حصوات المرارة: الأعراض ومتى يجب الاستئصال؟

باختصار: المرارة كيس صغير تحت الكبد يخزن العصارة الصفراوية ويطلقها عند الأكل لهضم الدهون.

المرارة عضو صغير على شكل كمثرى، طوله نحو 7 إلى 10 سنتيمترات، يقع تحت الكبد في الجهة اليمنى العليا من البطن. ويصنع الكبد يوميًا ما بين نصف لتر ولتر من العصارة الصفراوية، وهي سائل أصفر مخضر يحتوي على أحماض الصفراء والكوليسترول والبيليروبين والأملاح.

وبين الوجبات، تُخزن هذه العصارة في المرارة، التي تمتص منها الماء فتركزها حتى عشر مرات. وعندما نأكل، خاصة الأطعمة الدهنية، يفرز الجسم هرمونًا يسمى «الكوليسيستوكينين»، فتنقبض المرارة وتدفع العصارة عبر القناة الصفراوية المشتركة إلى الاثني عشر، حيث تساعد على تكسير الدهون وامتصاصها، وامتصاص الفيتامينات الذائبة في الدهون مثل فيتامين أ ود وهـ وك.

ومن المهم أن تعرف أن المرارة مخزن فقط، وليست مصنعًا، ولذلك يستطيع الإنسان العيش بشكل طبيعي دونها، لأن الكبد يستمر في صنع العصارة وإرسالها إلى الأمعاء مباشرة.

كيف تتكون حصوات المرارة؟

باختصار: تتكون الحصوات عندما يختل توازن مكونات العصارة الصفراوية، فتترسب بلورات تكبر تدريجيًا.

العصارة الصفراوية مزيج دقيق من الكوليسترول وأحماض الصفراء والدهون الفوسفورية. وعندما يزيد الكوليسترول عن قدرة أحماض الصفراء على إذابته، تصبح العصارة «مشبعة» به، فتبدأ بلورات صغيرة بالترسب، وتتجمع مع الوقت لتكون «الحمأة الصفراوية»، وهي رواسب طينية، ثم حصوات تكبر تدريجيًا.

ويسهم ضعف انقباض المرارة في تكوين الحصوات، لأن العصارة التي تبقى طويلًا في المرارة دون تفريغ تكون أكثر عرضة للترسب. ولهذا تزداد الحصوات مع الصيام الطويل جدًا، والتغذية الوريدية، وفقدان الوزن السريع، والحمل.

ويتراوح حجم الحصوات بين حبة الرمل وكرة الغولف، وقد تكون حصوة واحدة كبيرة أو مئات الحصوات الصغيرة. والمثير أن الحصوات الصغيرة قد تكون أخطر أحيانًا من الكبيرة، لأنها تستطيع الخروج من المرارة إلى القناة الصفراوية فتسدها أو تسبب التهاب البنكرياس.

أنواع حصوات المرارة

باختصار: أغلب حصوات المرارة حصوات كوليسترول، وهناك أيضًا حصوات صبغية سوداء وبنية.

• حصوات الكوليسترول: تمثل نحو 80 إلى 90% من الحصوات في الدول الغربية، ولونها أصفر أو مخضر، وترتبط بالسمنة والجنس الأنثوي والعمر والوراثة.
• الحصوات الصبغية السوداء: تتكون من البيليروبين، وترتبط بأمراض تكسر الدم مثل فقر الدم المنجلي والثلاسيميا، وبتليف الكبد.
• الحصوات الصبغية البنية: تتكون غالبًا في القنوات الصفراوية نفسها، وترتبط بالالتهابات البكتيرية والطفيليات وتضيق القنوات.

ومعرفة نوع الحصوات قد تساعد في فهم السبب، فمثلًا إذا ظهرت حصوات صبغية عند شاب، فقد يحتاج إلى فحص لأمراض الدم. وفي منطقتنا، تنتشر أمراض الدم الوراثية مثل الثلاسيميا وفقر الدم المنجلي، ولذلك يجب ذكرها للطبيب.

أما الحمأة الصفراوية فهي رواسب دقيقة قد تختفي من تلقاء نفسها، أو تتحول إلى حصوات، أو تسبب أعراضًا ومضاعفات مثل الحصوات تمامًا.

باختصار: تزداد الحصوات عند النساء، ومع العمر والسمنة والحمل وفقدان الوزن السريع وبعض الأمراض.

