حساب الكربوهيدرات لمرضى السكري وجداول الأطعمة

ما هي الكربوهيدرات؟

باختصار: الكربوهيدرات أحد العناصر الغذائية الكبرى الثلاثة، وتشمل السكريات والنشويات والألياف.

• السكريات البسيطة: مثل الجلوكوز والفركتوز في الفواكه والعسل، واللاكتوز في الحليب، والسكروز في سكر المائدة.
• النشويات: سلاسل طويلة من الجلوكوز، توجد في الخبز والأرز والبطاطا والمعكرونة والبقوليات والذرة.
• الألياف: كربوهيدرات لا يهضمها الجسم، توجد في الخضار والفواكه والحبوب الكاملة والبقوليات، ولا ترفع السكر.

وتتحول السكريات والنشويات في الجهاز الهضمي إلى جلوكوز يُمتص في الدم، بينما تمر الألياف دون امتصاص غالبًا، وتبطئ امتصاص السكريات الأخرى.

أين توجد الكربوهيدرات؟

باختصار: توجد الكربوهيدرات في الحبوب والنشويات والفواكه والحليب والبقوليات والحلويات، وبكميات قليلة في الخضار.

• الحبوب ومنتجاتها: الخبز والأرز والبرغل والفريكة والمعكرونة والشوفان والكعك.
• الخضار النشوية: البطاطا والبطاطا الحلوة والذرة والبازلاء.
• البقوليات: العدس والحمص والفول والفاصولياء، مع البروتين والألياف.
• الفواكه: الطازجة والمجففة والعصائر.
• الحليب ومنتجاته: الحليب واللبن، أما الأجبان فقليلة الكربوهيدرات.
• الحلويات والسكريات: الكنافة والكعك والبسكويت والعسل والمربى.
• المشروبات المحلاة: المشروبات الغازية والعصائر ومشروبات الطاقة.

أما اللحوم والدجاج والسمك والبيض والزيوت، فتحتوي على كمية ضئيلة أو معدومة من الكربوهيدرات. والخضار غير النشوية، مثل الخيار والخس والطماطم والكوسا، قليلة جدًا بالكربوهيدرات، ولا تحتاج غالبًا إلى حساب.

لماذا نحسب الكربوهيدرات؟

باختصار: حساب الكربوهيدرات يربط بين الطعام والسكر والأدوية، فيسهل ضبط السكر بعد الأكل.

• يساعد على تحديد جرعة الإنسولين المناسبة لكل وجبة عند مستخدمي الإنسولين المرن.
• يساعد على ثبات كمية الكربوهيدرات بين الأيام عند مستخدمي الأدوية الثابتة.
• يمنح مرونة في اختيار الأطعمة دون قوائم ممنوعات صارمة.
• يساعد على فهم أسباب ارتفاع السكر بعد وجبات معينة.
• يساعد على ضبط السعرات وإنقاص الوزن عند الحاجة.

وتوصي الجمعية الأمريكية للسكري بتعليم مرضى السكري من النوع الأول ومستخدمي الإنسولين المكثف من النوع الثاني حساب الكربوهيدرات، وبتعليم غيرهم طرقًا أبسط مثل طريقة الطبق أو ثبات الكربوهيدرات.

مستويات حساب الكربوهيدرات

باختصار: يتدرج تعليم حساب الكربوهيدرات من مستوى أساسي إلى متقدم حسب حاجة المريض.

1. المستوى الأساسي: معرفة الأطعمة التي تحتوي على الكربوهيدرات، وفهم أن كميتها تؤثر على السكر، والحفاظ على كمية ثابتة تقريبًا في الوجبات.
2. المستوى المتوسط: تقدير عدد الحصص في كل وجبة، وربط ذلك بقراءات السكر والنشاط والأدوية.
3. المستوى المتقدم: حساب الكربوهيدرات بالغرام، واستخدام نسبة الإنسولين إلى الكربوهيدرات وعامل التصحيح لحساب جرعة كل وجبة.

ويحتاج مرضى النوع الأول ومستخدمو مضخات الإنسولين إلى المستوى المتقدم، بينما يكفي كثيرًا من مرضى النوع الثاني المستوى الأساسي أو المتوسط.

نظام الحصص: 15 غرامًا لكل حصة

باختصار: الحصة الواحدة من الكربوهيدرات تساوي نحو 15 غرامًا، وهو نظام يسهل الحساب اليومي.

يستخدم كثير من أخصائيي التغذية نظام الحصص أو البدائل، حيث تساوي الحصة الواحدة 15 غرامًا من الكربوهيدرات. فبدل حفظ الغرامات لكل طعام، يتعلم المريض الكميات التي تساوي حصة واحدة، ثم يعد الحصص في وجبته.

• ثلث رغيف خبز عربي متوسط، أو شريحة خبز توست.
• ثلث كوب أرز أو معكرونة مطبوخة.
• نصف كوب برغل مطبوخ تقريبًا.
• نصف كوب بقوليات مطبوخة.
• نصف حبة بطاطا متوسطة مسلوقة.
• حبة فاكهة صغيرة، أو كوب من الفراولة أو البطيخ.
• كوب حليب أو لبن.
• ثلاثة أرباع كوب شوفان مطبوخ تقريبًا.
• 2 إلى 3 حبات تمر صغيرة.

وتختلف الكميات قليلًا حسب نوع الطعام وطريقة تحضيره، لكنها تعطي تقديرًا عمليًا جيدًا.

كم حصة أحتاج في الوجبة؟

باختصار: يختلف عدد الحصص حسب الوزن والنشاط والأدوية والأهداف، ويحدده أخصائي التغذية.

لا يوجد رقم ثابت لكل المرضى. لكن كثيرًا من أخصائيي التغذية يبدؤون بنحو 2 إلى 4 حصص في الوجبة الرئيسية للنساء، أي 30 إلى 60 غرامًا، و3 إلى 5 حصص للرجال، أي 45 إلى 75 غرامًا، مع 1 إلى 2 حصة في الوجبات الخفيفة إن وجدت، ثم تُعدل حسب قراءات السكر والوزن.

