تحاليل الفيتامينات بعد عمليات السمنة ومواعيدها

باختصار: تقترح إرشادات BOMSS 2020 تحاليل في الشهر الثالث والسادس والثاني عشر بعد العملية، ثم مرة سنويًا على الأقل مدى الحياة. وتشمل التحاليل الأساسية تعداد الدم الكامل والفيريتين والفولات وفيتامين B12 وفيتامين د والكالسيوم ووظائف الكلى والكبد، ويُضاف غيرها حسب نوع العملية والأعراض.

إذا أردت الصورة كلها في سطور قليلة، فهي كالتالي:

• قبل العملية: تحاليل أساس تكشف أي نقص موجود، ليُعالج قبل الجراحة.
• السنة الأولى: تحاليل متكررة، غالبًا في الشهر الثالث والسادس والثاني عشر، لأن الوزن ينزل بسرعة والأكل محدود.
• بعد السنة الأولى: مرة سنويًا على الأقل، مدى الحياة، حتى لو كنت تشعر بأنك بخير.
• حسب العملية: تحويل المسار والعمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص تحتاج تحاليل إضافية مثل الزنك والنحاس وفيتامين A.
• خارج الجدول: أي عرض جديد، أو حمل، أو قيء مستمر، أو نتيجة غير طبيعية قد يستدعي تحاليل أكثر تكرارًا.

وهذا الجدول ليس قاعدة جامدة. فإرشادات BOMSS نفسها تقول إن نوع المراقبة وتكرارها يجب أن يعكسا نوع العملية، وقد يحتاجان إلى تخصيص لكل مريض. ولذلك يبقى الجدول الذي يضعه فريقك الطبي هو المرجع.

أكثر ما يسمعه الفريق الطبي في العيادة: «أنا بخير، فلماذا أعمل تحليلًا؟». والجواب أن نقص الفيتامينات لا يعلن عن نفسه غالبًا في البداية. فالجسم يستهلك مخزونه بصمت، ولا تظهر الأعراض إلا بعد أن ينخفض المخزون كثيرًا، وبعض هذه الأعراض قد لا يعود كما كان.

ثلاثة أسباب تجعل النقص محتملًا بعد العملية

1. كمية أكل أقل: خاصة في الأشهر الأولى، فيقل ما يدخل الجسم من الحديد والفيتامينات والبروتين. ولهذا ترتبط المراقبة بالتدرج الصحيح في الأكل، كما نشرح في مراحل التغذية بعد تكميم المعدة.
2. امتصاص مختلف: فيتامين B12 مثلًا يحتاج وسطًا حمضيًا وعاملًا تفرزه خلايا المعدة، وتذكر إرشادات BOMSS أن التكميم وتحويل المسار يؤثران سلبًا في امتصاصه. وبعض المعادن يُمتص أساسًا في الجزء الأول من الأمعاء، وهو الجزء الذي يتجاوزه تحويل المسار.
3. نقص سابق للعملية: تذكر إرشادات BOMSS أن أكثر أنواع النقص شيوعًا عند المصابين بالسمنة الشديدة قبل الجراحة هي فقر الدم ونقص الفيريتين والفولات وفيتامين B12 وفيتامين د.

النقص ممكن رغم المكملات

تذكر إرشادات ASMBS لعام 2016 أن نقص الحديد قد يحدث بعد أي عملية سمنة رغم المكملات الروتينية. وتنبه الإرشادات نفسها إلى أن البيانات تشير إلى تزايد انتشار نقص الفيتامينات والمعادن، في حين يقل التزام المرضى بالمتابعة. والتحليل وحده يجيب عن السؤال المهم: هل ما تتناوله يكفيك أنت؟

بعض أنواع النقص تتأخر سنوات

تشرح إرشادات BOMSS أن كثيرًا من الناس لديهم مخزون من فيتامين B12 يكفي نحو سنتين، ولذلك قد يظهر النقص بعد سنوات من العملية. وهذا من أهم أسباب استمرار التحاليل السنوية بعد انتهاء السنة الأولى، حين يظن كثيرون أن المرحلة الصعبة انتهت.

وتوصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS لعام 2019 بالمراقبة الاستقلابية والغذائية الروتينية بعد كل عمليات السمنة، وأعطت هذه التوصية أعلى درجة في سلّم الأدلة لديها (Grade A).

التحاليل قبل العملية لها هدفان: أن يُكتشف أي نقص ويُعالج قبل الجراحة، وأن تكون لديك قيم أساس تُقارن بها النتائج اللاحقة. فرقم واحد بعد العملية لا يعني الكثير إذا لم نعرف من أين بدأنا.

ما تذكره إرشادات BOMSS 2020

• تعداد الدم الكامل مع الهيموغلوبين، والفيريتين، والفولات، وفيتامين B12.
• فيتامين د (25-هيدروكسي فيتامين د)، والكالسيوم، وهرمون الغدة جار الدرقية (PTH).
• السكر التراكمي (HbA1c)، والدهون، ووظائف الكبد والكلى.
• فيتامين A والزنك والنحاس والسيلينيوم: يُنظر في فحصها قبل العمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص مثل التحويل الصفراوي البنكرياسي مع تحويل الاثني عشر (BPD/DS)، أو عند الاشتباه بالنقص.

لماذا يُفحص هرمون الغدة جار الدرقية مع الكالسيوم؟

تشرح BOMSS أن ارتفاع الكالسيوم مع ارتفاع هرمون الغدة جار الدرقية قد يدل على فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وهي حالة تختلف في علاجها عن نقص فيتامين د. ولهذا توصي بقياسهما معًا قبل العملية، وبفحص الهرمون بعد العملية إن لم يُفحص قبلها.

