أفضل عملية لإنقاص الوزن: أيها تناسبك؟

باختصار: لا توجد عملية واحدة هي الأفضل للجميع. أفضل عملية لك هي التي تحقق هدفك الصحي بأقل خطر ممكن، وتناسب أمراضك المرافقة وأدويتك وخططك وقدرتك على المتابعة.

تذكر إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحة السمنة والاتحاد الدولي لجراحة السمنة (ASMBS/IFSO 2022) أن تكميم المعدة وتحويل المسار هما العمليتان السائدتان اليوم، وأنهما معًا يمثلان نحو 90% من عمليات السمنة في العالم، ولكل منهما نتائج مدروسة على المديين المتوسط والطويل. وتذكر الإرشادات نفسها عمليات أخرى منها تحويل المسار ذو الوصلة الواحدة، أي «المصغر».

أما إرشادات AACE/TOS/ASMBS لعام 2019 فتنص على أن اختيار العملية يجب أن يُبنى على أهداف العلاج الفردية، مثل مقدار نزول الوزن المطلوب أو تحسين مرض معين، وعلى الخبرة المتاحة محليًا لدى الجراح والمستشفى، وعلى تفضيلات المريض، وعلى تقييم شخصي للمخاطر يضع السلامة أولًا.

ما الذي يعنيه ذلك عمليًا؟

• إذا كان لديك ارتجاع مريئي واضح، فقد يميل القرار إلى تحويل المسار الكلاسيكي.
• إذا كنت تحتاج مسكنات الالتهاب باستمرار، فهذا يؤثر في الخيار لأن الإرشادات توصي بتجنبها بعد عمليات السمنة.
• إذا كنت تخططين للحمل، فتوقيت العملية ونوعها يحتاجان نقاشًا مسبقًا.
• إذا كان مؤشر كتلة جسمك أقل من حد الجراحة أو كنت تريد خيارًا مؤقتًا، فقد يكون البالون مطروحًا مع تعديل نمط الحياة.
• إذا كنت قد أجريت عملية سمنة سابقة، فالحديث لم يعد عن عملية أولى بل عن عملية إعادة.

وفي الأقسام التالية نشرح كل عامل من هذه العوامل، ثم نضعها في جدول مقارنة يعتمد على المصادر وحدها.

عندما يقارن الناس بين العمليات، فإنهم غالبًا يسألون عن شيء واحد: كم سأخسر من الوزن؟ لكن نزول الوزن ليس المعيار الوحيد. فهناك على الأقل خمسة أسئلة أخرى لا تقل أهمية:

1. ما المخاطر القريبة؟: أي مضاعفات العملية نفسها في الأسابيع الأولى.
2. ما الآثار البعيدة؟: مثل الارتجاع بعد التكميم، أو نقص الفيتامينات والقرحة بعد تحويل المسار.
3. ماذا تفعل العملية لأمراضك المرافقة؟: مثل السكري وارتفاع الضغط والارتجاع.
4. كيف ستعيش معها؟: الأكل، والأدوية، والحمل، والمتابعة.
5. ماذا لو احتجت عملية أخرى لاحقًا؟: فبعض العمليات تترك خيارات أوضح للتعديل من غيرها.

وتعكس إرشادات AACE/TOS/ASMBS هذه الفكرة في خطوتين: الأولى تحديد مقدار نزول الوزن المستدام الذي يحتاجه المريض لتحسين أمراضه المرافقة. والثانية تحديد العوامل الأخرى التي تؤثر في القرار، ومنها: استدامة النتيجة، وسلوكيات الأكل، ومهارة الجراح، وخبرة المؤسسة، والتأثيرات القلبية والاستقلابية، والعمليات السابقة في الجهاز الهضمي، وأمراض الجهاز الهضمي.

تعارض المزايا

المشكلة أن مزايا العمليات تتعارض أحيانًا. فالعملية التي تعطي نزول وزن أكبر قليلًا قد تحمل خطرًا غذائيًا أعلى، والعملية الأبسط تقنيًا قد تزيد الارتجاع. ولذلك لا يمكن ترتيب العمليات في قائمة ثابتة من الأفضل إلى الأسوأ، بل يجب وزن هذه المزايا والعيوب لكل مريض على حدة.

دور تفضيلاتك

تذكر الإرشادات تفضيلات المريض صراحة ضمن معايير الاختيار. فبعض المرضى يفضلون عملية لا تتضمن وصلات معوية، وبعضهم يقبل التزامًا غذائيًا أشد مقابل فائدة أكبر في مرض معين. ودور الجراح أن يشرح لك ما تعنيه كل عملية لحالتك، ودورك أن تكون صريحًا في ما يهمك وما تستطيع الالتزام به.

قبل المقارنة بين العمليات، يجب الإجابة عن سؤال سابق: هل الجراحة مناسبة لك؟ وقد حدّثت إرشادات ASMBS/IFSO لعام 2022 المعايير التي ظلت معتمدة منذ عام 1991.

معايير مؤشر كتلة الجسم

• يوصى بجراحة السمنة لمن مؤشر كتلة جسمه 35 فأكثر، بغض النظر عن وجود أمراض مرافقة أو غيابها أو شدتها.
• يوصى بها أيضًا لمرضى السكري من النوع الثاني إذا كان مؤشر كتلة الجسم أعلى من 30.
• يجب أخذها بالاعتبار لمن مؤشره بين 30 و34.9 إذا لم يحقق نزول وزن كبيرًا أو مستدامًا أو تحسنًا في أمراضه المرافقة بالطرق غير الجراحية.
• في السكان الآسيويين تُخفض العتبات، فتشير الإرشادات إلى أن مؤشرًا أعلى من 27.5 يستدعي عرض الجراحة.

