الفتق المختنق: الأعراض ومتى تذهب للطوارئ؟

باختصار: الفتق المختنق هو فتق انحشر محتواه في فتحته، فانقطع عنه الدم، وبدأت أنسجته بالموت.

الفتق في حالته العادية خروج لجزء من الدهون الداخلية أو الأمعاء عبر نقطة ضعف في جدار البطن، يدخل ويخرج بسهولة. لكن أحيانًا ينحشر هذا المحتوى في عنق الفتق، أي في الفتحة الضيقة، فلا يستطيع الرجوع إلى البطن.

ومع الانحشار، ينضغط الوريد الذي يُخرج الدم من الأمعاء أولًا، فتتورم الأمعاء وتمتلئ بالدم والسوائل، فيزداد انحشارها. ومع ازدياد التورم ينضغط الشريان الذي يغذيها، فينقطع عنها الأكسجين، وتبدأ بالموت. وهذه الحلقة المفرغة هي الاختناق.

وإذا لم تُعالج الحالة، تصبح الأمعاء الميتة هشة، وقد تنثقب، فتتسرب محتوياتها الملوثة إلى البطن، مسببة التهابًا شديدًا في البطن وتسممًا في الدم. ولذلك يُعد الفتق المختنق حالة جراحية طارئة، كل ساعة فيها مهمة.

ولا يقتصر الاختناق على الأمعاء، فقد يختنق الثرب، وهو الغشاء الدهني داخل البطن، وهذا أقل خطورة لكنه مؤلم جدًا، وقد يختنق نادرًا جزء من المثانة أو المبيض أو الزائدة الدودية حسب مكان الفتق.

الفتق القابل للرد والمحتبس والمختنق: درجات الخطورة

باختصار: يتدرج الفتق من قابل للرد، إلى محتبس، إلى مسبب للانسداد، إلى مختنق، وكل درجة أخطر من التي قبلها.

1. الفتق القابل للرد: يخرج مع الوقوف والجهد، ويرجع إلى البطن عند الاستلقاء أو بالضغط الخفيف. وهو الحالة الأكثر شيوعًا، ولا يعد طارئًا.
2. الفتق المحتبس: لا يرجع إلى البطن، لكن الدم ما زال يصل إلى محتواه. وقد يكون مزمنًا، موجودًا منذ أشهر أو سنوات بسبب التصاقات داخله، أو حادًا ظهر فجأة.
3. الفتق المسبب للانسداد: فتق محتبس فيه جزء من الأمعاء انحشر بحيث توقف مرور الطعام والغازات، فيظهر القيء والانتفاخ وتوقف الإخراج.
4. الفتق المختنق: انقطع فيه الدم عن المحتوى، وهو أخطر الدرجات.

وهذه الدرجات ليست منفصلة تمامًا، فقد يتحول الفتق المحتبس الحاد إلى مسبب للانسداد ثم إلى مختنق خلال ساعات. ولا يستطيع المريض، وأحيانًا حتى الطبيب، التمييز بين المحتبس والمختنق بالفحص وحده بشكل مؤكد، ولذلك يُعامل كل فتق محتبس حاد مؤلم كحالة طارئة حتى يثبت العكس.

ولمعرفة أنواع الفتق المختلفة وأماكنها، راجع دليلنا عن أنواع الفتق: الإربي والسري والجراحي وفتق الحجاب الحاجز.

كيف يحدث الاختناق؟

باختصار: يحدث الاختناق غالبًا عندما يدخل جزء أكبر من المعتاد في فتحة ضيقة، مع ارتفاع مفاجئ في ضغط البطن.

من الأسئلة المتكررة: لماذا يختنق فتق عاش معه المريض سنوات دون مشكلة؟ والإجابة أن الاختناق يحدث غالبًا عند اجتماع عدة عوامل:

• ارتفاع مفاجئ في ضغط البطن: مثل السعال الشديد، أو رفع شيء ثقيل، أو الحزق أثناء الإخراج، فيدفع جزءًا أكبر من الأمعاء عبر الفتحة.
• فتحة ضيقة: كلما كانت الفتحة أضيق، كان الانحشار أسهل.
• امتلاء الأمعاء: بعد وجبة كبيرة أو مع الغازات، يصبح جزء الأمعاء داخل الفتق أكبر وأصعب في الرجوع.
• التصاقات داخل الكيس: تتكون مع الوقت في الفتوق القديمة، فتمنع المحتوى من الرجوع بسهولة.
• حواف صلبة للفتحة: كما في الفتق الفخذي المحاط بأربطة لا تتمدد.

وفي كثير من الحالات لا يتذكر المريض أي جهد خاص، ويحدث الاختناق أثناء نشاطه العادي. ولذلك لا يمكن التنبؤ بدقة بموعد اختناق أي فتق، وهذا ما يجعل الإصلاح المخطط للفتوق الخطرة مهمًا.

أعراض الفتق المختنق

باختصار: ألم شديد متزايد في فتق صلب لا يرجع، مع قيء وانتفاخ وتوقف الغازات، هي العلامات الأساسية.