أين تختلف الإرشادات؟

توصي إرشادات ASMBS 2016 بفحص الثيامين (فيتامين B1) قبل العملية لكل المرضى، وتذكر أن نقصه قبل الجراحة سُجّل بنسب تصل إلى 29%. أما BOMSS فترى أن الأدلة غير كافية لتوصية بفحصه روتينيًا قبل العملية، مع اعترافها بأن بعض المرضى لديهم مستويات منخفضة. وتوصي ASMBS كذلك بفحص الزنك والنحاس قبل تحويل المسار الكلاسيكي أو BPD/DS. وهذا الاختلاف طبيعي بين الجمعيات العلمية، ويقرر الفريق ما يناسب حالتك.

وإذا ظهر نقص قبل العملية؟

توصي BOMSS بعلاج أي نقص وتصحيحه قبل العملية، لأن الجراحة تؤثر في الأكل والامتصاص، فيزداد خطر النقص بعدها. وقد يعني ذلك علاجًا قصيرًا قبل موعد العملية، أو إعادة تحليل للتأكد من التحسن.

السنة الأولى هي فترة التغير الأسرع: الوزن ينزل، والأكل يتدرج من السوائل إلى الطعام الطبيعي، والجسم يتأقلم. ولهذا تكون التحاليل فيها أكثر تكرارًا.

ما تقترحه BOMSS 2020

تقترح إرشادات BOMSS فحص التحاليل التالية في الشهر الثالث والسادس والثاني عشر خلال السنة الأولى، ثم سنويًا على الأقل:

وتصنّف BOMSS هذا التوقيت كـ«نقطة ممارسة جيدة»، أي أنه مبني على خبرة مجموعة الإرشادات لا على تجربة عشوائية. لكنه الجدول الأكثر تداولًا في المراكز، ويمنح فرصة لاكتشاف التغيرات مبكرًا.

ما تقترحه الإرشادات الأمريكية للحديد وB12

توصي إرشادات ASMBS 2016 وإرشادات AACE/TOS/ASMBS 2019 بمراقبة الحديد خلال أول ثلاثة أشهر بعد العملية، ثم كل 3 إلى 6 أشهر حتى نهاية السنة الأولى، ثم سنويًا لكل المرضى. أما فيتامين B12 فتوصي بفحصه عند الأساس ثم سنويًا لكل المرضى، وتقترح فحصًا أكثر تكرارًا، مثل كل ثلاثة أشهر في السنة الأولى، خاصة لمن يتناولون أدوية تزيد خطر نقصه. وتعرّف ASMBS «الفحص الروتيني بعد العملية» عمومًا بأنه تقييم غذائي كل 3 إلى 6 أشهر في السنة الأولى، ثم سنويًا، ما لم يُذكر غير ذلك.

تحاليل حسب الحالة

• السكر التراكمي لمن كان مصابًا بالسكري قبل العملية، لأن أدويته قد تحتاج تعديلًا متكررًا.
• الدهون لمن كان لديه اضطراب في الدهون قبل العملية.
• هرمون الغدة جار الدرقية إن لم يُفحص قبل العملية.
• تحاليل إضافية يطلبها الطبيب حسب الأعراض أو نوع العملية، كما نشرح في الأقسام التالية.

وتذكّر أن التحاليل لا تغني عن الأكل الجيد. فالبروتين الكافي جزء من المعادلة نفسها، وتشرح مقالة البروتين بعد عمليات السمنة كيف تصل إلى احتياجك اليومي.

توصي BOMSS بأن تبقى المتابعة مع مركز جراحة السمنة لمدة سنتين على الأقل، ثم يُعرض على المريض فحص لحالته الغذائية مرة سنويًا على الأقل مدى الحياة، ضمن نموذج رعاية مشتركة بين المركز والطبيب المتابع. أما مرضى العمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص مثل BPD/DS، فتوصي بأن تبقى رعايتهم مع المراكز المتخصصة مدى الحياة.

ما الذي يتغير بعد السنة الأولى؟

يستقر الوزن تدريجيًا، ويعود الأكل أقرب إلى الطبيعي، فيظن كثير من المرضى أن خطر النقص انتهى. لكن الواقع مختلف: فنقص B12 قد يتأخر سنوات، والالتزام بالمكملات يضعف مع الوقت عند كثيرين، وتغيرات الحياة مثل الحمل أو أدوية جديدة قد تغيّر الاحتياج.

أدوية تستدعي انتباهًا خاصًا

تذكر إرشادات ASMBS 2016 وAACE/TOS/ASMBS 2019 أن بعض الأدوية المستخدمة لفترات طويلة تزيد خطر نقص B12، ومنها الميتفورمين، ومثبطات مضخة البروتون المستخدمة للحموضة، وأدوية الصرع، والكولشيسين. فإذا كنت تتناول أحدها بانتظام، فأخبر الطبيب، فقد يطلب فحص B12 بتكرار أكبر.

التحليل السنوي ليس مجرد إجراء روتيني

تقول BOMSS إن المراجعة السنوية تتيح مراجعة المكملات وتعديلها. فالمكمل الذي كان مناسبًا في السنة الأولى قد لا يكون مناسبًا في السنة الخامسة، والعكس صحيح. ولهذا يرتبط التحليل السنوي بزيارة يناقش فيها الطبيب أو أخصائي التغذية النتائج معك، لا بورقة تُحفظ في الدرج.

ماذا لو انقطعت عن المتابعة؟

إذا مرّ وقت طويل منذ آخر تحليل، فلا تنتظر ظهور أعراض. اطلب موعدًا، وأحضر قائمة بالمكملات التي تتناولها فعليًا، لا التي وُصفت لك فقط. فالعودة إلى المتابعة أفضل دائمًا من الاستمرار في الانقطاع.