العمر

تقول الإرشادات إنه لا يوجد حد أعلى للعمر يمنع الجراحة، وإن كبار السن الذين قد يستفيدون منها يُنظر في حالتهم بعد تقييم دقيق للأمراض المرافقة والوهن الجسدي. كما تذكر أن المراهقين المختارين بعناية يمكن أن يُنظر في حالتهم بعد تقييم فريق متعدد التخصصات في مركز متخصص.

التقييم متعدد التخصصات

تؤكد الإرشادات قيمة التقييم من فريق يضم خبرات طبية وجراحية ونفسية وغذائية، وتذكر أن قرار الجاهزية للجراحة يحدده الجراح في النهاية. وهذا التقييم هو الذي يكشف كثيرًا من العوامل التي سنتحدث عنها لاحقًا، مثل الارتجاع واضطرابات الأكل ونقص الفيتامينات قبل العملية.

وإذا كان مؤشر كتلة جسمك أقل من هذه الحدود، أو كنت لا ترغب في الجراحة، فقد يكون بالون المعدة أو العلاج الدوائي مع تعديل نمط الحياة من الخيارات المطروحة، ونناقش البالون في قسم مستقل أدناه.

قبل الدخول في الأرقام، من المفيد أن تفهم ما الذي يتغير في جسمك مع كل خيار، لأن كثيرًا من المزايا والعيوب ينبع من هذا الفرق التشريحي.

تكميم المعدة

يُزال جزء كبير من المعدة بالمنظار، ويبقى أنبوب معدي ضيق، دون أي وصلة مع الأمعاء. وتصفه إرشادات AACE/TOS/ASMBS بأنه سهل الإجراء نسبيًا، ولا يتضمن وصلات، وقابل للتكرار بطريقة موحدة، وله مضاعفات بعيدة قليلة، وتأثيرات استقلابية. ومن عيوبه المذكورة فيها: صعوبة التعامل مع التسرب إن حدث، والارتجاع. لمزيد من التفاصيل راجع صفحة عملية تكميم المعدة.

تحويل المسار الكلاسيكي (Roux-en-Y)

يُصنع جيب معدي صغير ويوصل بالأمعاء الدقيقة، فيتجاوز الطعام معظم المعدة والجزء الأول من الأمعاء. ومن مزاياه في الإرشادات: تأثيرات استقلابية قوية، وتقنيات موحدة، ونسبة مضاعفات كبرى أقل من 5%، وفعاليته في علاج الارتجاع، وإمكانية استخدامه مرحلة ثانية بعد التكميم. ومن عيوبه: قلة خيارات التعديل المثبتة عند رجوع الوزن، والقرحة عند الوصلة، واحتمال الفتق الداخلي، ونقص المغذيات الدقيقة على المدى الطويل. راجع صفحة تحويل المسار الكلاسيكي.

تحويل المسار المصغر (ذو الوصلة الواحدة)

يُصنع أنبوب معدي أطول ويوصل بالأمعاء الدقيقة بوصلة واحدة، بعد تجاوز جزء أطول من الأمعاء. وفي تجربة YOMEGA الفرنسية كان طول الجزء المتجاوز 200 سم. وتذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS أنه لا يوصى به للمرضى الذين لديهم ارتجاع أو فتق في الحجاب الحاجز. راجع صفحة تحويل المسار المصغر.

بالون المعدة

بالون يوضع داخل المعدة بالمنظار أو بطرق أخرى حسب نوعه، دون جراحة ودون تغيير دائم في التشريح، ويُزال بعد مدة محددة. وتصف إرشادات AACE/TOS/ASMBS هذه الأجهزة بأنها تحقق نزول وزن قصير الأمد خلال نحو ستة أشهر، وأن فائدتها وسلامتها في علاج السمنة على المدى الطويل ما زالت غير مؤكدة. راجع صفحة بالون المعدة.

نُشرت في مجلة JAMA عام 2018 تجربتان عشوائيتان مهمتان قارنتا التكميم بتحويل المسار الكلاسيكي لخمس سنوات. والتجربة العشوائية أقوى من الدراسات الرصدية، لأن المرضى يُوزعون على العمليتين بالقرعة، فتقل الفروق بين المجموعتين قبل العملية.

تجربة SM-BOSS السويسرية

أجريت تجربة SM-BOSS في أربعة مراكز سويسرية، وشملت 217 مريضًا متوسط مؤشر كتلة جسمهم 43.9، وأكمل 94.5% منهم التجربة. وبعد خمس سنوات:

• كان نزول مؤشر كتلة الجسم الزائد 61.1% بعد التكميم و68.3% بعد تحويل المسار، ولم يكن الفرق ذا دلالة إحصائية بعد التعديل للمقارنات المتعددة.
• زال الارتجاع عند 60.4% بعد تحويل المسار مقابل 25.0% بعد التكميم.
• ساء الارتجاع، أي زادت الأعراض أو العلاج، عند 31.8% بعد التكميم مقابل 6.3% بعد تحويل المسار.
• احتاج 15.8% من مرضى التكميم و22.1% من مرضى تحويل المسار إلى إعادة عملية أو تدخل.

