الزائدة الدودية عند الأطفال والحوامل وعلاجها

باختصار: لأن الأعراض لا تتبع القصة النموذجية، وتتشابه مع أمراض الطفولة وأعراض الحمل الطبيعية.

يعتمد تشخيص الزائدة عند البالغين كثيرًا على قصة واضحة يرويها المريض: ألم بدأ حول السرة ثم انتقل إلى أسفل اليمين، وفقدان شهية، وغثيان. لكن الطفل الصغير لا يستطيع أن يروي هذه القصة، وقد يشير إلى بطنه كله أو إلى سرته فقط مهما كان مكان الألم. كما أن أمراض الطفولة الشائعة، مثل النزلات المعوية والتهابات الحلق والإمساك والتهابات المسالك، تسبب أعراضًا مشابهة.

أما عند الحامل، فالرحم المتضخم يدفع الأمعاء والزائدة من مكانها، ويبعد جدار البطن عن الزائدة الملتهبة فتضعف علامات الفحص. والغثيان والقيء وآلام البطن الخفيفة شائعة في الحمل أصلًا، وكريات الدم البيضاء ترتفع طبيعيًا أثناء الحمل. وكل هذا يجعل الأعراض والتحاليل أقل وضوحًا.

ولذلك يعتمد الأطباء في هاتين الفئتين على مزيج من الملاحظة الدقيقة، وإعادة الفحص بعد ساعات، وأنظمة النقاط، والتصوير الآمن، بدل الاعتماد على عرض واحد. ودور الأهل والحامل نفسها مهم جدًا في ملاحظة التغيرات وطلب المساعدة مبكرًا.

الزائدة عند الأطفال: الحجم الحقيقي للمشكلة

باختصار: التهاب الزائدة أشيع سبب لجراحة البطن الطارئة عند الأطفال، ويبلغ ذروته بين 10 و19 سنة.

تشير الدراسات الوبائية إلى أن التهاب الزائدة أشيع سبب لجراحات البطن الطارئة عند الأطفال في العالم، وأنه يكثر في سن المدرسة والمراهقة، ويبلغ ذروته بين 10 و19 سنة. وهو أقل شيوعًا تحت عمر 5 سنوات، ونادر جدًا تحت عمر سنتين، لكن الحالات في هذا العمر هي الأخطر.

والسبب أن نسبة انفجار الزائدة تختلف كثيرًا حسب العمر. ففي الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين، تشبه النسبة ما يحدث عند البالغين تقريبًا، أما في الأطفال الصغار، فقد تتجاوز نسبة الانفجار عند التشخيص نصف الحالات في كثير من الدراسات، وتقترب من أغلب الحالات عند الرضع.

ويعود ذلك إلى عدة أسباب: صعوبة وصف الألم، وتشابه الأعراض مع أمراض شائعة، ورقة جدار الزائدة عند الصغار، وصغر الغشاء الدهني في البطن الذي يحاول عادة تطويق الالتهاب ومنع انتشاره. ولذلك فإن الشك المبكر هو أهم أداة لحماية الطفل.

الأعراض حسب عمر الطفل

باختصار: كلما صغر عمر الطفل، كانت الأعراض أكثر غموضًا وأقل ارتباطًا بمكان الألم.

الرضع والأطفال تحت سنتين

نادرًا ما تصاب هذه الفئة، وتكون الأعراض غير محددة: تهيج وبكاء مستمر، ورفض للرضاعة أو الأكل، وقيء، وحرارة، وانتفاخ في البطن، وأحيانًا إسهال. وقد يثني الطفل رجله اليمنى نحو بطنه، ويبكي عند تحريك رجليه أو تغيير الحفاض.

الأطفال من 2 إلى 5 سنوات

يشكو الطفل غالبًا من ألم في البطن دون تحديد مكانه، مع قيء متكرر نسبيًا وحرارة ورفض للأكل. وقد يفقد رغبته في اللعب، ويتجنب الحركة، أو يعرج عند المشي. ويكون الإسهال الخفيف أكثر شيوعًا في هذا العمر، فيُخلط مع النزلة المعوية.

الأطفال من 5 سنوات فأكثر والمراهقون

تقترب الأعراض من أعراض البالغين: ألم يبدأ حول السرة ثم ينتقل إلى أسفل يمين البطن، وفقدان شهية، وغثيان وقيء بعد بدء الألم، وحرارة خفيفة، وألم يزداد مع الحركة والسعال والقفز. ويستطيع الطفل في هذا العمر غالبًا أن يحدد مكان الألم بإصبعه.

علامات منزلية يلاحظها الأهل

باختصار: بعض التصرفات البسيطة للطفل قد تكشف التهاب الغشاء المبطن للبطن قبل أي تحليل.

عندما يصل الالتهاب إلى الغشاء المبطن للبطن، يصبح أي اهتزاز أو حركة مؤلمًا. ولذلك يلاحظ الأهل تصرفات معينة تدل على ذلك، وهي من أهم العلامات التي يسأل عنها طبيب الطوارئ.

• رفض القفز أو صعوبة المشي: يمشي الطفل ببطء ومنحنيًا للأمام، أو يمسك بطنه، أو يرفض القفز تمامًا.
• الألم مع المطبات: يبكي الطفل أو يتألم عندما تمر السيارة فوق مطب في الطريق إلى المستشفى.
• الاستلقاء دون حركة: يفضل الطفل الاستلقاء ساكنًا، مع ثني ركبتيه نحو بطنه، بدل التقلب المعتاد في المغص العادي.
• فقدان الاهتمام بالطعام المفضل: رفض الطفل لطعامه أو حلواه المفضلة علامة يعتمد عليها كثير من أطباء الأطفال.
• الألم عند السعال: يمسك الطفل بطنه أو يبكي عند السعال أو العطس.