الفرق الأساسي أن تكميم المعدة يصغّر المعدة دون تغيير مسار الأمعاء، بينما يتجاوز تحويل المسار الكلاسيكي جزءًا من المعدة والأمعاء الدقيقة الأولى. وتذكر الإرشادات أن الاثني عشر وبداية الأمعاء الدقيقة من أهم مواقع امتصاص معادن مثل الزنك والنحاس. ولمقارنة العمليتين بشكل عام، راجع الفرق بين التكميم وتحويل المسار.

ما يتشابه بين العمليتين

توصي الإرشادات بفحص تعداد الدم والحديد والفولات وفيتامين B12 وفيتامين د والكالسيوم دوريًا بعد التكميم وتحويل المسار معًا. فالتكميم ليس «عملية بلا فيتامينات» كما يظن بعضهم، وتذكر BOMSS أن نقص الفولات يُلاحظ بعد التكميم أيضًا، وغالبًا بسبب قلة الأكل أو عدم الالتزام بالمكملات.

أرقام تساعد على الفهم

تجمع إرشادات ASMBS 2016 نسب انتشار منشورة في دراسات متفاوتة، ومنها: نقص الحديد خلال فترات من 3 أشهر إلى 10 سنوات بعد العملية سُجّل بنسبة أقل من 18% بعد التكميم، وبين 20% و55% بعد تحويل المسار. ونقص الزنك سُجّل بنحو 19% بعد التكميم و40% بعد تحويل المسار. أما نقص النحاس فسُجّل بين 10% و20% بعد تحويل المسار، ولم تجد الإرشادات بعد التكميم إلا تقرير حالة واحدًا. وهذه نطاقات من دراسات مختلفة في التصميم والمدة، فلا تُقرأ كخطر شخصي محدد.

تحويل المسار المصغر (OAGB)

لم تشمل مراجعة BOMSS دراسات تحويل المسار المصغر لقلة البيانات طويلة الأمد وقتها، لكنها وضعت توصية عملية: إذا كان طول الطرف المتجاوَز من الأمعاء (الطرف الصفراوي البنكرياسي) 150 سم أو أقل، يُتابَع المريض غذائيًا مثل تحويل المسار الكلاسيكي. وإذا زاد عن 150 سم، أو كانت العملية SADI-S، فيُتابَع مثل مرضى BPD/DS الأكثر تأثيرًا على الامتصاص. ولهذا يفيد أن تعرف من تقرير عمليتك طول هذا الطرف.

العمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص

بعد BPD/DS وما يشبهها، تتوسع المراقبة لتشمل بانتظام فيتامين A والفيتامينات الذائبة في الدهون والزنك والنحاس والسيلينيوم، وتوصي BOMSS بأن تبقى رعاية هؤلاء المرضى في مراكز متخصصة مدى الحياة.

ويلخص الجدول أدناه أهم الفروق بين التكميم وتحويل المسار الكلاسيكي كما تعرضها الإرشادات.

فقر الدم بسبب نقص الحديد من أشيع المشكلات بعد عمليات السمنة. وتذكر BOMSS ثلاثة أسباب رئيسية: قلة الحديد في الأكل، وانخفاض امتصاصه، والدورة الشهرية عند بعض النساء.

ما الذي يُفحص؟

توصي ASMBS بمراقبة الحديد بمجموعة تحاليل لا بتحليل واحد: تعداد الدم الكامل، والحديد في الدم، وسعة ارتباط الحديد الكلية (TIBC)، والفيريتين، ومستقبل الترانسفيرين الذائب إن توفر، مع تقييم الأعراض. فالحديد قد ينقص في المخزون قبل أن ينخفض الهيموغلوبين بوقت طويل.

لماذا لا يكفي الفيريتين وحده؟

الفيريتين يعكس مخزون الحديد، لكنه يرتفع أيضًا مع الالتهاب والعدوى وأمراض الكبد. وتذكر BOMSS أن الشخص المصاب بالتهاب مزمن قد يكون لديه نقص حديد حتى لو كان الفيريتين 50 ميكروغرامًا/لتر أو أكثر، وأن تحاليل أخرى مثل البروتين التفاعلي C قد تساعد على التفسير. ولهذا قد يطلب الطبيب تحاليل إضافية رغم أن الفيريتين «طبيعي».

فقر الدم ليس دائمًا نقص حديد

توصي AACE/TOS/ASMBS بأن يُقيَّم فقر الدم الذي لا يفسره نزيف بحثًا عن نقص غذائي. وقد يكون السبب نقص B12 أو الفولات أو البروتين أو النحاس أو الزنك أو السيلينيوم، خاصة عندما لا تكشف تحاليل الحديد سببًا واضحًا. وتوصي BOMSS بالبحث عن هذه العناصر عند فقر دم أو تعب لا تفسير لهما.

والنزيف يُستبعد أيضًا

تنص BOMSS على أن مصادر فقد الدم، المرتبطة بالعملية أو غير المرتبطة بها، يجب أن تؤخذ بالاعتبار وتُفحص عند فقر الدم بنقص الحديد. فلا يُفترض أن السبب غذائي دائمًا. ولتفاصيل الأعراض والعلاج، راجع مقال نقص B12 والحديد بعد عمليات السمنة.

أعراض قد تدل على نقص الحديد

• تعب وضعف وانخفاض القدرة على العمل.
• التهاب اللسان أو صعوبة في البلع.
• أظافر مقعرة على شكل ملعقة أو بها خطوط طولية.
• خفقان أو تسارع في ضربات القلب.

وهذه الأعراض مأخوذة من جدول أعراض النقص في إرشادات ASMBS 2016، وقد تتشابه مع حالات أخرى، فالتحليل هو الذي يحسم.

