أنواع الفتق: الأعراض والفرق في العلاج

باختصار: الفتق خروج عضو أو نسيج داخلي عبر فتحة أو نقطة ضعف في الجدار العضلي الذي يحيط به.

جدار البطن ليس عضلة واحدة، بل طبقات من العضلات والأوتار والأغشية القوية التي تحمي الأعضاء الداخلية وتحفظها في مكانها، وتتحمل ضغطًا هائلًا كل يوم مع السعال والعطس ورفع الأشياء والإخراج. وعندما تضعف منطقة في هذا الجدار أو تحتوي على فتحة طبيعية أوسع من اللازم، يدفع الضغط داخل البطن الدهون الداخلية أو جزءًا من الأمعاء عبرها، فيظهر بروز تحت الجلد، وهذا هو الفتق.

مكونات الفتق

• الفتحة أو العنق: نقطة الضعف في جدار البطن التي يخرج منها الفتق، وحجمها مهم جدًا في تقدير الخطورة.
• الكيس: جيب من الغشاء المبطن للبطن يدفعه الضغط إلى الخارج.
• المحتوى: ما يدخل في الكيس، وغالبًا الثرب، وهو غشاء دهني داخل البطن، أو جزء من الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، ونادرًا المثانة أو المبيض.

وفتق الحجاب الحاجز يختلف في المكان لكنه يتبع الفكرة نفسها: فالحجاب الحاجز عضلة تفصل البطن عن الصدر، وفيها فتحة طبيعية يمر منها المريء، فإذا اتسعت صعد جزء من المعدة عبرها إلى الصدر.

باختصار: يحدث الفتق عندما يجتمع ضعف في جدار البطن مع ضغط متكرر أو مستمر داخله.

في أغلب الحالات لا يوجد سبب واحد، بل مزيج من عاملين: ضعف في الجدار، خلقي أو مكتسب، وضغط يرتفع داخل البطن فيدفع الأحشاء نحو هذا الضعف.

عوامل تضعف جدار البطن

• فتحات خلقية لم تُغلق: مثل القناة الإربية عند الذكور والسرة عند الرضع.
• التقدم في العمر: تضعف العضلات والأنسجة الضامة مع الوقت.
• جروح العمليات السابقة: الجرح الملتئم أضعف من النسيج الأصلي، خاصة إذا التهب.
• التدخين: يضعف إنتاج الكولاجين والتئام الأنسجة، ويرتبط بزيادة الفتوق ورجوعها.
• العوامل الوراثية: وجود فتق عند أحد الأقارب من الدرجة الأولى يزيد الاحتمال، وكذلك بعض أمراض النسيج الضام.

عوامل ترفع الضغط داخل البطن

• السمنة، خاصة تراكم الدهون داخل البطن.
• الحمل، خاصة المتكرر أو التوائم.
• السعال المزمن عند المدخنين ومرضى الرئة.
• الإمساك المزمن والحزق أثناء الإخراج.
• صعوبة التبول بسبب تضخم البروستاتا.
• رفع الأثقال المتكرر بطريقة خاطئة.
• تجمع السوائل في البطن عند مرضى الكبد.

كيف تُصنَّف الفتوق؟

باختصار: تُصنف الفتوق حسب مكانها، وحسب سببها، وحسب حالتها: هل ترجع أم لا، وهل الدم يصل إلى محتواها أم لا.

حسب المكان

• فتوق منطقة الأربية: الإربي والفخذي، وتمثل نحو 75% من فتوق جدار البطن.
• فتوق الخط الأوسط: السري وفتق خط البطن الشرسوفي.
• الفتوق الجراحية: في أماكن جروح سابقة.
• الفتوق النادرة: مثل فتق سبيجل والفتق القطني والسدادي وفتق حول الفغرة.
• الفتوق الداخلية: مثل فتق الحجاب الحاجز والفتوق الداخلية بين الأمعاء بعد بعض العمليات.

حسب الحالة

• فتق قابل للرد: يرجع إلى البطن عند الاستلقاء أو بالضغط الخفيف، وهي الحالة الأكثر شيوعًا.
• فتق غير قابل للرد أو محتبس: لا يرجع إلى البطن، لكن الدم ما زال يصل إلى محتواه، ويحتاج إلى تقييم سريع.
• فتق مختنق: انقطع الدم عن محتواه، وهي حالة طارئة تهدد حياة الأمعاء.
• فتق مسبب للانسداد: تنحشر فيه الأمعاء فيتوقف مرور الطعام والغازات.

ولفهم الفرق بين الفتق المحتبس والمختنق وعلامات الخطر بالتفصيل، راجع دليلنا عن علامات الفتق المختنق ومتى يصبح الفتق طارئًا.

الأعراض العامة للفتق

باختصار: أشهر أعراض الفتق بروز يظهر مع الوقوف والجهد ويختفي مع الاستلقاء، مع ثقل أو ألم خفيف.