تجربة SLEEVEPASS الفنلندية

وشملت تجربة SLEEVEPASS 240 مريضًا بين 18 و60 عامًا، متوسط مؤشر كتلة جسمهم 45.9، وأكمل 80.4% منهم متابعة السنوات الخمس. وكانت النتائج:

• نزول الوزن الزائد 49% بعد التكميم و57% بعد تحويل المسار. ولم تستوفِ العمليتان معيار التكافؤ الذي حدده الباحثون مسبقًا، لكن الباحثين ذكروا أن الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية بناءً على حدود التكافؤ المحددة مسبقًا.
• هدأة السكري الكاملة أو الجزئية عند 37% بعد التكميم و45% بعد تحويل المسار، دون فرق ذي دلالة إحصائية.
• إيقاف أدوية الضغط عند 29% بعد التكميم و51% بعد تحويل المسار، وكان هذا الفرق ذا دلالة إحصائية.
• نسبة المضاعفات الإجمالية خلال خمس سنوات 19% بعد التكميم و26% بعد تحويل المسار، دون فرق ذي دلالة إحصائية، ولم تحدث وفيات مرتبطة بالعلاج.
• لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في جودة الحياة.

ماذا نستنتج؟

العمليتان حققتا نزولًا كبيرًا في الوزن، وكان نزول الوزن أكبر قليلًا بعد تحويل المسار. أما الفرق الأوضح فكان في الارتجاع لصالح تحويل المسار. ولشرح أوسع للمقارنة بين العمليتين، اقرأ الفرق بين تكميم المعدة وتحويل المسار.

من أهم الأسئلة عن أي عملية: هل تصمد النتيجة؟ وقد نشر فريق SLEEVEPASS في مجلة JAMA Surgery عام 2022 نتائج متابعة عشر سنوات للمرضى أنفسهم، مع تركيز خاص على الارتجاع وتغيرات المريء.

نزول الوزن بعد عشر سنوات

أكمل 85% من المرضى المتاحين متابعة الوزن والأمراض المرافقة. وكان الوسيط لنزول الوزن الزائد 43.5% بعد التكميم و50.7% بعد تحويل المسار، وقدّر الباحثون أن متوسطه كان أعلى بـ8.4 نقاط مئوية بعد تحويل المسار. وخلص الباحثون إلى أن العمليتين غير متكافئتين في نزول الوزن، لكن كلتيهما حققت نزول وزن جيدًا ومستدامًا.

الأمراض المرافقة

• هدأة السكري: 26% بعد التكميم و33% بعد تحويل المسار، دون فرق ذي دلالة إحصائية.
• اضطراب الدهون: 19% و35%، دون فرق ذي دلالة إحصائية.
• انقطاع النفس النومي: 16% و31%، دون فرق ذي دلالة إحصائية.
• ارتفاع الضغط: هدأة 8% بعد التكميم و24% بعد تحويل المسار، وكان الفرق ذا دلالة إحصائية لصالح تحويل المسار.

المريء والارتجاع

خضع 77% من المرضى المتاحين لمنظار معدة. وكان التهاب المريء أكثر انتشارًا بعد التكميم: 31% مقابل 7% بعد تحويل المسار. أما مريء باريت، وهو تغير في بطانة المريء يحتاج إلى متابعة، فكان 4% بعد كلتا العمليتين، وذكر الباحثون أن نسبته كانت أقل بكثير مما ورد في تجارب سابقة.

إعادة العمليات

كانت نسبة إعادة العمليات الإجمالية 15.7% بعد التكميم و18.5% بعد تحويل المسار، دون فرق ذي دلالة إحصائية.

ومن المهم أن نتذكر حدود هذه البيانات: هي تجربة واحدة في بلد واحد، وبعض المرضى لم يكملوا المتابعة، والتقنيات الجراحية تطورت منذ أن أجريت العمليات بين 2008 و2010. لكنها من أطول المقارنات العشوائية المتاحة بين العمليتين. وإذا احتجت لاحقًا إلى تعديل عمليتك، فاقرأ الفرق بين عملية السمنة الأولى وعملية الإعادة.

يُستخدم تحويل المسار المصغر بشكل متزايد، وهو يعتمد على وصلة واحدة بدل وصلتين. ولمعرفة إن كان يعادل الكلاسيكي، أجريت في فرنسا تجربة YOMEGA العشوائية التي نُشرت في مجلة The Lancet عام 2019.

تصميم التجربة

أجريت التجربة في تسعة مراكز فرنسية، ووُزع فيها 253 مريضًا بالقرعة: 129 للمصغر و124 للكلاسيكي. وشملت من مؤشر كتلة جسمهم 40 فأكثر، أو 35 فأكثر مع مرض مرافق، واستبعدت من لديهم تاريخ التهاب في المريء، أو مريء باريت، أو ارتجاع شديد لا يستجيب لأدوية الحموضة، أو عملية سمنة سابقة. وكان طول الجزء المتجاوز من الأمعاء في المصغر 200 سم.