ولا تعني هذه العلامات وحدها أن الطفل مصاب بالزائدة، لكن وجودها مع ألم بطن يزداد وقيء يستدعي تقييمًا طبيًا في اليوم نفسه، وليس الانتظار حتى الصباح.

الأمراض التي تشبه الزائدة عند الأطفال

باختصار: هناك أمراض طفولة كثيرة تسبب ألمًا في البطن وقيئًا وحرارة، وبعضها يحتاج إلى علاج مختلف تمامًا.

• النزلة المعوية: يكون القيء والإسهال عادة أول الأعراض وأكثرها، ويسبقان الألم أو يرافقانه، والألم متنقل ويخف بين النوبات.
• التهاب الغدد اللمفاوية في البطن: يحدث غالبًا بعد التهاب الحلق أو الزكام، ويسبب ألمًا في أسفل يمين البطن يشبه الزائدة كثيرًا، ويُفرق بينهما بالموجات فوق الصوتية.
• الإمساك: سبب شائع جدًا لألم البطن عند الأطفال، لكنه لا يسبب عادة حرارة أو ارتفاعًا في كريات الدم البيضاء.
• التهاب المسالك البولية: يسبب ألمًا في أسفل البطن وحرارة، مع حرقة أو كثرة تبول أحيانًا.
• التهاب الرئة في الفص السفلي: قد يسبب ألمًا في البطن عند الأطفال مع حرارة وسعال وتسارع التنفس.
• انغلاف الأمعاء: دخول جزء من الأمعاء داخل جزء آخر، يصيب غالبًا الأطفال تحت 3 سنوات، ويسبب نوبات بكاء شديدة متقطعة، وأحيانًا برازًا مخلوطًا بالدم والمخاط.
• التواء الخصية أو المبيض: حالات طارئة تسبب ألمًا مفاجئًا شديدًا، وتحتاج إلى تدخل سريع.

وهذا التشابه هو سبب حرص الطبيب على الفحص الكامل، بما فيه فحص الحلق والصدر والخصيتين، وتحليل البول، والتصوير عند الحاجة.

باختصار: الفحص عند الأطفال يحتاج إلى صبر وأسلوب لطيف، وأحيانًا إلى إعادته بعد ساعات.

يبدأ الطبيب بالحديث مع الأهل والطفل عن قصة الألم والأعراض المرافقة، ثم يفحص الطفل بهدوء، ويفضل أن يكون في حضن أحد والديه إذا كان صغيرًا، لأن الخوف والبكاء قد يجعلان البطن مشدودًا ويصعّبان الفحص. ويبدأ الطبيب عادة بعيدًا عن مكان الألم، ثم يقترب تدريجيًا.

ومن الحيل التي يستخدمها أطباء الأطفال: مراقبة الطفل أثناء تشتيت انتباهه بلعبة أو هاتف، وطلب أن يقفز على رجل واحدة، أو أن ينفخ بطنه أو يسعل، وملاحظة رد فعله. فإذا تألم من هذه الحركات وأشار إلى أسفل يمين البطن، زاد الاحتمال.

كما يفحص الطبيب الحلق والأذنين والصدر لاستبعاد أسباب أخرى للحرارة، والخصيتين عند الأولاد لاستبعاد الالتواء. ولا يُنصح بالفحص الشرجي الروتيني عند الأطفال لأنه مزعج ولا يضيف كثيرًا للتشخيص. وإذا لم يكن التشخيص واضحًا، فإن إعادة الفحص بعد 6 إلى 12 ساعة من أهم أدوات التشخيص الآمن.

نقاط الزائدة عند الأطفال: Pediatric Appendicitis Score

باختصار: نظام نقاط بسيط يجمع الأعراض والفحص والتحاليل، يساعد الطبيب على تقدير احتمال الزائدة عند الطفل.

طُور نظام نقاط الزائدة عند الأطفال، المعروف اختصارًا بـ PAS، لمساعدة الأطباء على تقسيم الأطفال حسب درجة الخطورة. ويعطي النظام نقاطًا لكل علامة، ومجموعها من 10:

وبشكل عام، يعني المجموع المنخفض (3 أو أقل) احتمالًا ضعيفًا، فقد يُراقب الطفل أو يُخرج مع تعليمات واضحة، ويعني المجموع المرتفع (7 فأكثر) احتمالًا عاليًا يستدعي استشارة جراحية، أما المجموع المتوسط فيحتاج غالبًا إلى التصوير. وهناك أدوات أحدث مثل حاسبة خطر الزائدة عند الأطفال (pARC)، ولا تحل أي منها محل حكم الطبيب.

التحاليل عند الأطفال

باختصار: تحليل الدم والبول يساعدان في التشخيص، لكنهما لا يؤكدانه أو ينفيانه وحدهما.

يطلب الطبيب عادة صورة دم كاملة لمعرفة عدد كريات الدم البيضاء ونسبة العدلات، وتحليل البروتين التفاعلي C الذي يرتفع مع الالتهاب. وارتفاع هذه القيم يدعم التشخيص، خاصة إذا كان مع أعراض وفحص مقلقين. وتشير الدراسات إلى أن ارتفاع البروتين التفاعلي C بشكل كبير قد يرتبط بالزائدة المعقدة أو المنفجرة.

ويطلب الطبيب كذلك تحليل بول لاستبعاد التهاب المسالك البولية. لكن من المهم أن تعرف أن الزائدة الملتهبة إذا كانت قريبة من المثانة أو الحالب قد تسبب ظهور بعض كريات الدم البيضاء أو الحمراء في البول، فلا يعني ذلك بالضرورة أن السبب التهاب بولي.