يحفظ طلاب الطب قاعدة قديمة لعوامل الخطر تُختصر بأربع كلمات إنجليزية تبدأ بحرف F: أنثى، وفي الأربعين، وخصبة، وسمينة. ورغم أن هذه القاعدة تبسيط، إلا أنها تلخص أهم العوامل. والقائمة الكاملة تشمل:

• الجنس الأنثوي: النساء أكثر عرضة بمرتين إلى ثلاث مرات، بسبب هرمون الإستروجين الذي يزيد الكوليسترول في العصارة.
• العمر: يزداد الخطر بعد عمر 40.
• الحمل وحبوب منع الحمل والعلاج الهرموني: بسبب الهرمونات وضعف انقباض المرارة.
• السمنة: خاصة سمنة البطن، لأنها تزيد إفراز الكوليسترول في العصارة.
• فقدان الوزن السريع: بالحميات القاسية أو بعد عمليات السمنة.
• الوراثة والتاريخ العائلي: تفسر الوراثة نحو ربع الخطر تقريبًا.
• السكري ومقاومة الإنسولين: ترتبط بخطر أعلى.
• قلة الحركة: النشاط البدني المنتظم يقلل الخطر.
• أمراض أخرى: مثل داء كرون في الأمعاء الدقيقة، وتليف الكبد، وأمراض تكسر الدم.

وتستحق العلاقة بين السمنة وعمليات السمنة والحصوات اهتمامًا خاصًا، ولذلك خصصنا لها دليلًا مستقلًا عن حصوات المرارة بعد عمليات السمنة.

باختصار: نحو 80% من أصحاب الحصوات لا يعانون من أعراض، وأغلبهم لا يحتاجون إلى جراحة.

تُكتشف حصوات كثيرة صدفة أثناء تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لسبب آخر، مثل فحص الكلى أو الكبد أو أثناء الحمل. وتسمى هذه «الحصوات الصامتة» أو «غير العرضية».

وتظهر الدراسات طويلة المدى أن خطر ظهور الأعراض عند أصحاب الحصوات الصامتة نحو 1 إلى 2% سنويًا فقط، وأن أغلب من تظهر لديهم مضاعفات يمرون أولًا بنوبات مغص تحذيرية. ولذلك توصي الإرشادات الأوروبية (EASL) والأمريكية بعدم استئصال المرارة بشكل روتيني للحصوات الصامتة، لأن مخاطر الجراحة، رغم قلتها، لا تبرر إجراءها لكل هؤلاء المرضى.

استثناءات قد تستدعي الجراحة دون أعراض

• المرارة الخزفية، وهي تكلس جدار المرارة، لارتباطها بخطر سرطان المرارة في بعض الدراسات.
• الحصوات الكبيرة جدًا، أكبر من 3 سنتيمترات، في بعض المراكز.
• الزوائد في المرارة بحجم سنتيمتر أو أكثر.
• مرضى فقر الدم المنجلي.
• قبل أو أثناء بعض العمليات الأخرى في حالات مختارة.
• سكان مناطق ترتفع فيها نسبة سرطان المرارة بشكل كبير.

والأهم لمن لديه حصوات صامتة أن يعرف أعراض المغص المراري والمضاعفات، حتى يراجع الطبيب مبكرًا إذا ظهرت.

المغص المراري: العرض الأساسي

باختصار: المغص المراري ألم شديد مستمر في أعلى يمين البطن أو وسطه، يحدث عندما تسد حصوة مخرج المرارة مؤقتًا.

يحدث المغص المراري عندما تنقبض المرارة بعد الأكل وتحاول دفع العصارة، فتعلق حصوة في عنق المرارة أو في القناة المرارية، فيرتفع الضغط داخل المرارة ويسبب الألم. وعندما تعود الحصوة إلى مكانها أو تمر، يخف الألم.

صفات المغص المراري النموذجي

• ألم في أعلى يمين البطن أو في منتصف أعلى البطن تحت عظمة القص.
• يبدأ فجأة ويشتد خلال دقائق، ويستمر من 30 دقيقة إلى عدة ساعات، ثم يخف تدريجيًا.
• رغم اسمه «مغص»، فهو غالبًا ألم مستمر وليس متقطعًا.
• قد ينتشر إلى الظهر بين لوحي الكتف أو إلى الكتف الأيمن.
• يحدث غالبًا بعد وجبة دسمة أو كبيرة، أو في الليل.
• يصاحبه غثيان وقيء أحيانًا.
• لا يوجد وضعية تريح المريض تمامًا.

وإذا استمر الألم أكثر من 5 إلى 6 ساعات، أو صاحبته حرارة أو اصفرار، فقد يكون الأمر تطور إلى التهاب في المرارة أو مضاعفات أخرى، ويحتاج إلى تقييم عاجل. وبعد النوبة الأولى، يتعرض أكثر من نصف المرضى لنوبات أخرى خلال سنة أو سنتين.

أعراض لا تسببها الحصوات غالبًا

باختصار: الانتفاخ والغازات وعسر الهضم والتجشؤ أعراض شائعة لكنها غالبًا لا تكون من الحصوات.

من أكثر الأخطاء الشائعة أن يُنسب كل عرض هضمي إلى الحصوات إذا وُجدت في التصوير. والحقيقة أن الحصوات شائعة جدًا، وكذلك عسر الهضم والانتفاخ، فقد يجتمعان صدفة دون أن يكون أحدهما سبب الآخر.