النتائج بعد سنتين

• كان نزول مؤشر كتلة الجسم الزائد 87.9% بعد المصغر و85.8% بعد الكلاسيكي، أي أن المصغر لم يكن أقل من الكلاسيكي في نزول الوزن والتحسن الاستقلابي.
• سُجلت 42 حادثة سلبية خطيرة مرتبطة بالجراحة في مجموعة المصغر مقابل 24 في مجموعة الكلاسيكي، وكان الفرق ذا دلالة إحصائية.
• من حوادث مجموعة المصغر الخطيرة، كانت 9 مضاعفات غذائية، مقابل لا شيء في مجموعة الكلاسيكي.
• لاحظ الباحثون إسهالًا ودهونًا في البراز ومضاعفات غذائية أكثر مع المصغر بطرف 200 سم، مما يشير إلى تأثير سوء امتصاص.
• حُوّل 4 مرضى من المصغر إلى الكلاسيكي خلال فترة التجربة.

كيف نقرأ هذه النتائج؟

تقول التجربة إن المصغر يعطي نزول وزن مماثلًا بعد سنتين، لكن بثمن غذائي أعلى عندما يكون الجزء المتجاوز من الأمعاء طويلًا. ومدة سنتين قصيرة نسبيًا للحكم على النتائج البعيدة. وتذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS أن خطر سرطان المريء المرتبط بارتجاع العصارة الصفراوية بعد المصغر يبقى مصدر قلق، وإن كان يبدو صغيرًا حسب الأدبيات المتاحة.

ولمقارنات أكثر تفصيلًا، اقرأ تحويل المسار المصغر أم الكلاسيكي والتكميم أم تحويل المسار المصغر.

قد تلاحظ أن الأرقام في الأقسام السابقة تبدو مختلفة جدًا: 49% في دراسة، و87.9% في أخرى، و25% إلى 30% في إرشادات. والسبب ليس تناقضًا، بل اختلاف طريقة القياس. وفهم هذا الفرق يحميك من مقارنات مضللة.

نزول الوزن الزائد

يقيس نسبة ما خسرته من «الوزن الزائد» فقط، أي الوزن فوق حد معين يُعد طبيعيًا. فإذا كان وزنك الزائد 50 كيلوغرامًا وخسرت 25، فنزول الوزن الزائد 50%. وهذا المقياس استخدمته SLEEVEPASS.

نزول مؤشر كتلة الجسم الزائد

فكرة مشابهة لكنها تحسب على مؤشر كتلة الجسم بدل الكيلوغرامات، واستخدمته SM-BOSS وYOMEGA.

نزول الوزن الكلي

يقيس نسبة ما خسرته من وزنك كله. فإذا كان وزنك 120 كيلوغرامًا وخسرت 30، فنزول الوزن الكلي 25%. وهذا المقياس تستخدمه إرشادات AACE/TOS/ASMBS عندما تذكر أن الهدف المتوقع للتكميم 25% إلى 30%، ولتحويل المسار 30% إلى 35%.

لماذا يهم ذلك؟

• لا تقارن رقمًا من دراسة تقيس الوزن الزائد برقم من دراسة تقيس الوزن الكلي.
• انتبه إلى مدة المتابعة: النتيجة بعد سنتين تختلف عن النتيجة بعد عشر سنوات.
• انتبه إلى نسبة من أكملوا المتابعة، فكلما نقصت قلّت دقة النتيجة.
• الأرقام متوسطات لمجموعات، ونتيجتك الفردية قد تكون أعلى أو أقل حسب عوامل كثيرة.

ويعرض الجدول التالي مقارنة مختصرة بين الخيارات الأربعة، وقد بنيناه من المصادر التي راجعناها فقط، مع ذكر المصدر عند كل رقم.

إذا كان هناك عامل واحد يغيّر القرار بين التكميم وتحويل المسار أكثر من غيره، فهو الارتجاع المريئي، أي رجوع حمض المعدة إلى المريء مع حرقة أو طعم حامض أو سعال مزمن.

ماذا تقول البيانات؟

• في SM-BOSS ساء الارتجاع بعد التكميم عند 31.8% من المرضى مقابل 6.3% بعد تحويل المسار، وزال عند 25.0% بعد التكميم مقابل 60.4% بعد تحويل المسار.
• في SLEEVEPASS بعد عشر سنوات كان التهاب المريء في المنظار 31% بعد التكميم مقابل 7% بعد تحويل المسار.
• تذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS أن تحويل المسار هو العملية المختارة لمرضى الارتجاع أو مريء باريت، وأن التكميم قد يزيد الارتجاع بما يتطلب علاجًا طويلًا بأدوية الحموضة.
• وتذكر الإرشادات أيضًا أن تحويل المسار المصغر لا يوصى به لمن لديهم ارتجاع أو فتق في الحجاب الحاجز.

ماذا لو ظهر الارتجاع بعد التكميم؟

توصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS بعلاج الارتجاع الجديد الشديد بعد التكميم بأدوية مثبطات مضخة البروتون، وبالنظر في التحويل إلى تحويل المسار لمن لا يستجيب للعلاج الدوائي. وتنبه الإرشادات إلى أن الاستعمال الطويل لهذه الأدوية قد يتداخل مع امتصاص الكالسيوم.

ما الذي يعنيه هذا لك؟

إذا كنت تستخدم أدوية الحموضة باستمرار، أو لديك حرقة متكررة، أو شُخّص لديك فتق في الحجاب الحاجز أو التهاب في المريء، فأخبر الجراح بذلك بوضوح. وقد يطلب منظار معدة قبل العملية لتقييم الحالة. وهذا لا يعني أن التكميم ممنوع على كل من لديه حرقة خفيفة، لكنه يعني أن القرار يحتاج تقييمًا أدق ونقاشًا صريحًا للمخاطر.