فيتامين B12

توصي ASMBS 2016 بفحص B12 دوريًا بعد التكميم وتحويل المسار وBPD/DS، وتذكر أن نسبة النقص بعد سنتين إلى خمس سنوات سُجّلت بأقل من 20% بعد تحويل المسار، وبين 4% و20% بعد التكميم. وتنبه BOMSS إلى أن نقص B12 قد يسبب فقر دم ضخم الخلايا، واعتلالًا عصبيًا قد لا يُشفى إذا تأخر علاجه، وأن الاعتلال العصبي قد يحدث حتى دون فقر دم.

لماذا قد يخدع التحليل؟

تقول BOMSS إن مستوى B12 في الدم ليس مؤشرًا جيدًا دائمًا على النقص، وإن تحليل حمض الميثيل مالونيك (MMA) اقتُرح مؤشرًا أدق. وتوصي ASMBS بإضافة MMA، مع الهوموسيستين أو بدونه، لكشف النقص الاستقلابي، وتذكر خاصة من لديهم أعراض، أو تاريخ نقص سابق، أو اعتلال عصبي موجود قبل العملية. وتقول BOMSS: إذا كان هناك شك في نقص B12، فالأفضل العلاج.

الفولات

توصي ASMBS بفحص الفولات لكل المرضى بعد العملية، مع انتباه خاص للنساء في سن الإنجاب، لأن نقصه قبل الحمل وفي بدايته يرتبط بعيوب الأنبوب العصبي عند الجنين. وتذكر أن نقص الفولات سُجّل عند نسبة تصل إلى 65% من المرضى بعد العملية في بعض الدراسات، وأن قلة الأكل وعدم الالتزام بالمكملات قد يسهمان فيه.

لماذا لا يُعطى حمض الفوليك وحده دون فحص B12؟

تشرح BOMSS أن حمض الفوليك قد يخفي علامات فقر الدم الناتج عن نقص B12 في التحاليل، بينما يستمر الضرر العصبي. ولهذا توصي بتقييم كل عناصر الدم قبل إضافة حمض فوليك إضافي، وبفحص B12 وعلاجه أولًا عند وجود نقص في الاثنين. وتوصي AACE/TOS/ASMBS بتقييم B12 عند من يتناولون جرعات عالية من حمض الفوليك.

أعراض نقص B12 والفولات

تذكر هيئة الخدمات الصحية البريطانية (NHS) من أعراض فقر الدم بنقص B12 أو الفولات:

• تعب وضعف، وضيق في التنفس، وخفقان.
• صداع وفقدان الشهية.
• لسان أحمر أو مؤلم، وأحيانًا تقرحات في الفم.
• مشكلات في الذاكرة والفهم والحكم على الأمور.

ويضيف نقص B12 أعراضًا عصبية مثل التنميل والوخز، وضعف العضلات، ومشكلات التوازن والتنسيق، وتغيرات نفسية. وتنبه NHS إلى أن بعض المشكلات قد لا تُشفى إذا تأخر العلاج، وأن احتمال الضرر الدائم يزداد كلما طال الوقت دون علاج.

فيتامين د ضروري لامتصاص الكالسيوم وبناء العظام. وتذكر ASMBS 2016 أن نقصه سُجّل عند نسبة تصل إلى 90% من المصابين بالسمنة قبل العملية، وأن نقصه بعد العملية سُجّل في بعض الدراسات عند نسبة تصل إلى 100% من المرضى. ولهذا توصي AACE/TOS/ASMBS بتقييم فيتامين د عند الأساس ثم سنويًا بعد تحويل المسار والتكميم وBPD/DS.

ما الذي يُفحص؟

• فيتامين د (25-هيدروكسي فيتامين د)، وهو التحليل المفضل لمعرفة مخزونه.
• الكالسيوم في الدم.
• هرمون الغدة جار الدرقية (PTH)، لأن ارتفاعه قد يكون أول علامة على أن الجسم يعوض نقص الكالسيوم من العظام.
• وقد يطلب الطبيب الفوسفور وكالسيوم البول على 24 ساعة، كما تذكر AACE/TOS/ASMBS عند تقييم فقدان العظم.

الكالسيوم الطبيعي لا يعني عظامًا سليمة

تذكر ASMBS أن كالسيوم الدم مؤشر ضعيف على مخزون العظام، لأن الجسم يحافظ على مستواه في الدم بسحب الكالسيوم من العظام عند الحاجة. ولهذا يُقرأ مع فيتامين د وهرمون الغدة جار الدرقية. وتوصي AACE/TOS/ASMBS بأن قياس كثافة العظام (DXA) قد يكون مفيدًا بعد تحويل المسار أو BPD/DS عند الأساس وبعد نحو سنتين.

ما المستوى الكافي؟

تعدّ BOMSS مستوى 25-هيدروكسي فيتامين د البالغ 75 نانومول/لتر أو أكثر كافيًا، وتصنّف هذه التوصية في أدنى درجات الأدلة لديها، أي رأي الخبراء، وتنقل رأيًا منشورًا يقترح حدًا أقل مع الدعوة إلى مزيد من البحث. وتوصي بإعادة فحص فيتامين د والكالسيوم بعد أي تعديل في مكمل فيتامين د. أما الجرعة فيحددها الطبيب حسب النتيجة ونوع العملية.

المغنيسيوم عند انخفاض الكالسيوم

لا ترى BOMSS أدلة كافية لفحص المغنيسيوم روتينيًا، لكنها توصي بفحصه عند كل مريض لديه انخفاض في الكالسيوم، وعلاج نقصه قبل إعطاء الكالسيوم.

ولشرح وافٍ عن حماية العظام بعد العملية، اقرأ فيتامين د والكالسيوم بعد عمليات السمنة. وإذا كان لديك تاريخ مع حصوات الكلى، فاطّلع على حصوات الكلى بعد عمليات السمنة، لأن AACE/TOS/ASMBS تقترح فحص كالسيوم البول عند وجود هذا التاريخ.