وتشير الدراسات إلى أن الأعراض التالية لا ترتبط بقوة بحصوات المرارة، وقد تستمر بعد استئصالها:

• الانتفاخ والغازات.
• التجشؤ المتكرر.
• عسر الهضم والحرقة.
• عدم تحمل الأطعمة الدهنية دون مغص حقيقي.
• الغثيان المزمن دون نوبات ألم.

فإذا كانت هذه أعراضك الوحيدة، فقد يكون سببها الارتجاع المريئي، أو التهاب المعدة وجرثومة المعدة، أو القولون العصبي، ويجب تقييمها قبل اتخاذ قرار الجراحة. وتوصي الإرشادات الهولندية والأوروبية باختيار المرضى للجراحة بعناية بناءً على الأعراض النموذجية، لأن نحو ثلث المرضى تقريبًا يستمر لديهم ألم أو أعراض بعد العملية عندما تكون الأعراض غير نموذجية.

باختصار: التهاب المرارة الحاد يحدث عندما تسد حصوة مخرج المرارة لفترة طويلة، فتلتهب جدرانها، ويحتاج إلى علاج في المستشفى.

إذا بقيت الحصوة عالقة في عنق المرارة، يستمر الضغط وتتهيج جدران المرارة، ثم تلتهب، وقد تصاب بعدوى بكتيرية. وهذا هو «التهاب المرارة الحاد»، وهو أشيع مضاعفات الحصوات.

الأعراض

• ألم مستمر في أعلى يمين البطن يستمر أكثر من 6 ساعات.
• حرارة وقشعريرة.
• غثيان وقيء وفقدان الشهية.
• ألم شديد عند الضغط تحت الأضلاع اليمنى، خاصة عند أخذ نفس عميق، وهذا ما يسميه الأطباء «علامة مورفي».

وتعتمد إرشادات طوكيو الدولية (TG18) على الأعراض والفحص وتحاليل الدم والتصوير لتشخيص التهاب المرارة وتحديد شدته: خفيف، أو متوسط، أو شديد مع فشل في أحد أعضاء الجسم. وفي الحالات المتقدمة قد يحدث تقيح في المرارة، أو غرغرينا، أو ثقب، وهي مضاعفات خطيرة. وللمزيد عن علاج هذه الحالة، اطلع على صفحة التهاب المرارة.

ويشمل العلاج دخول المستشفى، والسوائل الوريدية، والمسكنات، والمضادات الحيوية، ثم استئصال المرارة بالمنظار، ويفضل أن يكون مبكرًا كما نشرح لاحقًا.

حصوات القناة الصفراوية واليرقان

باختصار: قد تخرج الحصوة من المرارة وتسد القناة الصفراوية الرئيسية، فتسبب اليرقان وقد تسبب التهابًا خطيرًا.

يحدث عند نحو 10 إلى 15% من مرضى الحصوات أن تنتقل حصوة صغيرة من المرارة إلى القناة الصفراوية المشتركة، وهي الأنبوب الذي ينقل العصارة من الكبد والمرارة إلى الأمعاء. وإذا سدت الحصوة هذه القناة، تتراكم العصارة في الكبد، ويرتفع البيليروبين في الدم.

علامات انسداد القناة الصفراوية

• اصفرار بياض العينين والجلد (اليرقان).
• بول داكن بلون الشاي.
• براز فاتح بلون الطين.
• حكة في الجلد.
• ألم في أعلى البطن.

التهاب القنوات الصفراوية: حالة طارئة

إذا أصيبت العصارة المحتبسة بعدوى، يحدث «التهاب القنوات الصفراوية الحاد»، الذي يظهر بثلاثة أعراض معًا: حرارة مع قشعريرة، واصفرار، وألم في أعلى يمين البطن. وقد يتطور سريعًا إلى تسمم في الدم وهبوط في الضغط وتشوش ذهني، ولذلك يحتاج إلى مضادات حيوية وريدية وتصريف عاجل للقناة بالمنظار التداخلي (ERCP) خلال ساعات إلى يوم أو يومين حسب الشدة.

التهاب البنكرياس الحصوي

باختصار: حصوات المرارة من أشهر أسباب التهاب البنكرياس الحاد، وقد يكون خفيفًا أو شديدًا مهددًا للحياة.

تلتقي القناة الصفراوية مع قناة البنكرياس قبل دخولهما إلى الاثني عشر، فإذا علقت حصوة صغيرة عند هذا الملتقى، قد تسد قناة البنكرياس مؤقتًا، فتنشط إنزيماته داخله ويلتهب. وتُعد الحصوات أشيع أسباب التهاب البنكرياس الحاد في كثير من دول العالم، إلى جانب الكحول.