وقد تكون التحاليل طبيعية في الساعات الأولى، ولذلك قد يعيدها الطبيب بعد ساعات مع إعادة الفحص. والمهم ألا يطمئن الأهل لنتيجة تحليل طبيعية إذا كان الطفل يزداد سوءًا.

باختصار: الموجات فوق الصوتية فحص آمن دون إشعاع، وهي الخيار الأول لتصوير الزائدة عند الأطفال.

توصي الكلية الأمريكية للأشعة والجمعية العالمية لجراحة الطوارئ بالبدء بالموجات فوق الصوتية عند الأطفال المشتبه بإصابتهم بالزائدة، لأنها لا تعرّض الطفل لأي إشعاع، ومتوفرة وسريعة، ودقيقة جدًا عندما تُرى الزائدة بوضوح. فإذا ظهرت زائدة متضخمة غير قابلة للضغط مع التهاب حولها، تأكد التشخيص غالبًا.

لكن دقة الموجات فوق الصوتية تعتمد على خبرة الطبيب الذي يجريها، وعلى جسم الطفل وكمية الغازات في البطن. وفي نسبة من الحالات لا تُرى الزائدة بوضوح، فتكون النتيجة «غير حاسمة».

وفي هذه الحالة، يختار الطبيب حسب الوضع: إما إعادة الفحص والموجات بعد ساعات، أو الرنين المغناطيسي السريع دون صبغة في المراكز التي توفره، وهو دقيق جدًا ودون إشعاع، أو الأشعة المقطعية منخفضة الجرعة في حالات مختارة. والهدف هو الوصول إلى التشخيص بأقل إشعاع ممكن، لأن الأطفال أكثر حساسية للإشعاع من البالغين.

علاج الزائدة عند الأطفال بالجراحة

باختصار: استئصال الزائدة بالمنظار هو العلاج الأشيع عند الأطفال، ونتائجه ممتازة.

يُجرى استئصال الزائدة بالمنظار عند الأطفال من خلال فتحات صغيرة جدًا، وأحيانًا من فتحة واحدة في السرة. وتشير الدراسات إلى أنه يرتبط بألم أقل والتهاب جروح أقل وعودة أسرع إلى المدرسة واللعب مقارنة بالجراحة المفتوحة، خاصة في الحالات المعقدة.

ويحصل الطفل على جرعة مضاد حيوي قبل العملية. وفي الزائدة البسيطة، لا يحتاج غالبًا إلى مضادات حيوية بعد العملية، ويخرج عادة خلال 24 ساعة أو أقل في كثير من المراكز. أما في الزائدة المنفجرة، فيحتاج إلى مضادات حيوية بعد العملية لعدة أيام، ويمكن غالبًا التحويل إلى مضادات بالفم بعد تحسن الطفل وإكمال العلاج في البيت.

ويعود أغلب الأطفال إلى المدرسة خلال أسبوع تقريبًا بعد الزائدة البسيطة، ويُنصح بتجنب الرياضات العنيفة والسباحة لعدة أسابيع حسب توصية الجراح.

العلاج بالمضادات الحيوية دون عملية للأطفال: ماذا تقول الأبحاث؟

باختصار: أظهرت تجربة كبيرة أن نحو ثلثي الأطفال المختارين بعناية تجنبوا العملية لمدة سنة بالمضادات الحيوية.

نشرت مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) عام 2020 دراسة كبيرة بقيادة الدكتور بيتر مينيسي، شملت أكثر من ألف طفل بين 7 و17 سنة مصابين بزائدة بسيطة غير معقدة، واختار الأهل فيها بين الجراحة والعلاج بالمضادات الحيوية. وكانت نسبة نجاح العلاج دون عملية خلال سنة نحو 67%، أي أن ثلثي الأطفال تجنبوا العملية.

كما ارتبط العلاج غير الجراحي بأيام غياب أقل عن المدرسة والنشاطات خلال السنة، ولم تختلف نسبة المضاعفات الخطيرة بشكل كبير. لكن نحو ثلث الأطفال احتاجوا إلى استئصال الزائدة لاحقًا، إما خلال الإقامة الأولى أو بسبب عودة الالتهاب.

ومن المهم أن الدراسة استبعدت الأطفال الذين لديهم حصوة برازية في الزائدة، لأن وجودها يرفع احتمال فشل المضادات الحيوية. ولذلك يُناقش هذا الخيار فقط مع أطفال مختارين، وبعد شرح واضح للأهل. وللتفاصيل عن هذا الموضوع عند البالغين، راجع دليلنا عن علاج الزائدة بالمضادات الحيوية بدل الجراحة.

باختصار: انفجار الزائدة عند الطفل يعني إقامة أطول ومضادات حيوية أكثر، لكن أغلب الأطفال يتعافون تمامًا.

عندما تنفجر الزائدة، يخرج محتواها الملتهب إلى البطن، فيسبب إما التهابًا منتشرًا في الغشاء المبطن للبطن، أو خراجًا محصورًا حول الزائدة. ويظهر ذلك عادة بحرارة أعلى، وألم أشد وأوسع، وبطن مشدود، وتسارع في النبض، وقد يبدو الطفل متعبًا جدًا.

وفي الالتهاب المنتشر، يحتاج الطفل غالبًا إلى عملية عاجلة لاستئصال الزائدة وتنظيف البطن، ثم مضادات حيوية لعدة أيام. أما إذا تكوّن خراج محصور أو كتلة حول الزائدة، فقد يقرر الجراح البدء بالمضادات الحيوية، مع تصريف الخراج بإبرة تحت التصوير إذا كان كبيرًا، ثم يُناقش لاحقًا الحاجة إلى استئصال الزائدة.