ولمقارنة أوسع بين العمليتين من زاوية الارتجاع وغيره، راجع الفرق بين التكميم وتحويل المسار.

السكري من أكثر الأمراض التي تتحسن بعد جراحة السمنة، لكن نوع العملية ليس العامل الوحيد في النتيجة.

الجراحة مقابل العلاج الدوائي

في تجربة STAMPEDE الأمريكية، المنشورة في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2017، وُزع 150 مريضًا بالسكري من النوع الثاني ومؤشر كتلة جسم بين 27 و43 على علاج دوائي مكثف وحده، أو علاج دوائي مع تحويل المسار، أو علاج دوائي مع التكميم. وبعد خمس سنوات وصل إلى هدف السكر التراكمي 6% أو أقل: 5% فقط من مجموعة العلاج الدوائي، مقابل 29% بعد تحويل المسار و23% بعد التكميم. وكان نقص الوزن 23% بعد تحويل المسار و19% بعد التكميم و5% مع العلاج الدوائي.

التكميم مقابل تحويل المسار

في SLEEVEPASS لم يكن الفرق في هدأة السكري بين العمليتين ذا دلالة إحصائية، لا بعد خمس سنوات (37% مقابل 45%) ولا بعد عشر سنوات (26% مقابل 33%). وكانت أعداد مرضى السكري في التجربة محدودة، لذلك لا تستبعد هذه النتيجة وجود فرق صغير.

شدة السكري ومدته

تشير إرشادات AACE/TOS/ASMBS إلى أداة تقييم تصنف السكري إلى خفيف ومتوسط وشديد، حسب عدد الأدوية واستخدام الإنسولين ومدة المرض وضبط السكر. وتذكر أن الهدأة المبكرة كانت مرتفعة بعد العمليتين مع أفضلية لتحويل المسار، وأن مرضى السكري متوسط الشدة حققوا هدأة أعلى بعد خمس سنوات مع تحويل المسار، بينما كانت الهدأة منخفضة بالقدر نفسه بعد العمليتين لدى من لديهم سكري شديد وطويل الأمد. وتضيف أن عوامل أخرى يجب أن تؤخذ بالاعتبار عند الاختيار، مثل استخدام مسكنات الالتهاب، وأمراض الأمعاء الالتهابية، والارتجاع، وزراعة الأعضاء.

الخلاصة: إذا كان لديك سكري، فأحضر معك قائمة أدويتك، وآخر تحليل للسكر التراكمي، ومدة إصابتك بالمرض. هذه المعلومات تساعد الجراح على تقدير فرص التحسن ومقارنة الخيارات بواقعية.

يركز كثير من المرضى على الوزن وينسون أن العملية قد تغيّر طريقة تعاملهم مع أدويتهم لسنوات. ولذلك يجب أن يعرف الجراح كل دواء تتناوله قبل اختيار العملية.

مسكنات الالتهاب

توصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS بتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بعد عمليات السمنة قدر الإمكان، لأنها ارتبطت بقرح الوصلات وانثقابها والتسربات، وبدرجة أقل الكورتيزون. وتوصي بالبحث عن مسكن بديل قبل العملية. وتذكر أن استخدامها مع التدخين زاد خطر القرحة عند الوصلة بعد تحويل المسار في إحدى الدراسات. فإذا كنت تعاني من مرض مفاصل أو ألم مزمن يحتاج هذه الأدوية باستمرار، فهذا عامل مهم يُناقش قبل العملية.

الأدوية التي تحتاج امتصاصًا ثابتًا

تغيّر عمليات السمنة، خصوصًا التي تتجاوز جزءًا من الأمعاء، الطريقة التي يمر بها الدواء في الجهاز الهضمي. وتوصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS في الفترة الأولى بعد العملية باستخدام الأدوية سريعة الإطلاق المسحوقة أو السائلة بدل الأدوية ممتدة المفعول لتحسين امتصاصها. وإذا كنت تتناول دواءً يجب أن يبقى مستواه في الدم ثابتًا، مثل أدوية الغدة الدرقية أو الأدوية النفسية أو أدوية الصرع أو أدوية المناعة بعد زراعة عضو، فاطلب أن يُناقش ذلك مع الطبيب الذي يصفه قبل العملية.

حبوب منع الحمل

توصي الإرشادات بتوعية مريضات تحويل المسار أو العمليات التي تسبب سوء امتصاص بوسائل منع حمل غير فموية، أي غير الحبوب.

أدوية الحموضة على المدى الطويل

كما ذكرنا، قد يتطلب الارتجاع بعد التكميم علاجًا طويلًا بأدوية الحموضة، وتنبه الإرشادات إلى أنها قد تتداخل مع امتصاص الكالسيوم.

لا نقدم هنا قائمة بأدوية بعينها أو جرعات، لأن ذلك يختلف من مريض لآخر. المهم أن تحضر قائمة كاملة بأدويتك إلى الاستشارة، وأن تسأل: هل تغيّر هذه الأدوية العملية الأنسب لي؟

كثير من النساء اللواتي يفكرن في جراحة السمنة يخططن أيضًا للحمل. والسمنة نفسها قد تؤثر في الخصوبة، وتذكر إرشادات ASMBS/IFSO العقم ومتلازمة تكيس المبايض ضمن الحالات التي ترتبط بالسمنة. لكن الحمل بعد العملية يحتاج تخطيطًا.