ويسبب التهاب البنكرياس ألمًا شديدًا جدًا في أعلى البطن ينتشر إلى الظهر كالحزام، مع قيء متكرر. ويُشخَّص بارتفاع إنزيمات البنكرياس في الدم، مثل الليباز، وبالتصوير. وأغلب الحالات خفيفة وتتحسن خلال أيام بالسوائل والمسكنات، لكن نحو 20% منها قد تكون متوسطة أو شديدة، وتحتاج إلى عناية مركزة.

والمهم بعد التهاب البنكرياس الحصوي استئصال المرارة لمنع تكرار الالتهاب. فقد أظهرت دراسة PONCHO الهولندية المنشورة في مجلة لانسيت عام 2015 أن استئصال المرارة في الدخول نفسه للمستشفى بعد التهاب البنكرياس الخفيف قلل المضاعفات المرتبطة بالحصوات وإعادة الدخول من 17% إلى 5% مقارنة بتأجيل العملية لأسابيع. أما في الحالات الشديدة، فتؤجل العملية حتى يزول الالتهاب.

باختصار: هناك مضاعفات أقل شيوعًا لكنها مهمة، مثل انسداد الأمعاء بالحصوة وسرطان المرارة.

• انسداد الأمعاء بالحصوة: قد تشق حصوة كبيرة طريقها من المرارة إلى الأمعاء عبر ناسور، ثم تعلق في الأمعاء الدقيقة وتسبب انسدادًا، وتحدث غالبًا عند كبار السن.
• متلازمة ميريزي: حصوة كبيرة في عنق المرارة تضغط على القناة الصفراوية وتسبب يرقانًا، وتجعل الجراحة أكثر تعقيدًا.
• ثقب المرارة: نتيجة الالتهاب الشديد غير المعالج.
• سرطان المرارة: سرطان نادر، لكن أغلب المصابين به لديهم حصوات، وخطره يزداد مع الحصوات الكبيرة جدًا والمرارة الخزفية. ومع ذلك، فإن أغلب أصحاب الحصوات لن يصابوا به أبدًا.

وتؤكد هذه المضاعفات أن الحصوات المسببة للأعراض يجب ألا تُهمل لسنوات، وأن العلاج في الوقت المناسب يمنع أغلب هذه المشكلات.

باختصار: الموجات فوق الصوتية هي الفحص الأول والأدق للحصوات، وتُستخدم فحوص أخرى عند الاشتباه بحصوات القناة الصفراوية.

الموجات فوق الصوتية للبطن

فحص بسيط وسريع وغير مؤلم ولا يحتوي على إشعاع، ويكشف أكثر من 95% من حصوات المرارة. كما يظهر علامات الالتهاب مثل سماكة جدار المرارة والسوائل حولها، وقطر القناة الصفراوية. ويُفضل إجراؤه بعد صيام 6 إلى 8 ساعات، لأن المرارة الممتلئة تظهر أوضح.

تحاليل الدم

صورة الدم لكشف الالتهاب، ووظائف الكبد والبيليروبين لكشف انسداد القناة الصفراوية، وإنزيمات البنكرياس عند الاشتباه بالتهابه.

الرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP)

يكشف حصوات القناة الصفراوية دون تدخل، ويُستخدم عند ارتفاع وظائف الكبد أو توسع القناة.

الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)

منظار خاص بطرفه جهاز موجات يرى القناة الصفراوية من داخل المعدة والاثني عشر بدقة عالية.

المنظار التداخلي للقنوات (ERCP)

منظار يصل إلى فتحة القناة الصفراوية في الاثني عشر، ويُستخدم للعلاج أكثر من التشخيص، فيستخرج الحصوات من القناة. ولأن له مضاعفات مثل التهاب البنكرياس، لا يُجرى للتشخيص فقط إذا كانت الفحوص الأخرى متاحة.

أما التصوير الطبقي فيكشف المضاعفات جيدًا، لكنه أقل دقة من الموجات فوق الصوتية في كشف الحصوات نفسها.

متى تحتاج إلى استئصال المرارة؟

باختصار: الجراحة توصى بها للحصوات المسببة للأعراض أو المضاعفات، وليست ضرورية لأغلب الحصوات الصامتة.

توصي الإرشادات الأوروبية والبريطانية والأمريكية باستئصال المرارة بالمنظار في الحالات التالية:

• نوبات مغص مراري نموذجية متكررة.
• التهاب المرارة الحاد.
• حصوات القناة الصفراوية، بعد تنظيفها بالمنظار أو أثناء العملية.
• التهاب البنكرياس الحصوي.
• التهاب القنوات الصفراوية بعد علاجه.
• المرارة الخزفية أو الزوائد الكبيرة في المرارة.
• بعض الحالات الخاصة من الحصوات الصامتة كما ذكرنا.