ومن المضاعفات المحتملة بعد الزائدة المنفجرة: تكون خراج بعد العملية، أو بطء مؤقت في حركة الأمعاء، أو التهاب الجرح. وعلى المدى البعيد، قد تحدث التصاقات في البطن عند نسبة صغيرة. ورغم ذلك، فإن الغالبية العظمى من الأطفال يتعافون تمامًا ويعودون إلى حياتهم الطبيعية.

الزائدة أثناء الحمل: كم هي شائعة؟

باختصار: التهاب الزائدة أشيع سبب لجراحة البطن الطارئة غير المرتبطة بالولادة أثناء الحمل.

تقدّر الدراسات أن التهاب الزائدة يحدث في نحو حالة واحدة لكل 1000 إلى 1500 حمل، وهو أشيع سبب لجراحة البطن الطارئة غير الولادية أثناء الحمل. ويمكن أن يحدث في أي مرحلة، لكنه يُشخص في كثير من الدراسات أكثر في الثلث الثاني من الحمل.

والحمل لا يزيد خطر الإصابة بالزائدة على الأرجح، بل تشير بعض الدراسات إلى أنه قد يكون أقل قليلًا في الثلث الثالث. لكن المشكلة أن التشخيص يكون أصعب، وأن عواقب التأخير تكون أخطر، لأنها لا تهدد الأم وحدها، بل الجنين أيضًا.

ولذلك تتعامل الإرشادات الدولية مع ألم البطن الجديد والمستمر عند الحامل بجدية، وتوصي بتقييم سريع بالتعاون بين الجراح وطبيب النسائية والتوليد، وعدم إرجاع كل ألم في البطن إلى الحمل نفسه دون تفكير في الأسباب الأخرى.

أين يكون ألم الزائدة عند الحامل؟

باختصار: ألم أسفل يمين البطن يبقى أشيع عرض عند الحامل، لكنه قد يرتفع مع تقدم الحمل.

تعلّم الأطباء لسنوات طويلة أن الرحم المتضخم يدفع الزائدة إلى الأعلى تدريجيًا، فيرتفع مكان الألم من أسفل يمين البطن نحو الخاصرة أو أعلى يمين البطن قرب الكبد في الأشهر الأخيرة. ولا يزال هذا صحيحًا عند بعض الحوامل، خاصة في الثلث الثالث.

لكن الدراسات الحديثة أظهرت أن ألم أسفل يمين البطن يبقى العرض الأشيع عند الحوامل المصابات بالزائدة في كل مراحل الحمل، وأن تغير مكان الألم أقل مما كان يُعتقد. ولذلك يجب ألا تُستبعد الزائدة لمجرد أن الألم في المكان المعتاد، أو لأن الحمل متقدم.

ومن العلامات المهمة عند الحامل: ألم في يمين البطن أو الخاصرة يزداد مع الحركة، ولا يشبه آلام الحمل المعتادة أو الانقباضات، ويرافقه فقدان شهية وغثيان أو قيء جديد، وحرارة. والأهم من مكان الألم هو أنه جديد ومستمر ويزداد.

لماذا تختلط أعراض الزائدة بأعراض الحمل؟

باختصار: كثير من أعراض الزائدة تحدث في الحمل الطبيعي أيضًا، وهذا يسبب التأخير.

• الغثيان والقيء: شائعان جدًا في الأشهر الأولى من الحمل، فتظن الحامل أن القيء الجديد جزء من «الوحام».
• آلام البطن: قد تحدث آلام خفيفة طبيعية بسبب تمدد أربطة الرحم، خاصة في الجانبين.
• ارتفاع كريات الدم البيضاء: يرتفع عدد كريات الدم البيضاء طبيعيًا أثناء الحمل، ويرتفع أكثر أثناء الولادة، فيفقد التحليل جزءًا من قيمته.
• ضعف علامات الفحص: الرحم المتضخم يبعد جدار البطن عن الزائدة، فتكون علامات الفحص أقل وضوحًا.
• الإمساك وتغيرات الأمعاء: شائعة في الحمل، وقد تُنسب إليها آلام البطن خطأ.

ولذلك تنصح الإرشادات بأن تُعامل الحامل التي لديها ألم بطن جديد ومستمر مع فقدان شهية أو قيء جديد أو حرارة كمريضة تحتاج إلى تقييم جراحي، لا أن تُطمأن بأن كل شيء «من الحمل». وتأكيد التشخيص أو نفيه بالتصوير الآمن أفضل بكثير من الانتظار.

حالات تشبه الزائدة عند الحامل

باختصار: هناك حالات متعلقة بالحمل وأخرى غير متعلقة به قد تسبب ألمًا يشبه الزائدة.

• التهاب الكلى والمسالك البولية: أشيع في الحمل، ويسبب ألمًا في الخاصرة وحرارة وحرقة في البول.
• المغص الكلوي: قد تظهر حصوات الكلى أثناء الحمل، وتسبب ألمًا شديدًا متموجًا.
• التهاب المرارة وحصواتها: تزداد حصوات المرارة في الحمل، وتسبب ألمًا في أعلى يمين البطن قد يختلط بالزائدة المرتفعة في الحمل المتقدم.
• التواء المبيض أو أكياسه: تسبب ألمًا مفاجئًا شديدًا في أحد جانبي أسفل البطن.
• الحمل خارج الرحم: في الأسابيع الأولى، ويسبب ألمًا ونزيفًا، وهو حالة طارئة.
• الانفصال المبكر للمشيمة والولادة المبكرة: في الأشهر المتأخرة، مع انقباضات أو نزيف.
• تسمم الحمل الشديد ومتلازمة HELLP: قد تسبب ألمًا في أعلى يمين البطن مع ارتفاع ضغط الدم.

ولذلك يكون التقييم المشترك بين الجراح وطبيب النسائية والتوليد ضروريًا، مع تحليل البول وفحص الجنين والتصوير المناسب. ولمعرفة المزيد عن ألم المرارة، راجع دليلنا عن حصوات المرارة.