متى يُسمح بالحمل بعد العملية؟

توصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS بتجنب الحمل قبل العملية، ولمدة 12 إلى 18 شهرًا بعدها. وتوصي بأن تُتابع المرأة التي تحمل بعد العملية لضمان زيادة وزن مناسبة، ومكملات غذائية كافية، وصحة الجنين.

المتابعة أثناء الحمل

توصي الإرشادات بمراقبة غذائية وتحاليل كل ثلاثة أشهر من الحمل بعد عملية السمنة، تشمل الحديد والفولات وفيتامين B12 وفيتامين د والكالسيوم. وإذا كانت العملية من النوع الذي يسبب سوء امتصاص، فتُضاف الفيتامينات الذائبة في الدهون والزنك والنحاس.

كيف يؤثر هذا في اختيار العملية؟

• إذا كنتِ تخططين للحمل خلال السنة القادمة، فقد يكون من الأنسب مناقشة تأجيل العملية أو ترتيب التوقيت.
• العمليات التي تسبب سوء امتصاص أكبر تتطلب مراقبة غذائية أوسع أثناء الحمل، وهذا يستحق نقاشًا مسبقًا.
• حبوب منع الحمل قد لا تكون الخيار الأنسب بعد تحويل المسار، كما ذكرنا في القسم السابق.
• أبلغي الجراح وطبيب النساء بخطتك قبل العملية، لا بعدها.

لا تحدد الإرشادات التي راجعناها عملية واحدة هي الأفضل لمن تخطط للحمل. لكن التخطيط المسبق للتوقيت والمتابعة الغذائية هو ما يصنع الفرق.

تذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS سلوكيات الأكل ضمن العوامل التي تؤثر في اختيار العملية. وتذكر إرشادات ASMBS/IFSO أن تقييم أخصائي التغذية قبل العملية يساعد على معرفة تاريخ الوزن، واكتشاف أنماط الأكل غير الصحية، وتصحيح نقص المغذيات قبل الجراحة.

السكريات المركزة وتحويل المسار

توصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS بإزالة الحلويات المركزة من الغذاء بعد تحويل المسار لتقليل أعراض متلازمة الإغراق، وبعد أي عملية سمنة لتقليل السعرات. ومتلازمة الإغراق مجموعة أعراض مثل الخفقان والتعرق والدوخة والإسهال تحدث عند مرور السكر بسرعة إلى الأمعاء. ولشرحها بالتفصيل اقرأ متلازمة الإغراق بعد تحويل المسار.

الأكل المتكرر والأكل العاطفي

تذكر إرشادات ASMBS/IFSO أن اضطرابات مثل الاكتئاب واضطراب نوبات الأكل الشره أكثر انتشارًا بين المرشحين لجراحة السمنة، وأن التقييم النفسي قبل العملية يهدف إلى معالجتها وتحسين النتائج. فالعملية تغيّر حجم المعدة وطريقة الهضم، لكنها لا تعالج وحدها الأسباب النفسية للأكل.

الأسئلة التي تساعد الجراح

• هل تأكل وجبات كبيرة أم تأكل كميات صغيرة طوال اليوم؟
• هل تتناول الحلويات والمشروبات السكرية يوميًا؟
• هل تأكل عند التوتر أو الملل؟
• هل مررت بنوبات أكل لا تستطيع التحكم فيها؟

الإجابة الصادقة عن هذه الأسئلة ليست اعترافًا بالخطأ، بل معلومة طبية تساعد على اختيار العملية والدعم الغذائي والنفسي المناسب بعدها.

تذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS العمليات السابقة في الجهاز الهضمي ضمن العوامل التي تؤثر في الاختيار. فالعمليات السابقة في البطن قد تسبب التصاقات، وقد تجعل بعض العمليات أصعب تقنيًا من غيرها.

إذا كانت لديك عملية سمنة سابقة

تذكر إرشادات ASMBS/IFSO 2022 أن عمليات الإعادة قد تُجرى بسبب رجوع الوزن، أو عدم كفاية نزول الوزن، أو عدم كفاية تحسن الأمراض المرافقة، أو لعلاج مضاعفات مثل الارتجاع. وتذكر أن عمليات الإعادة أعقد من العمليات الأولى، وترتبط بإقامة أطول في المستشفى ونسب مضاعفات أعلى، لكنها فعالة في تحقيق نزول وزن إضافي لدى مرضى مختارين.

وتذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS أن التحويل الأمثل للتكميم بسبب الارتجاع هو تحويل المسار، وأن التحويل بهدف نزول وزن إضافي بعد التكميم قد يكون إلى تحويل المسار أو إلى عملية تحويل الاثني عشر، مع خطر غذائي أعلى للأخيرة.

ولأن تقييم عملية الإعادة يختلف عن العملية الأولى، خصصنا له مقالًا مستقلًا: عملية السمنة الأولى أم عملية الإعادة: ما الفرق في التقييم؟، كما يمكنك مراجعة صفحة إعادة عمليات السمنة.

ماذا تحضر معك؟

• تقرير العملية السابقة إن وُجد، ونوعها وتاريخها.
• وزنك قبل العملية السابقة، وأقل وزن وصلت إليه، ووزنك الحالي.
• أي منظار أو تصوير أجريته بعدها.
• الأعراض الحالية، مثل الحرقة أو صعوبة البلع أو القيء.