وقد بحثت دراسة C-GALL البريطانية المنشورة في المجلة الطبية البريطانية (BMJ) عام 2023 مرضى الحصوات غير المعقدة المسببة للأعراض، وقارنت بين الجراحة والمتابعة مع العلاج الدوائي للأعراض. ووجدت أن جودة الحياة كانت متقاربة بين المجموعتين بعد 18 شهرًا، وأن نسبة من مرضى المتابعة احتاجوا لاحقًا إلى الجراحة. وتعني هذه النتائج أن قرار الجراحة في الحالات البسيطة يجب أن يكون مشتركًا بين الطبيب والمريض، حسب شدة النوبات وتكرارها وتأثيرها على حياته، وليس قرارًا تلقائيًا.

ولمعرفة المزيد عن الخيارات العلاجية المتاحة في مركزنا، اطلع على صفحة علاج حصوات المرارة.

توقيت العملية في التهاب المرارة الحاد: لماذا الأفضل مبكرًا؟

باختصار: الدراسات أثبتت أن استئصال المرارة خلال أيام من الالتهاب أفضل من تأجيله لأسابيع.

كان الأطباء في الماضي يعالجون التهاب المرارة الحاد بالمضادات الحيوية أولًا، ثم ينتظرون 6 إلى 12 أسبوعًا حتى يهدأ الالتهاب، ثم يجرون العملية. لكن دراسات عشوائية كبيرة، أشهرها دراسة ACDC الألمانية المنشورة عام 2013، أظهرت أن الجراحة المبكرة خلال 24 ساعة من الدخول قللت المضاعفات ومدة الإقامة في المستشفى والتكلفة مقارنة بالتأجيل.

ولذلك توصي إرشادات طوكيو 2018 والجمعية العالمية لجراحة الطوارئ (WSES 2020) باستئصال المرارة بالمنظار مبكرًا، ويفضل خلال 72 ساعة من الدخول، ويمكن حتى 7 أيام، وحتى 10 أيام من بدء الأعراض عند المرضى المستقرين، بشرط توفر جراح متمرس.

ومن مساوئ التأجيل أن نحو 20 إلى 30% من المرضى قد يعودون إلى المستشفى بنوبة جديدة أو مضاعفات قبل موعد العملية المؤجلة. أما المرضى الذين لا يتحملون الجراحة بسبب أمراض خطيرة، فقد يُعالجون بتصريف المرارة عبر أنبوب يُدخل من الجلد بتوجيه التصوير، أو بالمنظار الداخلي، مؤقتًا أو بشكل دائم.

عملية استئصال المرارة بالمنظار: كيف تُجرى؟

باختصار: تُجرى العملية عبر 3 إلى 4 فتحات صغيرة باستخدام كاميرا وأدوات دقيقة، وهي المعيار الذهبي لعلاج الحصوات.

منذ أن أُجريت أول عملية استئصال للمرارة بالمنظار في أواخر الثمانينيات، أصبحت هذه الطريقة المعيار الذهبي عالميًا، وحلت محل الجراحة المفتوحة في أكثر من 90% من الحالات.

1. التخدير العام: ينام المريض تمامًا طوال العملية.
2. نفخ البطن: يُنفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لتوفير مساحة للعمل.
3. إدخال الكاميرا والأدوات: عبر 3 إلى 4 فتحات صغيرة، أكبرها عند السرة بطول نحو سنتيمتر.
4. تحديد التشريح بأمان: يفصل الجراح الأنسجة بعناية حتى يرى بوضوح الشريان المراري والقناة المرارية فقط قبل قطع أي شيء.
5. قطع القناة والشريان: بعد وضع مشابك جراحية صغيرة.
6. فصل المرارة عن الكبد: وإخراجها في كيس خاص عبر فتحة السرة.
7. إغلاق الفتحات: بغرز صغيرة غالبًا ذائبة.

وتستغرق العملية عادة من 45 دقيقة إلى ساعة ونصف. وفي نسبة قليلة من الحالات، نحو 2 إلى 5%، قد يضطر الجراح إلى تحويل العملية إلى جراحة مفتوحة إذا كان الالتهاب شديدًا جدًا أو التشريح غير واضح، وهذا قرار لسلامة المريض وليس فشلًا. ولمزيد من التفاصيل عن العملية في مركزنا، اطلع على صفحة استئصال المرارة بالمنظار.

سلامة العملية: المنظر الحرج للأمان

باختصار: أخطر مضاعفات استئصال المرارة إصابة القناة الصفراوية، والجراحون يتبعون خطوات معيارية لتجنبها.

رغم أن استئصال المرارة بالمنظار من أكثر العمليات أمانًا، إلا أن أخطر مضاعفاتها إصابة القناة الصفراوية الرئيسية، وتحدث في نحو 0.3 إلى 0.5% من العمليات وفق الدراسات الدولية. وقد تحتاج هذه الإصابة إلى علاج بالمنظار التداخلي أو جراحة إصلاحية معقدة.