باختصار: الموجات فوق الصوتية أولًا، ثم الرنين المغناطيسي دون صبغة، والطبقي فقط عند الضرورة.

تؤكد الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد في رأيها الخاص بالتصوير أثناء الحمل أن الموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي لا يرتبطان بأضرار معروفة على الجنين، وأنهما الخيار المفضل لتشخيص الحامل. وتوصي الكلية الأمريكية للأشعة والجمعية العالمية لجراحة الطوارئ بالترتيب نفسه لتشخيص الزائدة.

1. الموجات فوق الصوتية: الفحص الأول، آمن تمامًا، ويساعد أيضًا في فحص الجنين والمبيضين والكلى. لكن رؤية الزائدة تصبح أصعب مع تقدم الحمل.
2. الرنين المغناطيسي دون صبغة: الخطوة التالية إذا لم تكن الموجات حاسمة، ودقيق جدًا في تشخيص الزائدة أو استبعادها، ولا يستخدم إشعاعًا. ويُتجنب عادة إعطاء صبغة الجادولينيوم أثناء الحمل.
3. الأشعة المقطعية: تُستخدم إذا لم يتوفر الرنين بسرعة وكانت الحاجة إلى التشخيص ملحة. وجرعة الإشعاع في فحص واحد تكون عادة أقل بكثير من الحد الذي يرتبط بأضرار معروفة على الجنين.

والرسالة المهمة: الفحص الضروري لا يجب أن يُحرم منه الحامل خوفًا على الجنين، لأن تأخير تشخيص الزائدة أخطر على الجنين من الفحص نفسه.

باختصار: الزائدة البسيطة المعالجة مبكرًا نادرًا ما تؤثر على الجنين، أما الانفجار فيرفع الخطر بشكل كبير.

عندما تُشخص الزائدة مبكرًا وتُستأصل قبل الانفجار، يكون خطر فقدان الجنين منخفضًا، في حدود نسبة قليلة في أغلب الدراسات. أما إذا انفجرت الزائدة وحدث التهاب في البطن، فقد يرتفع خطر فقدان الجنين إلى نسب تتراوح في الدراسات بين نحو 20% وأكثر من 30%، كما يرتفع خطر الولادة المبكرة.

والسبب أن الالتهاب المنتشر في البطن والحرارة العالية وتسمم الدم تؤثر على الرحم والمشيمة، وقد تثير انقباضات الرحم. كما أن حالة الأم العامة تتأثر، وصحة الجنين مرتبطة مباشرة بصحة أمه.

ولهذا السبب، تقبل الإرشادات نسبة أعلى قليلًا من العمليات التي يتبين فيها أن الزائدة سليمة عند الحوامل، مقارنة بغيرهن، لأن ثمن تأخير تشخيص زائدة حقيقية أعلى بكثير. لكن مع توفر الرنين المغناطيسي، أصبح بالإمكان تقليل العمليات غير الضرورية دون تأخير الحالات الحقيقية، وهذا أفضل للأم والجنين.

هل يمكن علاج زائدة الحامل بالمضادات الحيوية فقط؟

باختصار: الأدلة محدودة، وأغلب الإرشادات تفضّل الجراحة للحامل.

رغم أن العلاج بالمضادات الحيوية دون جراحة أصبح خيارًا مدروسًا لبعض البالغين والأطفال، إلا أن التجارب الكبيرة مثل CODA وAPPAC استبعدت الحوامل. ولذلك فإن الأدلة على هذا الخيار أثناء الحمل تأتي من دراسات صغيرة ومراجعات للسجلات.

وتشير بعض هذه الدراسات إلى أن العلاج غير الجراحي أثناء الحمل قد يرتبط بنسبة فشل أعلى، وبمضاعفات أكثر مثل تكرار الالتهاب والانفجار لاحقًا في الحمل، وهو ما قد يكون أخطر على الجنين من عملية مبكرة مخطط لها.

ولذلك توصي الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ بأن يكون استئصال الزائدة بالمنظار هو العلاج المفضل للحامل المصابة بزائدة غير معقدة. وقد يُناقش العلاج غير الجراحي في حالات خاصة جدًا، مثل وجود كتلة أو خراج محصور حول الزائدة، أو موانع للجراحة، وبقرار مشترك بين الجراح وطبيب التوليد والحامل.

عملية الزائدة بالمنظار أثناء الحمل: هل هي آمنة؟

باختصار: نعم، تعد إرشادات SAGES المنظار آمنًا في كل مراحل الحمل عند إجرائه بخبرة واحتياطات مناسبة.

كانت هناك مخاوف قديمة من استخدام المنظار أثناء الحمل، بسبب الغاز المستخدم لنفخ البطن وخطر إصابة الرحم. لكن إرشادات جمعية جراحي المناظير الأمريكية (SAGES) المحدثة عام 2017 خلصت، بناءً على الأدلة المتراكمة، إلى أن الجراحة بالمنظار آمنة في أي ثلث من الحمل، ولها فوائد المنظار المعروفة نفسها: ألم أقل، وحركة أسرع، وتعافٍ أسرع.

كما أكدت الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد أن الحامل يجب ألا تُحرم من الجراحة اللازمة أو تُؤخر جراحتها بسبب الحمل، بغض النظر عن مرحلة الحمل، لأن تأخير الجراحة في الحالات الطارئة قد يضر الأم والجنين.

ويختار الجراح بين المنظار والجراحة المفتوحة حسب مرحلة الحمل وحجم الرحم وخبرته وحالة المريضة. وفي الأشهر الأخيرة جدًا، قد يتطلب الرحم الكبير تعديلات في التقنية، أو تُختار الجراحة المفتوحة في بعض الحالات.