أعراض في مكان الفتق

• ألم شديد ومفاجئ: أشد بكثير من الألم المعتاد للفتق، ويزداد باستمرار ولا يخف بالراحة.
• فتق لا يرجع: لم يعد يرجع عند الاستلقاء أو بالضغط الخفيف كما كان يحدث من قبل.
• صلابة وشد: يصبح الفتق مشدودًا وصلبًا ومؤلمًا جدًا عند اللمس.
• تغير لون الجلد: احمرار، ثم ازرقاق أو لون بنفسجي أو داكن فوق الفتق، وهي علامة متأخرة وخطيرة.
• كبر مفاجئ: قد يبدو الفتق أكبر من المعتاد.

أعراض عامة

• غثيان وقيء، وقد يصبح القيء أخضر أو بلون البراز في الانسداد المتقدم.
• انتفاخ البطن وألم مغصي فيه.
• توقف خروج الغازات والبراز.
• حرارة وقشعريرة.
• تسارع في النبض والتنفس.
• دوخة أو هبوط في الضغط أو تشوش، خاصة عند كبار السن.

ولا تظهر كل هذه الأعراض عند كل مريض، فقد يغيب تغير اللون في البداية، وقد لا يكون هناك قيء إذا كان المختنق دهونًا فقط. والقاعدة: أي تغير مفاجئ في صفات الفتق مع ألم شديد يستحق الطوارئ.

العلامات المبكرة التي لا يجب تجاهلها

باختصار: قبل الاختناق الكامل، قد تظهر علامات إنذار مبكرة، والتصرف عندها يجنب المريض الجراحة الكبيرة.

كثير من حالات الاختناق تسبقها علامات تحذيرية بساعات أو أيام، يتجاهلها المريض. ومعرفتها قد تنقذ الأمعاء:

• صعوبة متزايدة في إرجاع الفتق مقارنة بالسابق.
• بقاء الفتق خارجًا مدة أطول من المعتاد بعد الاستلقاء.
• ألم في الفتق يستمر بعد إرجاعه.
• نوبات متكررة من الألم والمغص في الفتق، خاصة بعد الأكل.
• زيادة سريعة في حجم الفتق خلال أسابيع.
• إحساس بثقل شديد أو شد غير معتاد.
• حدوث احتباس مؤقت سابق رجع بعد جهد.

وهذه العلامات لا تعني أن الفتق مختنق، لكنها تعني أن الفتق أصبح أكثر عرضة لذلك، وأن موعد الإصلاح المخطط يجب ألا يتأخر. وتشير الدراسات إلى أن المرضى الذين سبق أن حدث لهم احتباس مؤقت لديهم خطر أعلى لاحتباس جديد.

وإذا لاحظت أيًا من هذه العلامات، فراجع جراحك خلال أيام لا أسابيع، وتجنب الجهد الشديد حتى الإصلاح.

باختصار: نوع الفتق وحجم فتحته وعمر المريض ومدة الفتق، أهم العوامل التي تحدد خطر الاختناق.

حسب نوع الفتق

• الفتق الفخذي: الأعلى خطرًا بين فتوق الأربية، وتشير دراسات معروفة إلى أن خطر اختناقه قد يصل إلى نحو 22% خلال ثلاثة أشهر من التشخيص.
• الفتق الإربي غير المباشر: أعلى خطرًا من المباشر، لأن فتحته أضيق.
• الفتوق ضيقة الفتحة: مثل فتق سبيجل والسدادي والفتق السري ذي الفتحة الصغيرة.
• الفتوق الجراحية ذات الفتحات المتعددة أو الضيقة: خاصة إذا كانت فيها التصاقات.

حسب المريض

• كبار السن، خاصة فوق 70 عامًا.
• النساء، بسبب نسبة الفتق الفخذي الأعلى.
• الرضع في السنة الأولى، بالنسبة للفتق الإربي.
• من يعيش مع الفتق مدة طويلة دون إصلاح.
• من لديه سعال مزمن أو إمساك شديد أو صعوبة في التبول.
• مرضى تليف الكبد مع تجمع السوائل في البطن، خاصة في الفتق السري.

ومن المهم أن تعرف أن الفتق الصغير ليس بالضرورة أكثر أمانًا من الكبير، بل قد يكون أخطر إذا كانت فتحته ضيقة.

الفتق الفخذي: الأكثر عرضة للاختناق

باختصار: نسبة كبيرة من الفتوق الفخذية تُكتشف لأول مرة وهي مختنقة، ولذلك يُصلح الفتق الفخذي مبكرًا دائمًا.

الفتق الفخذي يخرج عبر القناة الفخذية، وهي ممر ضيق محاط بأربطة صلبة لا تتمدد، أسفل ثنية الفخذ. وهذا ما يجعل الأمعاء التي تدخله تنحشر بسهولة.

وتشير الإرشادات الدولية HerniaSurge إلى أن الفتق الفخذي يمثل نسبة كبيرة من عمليات فتوق الأربية الطارئة رغم أنه يمثل نسبة صغيرة من كل فتوق الأربية، وأن نسبة الحاجة إلى استئصال الأمعاء فيه أعلى. ولذلك توصي بإصلاح كل فتق فخذي في أقرب وقت بعد تشخيصه، حتى لو لم يسبب أعراضًا.