ولتقليل هذا الخطر، وضع الجراح الأمريكي ستيفن ستراسبيرغ مفهوم «المنظر الحرج للأمان» (Critical View of Safety)، الذي تتبناه الجمعية الأمريكية لجراحي المناظير (SAGES) ضمن برنامجها للاستئصال الآمن للمرارة. ويعني ألا يقطع الجراح أي أنبوب حتى يتأكد بوضوح من رؤية تركيبين فقط يدخلان إلى المرارة، هما القناة المرارية والشريان المراري، بعد تنظيف المنطقة المحيطة بهما.

ومن خطوات الأمان الأخرى: التصوير الصبغي للقنوات أثناء العملية عند الشك، والتوقف وطلب مساعدة جراح آخر عند الصعوبة، واللجوء إلى «الاستئصال الجزئي» للمرارة في الحالات الشديدة جدًا بدل المخاطرة بإصابة القناة. وخبرة الجراح والتزامه بهذه الخطوات من أهم عوامل نجاح العملية.

باختصار: مضاعفات العملية قليلة، وأغلبها بسيط، لكن من المهم معرفتها.

وتزداد المخاطر مع الالتهاب الشديد، وكبر السن، والسمنة الشديدة، والأمراض المزمنة، والعمليات السابقة في البطن. ويناقش الجراح هذه المخاطر مع كل مريض قبل العملية حسب حالته.

باختصار: التحضير الجيد يقلل المخاطر ويسرع التعافي.

• إجراء الفحوص قبل العملية حسب العمر والحالة، مثل تحاليل الدم وتخطيط القلب.
• إخبار الطبيب عن كل الأدوية، خاصة أدوية السيولة مثل الوارفارين والأسبرين والكلوبيدوغريل وأدوية السيولة الحديثة، وأدوية السكري، وأدوية إنقاص الوزن الحديثة مثل حقن GLP-1 التي قد تحتاج إلى إيقاف قبل التخدير.
• الصيام عن الطعام 6 ساعات قبل العملية، وعن السوائل الصافية حسب تعليمات طبيب التخدير.
• الإقلاع عن التدخين قبل العملية بأسابيع إن أمكن.
• ترتيب مرافق للعودة إلى البيت والبقاء معك في الليلة الأولى.
• تحضير ملابس واسعة مريحة وأطعمة خفيفة في البيت.

وإذا كنت مصابًا بالسمنة وتخطط لعملية سمنة، فقد يناقش الجراح معك إمكانية استئصال المرارة أثناء عملية السمنة إذا كانت الحصوات تسبب أعراضًا. ولمعرفة المزيد عن التحضير العام للعمليات، يمكنك الاطلاع على دليل التحضير في مركز المعرفة.

التعافي بعد العملية

باختصار: يعود أغلب المرضى إلى البيت خلال يوم، وإلى الأعمال الخفيفة خلال أسبوع إلى أسبوعين.

• في المستشفى: يبدأ المريض بالمشي وشرب السوائل بعد ساعات من العملية، ويخرج غالبًا في اليوم نفسه أو اليوم التالي.
• الأيام الأولى: ألم خفيف في الجروح وألم في الكتف بسبب الغاز، يخف بالمسكنات العادية والمشي.
• الطعام: البدء بالأطعمة الخفيفة قليلة الدهون، ثم العودة تدريجيًا إلى الطعام الطبيعي.
• الاستحمام: غالبًا بعد 24 إلى 48 ساعة حسب نوع الضمادة وتعليمات الجراح.
• القيادة: بعد التوقف عن المسكنات القوية والقدرة على الحركة المفاجئة دون ألم، غالبًا بعد أسبوع.
• العمل: الأعمال المكتبية بعد أسبوع إلى أسبوعين، والأعمال الشاقة بعد 4 إلى 6 أسابيع.
• رفع الأوزان: تجنب رفع الأوزان الثقيلة لمدة 4 أسابيع تقريبًا.

ولأن الحياة بعد استئصال المرارة تثير أسئلة كثيرة عن الطعام والهضم، خصصنا لها دليلًا مستقلًا بعنوان الحياة بعد استئصال المرارة.

متى تتصل بالطبيب بعد العملية؟

باختصار: بعض الأعراض بعد العملية تحتاج إلى تقييم سريع لاستبعاد المضاعفات.

• حرارة أعلى من 38 درجة مئوية.
• ألم شديد في البطن يزداد بدل أن يتحسن.
• انتفاخ متزايد في البطن.
• اصفرار في العينين أو الجلد، أو بول داكن.
• قيء مستمر وعدم القدرة على الشرب.
• احمرار شديد أو صديد أو إفرازات صفراء أو خضراء من الجروح.
• ضيق في النفس أو ألم في الصدر أو تورم وألم في الساق.

وأغلب هذه الأعراض نادرة، لكن معرفتها تساعد على اكتشاف المضاعفات مبكرًا وعلاجها بسهولة. وتذكر أن تسرب العصارة أو الحصوة المتبقية قد تظهر بعد أيام من الخروج من المستشفى، ولذلك لا تتردد في الاتصال بفريقك الطبي عند أي شك.