إذا كان هناك قسم واحد في هذا المقال يجب ألا تتجاوزه، فهو هذا القسم. فالثيامين فيتامين لا يخزن الجسم منه إلا القليل، ونقصه بعد عمليات السمنة قد يتطور إلى حالة عصبية خطيرة تسمى «اعتلال فيرنيكه الدماغي».

ما الذي تقوله الأدلة؟

في مراجعة منهجية نُشرت في مجلة Annals of Surgery عام 2008، جمع الباحث Aasheim حالات اعتلال فيرنيكه المنشورة بعد جراحة السمنة، وشملت المراجعة 84 حالة. دخل المستشفى 94% منهم خلال الأشهر الستة الأولى بعد العملية، وكان القيء المتكرر عامل خطر في 90% من الحالات، واستمر عند دخولهم مدة وسطية بلغت 21 يومًا. وكان إعطاء محلول الجلوكوز في الوريد دون ثيامين عامل خطر في 18% من الحالات، ولم يتعافَ نحو نصف المرضى (49%) تعافيًا كاملًا. وهذه حالات منشورة، لا نسبة حدوث بين كل المرضى.

ويذكر مكتب المكملات الغذائية في المعاهد الوطنية للصحة الأمريكية (NIH) أن جراحة السمنة ترتبط بخطر نقص شديد في الثيامين قد يؤدي إلى البري بري أو اعتلال فيرنيكه، وأن المكملات المحتوية على الثيامين تكاد توصف دائمًا بعد العملية لتجنب النقص.

من الأكثر عرضة؟

تجمع BOMSS وASMBS وAACE/TOS/ASMBS عوامل الخطر التالية:

• القيء المستمر أو صعوبة البلع.
• قلة الأكل أو عدم تحمّل المكملات.
• النزول السريع جدًا في الوزن.
• تناول الكحول بكثرة.
• عدم حضور مواعيد المتابعة الغذائية.
• أعراض هضمية مثل الغثيان والقيء المستعصيين أو الإمساك.
• قصور القلب، خاصة مع أدوية مدرة للبول مثل الفيوروسيميد.
• فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة.

أعراض نقص الثيامين

يصف جدول أعراض ASMBS وإرشادات BOMSS ثلاث صور رئيسية:

• الصورة العصبية الطرفية (البري بري الجاف): تنميل ووخز في الأطراف، خاصة الساقين، وضعف وألم في العضلات، واضطراب في المشي.
• الصورة القلبية (البري بري الرطب): تسارع ضربات القلب، وضيق التنفس، وتورم الساقين، وعلامات قصور القلب.
• اعتلال فيرنيكه: اضطراب في التوازن والمشي، وتغيرات في حركة العينين مثل الرأرأة أو شلل حركتها، وتشوش وضعف في الذاكرة القريبة، وقد يصل إلى الغيبوبة.

لماذا لا ينتظر العلاج نتيجة التحليل؟

توصي BOMSS بأنه إذا ظهرت على المريض عوامل خطر أو أعراض نقص الثيامين، يبدأ العلاج فورًا، ولا يؤجَّل انتظارًا لنتائج الدم. وتقول ASMBS إن على الممارسين علاج النقص المشتبه به قبل التأكيد المخبري أو في غيابه. والسبب أن تحليل الثيامين قد يتأخر، بينما الضرر العصبي قد يكون دائمًا.

تحذير مهم لأقسام الطوارئ

تنص BOMSS على أن الجلوكوز، فمويًا أو وريديًا، يجب ألا يُعطى لمريض معرض لخطر نقص الثيامين أو يُشتبه بنقصه لديه، لأنه قد يحفّز متلازمة فيرنيكه-كورساكوف، وأن على كل العاملين في الرعاية الصحية، ومنهم أطباء الطوارئ، معرفة هذه المضاعفة التي يمكن الوقاية منها. ولهذا قل دائمًا في الطوارئ: «أجريت عملية سمنة». وتؤكد BOMSS أيضًا أن القيء المستمر أو صعوبة البلع ليسا أمرًا طبيعيًا بعد العملية، ويجب دائمًا تقييمهما، مع إحالة المريض إلى مركز جراحة السمنة.

وتوصي الإرشادات بتثقيف المرضى عن خطر نقص الثيامين، وبطلب المشورة مبكرًا إذا استمر القيء أو قلّ الأكل. والجرعة وطريقة الإعطاء، فمويًا أو بالوريد، قرار طبي يحدده الفريق حسب شدة الحالة.

هذه المعادن تحتاجها أجسامنا بكميات صغيرة، لكن نقصها قد يسبب أعراضًا مزعجة وأحيانًا خطيرة. وتختلف الإرشادات في مدى روتينية فحصها، خاصة بعد التكميم.

الزنك

توصي BOMSS بفحص الزنك سنويًا على الأقل بعد التكميم وتحويل المسار وBPD/DS، وعند وجود فقر دم غير مفسَّر، أو تساقط شعر، أو تغيّر في حاسة التذوق. وتوصي ASMBS وAACE/TOS/ASMBS بالبحث عنه بانتظام بعد تحويل المسار وBPD/DS، وعند الإسهال المزمن، أو تساقط الشعر، أو اشتهاء أشياء غير غذائية (البيكا)، أو اضطراب التذوق الواضح، أو عند الرجال الذين لديهم قصور غير مفسَّر في الهرمون الذكري أو ضعف انتصاب. وتقترح ASMBS فحص الزنك أيضًا عندما تظهر أعراض فقر دم بنقص الحديد لكن تحاليل الحديد تأتي سليمة.