لماذا يتأخر تشخيصه؟

• يكون صغيرًا جدًا غالبًا، بحجم حبة العنب.
• يختبئ تحت دهون الفخذ عند السيدات ذوات الوزن الزائد.
• قد لا يرجع ولا يخرج بشكل واضح كالإربي.
• يُخلط أحيانًا بالغدد الليمفاوية المتضخمة في الفخذ.

ولذلك فإن أي سيدة، خاصة إذا كانت كبيرة في السن، تعاني من قيء وانتفاخ وألم في البطن مع كتلة صغيرة مؤلمة في أعلى الفخذ، يجب أن تُفحص فورًا للتأكد من عدم وجود فتق فخذي مختنق. وفي بعض الحالات لا تشعر المريضة بأي ألم في الفخذ نفسه، بل بأعراض انسداد الأمعاء فقط.

فتق ريختر: اختناق خادع بلا انسداد

باختصار: في فتق ريختر يختنق جزء من جدار الأمعاء فقط، فلا تظهر أعراض الانسداد، مما يؤخر التشخيص.

في الفتق المختنق المعتاد، تدخل عروة كاملة من الأمعاء في الفتق. أما في فتق ريختر، فيدخل جزء صغير فقط من جدار الأمعاء، من جانب واحد، دون أن تنسد الأمعاء كاملة. فيمر الطعام والغازات بشكل شبه طبيعي، ولا يظهر القيء والانتفاخ في البداية.

وهذا ما يجعله خادعًا: فالمريض قد يشعر بألم موضعي في الفتق فقط، وقد يكون الفتق صغيرًا جدًا، بينما الجزء المحبوس من جدار الأمعاء يموت تدريجيًا. وقد لا يُكتشف إلا عندما ينثقب ويسبب التهابًا في البطن.

أين يحدث؟

• في الفتق الفخذي بشكل خاص، بسبب ضيق فتحته.
• في فتحات المنظار بعد العمليات، إذا لم تُغلق جيدًا.
• في الفتوق السرية والجراحية الصغيرة.

والدرس المستفاد أن غياب القيء وخروج الغازات لا يعنيان دائمًا أن الفتق آمن. فأي فتق صغير أصبح مؤلمًا جدًا ولا يرجع يحتاج إلى تقييم، حتى لو كانت الأمعاء تعمل.

باختصار: الفتوق السرية والجراحية قد تختنق أيضًا، خاصة إذا كانت فتحتها ضيقة أو فيها التصاقات.

الفتق السري

الفتق السري عند الرضع نادرًا ما يختنق. أما عند البالغين، فالفتق السري ذو الفتحة الصغيرة قد يحتبس ويختنق، خاصة إذا كان المحتوى دهونًا تتورم في الفتحة. وتزداد الخطورة عند مرضى السمنة الشديدة، ومرضى تليف الكبد الذين يتجمع عندهم سائل في البطن، إذ قد يرق الجلد فوق الفتق ويتقرح، وقد ينفجر الفتق مسببًا تسرب السائل، وهي حالة خطيرة.

الفتق الجراحي

الفتق الجراحي الكبير واسع الفتحة نادرًا ما يختنق، لكنه قد يحتبس بسبب الالتصاقات، وقد يسبب انسدادًا. أما الفتق الجراحي ذو الفتحات المتعددة الصغيرة، أو الذي ظهر في مكان فتحة منظار، فخطر اختناقه أعلى. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق إلى أن الفتوق الجراحية ذات العنق الضيق نسبة إلى حجم الكيس هي الأكثر عرضة للاحتباس.

وعند مرضى الفتق الجراحي الكبير، قد يكون من الصعب التمييز بين ألم الفتق وألم الالتصاقات أو أسباب أخرى، ولذلك تساعد الأشعة المقطعية كثيرًا في الطوارئ.

باختصار: الفتق الإربي عند الرضع قد يحتبس، خاصة في السنة الأولى، ويحتاج إلى تقييم عاجل وإصلاح قريب.

يُعد احتباس الفتق الإربي من أشيع الحالات الجراحية الطارئة عند الرضع، وخطره أعلى في الأشهر الأولى من الحياة، وعند الخدج. وقد لا يكون الأهل قد لاحظوا الفتق من قبل.

العلامات عند الطفل

• انتفاخ صلب مؤلم في الأربية أو الصفن لا يختفي عند الهدوء.
• بكاء مستمر لا يهدأ، وتهيج.
• رفض الرضاعة.
• قيء، قد يصبح أخضر.
• انتفاخ البطن.
• احمرار أو ازرقاق الجلد فوق الانتفاخ.

العلاج

في أغلب الحالات، يستطيع الجراح أو طبيب الطوارئ إرجاع الفتق المحتبس عند الطفل يدويًا بلطف بعد تهدئة الطفل، إذا لم تكن هناك علامات اختناق. ثم يُجرى الإصلاح الجراحي عادة خلال يوم إلى يومين بعد زوال التورم، لأن خطر تكرار الاحتباس في هذه الفترة مرتفع. أما إذا فشل الإرجاع أو ظهرت علامات اختناق، فتُجرى الجراحة فورًا. وعند البنات، قد يكون المحتوى المحتبس هو المبيض، ويحتاج إلى عناية خاصة.