باختصار: البدائل غير الجراحية محدودة الفعالية، وتُستخدم في حالات مختارة فقط.

الأدوية المذيبة للحصوات

حمض الأورسوديوكسيكوليك (UDCA) دواء يقلل الكوليسترول في العصارة، ويمكن أن يذيب حصوات الكوليسترول الصغيرة جدًا، الأقل من نصف سنتيمتر إلى سنتيمتر، في مرارة تعمل جيدًا. لكنه يحتاج إلى 6 أشهر إلى سنتين، وينجح في نسبة محدودة من المرضى المختارين، وتعود الحصوات عند نحو نصفهم خلال 5 سنوات بعد إيقافه. ولذلك يُستخدم غالبًا لمن لا يستطيع إجراء الجراحة أو يرفضها، أو للوقاية من الحصوات أثناء فقدان الوزن السريع.

تفتيت الحصوات بالموجات التصادمية

استُخدم في الماضي لحصوات المرارة، لكنه أصبح نادرًا جدًا بسبب ضعف النتائج وعودة الحصوات. وتختلف حصوات المرارة في ذلك عن حصوات الكلى، التي يُستخدم فيها التفتيت بشكل واسع.

تصريف المرارة

للمرضى المصابين بالتهاب حاد ولا يتحملون الجراحة، يمكن تصريف المرارة بأنبوب عبر الجلد أو بالمنظار الداخلي.

أما الأعشاب وزيت الزيتون مع الليمون و«تنظيف المرارة» المنتشرة على الإنترنت، فلا دليل علمي على أنها تذيب الحصوات، والكتل التي تخرج بعدها غالبًا صابون يتكون من الزيت في الأمعاء وليست حصوات. بل قد تكون ضارة إذا دفعت حصوة إلى القناة الصفراوية.

حصوات المرارة أثناء الحمل

باختصار: الحمل يزيد خطر الحصوات، وأغلب الحالات تعالج دون جراحة، ويمكن إجراء الجراحة بأمان عند الضرورة.

يرفع الحمل مستوى هرمون الإستروجين الذي يزيد الكوليسترول في العصارة، وهرمون البروجسترون الذي يضعف انقباض المرارة، ولذلك تزداد الحمأة الصفراوية والحصوات أثناء الحمل، وقد يختفي بعضها بعد الولادة.

وأغلب نوبات المغص المراري أثناء الحمل تعالج بالمسكنات الآمنة والسوائل وتعديل الطعام. لكن في حالات التهاب المرارة المتكرر أو الشديد أو التهاب البنكرياس، قد يكون استئصال المرارة بالمنظار ضروريًا. وتشير الإرشادات الدولية للجمعية الأمريكية لجراحي المناظير (SAGES) إلى أن الجراحة بالمنظار آمنة في أي مرحلة من الحمل عند الضرورة، وأن الثلث الثاني هو الوقت الأمثل إن أمكن الاختيار.

والتأخير المفرط في علاج المضاعفات أثناء الحمل قد يكون أخطر على الأم والجنين من الجراحة نفسها، ولذلك يتخذ القرار بالتنسيق بين الجراح وطبيب النساء.

حصوات المرارة عند الأطفال والشباب

باختصار: الحصوات أقل شيوعًا عند الأطفال، لكنها تحدث، خاصة مع أمراض الدم والسمنة.

كانت حصوات المرارة عند الأطفال ترتبط غالبًا بأمراض تكسر الدم مثل فقر الدم المنجلي والثلاسيميا والتكور الوراثي، حيث تتكون حصوات صبغية سوداء. لكن مع انتشار سمنة الأطفال خلال العقود الأخيرة، أصبحت حصوات الكوليسترول أكثر شيوعًا عند المراهقين أيضًا.

وتختلف أعراض الأطفال أحيانًا، فقد يشتكي الطفل الصغير من ألم بطن غير محدد أو قيء. ويعتمد العلاج على الأعراض والسبب، ويُجرى استئصال المرارة بالمنظار بأمان عند الأطفال عند الحاجة. ويُنصح أحيانًا باستئصال المرارة عند أطفال فقر الدم المنجلي حتى لو كانت الحصوات صامتة، لتجنب المضاعفات التي يصعب تمييزها عن نوبات المرض.

والوقاية عند الأطفال والشباب تبدأ بالحفاظ على وزن صحي، ونظام غذائي متوازن، ونشاط بدني يومي.

باختصار: النظام الغذائي الصحي والوزن المعتدل والحركة تقلل خطر الحصوات، لكنها لا تذيب الحصوات الموجودة.