ومن أعراض نقصه التي تذكرها الإرشادات: بطء التئام الجروح، وتغير التذوق، والتهاب اللسان، وتساقط الشعر، والطفح الجلدي، وتكرار العدوى.

النحاس

توصي BOMSS بفحص النحاس سنويًا على الأقل بعد التكميم وتحويل المسار وBPD/DS، وعند فقر دم غير مفسَّر أو بطء التئام الجروح. وتقول AACE/TOS/ASMBS إن فحصه بالنحاس في الدم والسيرولوبلازمين قد يُجرى سنويًا على الأقل بعد تحويل المسار أو BPD/DS حتى دون أعراض، وخاصة عند فقر الدم، أو نقص كريات الدم البيضاء، أو الاعتلال العصبي النخاعي، أو ضعف التئام الجروح.

وتذكر BOMSS أن نقص النحاس قد يظهر بفقر دم، ونقص في كريات الدم البيضاء والصفائح، واضطرابات عصبية عضلية. ويذكر جدول ASMBS أيضًا شحوب لون الشعر والجلد، واضطراب المشي، والتنميل.

العلاقة بين الزنك والنحاس

هذه نقطة مهمة لمن يشتري مكملات الزنك بنفسه لتساقط الشعر: تذكر BOMSS أن تناول الزنك بجرعات عالية لفترة طويلة قد يسبب نقص النحاس، والعكس صحيح. ولهذا توصي بمراقبة النحاس عند من يتناول مكملات الزنك، ومراقبة الزنك عند من يتناول النحاس. فلا تضف مكملًا معدنيًا من تلقاء نفسك دون إخبار الفريق.

السيلينيوم

لا ترى AACE/TOS/ASMBS أدلة كافية لفحصه روتينيًا بعد كل العمليات، لكنها تقترح فحصه بعد العمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص عند فقر دم أو تعب غير مفسَّر، أو إسهال مستمر، أو اعتلال في عضلة القلب، أو مرض في العظام. وتوصي BOMSS بفحصه بانتظام بعد تحويل المسار والعمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص، وعند الحالات نفسها.

وإذا كنت تفكر في شراء مكملات إضافية، فاقرأ دليل اختيار المكملات الغذائية الآمنة. فإرشادات AACE/TOS/ASMBS تنبه إلى أن كثيرًا من المنتجات التجارية مغشوشة أو مكتوب عليها بشكل خاطئ، وتوصي بمناقشتها مع مختص.

تُمتص الفيتامينات A وD وE وK مع الدهون، ولذلك تتأثر أكثر بالعمليات التي تقلل امتصاص الدهون. وتحدثنا عن فيتامين د في قسم مستقل، وهنا نتناول البقية.

فيتامين A

توصي AACE/TOS/ASMBS بالبحث عن نقص فيتامين A في السنة الأولى بعد تحويل المسار أو BPD/DS، أو عند وجود علامات سوء تغذية. وتذكر ASMBS أن نقصه سُجّل في بعض الدراسات عند نسبة تصل إلى 70% من مرضى تحويل المسار وBPD/DS خلال أربع سنوات. أما BOMSS فتوصي بفحصه إذا ظهرت أعراض مثل ضعف الرؤية الليلية أو جفاف العين، أو عند وجود إسهال دهني أو سوء تغذية بروتيني، وبفحصه بانتظام بعد BPD/DS.

ومن علامات نقصه: صعوبة الرؤية في الضوء الخافت (العشى الليلي)، وجفاف العين، وبقع رغوية بيضاء على بياض العين، وبطء التئام الجروح. وتذكر BOMSS أن تفسير مستوى فيتامين A في الدم يحتاج حذرًا، لأنه لا يعكس مخزون الجسم مباشرة، وأن بعض المختبرات قد لا توفره.

فيتامين E

لا توصي BOMSS بفحصه روتينيًا بعد التكميم أو تحويل المسار، لكنها تقترح فحصه عند فقر دم أو اعتلال عصبي غير مفسَّر، وبانتظام بعد BPD/DS. ومن أعراض نقصه اضطراب المشي، وضعف العضلات، وضعف المنعكسات، وتغيرات في حركة العين.

فيتامين K

تقترح AACE/TOS/ASMBS أن يقتصر البحث عن نقصه على المرضى الذين تظهر لديهم أعراض مثل النزف الزائد أو سهولة ظهور الكدمات. ومن علامات نقصه أيضًا نزف اللثة، وغزارة الدورة الشهرية، ونزف الأنف. وتنبه BOMSS إلى أن تحاليل التخثر العادية ليست مؤشرًا موثوقًا على مستوى فيتامين K.

عندما يُكتشف نقص في أحدها

تقول AACE/TOS/ASMBS إنه عند ثبوت نقص في أحد الفيتامينات الذائبة في الدهون، مع مشكلات في الكبد أو الأعصاب أو التخثر أو العظام، قد يُنظر في تقييم بقية هذه الفيتامينات أيضًا. وتذكر ASMBS أن نقص فيتامين A يستدعي تقييم الحديد والنحاس، لأن نقصهما قد يعيق تصحيحه.

جدول التحاليل الدوري يناسب من لا يشكو من شيء. أما إذا ظهرت أعراض جديدة، فلا تنتظر الموعد السنوي. هذه قائمة بأعراض تذكرها الإرشادات، مع العناصر التي قد يربطها بها الطبيب. والربط هنا للتوضيح فقط، لأن كل عرض قد يكون له أكثر من سبب:

تورم الساقين يحتاج انتباهًا

تذكر BOMSS أن الوذمة، أي التورم، مؤشر مهم على سوء التغذية البروتيني، وقد تخفي فقدان العضلات ونزول الوزن، وأن هذه الحالة قد تظهر بعد سنوات من العملية. ورغم أن للتورم أسبابًا كثيرة يجب استبعادها، توصي BOMSS بإحالة المريض إلى مركز جراحة السمنة لتقييمه.