باختصار: بعد تحويل المسار قد تختنق الأمعاء في فتحات داخلية دون أي انتفاخ ظاهر، ويظهر ذلك بألم بطن شديد.

بعد عملية تحويل المسار، تتكون فتحات بين أجزاء الأمعاء ومساريقها، ومع نزول الوزن الكبير قد تتسع، فتدخل فيها الأمعاء، وهو ما يسمى الفتق الداخلي. وهذا النوع من الفتوق لا يظهر من الخارج إطلاقًا، ولذلك لا يعرف المريض أن عنده فتقًا.

الأعراض

• ألم بطن متقطع، غالبًا في أعلى البطن أو حول السرة، خاصة بعد الأكل، قد يتكرر أسابيع أو أشهر.
• ألم شديد مفاجئ مستمر في حالة الاختناق، أشد بكثير مما يوحي به الفحص.
• غثيان وقيء، وقد يكون القيء قليلًا لأن المعدة صغيرة.
• تسارع في النبض.

ومن الخطورة أن الأشعة المقطعية قد تكون طبيعية أو شبه طبيعية في بعض الحالات رغم وجود الفتق. ولذلك فإن أي مريض أجرى تحويل المسار ويعاني من ألم بطن شديد يجب أن يُقيم بسرعة، ويُبلغ الفريق الطبي في الطوارئ بأنه أجرى هذه العملية. وعند الشك القوي، يُنصح بالمنظار التشخيصي حتى لو كانت الأشعة طبيعية، لأن تأخير التشخيص قد يؤدي إلى موت جزء كبير من الأمعاء.

وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي تُغلق هذه الفتحات أثناء عملية تحويل المسار للوقاية، ويُقيم أي مريض يعاني من ألم بطن متكرر بعد العملية بسرعة.

باختصار: فتق الحجاب الحاجز الكبير قد يسبب التواء المعدة أو انحباسها في الصدر، وهي حالة طارئة نادرة لكنها خطيرة.

فتق الحجاب الحاجز الانزلاقي الصغير نادرًا ما يسبب مضاعفات طارئة. أما الفتق جنب المريئي الكبير، الذي تصعد فيه نسبة كبيرة من المعدة إلى الصدر، فقد تلتوي المعدة فيه حول نفسها، أو تنحبس في الصدر، فينقطع عنها الدم.

العلامات

• ألم شديد مفاجئ في الصدر أو أعلى البطن.
• محاولات قيء متكررة دون خروج شيء.
• عدم القدرة على البلع، حتى اللعاب.
• عدم القدرة على إدخال أنبوب إلى المعدة عبر الأنف في الطوارئ.
• ضيق تنفس وتسارع في النبض.

وتعرف العلامات الثلاث الأولى في الكتب الطبية بثلاثية بورشاردت. وتحتاج هذه الحالة إلى تشخيص سريع بالأشعة المقطعية أو المنظار، وتدخل جراحي عاجل لإرجاع المعدة وإصلاح الفتق. ولذلك توصي إرشادات جمعية جراحي المناظير الأمريكية بإصلاح الفتق جنب المريئي الذي يسبب أعراضًا بشكل مخطط، قبل حدوث مثل هذه المضاعفات.

وألم الصدر الشديد يحتاج دائمًا إلى استبعاد الأسباب القلبية أولًا، لكن وجود فتق حجاب حاجز كبير معروف يجب أن يُبلغ للطبيب.

باختصار: بعض الحالات قد تشبه الفتق المختنق، والتقييم الطبي هو الذي يفرق بينها.

• التواء الخصية: ألم مفاجئ شديد في الخصية، قد يمتد إلى الأربية والبطن، مع قيء. وهو حالة طارئة أيضًا تحتاج إلى جراحة خلال ساعات لإنقاذ الخصية، خاصة عند المراهقين.
• التهاب الغدد الليمفاوية في الأربية: كتلة مؤلمة في الفخذ، قد تُخلط بالفتق الفخذي.
• الخراج في الأربية أو جدار البطن: كتلة حمراء ساخنة مؤلمة مع حرارة.
• القيلة المائية المحتبسة عند الأطفال: انتفاخ في الصفن لا يرجع، لكنه غير مؤلم غالبًا.
• تمدد الشريان الفخذي: كتلة نابضة في الفخذ.
• التهاب الزائدة الدودية: قد يسبب ألمًا في أسفل يمين البطن يُخلط أحيانًا بالفتق الإربي الأيمن، ونادرًا ما تكون الزائدة داخل الفتق نفسه.
• الورم الدموي بعد الإصابة: تجمع دموي في جدار البطن بعد ضربة أو مع أدوية السيولة.

ولمعرفة أعراض الزائدة الدودية وكيف تفرقها عن غيرها، راجع دليلنا عن أعراض التهاب الزائدة الدودية. والقاعدة الآمنة: أي كتلة مؤلمة جديدة في البطن أو الأربية أو الصفن تحتاج إلى تقييم طبي في اليوم نفسه.

ماذا تفعل إذا شككت أن الفتق مختنق؟

باختصار: اذهب إلى الطوارئ فورًا، وتوقف عن الأكل والشرب، ولا تضغط على الفتق بالقوة.