ومن يسعون إلى إنقاص الوزن، أو يتبعون نظامًا قليل الكربوهيدرات، قد يحتاجون إلى عدد أقل. ومن هم أكثر نشاطًا، أو الحوامل، أو الأطفال في مرحلة النمو، قد يحتاجون إلى أكثر.

والأهم هو الثبات النسبي، والمراقبة، والتعديل مع الفريق الطبي.

الخبز العربي: كم حصة في الرغيف؟

باختصار: الخبز من أكبر مصادر الكربوهيدرات في المطبخ العربي، ويختلف محتواه حسب الحجم كثيرًا.

يحتوي الخبز العربي الأبيض على نحو 50 إلى 55 غرامًا من الكربوهيدرات لكل 100 غرام. ولهذا فإن الرغيف المتوسط بوزن 60 غرامًا يحتوي على نحو 30 إلى 33 غرامًا، أي حصتين. أما الرغيف الكبير بوزن 90 إلى 100 غرام، فيحتوي على نحو 45 إلى 55 غرامًا، أي ثلاث حصص أو أكثر.

• خبز الطابون والشراك: يختلف حسب الحجم، ويحتاج إلى وزن.
• خبز التنور الكبير: قد يصل إلى 4 حصص أو أكثر.
• الكعك بالسمسم: نحو 3 إلى 4 حصص للكعكة الكبيرة.
• خبز القمح الكامل: كربوهيدرات مشابهة، لكن ألياف أكثر.
• خبز الشعير: ألياف أكثر وارتفاع أبطأ للسكر.

ولأن أحجام الخبز تختلف كثيرًا بين المخابز، فإن وزن الرغيف مرة واحدة يعطي فكرة دقيقة عن الخبز الذي تستخدمه عادة.

الأرز والبرغل والمعكرونة

باختصار: تحتوي الحبوب المطبوخة على كميات كبيرة من الكربوهيدرات، وتختلف في سرعة رفعها للسكر.

• الأرز الأبيض المطبوخ: نحو 45 غرامًا في الكوب، أي 3 حصص.
• الأرز البني المطبوخ: نحو 45 غرامًا في الكوب، مع ألياف أكثر.
• البرغل المطبوخ: نحو 34 غرامًا في الكوب، أي حصتين تقريبًا.
• الفريكة المطبوخة: قريبة من البرغل، وغنية بالألياف.
• المعكرونة المطبوخة: نحو 40 إلى 43 غرامًا في الكوب.
• الشعيرية: تضيف كربوهيدرات إلى الأرز في الطبق نفسه.

وفي أطباق مثل المنسف والمقلوبة والكبسة، قد يحتوي الطبق الذي يُقدم للفرد على 2 إلى 3 أكواب من الأرز، أي 90 إلى 135 غرامًا من الكربوهيدرات في وجبة واحدة، وهي كمية كبيرة جدًا لأغلب مرضى السكري.

البقوليات

باختصار: البقوليات تحتوي على كربوهيدرات، لكنها غنية بالألياف والبروتين، فترفع السكر ببطء.

• العدس المطبوخ: نحو 20 غرامًا في نصف كوب، مع 8 غرامات ألياف تقريبًا.
• الحمص المطبوخ: نحو 22 غرامًا في نصف كوب.
• الفول المدمس: نحو 15 إلى 20 غرامًا في نصف كوب.
• الفاصولياء البيضاء أو الحمراء: نحو 20 غرامًا في نصف كوب.
• الحمص المهروس بالطحينة: نحو 8 إلى 10 غرامات في ربع كوب.

والمؤشر الجلايسيمي للبقوليات منخفض غالبًا، ولهذا تُعد من أفضل مصادر الكربوهيدرات لمرضى السكري. لكن يجب احتسابها ضمن الحصص، خاصة مع الخبز في الوجبة نفسها.

الفواكه

باختصار: تختلف الفواكه كثيرًا في محتواها من الكربوهيدرات، وحجم الحبة يغير الحساب.

• تفاحة أو برتقالة أو إجاصة صغيرة: نحو 15 غرامًا.
• موزة متوسطة: نحو 25 إلى 27 غرامًا، أي قرابة حصتين.
• كوب بطيخ أو شمام مقطع: نحو 11 إلى 15 غرامًا.
• كوب فراولة: نحو 12 غرامًا.
• 17 حبة عنب صغيرة تقريبًا: نحو 15 غرامًا.
• حبة مانجو متوسطة: نحو 45 إلى 50 غرامًا، أي 3 حصص.
• كوب عصير برتقال: نحو 25 إلى 27 غرامًا دون ألياف.
• ملعقتان كبيرتان من الزبيب: نحو 15 غرامًا.

ويلاحظ أن الفواكه الكبيرة، مثل المانجو والموز الكبير، قد تحتوي على 2 إلى 3 حصص، ولهذا يجب الانتباه إلى الحجم.

التمر: حساب دقيق لطعام محبوب

باختصار: يختلف محتوى التمر من الكربوهيدرات كثيرًا حسب النوع والحجم.

يحتوي التمر على نحو 70 إلى 75 غرامًا من الكربوهيدرات لكل 100 غرام. وتزن حبة التمر الصغيرة إلى المتوسطة نحو 7 إلى 10 غرامات، أي نحو 5 إلى 7 غرامات من الكربوهيدرات. أما حبة المجهول الكبيرة، فتزن نحو 20 إلى 25 غرامًا، وتحتوي على نحو 15 إلى 18 غرامًا، أي حصة كاملة.

والمؤشر الجلايسيمي لأغلب أنواع التمر متوسط أو منخفض نسبيًا حسب دراسات من دول الخليج، بسبب الألياف والفركتوز. لكن الكمية هي ما يحدد التأثير. فخمس حبات من التمر المتوسط تعادل نحو حصتين، أي ما يقارب رغيفًا صغيرًا من الخبز.

والقاعدة العملية: احسب التمر كحصة كربوهيدرات، وقلل الخبز أو الأرز مقابله.