الأعراض العصبية: تقييم شامل

توصي BOMSS بأن يُعالَج المريض الذي تظهر لديه أعراض عصبية على أنه قد يكون مصابًا بنقص الثيامين، وأن يُفحص في الوقت نفسه لنقص B12 والنحاس وفيتامين E، مع إحالته إلى طبيب أعصاب.

تتحسن الخصوبة كثيرًا بعد عمليات السمنة عند كثير من النساء، ولذلك يجب التخطيط للحمل لا تركه للصدفة. فالحمل يزيد حاجة الجسم إلى الفيتامينات والمعادن، وأي نقص قد يؤثر في الأم والجنين.

متى يكون الحمل مناسبًا؟

توصي إرشادات AACE/TOS/ASMBS وBOMSS بتجنب الحمل خلال أول 12 إلى 18 شهرًا بعد العملية. وتذكر BOMSS أن الأدلة على هذه التوصية محدودة، لكن هذه المدة تساعد على استقرار الوزن والقدرة على أكل غذاء متنوع، وتسمح بالتخطيط للحمل ورعايته. وتوصي توصيات الإجماع الأوروبية لعام 2019 بتأجيل الحمل حتى يستقر الوزن، وتذكر أن ذلك يتحقق عادة بعد نحو سنة من التكميم أو تحويل المسار.

التحاليل قبل الحمل

تقترح توصيات الإجماع عن الحمل بعد جراحة السمنة (Shawe وزملاؤه، مجلة Obesity Reviews، 2019) أن تُفحص المرأة التي تخطط للحمل كل ثلاثة أشهر على الأقل لتحاليل منها: تعداد الدم، والفيريتين، وتحاليل الحديد، والفولات، وB12، وفيتامين A. وكل ستة أشهر لتحاليل أخرى منها: التخثر وفيتامين K، والبروتين والألبومين، وفيتامين د مع الكالسيوم والفوسفات والمغنيسيوم وهرمون الغدة جار الدرقية، ووظائف الكلى والكبد، وفيتامين E، والزنك والنحاس والسيلينيوم.

أثناء الحمل

توصي BOMSS بفحص غذائي في كل ثلث من أثلاث الحمل، يشمل الفيريتين والفولات وB12 والكالسيوم وفيتامين د وفيتامين A، مع مراقبة فيتامين E وK عند الحاجة، خاصة بعد تحويل المسار طويل الطرف أو BPD/DS. وتقترح توصيات الإجماع لعام 2019 قائمة أوسع في كل ثلث، وتضيف في الثلث الأول فيتامين E والزنك والنحاس والسيلينيوم.

ثلاث نقاط عملية

• القيم الطبيعية تتغير في الحمل: تنبه BOMSS إلى ضرورة قراءة النتائج بمقارنتها بمعدلات خاصة بالحمل.
• B12 قبل حمض الفوليك الإضافي: توصي BOMSS بفحص B12 قبل البدء بجرعة إضافية من حمض الفوليك قبل الحمل.
• نوع فيتامين A في المكمل: تذكر BOMSS أن فيتامين A بصورة الريتينول قد يزيد خطر التشوهات في الثلث الأول، وأن المكملات بصورة بيتا كاروتين يمكن الاستمرار فيها. فاسألي الفريق عن نوع المكمل الذي تتناولينه.

القيء في الحمل بعد العملية

قيء الحمل الشديد عند امرأة أجرت عملية سمنة ليس مجرد إزعاج. فتوصي توصيات 2019 بإعطاء الثيامين عند القيء المستمر، وبإعطائه بالوريد إذا منع القيء تناوله بالفم. فإذا كنتِ حاملًا وتتقيئين باستمرار، فتواصلي مع طبيبك وفريق جراحة السمنة دون تأخير.

وتوصي BOMSS بأن تُعامل المرأة الحامل بعد عملية سمنة كحالة توليدية ذات احتياجات خاصة، مع دعم من أخصائي تغذية ومراقبة غذائية دقيقة.

يتصل كثير من المرضى بعد استلام نتيجة التحليل ليسألوا: «كم حبة أزيد؟». والجواب الصحيح يحتاج من الفريق أن يعرف أكثر من الرقم.

ما الذي يحدد خطة العلاج؟

• نوع العملية وتاريخها، وطول الأمعاء المتجاوَزة إن كانت تحويل مسار.
• النتيجة الحالية مقارنة بالنتائج السابقة، لا الرقم وحده.
• المكملات التي تتناولها فعليًا ومدى انتظامك عليها.
• الأعراض، ووجود حمل أو تخطيط له، والدورة الشهرية عند النساء.
• الأدوية الأخرى، وأمراض الكلى أو حصواتها، وأي التهاب قد يغير قراءة بعض التحاليل.
• العلاقة بين العناصر: الحديد والكالسيوم يتنافسان في الامتصاص، والزنك والنحاس كذلك، وحمض الفوليك قد يخفي نقص B12.

لماذا لا نكتب جرعات في هذا المقال؟

لأن الإرشادات نفسها تختلف في الجرعات بين الجمعيات، ولأن الجرعة المناسبة لمريض تكميم لا يعاني من نقص تختلف عن جرعة مريض تحويل مسار لديه نقص واضح. وتقول ASMBS إن مسؤولية تحديد الفروق الفردية في الرعاية الغذائية تقع على أخصائي التغذية وبرنامج جراحة السمنة. وتوصي BOMSS بمراجعة المكملات بانتظام وتعديلها حسب النتائج، لأن احتياج المريض والتزامه يتغيران مع الوقت.