1. اذهب إلى الطوارئ فورًا: لا تنتظر الصباح، ولا تنتظر أن يخف الألم، ولا تكتفِ باتصال هاتفي.
2. لا تأكل ولا تشرب: لأنك قد تحتاج إلى تخدير عام وجراحة، والمعدة الفارغة تقلل مخاطر التخدير.
3. استلقِ على ظهرك: مع ثني الركبتين قليلًا، أو رفع الحوض بوسادة، فقد يخفف ذلك الضغط على الفتق.
4. كمادة باردة: ملفوفة بقطعة قماش، توضع بلطف على الفتق لدقائق، قد تخفف التورم والألم مؤقتًا.
5. أحضر معلوماتك: قائمة أدويتك، خاصة أدوية السيولة والسكري، والعمليات السابقة، وأي تقارير عن الفتق.
6. أخبر الفريق الطبي: بموعد بدء الألم بالضبط، ومتى توقف الفتق عن الرجوع، وآخر مرة أكلت فيها، وهل خرجت غازات.

وإذا كان المريض طفلًا، فاحمله إلى الطوارئ مع تهدئته قدر الإمكان، فالبكاء يزيد الضغط على الفتق. وإذا كان كبيرًا في السن ويعيش وحده، فلا تتردد في طلب الإسعاف إذا كان القيء متكررًا أو الألم شديدًا جدًا.

ما الذي يجب ألا تفعله في البيت؟

باختصار: أخطر الأخطاء: إرجاع الفتق بالقوة، وأخذ مسكنات قوية والانتظار، والملينات، والأكل.

• لا تضغط على الفتق بقوة: إرجاع فتق مختنق بالقوة قد يدفع أمعاء ميتة إلى داخل البطن، فيبدو أن المشكلة حُلت، ثم تنثقب لاحقًا. وقد يرجع الكيس كله مع الحلقة المختنقة دون حل الاختناق، وهو ما يسمى الإرجاع الكتلي.
• لا تأخذ مسكنات قوية وتنتظر: المسكن قد يخفي الألم لساعات، بينما يستمر الضرر في الأمعاء.
• لا تأخذ ملينات أو حقنًا شرجية: إذا كان هناك انسداد، فالملينات تزيد الضغط والألم والقيء.
• لا تأكل أو تشرب: خاصة الوجبات الكبيرة.
• لا تضع حرارة على الفتق: الحرارة قد تزيد التورم والالتهاب.
• لا تشد حزام الفتق على فتق مؤلم لا يرجع: الحزام فوق فتق محتبس يزيد الضغط على الأمعاء المحبوسة.
• لا تعتمد على الوصفات الشعبية: مثل التدليك بالزيوت أو الكي، فهي لا تفيد وقد تؤذي.

وإذا كان عندك فتق معروف يرجع عادة وأرجعته بنفسك بلطف كالمعتاد دون ألم شديد، فهذا مقبول. لكن الفرق كبير بين إرجاع لطيف لفتق عادي، ومحاولة دفع فتق مؤلم صلب بالقوة.

باختصار: يعتمد التشخيص على الفحص السريري أولًا، مع تحاليل وتصوير تساعد في تقدير حالة الأمعاء.

الفحص السريري

يسأل الطبيب عن بداية الألم، ومدة احتباس الفتق، والقيء والإخراج، والأمراض والأدوية. ثم يفحص الفتق: حجمه، وصلابته، ولون الجلد فوقه، وهل يمكن إرجاعه، ويفحص البطن كله بحثًا عن انتفاخ أو علامات التهاب. كما يفحص الأماكن الأخرى للفتوق، فقد يكون المريض لا يعرف أن عنده فتقًا فخذيًا صغيرًا.

التحاليل

• صورة الدم الكاملة: ارتفاع كريات الدم البيضاء قد يدل على التهاب.
• مؤشر الالتهاب CRP: يساعد في تقدير الالتهاب.
• اللاكتات في الدم: ارتفاعه قد يدل على نقص التروية في الأمعاء، وتذكره إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ كأحد المؤشرات المساعدة على الاختناق، لكن الطبيعي منه لا يستبعده.
• الأملاح ووظائف الكلى: قد تختل مع القيء والجفاف.
• تحاليل التخثر: خاصة عند من يأخذ أدوية السيولة.

التصوير

• الأشعة المقطعية: الأفضل عند الشك، أو في الفتوق غير الواضحة بالفحص مثل الفتق السدادي والداخلي، وعند مرضى السمنة. وتظهر محتوى الفتق، وعلامات الانسداد، وأحيانًا علامات نقص التروية.
• الموجات فوق الصوتية: مفيدة عند الأطفال وفي الفتوق السطحية، وقد تظهر تدفق الدم في محتوى الفتق.
• الأشعة العادية للبطن: قد تظهر علامات الانسداد، لكنها أقل فائدة.

وفي الحالات الواضحة، لا ينتظر الجراح التصوير، بل يقرر الجراحة بناء على الفحص، لأن الوقت هو العامل الأهم.

باختصار: في الفتق المحتبس دون علامات اختناق، قد يحاول الطبيب إرجاعه بلطف بعد تسكين المريض، ثم يُخطط للإصلاح.