الحليب ومنتجاته

باختصار: الحليب واللبن يحتويان على سكر اللاكتوز، أما الأجبان فقليلة الكربوهيدرات غالبًا.

• كوب حليب: نحو 12 غرامًا.
• كوب لبن عادي: نحو 12 غرامًا.
• لبن بالفواكه أو محلى: قد يصل إلى 25 إلى 30 غرامًا.
• اللبنة والجبن الأبيض والحلوم: كمية ضئيلة.
• الآيس كريم: نحو 15 إلى 20 غرامًا في نصف كوب.
• الحليب المحلى المكثف: كمية عالية جدًا من السكر.

ويُفضل اختيار الحليب واللبن غير المحلى، وإضافة الفواكه الطازجة بكميات محسوبة.

الحلويات العربية

باختصار: الحلويات العربية غنية جدًا بالكربوهيدرات والسعرات، ويمكن احتسابها في المناسبات بحذر.

• قطعة كنافة متوسطة نحو 100 غرام: نحو 45 إلى 55 غرامًا، أي 3 إلى 4 حصص.
• قطعة بقلاوة صغيرة: نحو 10 إلى 15 غرامًا.
• حبة قطايف محشوة ومقلية بالقطر: نحو 20 إلى 30 غرامًا.
• قطعة هريسة أو بسبوسة متوسطة: نحو 30 إلى 40 غرامًا.
• معمول بالتمر: نحو 15 إلى 20 غرامًا للحبة المتوسطة.
• ملعقة كبيرة من القطر: نحو 15 غرامًا.

وتختلف هذه الأرقام كثيرًا حسب الحجم والوصفة وكمية القطر. وتحتوي الحلويات أيضًا على دهون عالية تؤخر ارتفاع السكر وتطيله.

قراءة الملصق الغذائي

باختصار: الملصق الغذائي أدق مصدر لمعرفة الكربوهيدرات في الأطعمة المعبأة.

1. ابدأ بحجم الحصة المذكور، وقارنه بما ستأكله فعلًا.
2. اقرأ الكربوهيدرات الكلية بالغرام، لا السكريات فقط.
3. اقرأ الألياف، فهي جزء من الكربوهيدرات الكلية لكنها لا ترفع السكر.
4. إذا أكلت ضعف الحصة، فاضرب الكربوهيدرات في اثنين.
5. انتبه إلى أن بعض الملصقات تذكر القيم لكل 100 غرام لا لكل حصة.

وفي بعض الدول، يطرح بعض المرضى الألياف من الكربوهيدرات الكلية إذا كانت أكثر من 5 غرامات، للحصول على ما يُسمى صافي الكربوهيدرات. لكن الجمعية الأمريكية للسكري لا تعتمد هذا المفهوم رسميًا، ويُفضل مناقشته مع أخصائي التغذية.

أدوات تقدير الكميات

باختصار: الأدوات البسيطة والتقدير البصري يساعدان على حساب أدق.

• ميزان المطبخ الرقمي: الأدق، خاصة في البداية.
• أكواب وملاعق القياس: لقياس الأرز والحبوب والسوائل.
• التقدير باليد: قبضة اليد نحو كوب، وراحة اليد نحو حصة بروتين.
• الأطباق والأكواب الثابتة: استخدم الأدوات نفسها يوميًا لتسهيل التقدير.
• تطبيقات الهاتف: تحتوي على قواعد بيانات للأطعمة، مع الانتباه إلى دقة الأطعمة العربية فيها.
• تصوير الوجبات: يساعد على المراجعة مع أخصائي التغذية.

وتشير الدراسات إلى أن أغلب الناس يقللون تقدير الكميات التي يأكلونها، ولهذا فإن القياس الفعلي من حين لآخر مهم.

نسبة الإنسولين إلى الكربوهيدرات

باختصار: تحدد هذه النسبة عدد الغرامات التي تغطيها وحدة واحدة من الإنسولين السريع.

يستخدم مرضى السكري من النوع الأول ومستخدمو الإنسولين المكثف نسبة الإنسولين إلى الكربوهيدرات لحساب جرعة كل وجبة. فإذا كانت النسبة 1 إلى 10، فإن وحدة واحدة من الإنسولين السريع تغطي 10 غرامات من الكربوهيدرات. ووجبة تحتوي على 60 غرامًا تحتاج إلى 6 وحدات.

وتختلف النسبة كثيرًا بين الأشخاص، وأحيانًا بين أوقات اليوم عند الشخص نفسه، فقد يحتاج المريض إلى إنسولين أكثر في الفطور. وتُقدر النسبة مبدئيًا بقاعدة 500، أي قسمة 500 على مجموع جرعات الإنسولين اليومية، ثم تُعدل حسب القراءات.

ولا يجوز للمريض تحديد هذه النسبة أو تغييرها بنفسه دون تدريب وإشراف الفريق الطبي.

عامل التصحيح

باختصار: عامل التصحيح يحدد كم ينخفض السكر بوحدة واحدة من الإنسولين السريع، ويُستخدم لتصحيح الارتفاع.

إذا كان السكر قبل الوجبة أعلى من الهدف، يضيف المريض جرعة تصحيح إلى جرعة الوجبة. ويحدد عامل التصحيح، أو عامل الحساسية، كم ملغ/دل ينخفض السكر بوحدة واحدة. ويُقدر مبدئيًا بقاعدة 1800، أي قسمة 1800 على مجموع الجرعات اليومية.

فمثلًا، إذا كان عامل التصحيح 50، والسكر 200، والهدف 100، فإن جرعة التصحيح وحدتان. وتُجمع مع جرعة الوجبة. ويجب الانتباه إلى الإنسولين المتبقي من الجرعة السابقة، لتجنب تراكم الجرعات وانخفاض السكر.

مثال عملي لحساب جرعة وجبة

باختصار: مثال يوضح كيف تُحسب جرعة الإنسولين لوجبة عربية.