• انتفاخ أو بروز: يظهر عند الوقوف أو السعال أو الحزق أو رفع الأشياء، ويصغر أو يختفي عند الاستلقاء.
• ثقل أو شد: إحساس بثقل في المنطقة، يزداد في نهاية اليوم أو بعد الوقوف الطويل.
• ألم خفيف أو حرقة: خاصة مع الجهد، وقد يمتد إلى الفخذ أو الصفن في الفتق الإربي.
• لا أعراض: نسبة كبيرة من المرضى يكتشفون الفتق صدفة أثناء الفحص، دون أي ألم.

ومن المهم أن تعرف أن شدة الألم لا ترتبط دائمًا بحجم الفتق، فقد يسبب فتق صغير ألمًا أكثر من فتق كبير، لأن الأنسجة تنضغط في فتحته الضيقة. كما أن الألم في منطقة الأربية قد يكون له أسباب أخرى غير الفتق، مثل إصابات العضلات والأوتار وأمراض مفصل الورك.

أما فتق الحجاب الحاجز فأعراضه مختلفة تمامًا، لأنه لا يُرى من الخارج، وسنتحدث عنه في قسم خاص.

الفتق الإربي: الأكثر شيوعًا

باختصار: الفتق الإربي يظهر في ثنية الفخذ، ويمثل نحو ثلاثة أرباع فتوق جدار البطن، ويصيب الرجال أكثر بكثير.

الأربية هي المنطقة بين البطن والفخذ. وعند الذكور تمر فيها القناة الإربية التي نزلت منها الخصية من البطن إلى الصفن قبل الولادة، ويمر فيها الحبل المنوي. وهذه القناة نقطة ضعف طبيعية، ولهذا السبب يصيب الفتق الإربي الرجال أكثر من النساء بنحو 8 إلى 10 مرات.

وتشير الإرشادات الدولية HerniaSurge إلى أن خطر الإصابة بالفتق الإربي خلال الحياة يبلغ نحو 27 إلى 43% عند الرجال و3 إلى 6% عند النساء، وأنه يزداد مع العمر، وله ذروتان: في الطفولة المبكرة، ثم بعد عمر 40 إلى 50 سنة.

أعراض الفتق الإربي

• انتفاخ في ثنية الفخذ يظهر عند الوقوف والسعال ويختفي عند الاستلقاء.
• قد ينزل إلى كيس الصفن عند الرجال فيبدو كتضخم في الخصية.
• ثقل أو ألم أو حرقة في الأربية، يزداد مع الجهد ونهاية اليوم.
• قد يسبب ألمًا في الفخذ أو الخصية بسبب الضغط على الأعصاب.

وينقسم الفتق الإربي إلى نوعين رئيسيين، مباشر وغير مباشر، نشرحهما في القسم التالي. ولا يحتاج المريض عادة إلى معرفة النوع قبل العملية، لأن الإصلاح الحديث بالشبكة يقوّي المنطقة كلها.

الفتق الإربي المباشر وغير المباشر: ما الفرق؟

باختصار: غير المباشر يخرج عبر القناة الإربية وغالبًا لسبب خلقي، والمباشر يخرج عبر ضعف في الجدار الخلفي ويرتبط بالعمر والجهد.

الفتق الإربي غير المباشر

هو الأكثر شيوعًا في كل الأعمار، ويخرج عبر الفتحة الداخلية للقناة الإربية، ويتبع مسار الحبل المنوي، وقد ينزل إلى كيس الصفن. وسببه غالبًا أن الممر الذي نزلت منه الخصية قبل الولادة لم يُغلق تمامًا. وهو النوع الوحيد تقريبًا عند الأطفال، وشائع عند الشباب، وخطر احتباسه أعلى من المباشر.

الفتق الإربي المباشر

يخرج مباشرة عبر ضعف في الجدار الخلفي للقناة الإربية، ولا يتبع مسار الحبل المنوي، ونادرًا ما ينزل إلى الصفن. ويرتبط بضعف العضلات مع العمر والجهد المزمن، ولذلك يكثر عند الرجال بعد منتصف العمر. وفتحته عادة واسعة، فخطر اختناقه أقل.

هل يغير النوع شيئًا؟

قد يكون عند المريض النوعان معًا في الجانب نفسه، وهذا يسمى الفتق المختلط. ويحدد الجراح النوع بدقة أثناء العملية، خاصة بالمنظار الذي يرى المنطقة كلها من الداخل، ويُصلح كل نقاط الضعف بشبكة واحدة تغطي الفتحات الإربية والفخذية معًا. ولذلك فالأهم للمريض ليس اسم النوع، بل قرار الإصلاح وطريقته.

باختصار: الفتق الفخذي يظهر أسفل ثنية الفخذ، وهو أكثر عند النساء، وخطر اختناقه مرتفع، فيُنصح بإصلاحه مبكرًا.