ليس كل فتق محتبس يحتاج إلى جراحة فورية. فإذا لم تكن هناك علامات اختناق، مثل تغير لون الجلد أو الحرارة أو علامات التهاب البطن أو ارتفاع اللاكتات الواضح، قد يحاول الجراح إرجاع الفتق يدويًا.

كيف يتم؟

• يُعطى المريض مسكنًا مناسبًا، وأحيانًا مهدئًا خفيفًا، لإرخاء العضلات.
• يستلقي المريض مع خفض الرأس ورفع الحوض قليلًا.
• يضغط الطبيب بلطف وثبات على الفتق، موجهًا إياه نحو فتحته، دون قوة مفرطة.
• لا تُكرر المحاولة مرات عديدة إذا فشلت.

ماذا بعد الإرجاع الناجح؟

يبقى المريض تحت المراقبة في المستشفى عدة ساعات، للتأكد من أن الألم زال تمامًا، وأنه لا توجد علامات التهاب في البطن تدل على أن أمعاء متضررة قد أُرجعت. ثم يُخطط للإصلاح الجراحي خلال فترة قصيرة، لأن الفتق الذي احتبس مرة معرض للاحتباس مجددًا. وتشير الإرشادات الدولية إلى أن الإصلاح يُفضل أن يكون خلال الإقامة نفسها أو بعد أيام قليلة في أغلب الحالات.

أما إذا فشل الإرجاع، أو كانت هناك أي علامة اختناق، فالجراحة الفورية هي الخيار الوحيد.

الجراحة الطارئة للفتق المختنق

باختصار: الجراحة العاجلة تحرر المحتوى المحبوس، وتقيّم حيوية الأمعاء، وتستأصل الأجزاء الميتة، ثم تُصلح الفتق.

خطوات العملية

1. تحرير المحتوى: يُوسع الجراح فتحة الفتق إذا لزم، ويحرر الأمعاء أو الدهون المحبوسة.
2. تقييم الأمعاء: يفحص لون الأمعاء ونبضها وحركتها. وقد يضعها في كمادات دافئة وينتظر دقائق ليرى هل تستعيد لونها.
3. استئصال الجزء الميت: إذا كانت الأمعاء ميتة، يستأصل الجزء المتضرر ويصل الطرفين السليمين. وإذا كان المختنق دهونًا فقط، تُستأصل الدهون المتضررة.
4. إصلاح الفتق: بالشبكة أو بالخياطة حسب حالة البطن ودرجة التلوث.

مفتوحة أم بالمنظار؟

تقليديًا، تُجرى عمليات الفتق المختنق بالجراحة المفتوحة. لكن إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ تشير إلى أن المنظار خيار ممكن وآمن في حالات مختارة عند الجراح الخبير، خاصة في الفتق الإربي، ويسمح برؤية الأمعاء من الداخل بعد رجوعها، وتقييم حيويتها، وإصلاح الفتق بالشبكة. ويختار الجراح الطريقة حسب حالة المريض، ودرجة الانتفاخ، والخبرة المتوفرة. وتعرّف على تقنية الإصلاح بالمنظار في صفحة عملية إصلاح الفتق بالمنظار.

وفي حالة الانسداد الشديد مع انتفاخ كبير في الأمعاء، أو التهاب البطن المنتشر، قد يحتاج الجراح إلى فتح البطن من المنتصف لفحص الأمعاء كلها.

هل تُستخدم الشبكة في الفتق المختنق؟

باختصار: تسمح الإرشادات الحديثة باستخدام الشبكة في كثير من حالات الفتق المختنق، خاصة عند عدم وجود تلوث كبير.

كان الجراحون في الماضي يتجنبون استخدام الشبكة في العمليات الطارئة خوفًا من التهابها. لكن الدراسات الحديثة غيرت هذا المفهوم، وأصبحت إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ توصي بما يلي:

• في غياب استئصال الأمعاء: يمكن استخدام الشبكة الصناعية بأمان، وهي تقلل خطر رجوع الفتق بوضوح مقارنة بالخياطة.
• مع استئصال الأمعاء دون تسرب كبير: يمكن استخدام الشبكة في كثير من الحالات، حسب تقييم الجراح.
• مع تلوث شديد أو التهاب منتشر في البطن: يُفضل غالبًا الإصلاح بالخياطة، أو استخدام أنواع خاصة من الشبكات، أو تأجيل الإصلاح النهائي إلى عملية لاحقة.

والهدف هو تحقيق توازن بين خطر التهاب الشبكة وخطر رجوع الفتق. ويتخذ الجراح القرار أثناء العملية بناء على ما يراه، ولذلك قد لا يستطيع إخبار المريض مسبقًا بشكل قاطع هل ستُستخدم شبكة أم لا.

وإذا أُصلح الفتق بالخياطة فقط في العملية الطارئة، فقد يحتاج المريض إلى إصلاح نهائي بالشبكة لاحقًا إذا رجع الفتق.

باختصار: استئصال جزء صغير من الأمعاء لا يؤثر غالبًا على الهضم على المدى البعيد، لكنه يطيل التعافي.