مريض نسبة الإنسولين عنده 1 إلى 12، وعامل التصحيح 40، وهدفه 110 ملغ/دل. وجبته: رغيف خبز متوسط، أي 30 غرامًا، ونصف كوب حمص، أي 20 غرامًا، وحبة برتقال صغيرة، أي 15 غرامًا، وسلطة، وبيضتان. المجموع 65 غرامًا من الكربوهيدرات.

1. جرعة الوجبة: 65 مقسومة على 12 تساوي نحو 5.5 وحدات.
2. السكر قبل الوجبة 190، أي أعلى من الهدف بـ80.
3. جرعة التصحيح: 80 مقسومة على 40 تساوي وحدتين.
4. الجرعة الكلية: نحو 7.5 وحدات، تُقرب حسب القلم أو المضخة وتعليمات الفريق.

هذا مثال تعليمي فقط، ولكل مريض أرقامه الخاصة التي يحددها فريقه.

برنامج DAFNE: الحرية مع الضبط

باختصار: أثبت برنامج DAFNE أن تعليم مرضى النوع الأول حساب الكربوهيدرات وتعديل الإنسولين يحسن السكر ونوعية الحياة.

برنامج DAFNE، أي تعديل الجرعة لأكل طبيعي، برنامج تعليمي بريطاني مدته خمسة أيام، يعلم مرضى السكري من النوع الأول حساب الكربوهيدرات وتعديل جرعات الإنسولين بأنفسهم. وفي التجربة المنشورة في BMJ عام 2002، انخفض السكر التراكمي بنحو 1% بعد ستة أشهر، وتحسنت نوعية الحياة والرضا عن العلاج، دون زيادة في نوبات انخفاض السكر الشديد.

وتوصي الجمعية الأمريكية للسكري والمعهد الوطني البريطاني للصحة والرعاية NICE ببرامج التعليم المنظم المماثلة لكل مرضى النوع الأول.

تأثير الدهون والبروتين

باختصار: الدهون والبروتين بكميات كبيرة تؤخر ارتفاع السكر وتطيله، وقد تحتاج إلى إنسولين إضافي.

تقليديًا، كان حساب الإنسولين يعتمد على الكربوهيدرات وحدها. لكن مراجعة Bell وزملائه عام 2015 في مجلة Lancet Diabetes and Endocrinology أظهرت أن الوجبات الغنية بالدهون والبروتين ترفع السكر بشكل متأخر ولفترة أطول، وتحتاج إلى إنسولين أكثر من وجبة تحتوي على الكربوهيدرات نفسها مع دهون وبروتين أقل.

وتوصي إرشادات الجمعية الدولية لسكري الأطفال والمراهقين ISPAD بالانتباه إلى هذا التأثير، وقد يُنصح مستخدمو المضخات بتقسيم الجرعة أو إطالتها، ومستخدمو الأقلام بجرعة إضافية لاحقة، حسب توجيه الفريق. ومن الأمثلة على هذه الوجبات البيتزا والمنسف والوجبات السريعة والمشاوي مع الخبز.

ما هو المؤشر الجلايسيمي؟

باختصار: المؤشر الجلايسيمي يقيس سرعة رفع الطعام للسكر مقارنة بالجلوكوز النقي.

طُور مفهوم المؤشر الجلايسيمي في ثمانينيات القرن الماضي على يد الباحث David Jenkins وزملائه. ويُقاس بإعطاء متطوعين كمية من الطعام تحتوي على 50 غرامًا من الكربوهيدرات المتاحة، وقياس ارتفاع السكر خلال ساعتين، ومقارنته بارتفاع السكر بعد 50 غرامًا من الجلوكوز، الذي يُعطى قيمة 100.

• منخفض: 55 أو أقل.
• متوسط: 56 إلى 69.
• مرتفع: 70 أو أكثر.

وتنشر جامعة سيدني وباحثون دوليون جداول دولية للمؤشر الجلايسيمي، آخرها جداول Atkinson وزملائه عام 2021، تضم آلاف الأطعمة.

أمثلة على المؤشر الجلايسيمي

باختصار: تختلف قيم المؤشر الجلايسيمي حسب نوع الطعام وطريقة تحضيره ونضجه.

• منخفض: العدس والحمص والفاصولياء، والتفاح والبرتقال والإجاص، والحليب واللبن، والشوفان المقطع، والبرغل، والمعكرونة المطبوخة جيدًا دون إفراط.
• متوسط: الأرز البسمتي، والخبز الأسمر من القمح الكامل الحقيقي، والموز الناضج، وأغلب أنواع التمر، والأناناس.
• مرتفع: الخبز الأبيض، والأرز الأبيض قصير الحبة، والبطاطا المهروسة والمخبوزة، ورقائق الذرة، والبطيخ، والكعك المنتفخ، والمشروبات الرياضية.

وقد تختلف القيم في المصادر المختلفة، لأن الأصناف وطرق الطبخ والقياس تختلف.

ما الذي يغير المؤشر الجلايسيمي؟

باختصار: طريقة الطبخ والنضج والمعالجة والأطعمة المرافقة تغير سرعة ارتفاع السكر.

• طول الطبخ: المعكرونة والأرز المطبوخان أكثر من اللازم يرتفع مؤشرهما.
• النضج: الموز الناضج جدًا مؤشره أعلى من الموز الأقل نضجًا.
• المعالجة: الطحن الناعم والتقشير والهرس ترفع المؤشر.
• التبريد: تبريد الأرز والبطاطا بعد الطبخ يزيد النشا المقاوم ويخفض المؤشر قليلًا.
• الألياف القابلة للذوبان: في الشوفان والبقوليات تخفض المؤشر.
• الحموضة: الخل والليمون قد يخفضان الارتفاع قليلًا.
• الدهون والبروتين في الوجبة: تبطئ الامتصاص.

ولهذا فإن المؤشر الجلايسيمي لطعام منفرد قد يختلف عن تأثيره ضمن وجبة كاملة.

الحمل الجلايسيمي: السرعة والكمية معًا

باختصار: الحمل الجلايسيمي أدق من المؤشر وحده، لأنه يأخذ كمية الكربوهيدرات في الحصة بالحسبان.