احتياطات خاصة أثناء عملية الحامل

باختصار: يتبع الفريق الجراحي احتياطات محددة لحماية الأم والجنين أثناء العملية وبعدها.

• وضعية الاستلقاء المائل لليسار: بعد الأسبوع العشرين تقريبًا، تُمال الحامل قليلًا إلى اليسار حتى لا يضغط الرحم على الوريد الكبير ويقلل تدفق الدم إلى القلب والجنين.
• دخول آمن إلى البطن: يُعدل مكان الفتحة الأولى حسب ارتفاع الرحم، ويُفضل كثير من الجراحين الدخول المفتوح المباشر لتجنب إصابة الرحم.
• ضغط غاز معتدل: توصي SAGES بضغط غاز بين 10 و15 ملم زئبق، مع مراقبة نسبة ثاني أكسيد الكربون في نفس الأم.
• مراقبة الجنين: يُفحص نبض الجنين قبل العملية وبعدها، وقد يُراقب أثناءها في حالات معينة حسب مرحلة الحمل وقرار طبيب التوليد.
• الوقاية من الجلطات: الحمل يرفع خطر الجلطات، ولذلك تُستخدم الجوارب الضاغطة أو الأجهزة الضاغطة والحركة المبكرة، وأحيانًا أدوية مناسبة للحمل.
• أدوية آمنة للحمل: يختار طبيب التخدير والجراح أدوية التخدير والمسكنات والمضادات الحيوية المعروفة بأمانها أثناء الحمل.

وبعد العملية، تراقب الحامل لعلامات الانقباضات أو النزيف، ويتابع طبيب التوليد حالة الجنين. ولا يُعطى دواء لمنع الولادة المبكرة بشكل روتيني، بل فقط عند ظهور انقباضات حسب تقدير طبيب التوليد.

التخدير أثناء الحمل: هل يؤذي الجنين؟

باختصار: أدوية التخدير المستخدمة اليوم لا تُعرف بأنها تسبب تشوهات عند استخدامها في جراحة واحدة قصيرة.

من أكثر المخاوف التي تشغل الحامل: هل التخدير العام سيؤذي جنيني؟ والإجابة المطمئنة أن أدوية التخدير المستخدمة حاليًا، بالجرعات المعتادة في عملية قصيرة، لم يثبت أنها تسبب تشوهات خلقية. وتشير الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد إلى أنه لا يوجد دليل على أن أدوية التخدير بالتركيزات المعتادة تسبب أضرارًا للجنين عند استخدامها في الحمل.

وما يهم طبيب التخدير أكثر هو المحافظة على أكسجين الأم وضغط دمها وتدفق الدم إلى الرحم، لأن الجنين يعتمد كليًا على ذلك. ولهذا يكون التخدير أثناء الحمل بيد فريق ذي خبرة، مع مراقبة دقيقة.

وقد كانت هناك نقاشات حول تأثير التخدير المتكرر أو الطويل على دماغ الجنين في الأشهر الأخيرة، لكن هذه المخاوف تتعلق بالتعرض الطويل أو المتكرر، ولا تبرر تأخير جراحة طارئة ضرورية مثل استئصال الزائدة الملتهبة.

التعافي بعد العملية للطفل

باختصار: يتعافى أغلب الأطفال بسرعة بعد الزائدة البسيطة، ويحتاجون فقط إلى بعض الراحة والمتابعة.

• الأكل: يعود الطفل غالبًا إلى السوائل ثم الطعام العادي في يوم العملية أو اليوم التالي، حسب رغبته.
• الألم: يكفي غالبًا الباراسيتامول أو الإيبوبروفين حسب الوزن وتوصية الطبيب، وقد يشعر الطفل بألم في الكتف بسبب غاز المنظار يزول خلال يوم أو يومين.
• الجروح: تكون صغيرة، وتُترك نظيفة وجافة، ويمكن الاستحمام غالبًا بعد 24 إلى 48 ساعة حسب نوع الضماد.
• المدرسة: يعود أغلب الأطفال خلال أسبوع تقريبًا بعد الزائدة البسيطة، وقد يحتاجون إلى وقت أطول بعد الزائدة المنفجرة.
• الرياضة: تُتجنب الرياضات العنيفة وحصص الرياضة لنحو أسبوعين إلى أربعة أسابيع حسب توصية الجراح.

متى تعود إلى الطبيب؟

• حرارة جديدة أو مرتفعة بعد الخروج، خاصة بعد عدة أيام.
• ألم يزداد بدل أن يتحسن، أو قيء متكرر.
• احمرار أو تورم أو إفرازات من الجروح.
• إسهال متكرر مع حرارة بعد الزائدة المنفجرة، فقد يشير إلى خراج في الحوض.

التعافي بعد العملية للحامل

باختصار: تتعافى أغلب الحوامل بسرعة بعد المنظار، مع متابعة خاصة للجنين وللعلامات التي تستدعي التوليد.

تبدأ الحامل غالبًا بالحركة والمشي في يوم العملية نفسه أو اليوم التالي، وهذا مهم لتقليل خطر الجلطات. وتعود إلى الأكل تدريجيًا حسب تحملها. ويُستخدم الباراسيتامول عادة لتسكين الألم، وتُتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مثل الإيبوبروفين في الثلث الأخير من الحمل إلا بتوجيه الطبيب.

ويتابع طبيب التوليد نبض الجنين وحالة الرحم بعد العملية، ويشرح للحامل علامات الإنذار التي تستدعي العودة فورًا:

• انقباضات منتظمة أو ألم متكرر في أسفل البطن أو الظهر.
• نزيف مهبلي أو تسرب سوائل.
• قلة حركة الجنين في الأشهر المتأخرة.
• حرارة أو ألم يزداد في البطن أو الجروح.
• تورم أو ألم في إحدى الساقين، أو ضيق تنفس مفاجئ.