تشير دراسات كبيرة، مثل دراسة صحة الممرضات ودراسة المهنيين الصحيين في جامعة هارفارد، إلى أن بعض العادات ترتبط بخطر أقل للحصوات:

• الحفاظ على وزن صحي وتجنب السمنة.
• فقدان الوزن بشكل تدريجي، بمعدل نصف كيلوغرام إلى كيلوغرام أسبوعيًا، وتجنب الحميات القاسية جدًا.
• النشاط البدني المنتظم، 30 دقيقة يوميًا على الأقل.
• نظام غني بالألياف والخضار والفواكه والحبوب الكاملة.
• الدهون الصحية مثل زيت الزيتون والمكسرات بدل الدهون المشبعة والمتحولة.
• تقليل السكريات والنشويات المكررة.
• عدم ترك فترات صيام طويلة جدًا بشكل متكرر، وتنظيم الوجبات.
• تناول المكسرات باعتدال، فقد ارتبطت بخطر أقل للحصوات واستئصال المرارة.

ومن المهم أن تعرف أن هذه العادات تقلل خطر تكون حصوات جديدة، لكنها لا تذيب الحصوات الموجودة. وللمزيد عن بناء نظام غذائي متوازن، اقرأ دليلنا عن التغذية الصحية.

باختصار: تعديل الطعام قد يقلل نوبات المغص أثناء انتظار العملية، لكنه لا يعالج الحصوات.

إذا كنت تنتظر موعد العملية، فقد يساعدك تعديل طعامك على تقليل النوبات:

• تقليل الأطعمة الدسمة والمقلية واللحوم الدهنية والحلويات الغنية بالزبدة والقشطة.
• تناول وجبات صغيرة متكررة بدل الوجبات الكبيرة، لأن الوجبات الكبيرة تحفز انقباض المرارة بقوة.
• اختيار طرق الطهي الصحية مثل السلق والشوي والطهي بالبخار.
• الإكثار من الخضار والفواكه والحبوب الكاملة.
• تجنب الولائم الثقيلة في المناسبات، خاصة في المساء.

لكن لا تبالغ في تقليل الدهون إلى درجة الحرمان، ولا تتبع حميات قاسية لفقدان الوزن بسرعة، لأن ذلك قد يزيد تكون الحصوات. واحتفظ بمسكن ألم مناسب يصفه طبيبك لنوبات المغص، وراجع الطوارئ إذا استمر الألم أكثر من بضع ساعات أو ظهرت حرارة أو اصفرار.

باختصار: زوائد المرارة نتوءات في جدارها، أغلبها حميد، وتحتاج إلى متابعة أو استئصال حسب حجمها.

تظهر أحيانًا في الموجات فوق الصوتية نتوءات ثابتة على جدار المرارة تسمى «الزوائد» أو «السلائل». وتختلف عن الحصوات في أنها لا تتحرك عند تغيير وضعية المريض، ولا تعطي ظلًا صوتيًا خلفها.

وأغلب زوائد المرارة حميدة، ومعظمها «زوائد كوليسترولية» غير ضارة. لكن نسبة قليلة منها قد تكون أورامًا غدية قد تتحول إلى سرطان. وتوصي الإرشادات الأوروبية المشتركة لعام 2022 بما يلي بشكل عام:

• الزوائد بحجم 10 مليمترات أو أكثر: يُنصح باستئصال المرارة.
• الزوائد بين 6 و9 مليمترات مع عوامل خطر، مثل العمر فوق 60 أو التهاب القنوات الصفراوية المصلب أو الأصل الآسيوي أو الشكل المسطح: يُنصح غالبًا بالاستئصال.
• الزوائد الصغيرة دون عوامل خطر: متابعة بالموجات فوق الصوتية لفترة محددة.

وإذا ترافقت الزوائد مع حصوات تسبب أعراضًا، فاستئصال المرارة يعالج المشكلتين معًا.

باختصار: تنتشر معلومات خاطئة كثيرة عن الحصوات وعلاجها، وتصحيحها يساعد على القرار الصحيح.

باختصار: راجع الطبيب عند المغص المتكرر، والطوارئ عند الألم المستمر أو الحرارة أو الاصفرار.

راجع الطبيب قريبًا إذا

• تكررت لديك نوبات ألم في أعلى يمين البطن بعد الأكل.
• اكتُشفت لديك حصوات وتريد معرفة ما إذا كنت تحتاج إلى علاج.
• لديك زوائد في المرارة تحتاج إلى متابعة.

اذهب إلى الطوارئ إذا

• استمر الألم أكثر من 5 إلى 6 ساعات.
• ظهرت حرارة وقشعريرة مع الألم.
• لاحظت اصفرارًا في العينين أو الجلد أو بولًا داكنًا.
• كان الألم شديدًا جدًا في أعلى البطن وينتشر إلى الظهر مع قيء متكرر.
• شعرت بدوخة أو تشوش أو هبوط في الضغط.

وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نقيّم حالات حصوات المرارة بدقة، ونجري استئصال المرارة بالمنظار وفق معايير الأمان الدولية، سواء في الحالات المخططة أو الطارئة. ولمرضى السمنة الذين يخططون لعملية مثل تكميم المعدة، نناقش معهم وضع المرارة ضمن خطة العلاج الشاملة.