يُحسب الحمل الجلايسيمي بضرب المؤشر الجلايسيمي في كمية الكربوهيدرات المتاحة في الحصة بالغرام، ثم القسمة على 100. ويُعد منخفضًا إذا كان 10 أو أقل، ومتوسطًا من 11 إلى 19، ومرتفعًا 20 أو أكثر.

فمثلًا، مؤشر البطيخ مرتفع، نحو 72 إلى 76، لكن الكوب الواحد يحتوي على نحو 11 غرامًا فقط من الكربوهيدرات، فيكون حمله نحو 8، أي منخفضًا. أما طبق أرز أبيض كبير، فمؤشره مرتفع وكميته كبيرة، فيكون حمله مرتفعًا جدًا.

والرسالة: الكمية مهمة بقدر النوع، وطعام منخفض المؤشر بكمية كبيرة قد يرفع السكر أكثر من طعام مرتفع المؤشر بكمية صغيرة.

ماذا تقول الأدلة عن الأنظمة منخفضة المؤشر الجلايسيمي؟

باختصار: الأنظمة منخفضة المؤشر والحمل الجلايسيمي تحسن السكر والدهون والوزن بشكل متواضع لكنه مفيد.

في تحليل تجميعي نشره Chiavaroli وزملاؤه في مجلة BMJ عام 2021، شمل 29 تجربة عشوائية ونحو 1600 مريض سكري، خفضت الأنظمة منخفضة المؤشر والحمل الجلايسيمي السكر التراكمي بنحو 0.31%، والسكر الصائم، والكوليسترول الضار، والوزن قليلًا، ومؤشر الالتهاب CRP، إضافة إلى العلاج المعتاد. وكانت جودة الأدلة متوسطة إلى عالية.

وكانت مراجعة كوكرين السابقة لعام 2009 قد أظهرت انخفاضًا بنحو 0.5% في السكر التراكمي، مع انخفاض نوبات انخفاض السكر عند مرضى النوع الأول. ولهذا تذكر إرشادات عدة، منها الجمعية الأوروبية لدراسة السكري، الأطعمة منخفضة المؤشر الجلايسيمي كخيار مفيد.

حدود المؤشر الجلايسيمي

باختصار: المؤشر الجلايسيمي أداة مفيدة، لكن له حدود يجب فهمها.

• يقيس تأثير الطعام منفردًا، لا ضمن وجبة مختلطة.
• يختلف بين الأشخاص، وحتى عند الشخص نفسه في أيام مختلفة.
• لا يأخذ الكمية بالحسبان، ولهذا يحتاج إلى الحمل الجلايسيمي.
• بعض الأطعمة منخفضة المؤشر غنية بالدهون والسعرات، مثل الشوكولاتة والبطاطا المقلية أحيانًا.
• لا يعكس القيمة الغذائية الكاملة للطعام.
• القيم المنشورة لا تشمل كثيرًا من الأطعمة العربية.

ولهذا يُستخدم المؤشر الجلايسيمي كأداة مساعدة لاختيار نوع الكربوهيدرات، بعد ضبط الكمية الكلية، لا كبديل عنها.

الاستجابة الفردية للطعام

باختصار: تختلف استجابة السكر للطعام نفسه كثيرًا بين الأشخاص، ولهذا فإن القياس الشخصي مهم.

في دراسة إسرائيلية نشرها Zeevi وزملاؤه في مجلة Cell عام 2015، تابعت نحو 800 شخص بأجهزة قياس مستمر للسكر، تبين أن استجابة السكر للأطعمة نفسها تختلف كثيرًا بين الأشخاص، وأن عوامل مثل بكتيريا الأمعاء والنوم والنشاط تؤثر على هذه الاستجابة.

وهذا يعني أن الجداول العامة نقطة بداية، لكن قياس السكر بعد الوجبات المعتادة يكشف ما يناسبك أنت تحديدًا.

أجهزة القياس المستمر للسكر

باختصار: أجهزة القياس المستمر تظهر تأثير الطعام على السكر لحظة بلحظة، وتساعد على تحسين حساب الكربوهيدرات.

تقيس أجهزة القياس المستمر السكر في السائل تحت الجلد كل بضع دقائق، وتعرض منحنى يوضح ارتفاع السكر بعد الوجبات وانخفاضه. وتساعد هذه الأجهزة على معرفة الوجبات التي ترفع السكر أكثر، وتوقيت الارتفاع، ومدى دقة حساب الكربوهيدرات وجرعات الإنسولين.

وتوصي الجمعية الأمريكية للسكري بهذه الأجهزة لمرضى النوع الأول، ولمرضى النوع الثاني الذين يستخدمون الإنسولين، وتعتبرها مفيدة لغيرهم أيضًا. ومن المؤشرات المهمة الوقت في النطاق المستهدف، أي نسبة الوقت الذي يكون فيه السكر بين 70 و180، والهدف أكثر من 70% لأغلب المرضى.

حساب الكربوهيدرات للوجبات العربية المركبة

باختصار: الأطباق المركبة تحتاج إلى تقدير مكوناتها، خاصة الأرز والخبز والبقوليات.

• المقلوبة: احسب كمية الأرز في طبقك، والخضار المقلية أو المشوية فيها قليلة الكربوهيدرات نسبيًا عدا البطاطا.
• المنسف: الأرز والخبز الشراك تحته، مع اللبن الجميد الذي يحتوي على كمية بسيطة.
• المسخن: الخبز الطابون هو المصدر الأساسي، والبصل يضيف قليلًا.
• المجدرة: العدس والأرز أو البرغل معًا، ونحو حصتين إلى ثلاث في الكوب.
• الفتة: الخبز والحمص معًا، فتحتاج إلى احتساب الاثنين.
• المحاشي: الأرز في الحشوة، وكل 3 إلى 4 حبات كوسا متوسطة محشوة قد تعادل حصة إلى حصتين.

ومع الوقت، يتعلم المريض تقدير أطباقه المعتادة، ويمكن أن يحضر أخصائي التغذية قائمة بأطباقه المفضلة وكمية الكربوهيدرات فيها.