كل عملية سمنة تحمل مخاطر، وكل عملية تحتاج متابعة. لكن طبيعة المخاطر ومقدار الالتزام المطلوب يختلفان.

المخاطر القريبة والبعيدة

تذكر إرشادات ASMBS/IFSO 2022 أن نسبة الوفيات حول العملية منخفضة جدًا، بين 0.03% و0.2%. لكن المخاطر لا تقتصر على العملية نفسها. ففي التجارب التي عرضناها، احتاج نحو 16% إلى 22% من المرضى إلى إعادة عملية أو تدخل خلال خمس إلى عشر سنوات، حسب العملية والتجربة. وفي YOMEGA كانت الحوادث الخطيرة أكثر مع المصغر. فاسأل نفسك: ما نوع الخطر الذي أستطيع تقبله؟ وما الذي أريد تجنبه أكثر من غيره؟

المتابعة مدى الحياة

تصف إرشادات ASMBS/IFSO السمنة الشديدة بأنها مرض مزمن يحتاج إدارة طويلة الأمد بعد العملية الأولى، وتوصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS بمراقبة استقلابية وغذائية روتينية بعد كل عمليات السمنة. كما تنص على أن الموافقة المستنيرة يجب أن تشمل الحاجة إلى المتابعة طويلة الأمد والمكملات، بما في ذلك تكاليفها.

الفيتامينات

تذكر إرشادات AACE/TOS/ASMBS نقص المغذيات الدقيقة على المدى الطويل من عيوب تحويل المسار، وتطلب الحذر عند التوصية بالعمليات التي تتجاوز جزءًا أطول من الأمعاء بسبب مخاطرها الغذائية الأعلى. وفي YOMEGA ظهرت مضاعفات غذائية أكثر مع المصغر. لذلك كلما زاد الجزء المتجاوز من الأمعاء، زادت أهمية الالتزام. ولتفاصيل الفيتامينات راجع الفيتامينات بعد التكميم وتحويل المسار.

سؤال صريح لنفسك

هل ستلتزم بتناول المكملات يوميًا، وإجراء التحاليل الدورية، وزيارة الطبيب حتى عندما تشعر أنك بخير؟ إذا كان الجواب غير مؤكد، فهذه معلومة مهمة يجب أن يعرفها جراحك قبل اختيار العملية.

أصدرت الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (AGA) عام 2021 إرشادات خاصة ببالون المعدة، وهي مفيدة لفهم موقع البالون بين الخيارات.

لمن يُقترح؟

تقترح الإرشادات البالون مع تعديل نمط الحياة، بدل تعديل نمط الحياة وحده، للأشخاص المصابين بالسمنة الذين لم تنجح معهم الطرق التقليدية لإنقاص الوزن. وهي توصية مشروطة بدرجة يقين متوسطة. وتذكر أن التجارب الأمريكية اقتصرت على مؤشر كتلة جسم بين 30 و40.

كم ينقص الوزن؟

حسب التحليل الذي استندت إليه الإرشادات، كان أكبر فرق في نزول الوزن الكلي مقارنة بالرعاية المعتادة في الشهر السادس إلى الثامن، بنحو 6.9% من الوزن. وحقق 61.9% من مرضى البالون نزول 10% من وزنهم خلال 6 إلى 8 أشهر، مقابل 13.7% مع الرعاية المعتادة. وتقل الفائدة مع مرور الوقت.

التحمل والمضاعفات

• أُزيل البالون مبكرًا عند 9.4% من المرضى، غالبًا بسبب عدم التحمل مثل الامتلاء أو ألم المعدة أو الارتجاع أو الغثيان أو القيء.
• كانت الحوادث الخطيرة 5.6% مع البالون مقابل 1.1% في مجموعات المقارنة، ومنها الانثقاب بنسبة 0.3%.
• توصي الإرشادات بأدوية حماية المعدة أثناء وجود البالون.

وماذا بعد إزالته؟

تقترح الإرشادات خطة للحفاظ على الوزن بعد الإزالة قد تشمل الحمية أو الأدوية أو بالونًا آخر أو جراحة السمنة، حسب حالة المريض وقراره المشترك مع الطبيب. ولمقارنة مفصلة اقرأ تكميم المعدة أم بالون المعدة.

تنص إرشادات AACE/TOS/ASMBS على أن الموافقة المستنيرة عملية مستمرة، يجب أن تشمل المخاطر والفوائد والخيارات المتاحة، وخبرة الجراح بالعملية المعروضة تحديدًا. وهذه أسئلة عملية تساعدك. ولقائمة أوسع اقرأ كيف تختار جراح السمنة المناسب.