يخاف المرضى كثيرًا من فكرة استئصال جزء من الأمعاء. والخبر المطمئن أن الأمعاء الدقيقة طويلة جدًا، نحو 6 إلى 7 أمتار، واستئصال جزء صغير منها، كما يحدث غالبًا في الفتق المختنق، لا يؤثر عادة على الهضم أو امتصاص الغذاء على المدى البعيد.

كيف يؤثر على التعافي؟

• إقامة أطول في المستشفى، غالبًا عدة أيام.
• بدء الأكل بشكل تدريجي بعد عودة حركة الأمعاء.
• خطر أعلى قليلًا لمضاعفات مثل التهاب الجرح وتسرب الوصلة.
• تعافٍ أبطأ للنشاط الكامل.

وتشير الدراسات إلى أن الحاجة إلى استئصال الأمعاء هي من أهم العوامل المرتبطة بالمضاعفات والوفيات بعد جراحة الفتق الطارئة، وأن خطرها يرتبط مباشرة بمدة الاختناق قبل الجراحة. ولذلك فالوصول المبكر إلى الطوارئ يقلل احتمال الحاجة إليه بشكل كبير.

وفي حالات نادرة، عند استئصال جزء كبير من الأمعاء أو وجود التهاب شديد، قد يحتاج الجراح إلى عمل فتحة مؤقتة للأمعاء على جدار البطن، تُغلق لاحقًا بعملية أخرى.

المضاعفات والمخاطر

باختصار: مخاطر الجراحة الطارئة للفتق أعلى من المخططة، وتزداد مع العمر والتأخير واستئصال الأمعاء.

تؤكد الدراسات الكبيرة من سجلات الفتق الأوروبية أن الجراحة الطارئة للفتق الإربي ترتبط بنسب وفيات ومضاعفات أعلى بعدة مرات من الجراحة المخططة، وأن الفرق يتضاعف عند الحاجة إلى استئصال الأمعاء، وعند كبار السن.

المضاعفات المحتملة

• التهاب الجرح أو الشبكة.
• تجمع السوائل أو الدم في مكان الفتق.
• تسرب من وصلة الأمعاء إذا استؤصل جزء منها.
• شلل مؤقت في حركة الأمعاء بعد العملية.
• مضاعفات عامة مثل التهاب الرئة والجلطات، خاصة عند كبار السن.
• رجوع الفتق لاحقًا، خاصة إذا أُصلح بالخياطة فقط.
• مضاعفات قلبية وكلوية عند المرضى المصابين بأمراض مزمنة.

كيف تُقلل المخاطر؟

بالوصول المبكر، والإنعاش الجيد بالسوائل قبل العملية، وتصحيح الأملاح، والمضاد الحيوي الوقائي، والمشي المبكر بعد العملية، وتمارين التنفس، والوقاية من الجلطات. وفوق كل ذلك، بإصلاح الفتق بشكل مخطط قبل أن يصل إلى هذه المرحلة.

التعافي بعد جراحة الفتق المختنق

باختصار: يختلف التعافي حسب حالة الأمعاء: سريع نسبيًا إذا لم تُستأصل الأمعاء، وأطول إذا استؤصل جزء منها.

إذا لم تُستأصل الأمعاء

يشبه التعافي غالبًا التعافي بعد الإصلاح المخطط، مع بقاء في المستشفى يوم أو يومين، والعودة للأكل خلال ساعات، والمشي في اليوم نفسه. وقد يكون الألم أكثر قليلًا بسبب التورم الذي كان موجودًا.

إذا استؤصل جزء من الأمعاء

• بقاء في المستشفى عدة أيام، حسب عودة حركة الأمعاء والحالة العامة.
• بدء السوائل ثم الطعام اللين تدريجيًا.
• مراقبة علامات التسرب أو الالتهاب.
• عودة إلى النشاط الكامل خلال أسابيع.

بعد الخروج من المستشفى

• المشي اليومي المنتظم من اليوم الأول.
• تجنب رفع الأثقال وتمارين البطن القوية لعدة أسابيع.
• علاج الإمساك بالسوائل والألياف.
• مراقبة الجرح، والاتصال بالفريق عند الحرارة أو الاحمرار أو الألم المتزايد أو القيء.

ولمعرفة تفاصيل العودة إلى العمل والرياضة ورفع الأثقال ومنع رجوع الفتق، راجع دليلنا عن التعافي بعد إصلاح الفتق.

باختصار: كبار السن الأكثر عرضة للاختناق والأكثر تأثرًا بمضاعفاته، والأعراض عندهم قد تكون أقل وضوحًا.

يمثل كبار السن نسبة كبيرة من حالات الفتق المختنق، لأسباب عدة: فهم يعيشون مع الفتق مدة أطول، وكثير منهم أُجّل إصلاح فتقه بسبب الخوف من العملية أو الأمراض المزمنة، كما أن الفتق الفخذي أكثر عند المسنات.

والأعراض عند كبار السن قد تكون أقل وضوحًا، فقد يكون الألم أخف، والحرارة غائبة، والتحاليل أقل تغيرًا، فيتأخر التشخيص. وقد يظهر الاختناق على شكل تشوش أو ضعف عام أو قيء فقط. كما أن الأمراض المزمنة، مثل أمراض القلب والسكري والكلى، تجعل تحمل الجراحة الطارئة والجفاف أصعب.