حساب الكربوهيدرات في الوجبات خارج المنزل

باختصار: الأكل خارج المنزل يصعب الحساب، لكن بعض الاستراتيجيات تساعد.

• ابحث عن المعلومات الغذائية للمطاعم الكبرى، فكثير منها ينشرها.
• قارن الحصة بما تعرفه من المنزل، مثل كوب الأرز أو الرغيف.
• اطلب الصلصات والخبز جانبًا للتحكم بالكمية.
• اختر الأطباق البسيطة التي يسهل تقديرها.
• قِس السكر بعد ساعتين لمعرفة دقة التقدير.
• تذكر أن الوجبات السريعة غنية بالدهون، فقد يرتفع السكر متأخرًا.

حساب الكربوهيدرات عند الأطفال

باختصار: الأطفال المصابون بالسكري من النوع الأول يحتاجون إلى حساب دقيق، مع مراعاة احتياجات النمو.

توصي إرشادات الجمعية الدولية لسكري الأطفال والمراهقين ISPAD لعام 2022 بأن يتعلم الطفل وأسرته حساب الكربوهيدرات منذ التشخيص، مع عدم تقييد الكربوهيدرات بشكل يضر بالنمو. ويحتاج الأطفال إلى طاقة كافية ونظام غذائي متنوع.

ويشارك الطفل تدريجيًا في الحساب حسب عمره، وتحتاج المدرسة إلى خطة مكتوبة لحساب وجبات الطفل وجرعاته وعلاج انخفاض السكر.

حساب الكربوهيدرات أثناء الحمل

باختصار: الحامل المصابة بالسكري تحتاج إلى كمية كافية من الكربوهيدرات موزعة على اليوم.

لا يُنصح أثناء الحمل بتقليل الكربوهيدرات كثيرًا، لأن الجنين يحتاج إلى الجلوكوز. وتوصي الجمعية الأمريكية للسكري والكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد بحد أدنى نحو 175 غرامًا من الكربوهيدرات يوميًا للحامل، موزعة على ثلاث وجبات ووجبتين إلى ثلاث وجبات خفيفة، مع اختيار الكربوهيدرات الغنية بالألياف.

وتحتاج الحامل إلى مراقبة السكر بعد الوجبات، وقد تحتاج إلى تقليل الكربوهيدرات في الفطور، لأن السكر يرتفع أكثر صباحًا أثناء الحمل.

الكربوهيدرات والنشاط البدني

باختصار: النشاط البدني يخفض السكر، وقد يحتاج مستخدمو الإنسولين إلى كربوهيدرات إضافية أو جرعة أقل.

يستهلك النشاط البدني الجلوكوز، ويزيد حساسية الإنسولين لساعات بعده. ولهذا قد يحتاج مستخدمو الإنسولين أو السلفونيل يوريا إلى تقليل جرعة الإنسولين قبل النشاط، أو تناول 15 إلى 30 غرامًا من الكربوهيدرات قبله أو أثناءه، حسب السكر ونوع النشاط ومدته.

ويُنصح بقياس السكر قبل النشاط وبعده، وحمل مصدر سريع للسكر، والانتباه إلى انخفاض السكر المتأخر ليلًا بعد النشاط الطويل.

الكربوهيدرات بعد عمليات السمنة

باختصار: بعد عمليات السمنة تتغير سرعة امتصاص الكربوهيدرات، وقد تسبب الإغراق وانخفاض السكر المتأخر.

بعد تكميم المعدة، وخاصة بعد تحويل المسار، يمر الطعام بسرعة أكبر إلى الأمعاء، فتُمتص الكربوهيدرات البسيطة بسرعة كبيرة. وقد يسبب ذلك متلازمة الإغراق المبكر، أو انخفاض السكر المتأخر بعد ساعة إلى ثلاث ساعات من الأكل بسبب إفراز كمية كبيرة من الإنسولين.

ولهذا ينصح مرضى عمليات السمنة بتجنب السكريات البسيطة والمشروبات المحلاة، واختيار الكربوهيدرات الغنية بالألياف بكميات صغيرة مع البروتين، وعدم شرب السوائل مع الطعام. ولمعرفة المزيد، راجع دليل متلازمة الإغراق بعد عمليات السمنة.

وعند مرضى السكري الذين أجروا العملية، تنخفض الحاجة إلى الأدوية بسرعة، فيحتاجون إلى متابعة دقيقة لتعديل الجرعات.

الكربوهيدرات وما قبل السكري

باختصار: في مرحلة ما قبل السكري، يساعد تحسين نوع الكربوهيدرات وكميتها على منع تطور المرض.

من لديهم ما قبل السكري لا يحتاجون غالبًا إلى حساب دقيق بالغرام، لكنهم يستفيدون كثيرًا من تقليل السكريات والمشروبات المحلاة والحبوب المكررة، واختيار الحبوب الكاملة والبقوليات، وضبط الكميات، مع إنقاص الوزن والنشاط البدني. ولمعرفة المزيد، راجع دليل ما قبل السكري.

الكربوهيدرات ومرضى السكري مع أمراض الكلى

باختصار: مرضى السكري المصابون بأمراض الكلى يحتاجون إلى توازن بين الكربوهيدرات والبوتاسيوم والفوسفور.

بعض مصادر الكربوهيدرات الصحية، مثل البقوليات والحبوب الكاملة وبعض الفواكه، غنية بالبوتاسيوم والفوسفور، اللذين قد يحتاج مرضى الكلى المتقدم إلى تقليلهما. ولهذا تحتاج خطة الكربوهيدرات عندهم إلى تنسيق مع أخصائي تغذية كلوية. ولمعرفة كيف يؤثر السكري على الكلى، راجع دليل اعتلال الكلى السكري.

الكربوهيدرات والمعادن

باختصار: الكربوهيدرات الكاملة تحمل معها معادن مهمة لمرضى السكري، مثل المغنيسيوم.