عن حالتك

1. هل أنا مرشح للجراحة حسب مؤشر كتلة جسمي وأمراضي؟
2. هل لدي ارتجاع أو فتق في الحجاب الحاجز؟ وهل أحتاج منظارًا قبل العملية؟
3. كيف يؤثر السكري أو الضغط لدي في اختيار العملية؟
4. هل تتأثر أدويتي المزمنة بنوع العملية؟

عن العملية المقترحة

1. لماذا تقترح هذه العملية لي تحديدًا؟ وما البديل؟
2. ما نزول الوزن المتوقع بطريقة قياس واضحة؟
3. ما المضاعفات القريبة والبعيدة الأكثر أهمية في حالتي؟
4. ما خبرتك بهذه العملية تحديدًا؟
5. إذا لم تنجح أو ظهرت مضاعفة، ما الخيارات اللاحقة؟

عن الحياة بعدها

1. ما الفيتامينات والتحاليل التي سأحتاجها؟ ولأي مدة؟
2. متى يمكنني الحمل بأمان؟
3. ما الأطعمة التي يجب أن أتجنبها؟
4. كم مرة أحتاج المتابعة؟ ومع من؟

ولأن التكلفة جزء من القرار أيضًا، يمكنك مراجعة دليل تكلفة عمليات السمنة في الأردن الذي يقارن بين العمليات من الناحية المالية.

يأتي مرضى من خارج الأردن لإجراء عمليات السمنة، ويسألون كثيرًا: هل يمكن اختيار العملية المناسبة في زيارة قصيرة؟ والجواب أن جزءًا كبيرًا من التقييم يمكن البدء به قبل السفر، بإرسال التقارير والتحاليل وقائمة الأدوية.

كم يستغرق البرنامج؟

في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي في عمّان، في الشميساني مقابل المستشفى التخصصي، في مجمع الحسيني الطبي 1، يحتاج أغلب المرضى القادمين من الخارج لعمليات السمنة نحو أربعة أيام: يوم للفحوص والتقييم، ثم ثلاثة أيام في المستشفى، أي ليلتين. وبعد الخروج يستطيع أغلبهم السفر إلى بلدهم مع تقرير طبي بحالتهم يسمح بالسفر بالطائرة. ومن يرغب في البقاء في الأردن مدة أطول فلا مانع، وبعض المرضى يقضون أيامًا في السياحة في الأردن قبل العملية.

لماذا يهم هذا في اختيار العملية؟

• لأن المتابعة بعد العودة ستكون غالبًا مع طبيب في بلدك، فاسأل: هل يستطيع متابعة العملية المقترحة والفيتامينات الخاصة بها؟
• العمليات التي تحتاج التزامًا غذائيًا أشد تحتاج خطة متابعة واضحة قبل السفر.
• احمل معك عند العودة تقرير العملية ونوعها وتفاصيل الأدوية والمكملات.

وإذا كانت لديك أعراض ارتجاع أو أدوية مزمنة أو عملية سابقة، فأرسل تفاصيلها مسبقًا، لأنها قد تغيّر العملية المقترحة أو تتطلب فحصًا إضافيًا في يوم التقييم.

مهما كانت العملية التي تختارها، يجب أن تعرف قبلها العلامات التي تستدعي التواصل الفوري مع الفريق الطبي، وأن تعرف رقم الاتصال.

متى تطلب المساعدة؟ تذكر تعليمات ما بعد عملية التكميم من خدمات الصحة في مقاطعة ألبرتا الكندية علامات تستدعي الاتصال بالطبيب فورًا أو طلب رعاية عاجلة، منها:

• ألم لا يتحسن بعد تناول المسكن.
• غثيان يمنعك من شرب السوائل.
• عدم القدرة على إخراج البراز أو الغازات.
• علامات جلطة: ألم في ربلة الساق أو خلف الركبة أو الفخذ أو أعلى الفخذ، أو احمرار وتورم في الساق.
• علامات التهاب في الجرح: ألم أو تورم أو سخونة أو احمرار متزايد، أو خطوط حمراء من الجرح، أو خروج صديد، أو حمى.
• انفتاح الجرح أو ارتخاء الغرز.

واطلب الإسعاف فورًا إذا فقدت الوعي أو شعرت بضيق في التنفس.

وهذه التعليمات مكتوبة لمرضى التكميم، لكن هذه العلامات تستحق التواصل مع الفريق الطبي بعد أي عملية سمنة. ومع البالون، تذكر إرشادات AGA أن عدم التحمل مثل ألم المعدة والقيء من أسباب إزالته المبكرة، فلا تتجاهل هذه الأعراض إذا استمرت.

أفضل عملية لإنقاص الوزن ليست اسمًا واحدًا، بل نتيجة نقاش بينك وبين جراحك يبدأ من حالتك أنت. ولتلخيص ما عرضناه:

• تأكد أولًا من أنك مرشح للجراحة حسب إرشادات ASMBS/IFSO 2022.
• التكميم وتحويل المسار حققا نزولًا كبيرًا في الوزن في التجارب العشوائية، مع نزول أكبر قليلًا بعد تحويل المسار.
• الارتجاع ساء والتهاب المريء كان أكثر بعد التكميم، ولذلك يحتاج من لديه ارتجاع تقييمًا دقيقًا.
• تحويل المسار المصغر عادل الكلاسيكي في نزول الوزن بعد سنتين في YOMEGA، لكن بمضاعفات غذائية أكثر.
• البالون مؤقت وأقل أثرًا، ويحتاج خطة لما بعد إزالته.
• الأدوية والحمل ونمط الأكل والعمليات السابقة والقدرة على المتابعة عوامل قد تغيّر القرار.
• لا تختر العملية بناءً على تجربة قريب أو صديق، فحالته ليست حالتك.

وللتعمق في كل مقارنة، اقرأ: التكميم أم تحويل المسار، والتكميم أم المصغر، والمصغر أم الكلاسيكي، والتكميم أم البالون، والعملية الأولى أم الإعادة.