الزيادة دون إشراف ليست آمنة دائمًا

بعض الفيتامينات والمعادن يضر الإفراط فيها. فتنبه BOMSS إلى الحذر من الإفراط في الكالسيوم بسبب خطر حصوات الكلى، وإلى أن الجرعات العالية من فيتامين E قد تزيد نقص فيتامين K، وأن الزنك بجرعات عالية قد يسبب نقص النحاس. ولهذا تُعاد التحاليل بعد أي تعديل كبير، ولا يُضاعف المكمل من تلقاء النفس.

ولمعرفة المكملات الأساسية التي توصي بها الإرشادات بعد كل عملية، راجع الفيتامينات بعد التكميم وتحويل المسار.

قبل التحليل

• اسأل الطبيب إن كان التحليل يحتاج صيامًا، وإن كان عليك إيقاف أي مكمل قبله بفترة.
• اكتب قائمة بكل المكملات والأدوية التي تتناولها بأسمائها التجارية، لا «حبة الفيتامين» فقط.
• أخبر الطبيب إن كنت توقفت عن أي مكمل أو غيّرت نوعه منذ آخر زيارة، لأن ذلك يغيّر قراءة النتيجة.

بعد التحليل

• احتفظ بنسخة من كل النتائج في ملف واحد، ورقيًا أو على هاتفك، مرتبة بالتاريخ.
• لا تقارن نتيجتك بنتيجة مريض آخر أو بمنشورات وسائل التواصل، فالمعدلات تختلف بين المختبرات.
• اسأل عن موعد التحليل التالي قبل أن تخرج من العيادة.

إذا كنت من خارج الأردن

يأتي إلى مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي في عمّان مرضى من خارج الأردن لإجراء عمليات السمنة. ويحتاج أغلبهم نحو أربعة أيام: يوم للفحوص والتقييم، ثم ثلاثة أيام في المستشفى، أي ليلتين، ثم يمكنهم السفر بعد الخروج مع تقرير طبي عن حالتهم يسمح بالسفر بالطائرة. ومن يرغب في البقاء في الأردن مدة أطول فلا مانع.

وبما أن تحاليل الشهر الثالث والسادس والثاني عشر ستُجرى غالبًا في بلدك، فمن المهم أن تخرج بخطة واضحة:

• تقرير يوضح نوع العملية وتفاصيلها، وطول الطرف المتجاوَز من الأمعاء إن كانت تحويل مسار.
• نتائج تحاليلك قبل العملية، لتكون أساسًا للمقارنة.
• قائمة بالتحاليل المطلوبة ومواعيدها، وبالمكملات الموصوفة لك.
• طبيب أو مركز في بلدك يتابع معك، مع طريقة تواصل مع فريق الجراحة لمناقشة النتائج.

ولخطوات التخطيط للعلاج في الأردن من الخارج، اقرأ دليل العلاج في الأردن للمرضى من الخارج.

متى تطلب المساعدة؟ تواصل مع فريق جراحة السمنة في اليوم نفسه، أو توجه إلى الطوارئ، إذا ظهر لديك أي مما يلي بعد العملية:

• قيء يستمر أكثر من يوم أو يتكرر بحيث لا تستطيع شرب السوائل أو تناول المكملات.
• صعوبة في البلع تتكرر أو تمنعك من الأكل.
• تشوش أو ارتباك أو نسيان غير معتاد، أو نعاس شديد.
• اضطراب في التوازن أو المشي، أو رؤية مزدوجة، أو حركة غير طبيعية في العينين.
• تنميل أو ضعف يزداد في الساقين أو الذراعين.
• خفقان شديد أو ضيق تنفس أو تورم جديد في الساقين.
• نزف غير معتاد أو كدمات كثيرة دون سبب.

واطلب الإسعاف فورًا إذا حدث فقدان للوعي، أو تشوش شديد، أو صعوبة شديدة في التنفس.

ما تقوله للطاقم الطبي

• نوع العملية التي أجريتها وتاريخها.
• منذ متى بدأ القيء أو قلة الأكل.
• المكملات التي تتناولها، وهل توقفت عنها.
• وذكّرهم بأن مريض جراحة السمنة الذي يتقيأ معرض لنقص الثيامين، وأن الإرشادات تنبه إلى عدم إعطاء الجلوكوز دون ثيامين لمن هو معرض لهذا الخطر.

ولا تحاول التعامل مع هذه الأعراض في البيت بمضاعفة الفيتامينات أو انتظار التحسن. فالتأخير في حالات الثيامين تحديدًا قد يترك أثرًا دائمًا، كما أظهرت حالات اعتلال فيرنيكه المنشورة بعد جراحة السمنة.

تحاليل الفيتامينات بعد عمليات السمنة ليست إجراءً شكليًا، بل هي الطريقة التي نتأكد بها أن نزول الوزن لا يأتي على حساب الدم والأعصاب والعظام.

• ابدأ بتحاليل أساس قبل العملية، وعالج أي نقص قبل الجراحة.
• التزم بتحاليل الشهر الثالث والسادس والثاني عشر، ثم مرة سنويًا على الأقل مدى الحياة.
• تحويل المسار والمصغر والعمليات الأكثر تأثيرًا على الامتصاص تحتاج مراقبة أوسع من التكميم.
• التحليل يُقرأ مع الأعراض ومع النتائج السابقة، ولا تُعدّل الجرعات دون الفريق الطبي.
• خطط للحمل، وأجرِ التحاليل قبله وفي كل ثلث منه.
• القيء المستمر أو الأعراض العصبية بعد العملية تستدعي تواصلًا فوريًا، لا انتظار موعد التحليل.

وللمزيد عن العمليات نفسها، راجع صفحات تكميم المعدة وتحويل المسار الكلاسيكي وتحويل المسار المصغر. ويقع مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي في عمّان، الشميساني، مقابل المستشفى التخصصي، في مجمع الحسيني الطبي 1.