عند تكرير الحبوب، تفقد الكثير من الألياف والمعادن والفيتامينات، مثل المغنيسيوم والزنك وفيتامينات B. ولأن نقص المغنيسيوم شائع عند مرضى السكري ويرتبط بمقاومة الإنسولين، فإن اختيار الحبوب الكاملة والبقوليات يفيد بطريقتين: ارتفاع أبطأ للسكر، ومعادن أكثر. ولمعرفة المزيد، راجع دليل المغنيسيوم.

أخطاء شائعة في حساب الكربوهيدرات

باختصار: أخطاء متكررة تقلل دقة الحساب وتسبب تذبذب السكر.

• حساب السكريات فقط وإهمال النشويات.
• تقدير الكميات بالعين دون قياس دوري.
• نسيان الكربوهيدرات في المشروبات والصلصات والتتبيلات.
• حساب الكربوهيدرات في الطعام النيء بدل المطبوخ أو العكس.
• إهمال تأثير الدهون والبروتين في الوجبات الكبيرة.
• تغيير نسبة الإنسولين دون استشارة الفريق.
• الاعتماد الكامل على تطبيقات غير دقيقة للأطعمة العربية.

خطة تعلم عملية

باختصار: خطوات تدريجية لتعلم حساب الكربوهيدرات خلال أسابيع.

1. الأسبوع الأول: تعلم الأطعمة التي تحتوي على الكربوهيدرات، وسجل كل ما تأكله.
2. الأسبوع الثاني: تعلم حجم الحصة لأهم 10 أطعمة تأكلها يوميًا.
3. الأسبوع الثالث: زن الخبز والأرز والفواكه، وقارن بتقديرك.
4. الأسبوع الرابع: احسب الحصص في كل وجبة، وقارن بقراءات السكر.
5. بعد ذلك: راجع السجلات مع أخصائي التغذية لتعديل الخطة، ولمرضى الإنسولين المرن تعلم النسبة وعامل التصحيح.

ومع الوقت، يصبح الحساب جزءًا طبيعيًا من حياتك، لا عبئًا يوميًا.

حساب الكربوهيدرات في رمضان

باختصار: يحتاج الصيام إلى تخطيط خاص لكمية الكربوهيدرات في الإفطار والسحور، وإلى مراجعة الأدوية قبل رمضان.

يتغير نمط الأكل في رمضان تغيرًا كبيرًا: صيام طويل ثم وجبة إفطار كبيرة غالبًا ما تبدأ بالتمر والعصائر والشوربة والمقبلات، ثم الحلويات بعد التراويح، ثم السحور. هذا النمط قد يسبب ارتفاعًا حادًا للسكر بعد الإفطار وانخفاضًا خطرًا أثناء الصيام إذا لم تُعدل الأدوية. لذلك توصي إرشادات الاتحاد الدولي للسكري والتحالف الدولي للسكري ورمضان (IDF-DAR) بتقييم طبي قبل رمضان بأسابيع، لتحديد درجة الخطورة وتعديل جرعات الإنسولين وأدوية السلفونيل يوريا.

• ابدأ الإفطار بتمرة أو تمرتين (حصة واحدة تقريبًا) مع الماء، ثم الشوربة والسلطة قبل الطبق الرئيسي.
• احسب حصص الطبق الرئيسي كما في الأيام العادية، ولا تجمع الأرز والخبز والمعجنات في وجبة واحدة.
• استبدل العصائر المحلاة والقمر الدين بالماء أو اللبن غير المحلى، فكوب العصير قد يحتوي على حصتين إلى ثلاث.
• اجعل الحلويات حصة صغيرة محسوبة بعد الوجبة بساعتين، لا يوميًا.
• اجعل السحور متأخرًا، ويحتوي على كربوهيدرات بطيئة الامتصاص مثل الشوفان أو الخبز الأسمر مع البروتين، لتقليل خطر الانخفاض في النهار.
• افحص السكر أثناء الصيام، واكسر الصيام فورًا إذا انخفض عن 70 ملغ/دل أو ارتفع فوق 300 ملغ/دل، أو ظهرت أعراض انخفاض.

ولمرضى الإنسولين المرن، تبقى نسبة الإنسولين إلى الكربوهيدرات أداة ممتازة في رمضان، لكن الجرعة القاعدية غالبًا تحتاج إلى تخفيض يحدده الطبيب.

حساب الكربوهيدرات في المناسبات والولائم

باختصار: الولائم العربية ليست سببًا لترك الحساب، بل فرصة لتطبيقه بذكاء.

في الأعراس والعزائم تكثر الأطباق النشوية مثل المنسف والمقلوبة والكبسة، مع الخبز والحلويات والمشروبات. ولأن الطبق مشترك غالبًا، يصعب تقدير الكمية. والحل أن تأخذ طبقًا خاصًا بك، وتقدر الأرز بالقبضة أو بالكوب (كل ثلث كوب أرز مطبوخ حصة تقريبًا)، وتملأ نصف الطبق بالسلطة واللبن واللحم.

• قرر مسبقًا عدد الحصص التي ستأكلها، والتزم بها.
• اختر نوعًا واحدًا من النشويات: الأرز أو الخبز، لا الاثنين.
• تذوق الحلويات بقطعة صغيرة بدل الطبق الكامل، واحسبها ضمن حصص الوجبة.
• امشِ 10 إلى 15 دقيقة بعد الوليمة إن أمكن؛ فالمشي بعد الأكل يقلل ارتفاع السكر.
• افحص السكر بعد ساعتين لتتعلم كيف يستجيب جسمك لهذه الأطباق.

الكربوهيدرات وانخفاض السكر: قاعدة 15-15

باختصار: عند انخفاض السكر، تُستخدم الكربوهيدرات سريعة الامتصاص بكمية محسوبة: 15 غرامًا ثم إعادة الفحص بعد 15 دقيقة.

حساب الكربوهيدرات لا يفيد في الوجبات فقط، بل في علاج انخفاض السكر أيضًا. توصي الجمعية الأمريكية للسكري بأن يتناول المريض الواعي الذي ينخفض سكره عن 70 ملغ/دل نحو 15 إلى 20 غرامًا من الجلوكوز أو الكربوهيدرات السريعة، ثم يعيد الفحص بعد 15 دقيقة، ويكرر إذا بقي منخفضًا، ثم يتناول وجبة خفيفة إذا كانت الوجبة التالية بعيدة.