وتستكمل الحامل بعد ذلك متابعة الحمل المعتادة، ولا تؤثر الزائدة البسيطة المستأصلة عادة على طريقة الولادة، ويمكن غالبًا الولادة الطبيعية، ويقرر طبيب التوليد ذلك حسب الحالة.

باختصار: يمكن للأم المرضعة غالبًا العودة إلى الرضاعة بمجرد أن تستيقظ وتكون قادرة على ذلك.

قد تحدث الزائدة أيضًا بعد الولادة أثناء فترة الرضاعة، وتسأل كثير من الأمهات: هل يجب أن أتوقف عن الرضاعة بسبب التخدير والأدوية؟ وتشير توصيات الجمعيات الطبية المتخصصة في التخدير والرضاعة إلى أن أغلب أدوية التخدير تنتقل إلى الحليب بكميات ضئيلة جدًا، وأن الأم يمكنها غالبًا أن ترضع بمجرد أن تكون مستيقظة ومستقرة وقادرة على حمل طفلها، دون الحاجة إلى التخلص من الحليب.

كما أن أغلب المضادات الحيوية والمسكنات المستخدمة بعد عملية الزائدة، مثل الباراسيتامول والإيبوبروفين وعدد من المضادات الحيوية الشائعة، تعد مناسبة أثناء الرضاعة. أما المسكنات الأفيونية القوية، فتُستخدم بأقل جرعة وأقصر مدة ممكنة، مع مراقبة الطفل الرضيع لأي نعاس غير معتاد.

ومن المفيد أن تخبر الأم الفريق الطبي بأنها مرضعة، ليختار الأدوية المناسبة، وأن تحضر مضخة الحليب إذا كانت تتوقع الابتعاد عن طفلها لساعات.

باختصار: بعض التصرفات في البيت قد تؤخر التشخيص أو تزيد الخطر، وأخرى تساعد الفريق الطبي.

افعل

• راقب تطور الألم والأعراض، ودوّن وقت بدايتها وتطورها.
• قِس الحرارة وسجلها.
• امنع الأكل والشرب إذا كان الألم شديدًا أو يزداد، لاحتمال الحاجة إلى تخدير.
• احمل معك قائمة الأدوية وبطاقة متابعة الحمل للحامل، ودفتر التطعيمات أو الأمراض المزمنة للطفل.
• اذهب مبكرًا، خاصة في المساء، بدل انتظار الصباح.

لا تفعل

• لا تعطِ الطفل أو الحامل ملينات أو حقنة شرجية لألم بطن غير مشخص.
• لا تعطِ مسكنات قوية قد تخفي الأعراض قبل التقييم.
• لا تضع كمادات ساخنة على البطن لفترات طويلة.
• لا تعطِ مضادات حيوية من البيت دون تشخيص، فقد تخفي الأعراض وتؤخر التشخيص دون علاج كامل.

ويمكن إعطاء خافض حرارة بسيط مثل الباراسيتامول بجرعة مناسبة إذا كانت الحرارة مرتفعة، مع إبلاغ الطبيب بذلك عند الوصول.

الأشعة المقطعية والأطفال: متى تكون مقبولة؟

باختصار: الطبقي دقيق جدًا، لكنه يُحفظ للأطفال في حالات مختارة بسبب الإشعاع.

الأشعة المقطعية من أدق الفحوص في تشخيص الزائدة ومضاعفاتها، لكنها تعرض الطفل للإشعاع. والأطفال أكثر حساسية للإشعاع من البالغين، لأن أنسجتهم في مرحلة نمو، ولأن أمامهم سنوات طويلة من الحياة. ولذلك تعمل المستشفيات الحديثة على تقليل استخدامها عند الأطفال.

وتُستخدم الأشعة المقطعية عند الأطفال عادة إذا لم تكن الموجات فوق الصوتية حاسمة ولم يتوفر الرنين، أو عند الاشتباه بمضاعفات مثل خراج كبير يحتاج إلى تخطيط علاجي، أو عند وجود حالة معقدة. وعند استخدامها، تُضبط الجرعة حسب وزن الطفل وعمره لتكون أقل ما يمكن.

والرسالة للأهل: إذا اقترح الطبيب أشعة مقطعية لطفلك، فمن حقك أن تسأل عن سببها وهل هناك بديل مناسب، لكن لا تجعل الخوف من الإشعاع يؤخر تشخيصًا ضروريًا، فالفحص الواحد المبرر فائدته أكبر بكثير من خطره.

المراهقات والشابات: تحدي الأمراض النسائية

باختصار: عند الفتيات بعد البلوغ، تتشابه الزائدة مع أمراض المبيض والحوض، ويحتاج التشخيص إلى عناية خاصة.

عند الفتيات المراهقات والشابات، تكون نسبة الخطأ في تشخيص الزائدة أعلى من غيرهن، لأن هناك أمراضًا نسائية كثيرة تسبب ألمًا في أسفل البطن، مثل الألم المصاحب للإباضة في منتصف الدورة، وأكياس المبيض وانفجارها، والتواء المبيض، والتهابات الحوض، والدورة المؤلمة.

ولذلك يسأل الطبيب عن موعد آخر دورة، وعن علاقة الألم بالدورة، وعن الإفرازات، وقد يطلب تحليل حمل، وهو إجراء روتيني لا يعني أي اتهام، بل ضروري قبل أي تصوير أو عملية. وتساعد الموجات فوق الصوتية كثيرًا في التمييز بين الزائدة وأمراض المبيض.