الدرس المهم

التقدم في العمر وحده ليس سببًا لتأجيل إصلاح الفتق. فالجراحة المخططة، خاصة بالمنظار أو بالتخدير الموضعي في الجراحة المفتوحة، آمنة غالبًا عند كبار السن بعد تقييم جيد، وأكثر أمانًا بكثير من الجراحة الطارئة. وتشير الإرشادات الدولية إلى أن قرار المراقبة عند كبار السن يجب أن يُتخذ بعد مناقشة واضحة لهذا الخطر، وأن المريض المسن الذي يعاني من أعراض يستفيد من الإصلاح المخطط.

وعلى الأبناء ومقدمي الرعاية أن يعرفوا علامات الخطر، وأن يأخذوا شكوى المسن من ألم الفتق بجدية.

باختصار: أفضل وقاية من الاختناق هي الإصلاح المخطط للفتق في الوقت المناسب، مع التحكم في عوامل الضغط.

1. لا تؤجل تقييم أي فتق جديد: حتى لو لم يكن مؤلمًا، فالجراح يقدر الخطورة ويقترح التوقيت المناسب.
2. أصلح الفتوق عالية الخطورة مبكرًا: مثل الفتق الفخذي، والفتق الذي سبق أن احتبس، والفتق المؤلم، والفتق الذي يكبر.
3. عالج أسباب ارتفاع ضغط البطن: الإمساك والسعال المزمن وصعوبة التبول.
4. تجنب الجهد الشديد: مثل رفع الأثقال الثقيلة جدًا حتى يُصلح الفتق.
5. اعرف فتقك: كيف يبدو في حالته العادية، وكيف يرجع، لتلاحظ أي تغير مبكرًا.
6. حافظ على وزن صحي: يقلل الضغط على جدار البطن.
7. لا تعتمد على الحزام بديلًا عن العلاج: الحزام لا يمنع الاختناق.

وتؤكد الدراسات أن تكلفة الإصلاح المخطط، من حيث المخاطر والألم ومدة التعافي، أقل بكثير من تكلفة الجراحة الطارئة. والمراقبة الحذرة مقبولة لبعض الرجال المصابين بفتق إربي بلا أعراض، لكن بشرط أن يعرف المريض علامات الخطر جيدًا، وأن يراجع الجراح بانتظام.

باختصار: يتعامل المركز مع حالات الفتق المحتبس والمختنق بسرعة، ويفضل منعها بإصلاح مخطط مبكر عند الحاجة.

يتعامل مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي لجراحة السمنة والمناظير مع حالات الفتق في كل مراحلها، من التقييم المبكر والإصلاح المخطط، إلى الحالات العاجلة التي تحتاج إلى قرار سريع.

• تقييم سريع: للمرضى الذين يلاحظون تغيرًا في الفتق أو صعوبة في إرجاعه، لتحديد هل الحالة عاجلة أم يمكن التخطيط لها.
• إصلاح بالمنظار عند الإمكان: بما في ذلك بعض الحالات العاجلة المختارة، لتقييم الأمعاء من الداخل وإصلاح الفتق بالشبكة.
• خبرة خاصة بمرضى السمنة وعمليات السمنة: تشخيص الفتوق الداخلية بعد تحويل المسار وعلاجها، والتعامل مع الفتوق السرية والجراحية عند مرضى السمنة.
• تثقيف المريض: بشرح علامات الخطر ومتى يجب الحضور فورًا.

وإذا كان عندك فتق وترغب بتقييم خطورته وخيارات إصلاحه، فتعرّف على تفاصيل عملية إصلاح الفتق بالمنظار.

باختصار: بعض المعتقدات الشائعة تؤخر العلاج وقد تكون خطيرة.

والتعامل مع الفتق بناء على المعلومات الصحيحة، لا على التجارب الشخصية للآخرين، هو ما يحمي المريض من المضاعفات.

باختصار: الطوارئ فورًا عند علامات الاختناق أو الانسداد، والجراح خلال أيام عند علامات الإنذار المبكرة.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• أصبح الفتق مؤلمًا بشدة وصلبًا ولا يرجع.
• تغير لون الجلد فوق الفتق إلى الأحمر أو البنفسجي أو الداكن.
• ظهر قيء أو غثيان شديد مع ألم الفتق.
• انتفخ البطن وتوقف خروج الغازات والبراز.
• ظهرت حرارة أو تسارع في النبض مع ألم الفتق.
• ظهر ألم بطن شديد بعد عملية تحويل المسار.
• ظهر ألم صدر شديد مع عدم القدرة على البلع وعندك فتق حجاب حاجز كبير.
• ظهرت كتلة مؤلمة مفاجئة في الأربية أو الفخذ أو الصفن.

راجع الجراح خلال أيام إذا

• أصبح إرجاع الفتق أصعب من المعتاد.
• زاد الألم في الفتق أو زاد حجمه.
• حدث احتباس مؤقت رجع بعده الفتق.
• اكتشفت فتقًا جديدًا، خاصة في أعلى الفخذ.

وتذكر: في الفتق المختنق، الوقت يساوي الأمعاء. والوصول المبكر هو الفرق بين عملية بسيطة وجراحة كبيرة.