• أمثلة على 15 غرامًا: نصف كوب عصير (120 مل)، أو ملعقة كبيرة من السكر أو العسل، أو 3 إلى 4 أقراص جلوكوز.
• تجنب علاج الانخفاض بالشوكولاتة أو الحلويات الدسمة؛ فالدهون تبطئ الامتصاص.
• لا تبالغ في الكمية؛ فالإفراط يسبب ارتفاعًا كبيرًا بعد الانخفاض.
• الانخفاض الشديد مع فقدان الوعي حالة طارئة تحتاج إلى الجلوكاجون وطلب الإسعاف، ولا يُعطى المريض شيئًا بالفم.

وبعد عمليات السمنة، قد يحدث انخفاض متأخر للسكر بعد الوجبات الغنية بالسكريات؛ وهنا تختلف المعالجة والوقاية، فراجع الفريق الطبي.

التقنيات الحديثة: تطبيقات الحساب ومضخات الإنسولين

باختصار: تساعد التطبيقات والمضخات الذكية على الحساب، لكنها لا تغني عن فهم الأساسيات.

تتوفر تطبيقات تحتوي على قواعد بيانات للأطعمة، وبعضها يقدر الكربوهيدرات من صورة الطبق. وتحتوي مضخات الإنسولين وأقلام الإنسولين الذكية على حاسبة جرعات تستخدم نسبة الإنسولين إلى الكربوهيدرات وعامل التصحيح والإنسولين المتبقي في الجسم. كما تقلل أنظمة الحلقة المغلقة الهجينة، التي تربط المضخة بجهاز القياس المستمر، العبء اليومي وتحسن الوقت ضمن النطاق.

لكن دقة هذه الأنظمة تعتمد على دقة الأرقام التي يدخلها المريض. فإذا أخطأت في تقدير الكربوهيدرات، أخطأت الحاسبة في الجرعة. كما أن كثيرًا من التطبيقات لا تحتوي على الأطعمة العربية التقليدية بدقة، لذلك يبقى الوزن الدوري والملصق الغذائي ومراجعة أخصائي التغذية ضرورية.

الكربوهيدرات وكبار السن

باختصار: يحتاج كبار السن المصابون بالسكري إلى خطة أبسط وأكثر أمانًا، تتجنب الانخفاض وسوء التغذية.

مع التقدم في العمر تقل الشهية، وقد تضعف الذاكرة أو النظر، ويزيد خطر انخفاض السكر وسوء التغذية وفقدان الكتلة العضلية. لذلك توصي الجمعية الأمريكية للسكري بأهداف سكر أقل صرامة لكثير من كبار السن، وبخطة غذائية بسيطة تعتمد على كمية ثابتة تقريبًا من الكربوهيدرات في كل وجبة، مع بروتين كافٍ للحفاظ على العضلات.

• استخدم طريقة الطبق أو الحصص الثابتة بدل الحساب الدقيق إذا كان الحساب صعبًا.
• لا تحذف الوجبات، خاصة مع الإنسولين أو أدوية السلفونيل يوريا.
• أشرك أحد أفراد العائلة في التخطيط والمتابعة عند الحاجة.
• راجع الفريق الطبي إذا انخفض الوزن دون قصد أو تكررت نوبات انخفاض السكر.

الألياف: هل تُطرح من الكربوهيدرات؟

باختصار: الألياف جزء من الكربوهيدرات لكنها لا ترفع السكر تقريبًا، وطرحها من المجموع ممارسة شائعة لكن بحذر.

في الملصقات الأمريكية تُدرج الألياف ضمن الكربوهيدرات الكلية، بينما تذكرها الملصقات الأوروبية منفصلة غالبًا. ويطرح بعض المرضى الألياف من المجموع للحصول على ما يسمى صافي الكربوهيدرات. والقاعدة العملية المقترحة في بعض برامج التثقيف أن يطرح المريض نصف كمية الألياف إذا زادت عن 5 غرامات في الحصة، لكن هذا ليس معيارًا موحدًا، ويجب التأكد منه بمراقبة السكر. أما الأهم فهو أن الأطعمة الغنية بالألياف، مثل البقوليات والخضار والحبوب الكاملة، تبطئ ارتفاع السكر وتزيد الشبع، ويُنصح البالغ بنحو 25 إلى 35 غرامًا من الألياف يوميًا.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نعلم مرضى السكري والسمنة كيف يتعاملون مع الكربوهيدرات قبل العمليات وبعدها.

نستقبل في مركزنا مرضى السكري المصابين بالسمنة، ونساعدهم على فهم مصادر الكربوهيدرات في غذائهم العربي اليومي، وتقدير الكميات، واختيار الأنواع الأفضل، بما يحسن السكر ويساعد على إنقاص الوزن.

وبعد تكميم المعدة أو تحويل المسار المصغر، نعلم المرضى كيف يختارون الكربوهيدرات بكميات صغيرة مع البروتين، لتجنب الإغراق وانخفاض السكر المتأخر، ونعدل أدوية السكري بسرعة مع انخفاض الحاجة إليها.

هدفنا أن يتحكم المريض في سكره بثقة ومرونة، دون حرمان ولا عشوائية.

باختصار: بعض المواقف تحتاج إلى مراجعة الطبيب أو أخصائي التغذية لتعديل الخطة.

• تكرار ارتفاع السكر بعد الوجبات رغم الحساب.
• تكرار انخفاض السكر بعد الوجبات أو ليلًا.
• الرغبة في تعلم حساب الكربوهيدرات المتقدم أو بدء مضخة إنسولين.
• تغيير كبير في النظام الغذائي أو النشاط أو الوزن.
• الحمل أو التخطيط له.
• بعد عمليات السمنة.
• عند ظهور أعراض الإغراق أو انخفاض السكر المتأخر.