ويُعد التواء المبيض تحديدًا حالة طارئة تحتاج إلى تدخل سريع لإنقاذ المبيض، ولذلك يجب ألا يتأخر تقييم أي فتاة لديها ألم مفاجئ شديد في أسفل البطن مع قيء.

هل يؤثر استئصال الزائدة على صحة الطفل مستقبلًا؟

باختصار: يعيش الطفل حياة طبيعية تمامًا بعد استئصال الزائدة.

يخاف بعض الأهل من أن استئصال الزائدة سيؤثر على مناعة طفلهم أو هضمه في المستقبل. والحقيقة أن الزائدة رغم احتوائها على نسيج لمفاوي يشارك في المناعة، إلا أن الجسم يحتوي على كميات كبيرة من هذا النسيج في أماكن أخرى من الأمعاء، تعوض دورها تمامًا. ولا يحتاج الطفل إلى أي حمية أو أدوية خاصة على المدى الطويل.

أما بالنسبة للفتيات، فقد كان هناك قلق من أن الزائدة المنفجرة قد تسبب التصاقات في الحوض تؤثر على الخصوبة مستقبلًا. لكن الدراسات الحديثة طمأنت بأن التأثير على الخصوبة محدود، خاصة مع العلاج المبكر والمنظار. وهذا سبب إضافي للتشخيص والعلاج المبكرين.

وقد تحدث التصاقات في البطن عند نسبة صغيرة من الأطفال بعد العملية، خاصة بعد الزائدة المنفجرة، وقد تسبب انسدادًا في الأمعاء نادرًا بعد سنوات. ولذلك يجب أن يعرف الأهل أن ألم البطن الشديد مع قيء وانتفاخ وتوقف الغازات يحتاج إلى تقييم طبي، حتى بعد سنوات من العملية.

ألم البطن المتكرر عند الأطفال: متى لا يكون زائدة؟

باختصار: أغلب حالات ألم البطن المتكرر عند الأطفال ليست زائدة، بل أسباب وظيفية أو بسيطة.

كثير من الأطفال يشكون من ألم بطن متكرر لأسابيع أو أشهر، يأتي ويذهب، ولا يمنعهم غالبًا من اللعب. وهذا النوع من الألم نادرًا ما يكون سببه الزائدة، لأن التهاب الزائدة الحاد يتطور خلال ساعات أو أيام قليلة، ولا يستمر أشهرًا.

وأشيع أسباب الألم المتكرر عند الأطفال: الإمساك، وآلام البطن الوظيفية، والقولون العصبي عند الأطفال الأكبر، وعدم تحمل اللاكتوز، والقلق والتوتر المرتبط بالمدرسة. ولمعرفة المزيد عن أحد أشيع هذه الأسباب، راجع دليلنا عن القولون العصبي وحمية فودماب.

ومع ذلك، هناك علامات تستدعي تقييمًا أعمق: ألم يوقظ الطفل من النوم، أو فقدان وزن، أو تأخر في النمو، أو دم في البراز، أو قيء متكرر، أو حرارة غير مفسرة، أو تاريخ عائلي لأمراض الأمعاء الالتهابية. وفي كل الأحوال، إذا تغير نمط الألم فجأة، وأصبح مستمرًا ومتزايدًا مع قيء وحرارة، فيجب تقييمه كحالة حادة جديدة.

باختصار: فهم الخطة العلاجية يقلل قلق الأهل والحامل، ويساعد على اتخاذ قرار مشترك.

1. هل التشخيص مؤكد؟ وما الفحوص التي اعتمدتم عليها؟
2. هل الزائدة بسيطة أم هناك علامات انفجار أو خراج؟
3. هل العلاج بالمضادات الحيوية دون عملية خيار مناسب في هذه الحالة؟ ولماذا؟
4. هل ستكون العملية بالمنظار؟ وما احتمال التحويل إلى جراحة مفتوحة؟
5. للحامل: هل سيكون طبيب التوليد مشاركًا؟ وكيف سيُراقب الجنين قبل العملية وبعدها؟
6. كم يومًا متوقعًا للإقامة في المستشفى؟
7. هل سيحتاج الطفل أو الحامل إلى مضادات حيوية بعد العملية؟ وكم مدتها؟
8. متى يمكن العودة إلى المدرسة أو العمل أو النشاط الطبيعي؟
9. ما العلامات التي تستدعي العودة إلى المستشفى بعد الخروج؟

وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نحرص على شرح كل خطوة للأهل وللحامل بوضوح، ونجري استئصال الزائدة بالمنظار وفق الإرشادات الدولية، بالتنسيق مع أطباء الأطفال والتوليد عند الحاجة.

باختصار: عند الطفل والحامل، لا تنتظر إذا ظهرت علامات الخطر، فالتأخير أخطر من زيارة غير ضرورية.

للطفل

• ألم بطن يزداد خلال ساعات، خاصة في أسفل اليمين.
• رفض الأكل والشرب مع قيء متكرر.
• حرارة مع ألم بطن مستمر.
• صعوبة المشي أو رفض القفز أو المشي منحنيًا.
• بطن منتفخ أو مشدود، أو بكاء عند لمسه.
• طفل خامل أو نعسان بشكل غير معتاد، أو علامات جفاف مثل قلة البول وجفاف الفم.

للحامل

• ألم بطن جديد مستمر لا يشبه آلام الحمل المعتادة.
• ألم في يمين البطن أو الخاصرة يزداد مع الحركة.
• قيء جديد أو فقدان شهية مع ألم وحرارة.
• أي ألم بطن مع انقباضات أو نزيف أو تسرب سوائل أو قلة حركة الجنين.

ولمعرفة الأعراض الكاملة لالتهاب الزائدة عند البالغين، وعلامات الانفجار، راجع دليلنا عن أعراض التهاب الزائدة الدودية ومتى تذهب إلى الطوارئ.