يخرج الفتق الفخذي عبر القناة الفخذية، وهي ممر ضيق أسفل الرباط الإربي يمر بجانبه الشريان والوريد الفخذيان. ويمثل نحو 3 إلى 5% فقط من فتوق الأربية، لكنه أكثر شيوعًا عند النساء، خاصة كبيرات السن والنحيفات وبعد الحمل المتكرر، بسبب اتساع الحوض.

لماذا هو خطير؟

لأن فتحة القناة الفخذية ضيقة ومحاطة بأربطة صلبة لا تتمدد، فإن الأمعاء التي تدخلها قد تنحشر بسهولة. وتشير دراسات قديمة معروفة إلى أن خطر الاختناق في الفتق الفخذي قد يصل إلى نحو 22% خلال ثلاثة أشهر من التشخيص، وإلى نحو 45% خلال 21 شهرًا، وهي نسب أعلى بكثير من الفتق الإربي. كما أن نسبة كبيرة من الفتوق الفخذية تُكتشف لأول مرة وهي مختنقة في الطوارئ.

كيف يظهر؟

كتلة صغيرة مستديرة أسفل ثنية الفخذ وإلى الداخل، وقد تكون صغيرة جدًا خاصة عند السيدات ذوات الوزن الزائد، فلا تُلاحظ. ولذلك توصي الإرشادات الدولية بإصلاح الفتق الفخذي مبكرًا حتى لو لم يسبب أعراضًا، ويُفضل إصلاحه بالمنظار عند توفر الخبرة لأنه يكشف المنطقة كلها ويغطيها بالشبكة. وأي ألم مفاجئ مع قيء عند سيدة لديها كتلة صغيرة في أعلى الفخذ يستدعي الطوارئ فورًا.

الفتق الإربي عند النساء

باختصار: فتوق الأربية أقل شيوعًا عند النساء، لكن نسبة الفتق الفخذي بينها أعلى، ولذلك تحتاج إلى عناية خاصة.

رغم أن الفتق الإربي أقل شيوعًا عند النساء، فإن له خصوصيات مهمة. فأولًا، تشير الإرشادات الدولية إلى أن نسبة لا بأس بها من النساء اللواتي يُشخَّصن بفتق إربي يكون لديهن في الحقيقة فتق فخذي، أو فتق فخذي إضافي لم يُكتشف بالفحص، ويظهر أثناء العملية.

وثانيًا، قد تكون الأعراض عند النساء أقل وضوحًا، فتظهر على شكل ألم في الأربية أو أسفل البطن دون انتفاخ واضح، فيتأخر التشخيص، أو يُخلط بأسباب نسائية للألم. وقد يحتاج التشخيص إلى الموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي.

ماذا توصي الإرشادات؟

• عدم الاعتماد على المراقبة عند النساء كما يُفعل مع بعض الرجال، بسبب احتمال وجود فتق فخذي.
• تفضيل الإصلاح بالمنظار عند توفر الخبرة، لأنه يكشف الفتحتين الإربية والفخذية معًا ويغطيهما.
• إصلاح الفتق قبل الحمل إن أمكن عند السيدات اللواتي يخططن للحمل، أو بعد الولادة إذا ظهر أثناءه، حسب الأعراض وتقييم الجراح.

وظهور انتفاخ أو ألم في الأربية أثناء الحمل قد يكون بسبب دوالي الرباط المستدير وليس فتقًا، وتساعد الموجات فوق الصوتية في التفريق.

الفتق الإربي عند الأطفال

باختصار: الفتق الإربي عند الأطفال غير مباشر دائمًا تقريبًا، ولا يختفي وحده، ويحتاج إلى إصلاح دون تأخير كبير.

يحدث الفتق الإربي عند نحو 1 إلى 5% من الأطفال، وأكثر بكثير عند الخدج والأطفال المولودين مبكرًا، وعند الذكور. وسببه أن الممر الذي نزلت منه الخصية لم يُغلق بعد الولادة، فتدخل فيه الأمعاء أو المبيض عند البنات.

ويظهر غالبًا كانتفاخ في الأربية أو الصفن عند البكاء أو الحزق، ويختفي عند الهدوء والنوم. وقد يلاحظه الأهل أثناء تغيير الحفاض أو الاستحمام.

لماذا لا ننتظر؟

بخلاف الفتق السري عند الرضع، لا يختفي الفتق الإربي عند الأطفال وحده، وخطر احتباسه أعلى عند الرضع منه عند الكبار، خاصة في السنة الأولى. ولذلك يُنصح عادة بإصلاحه جراحيًا بعد التشخيص دون تأخير كبير. وعملية الأطفال مختلفة عن البالغين، إذ يُربط الكيس ويُغلق دون حاجة إلى شبكة في أغلب الحالات.

قيلة الخصية ليست فتقًا

تجمع السائل حول الخصية، المسمى القيلة المائية، شائع عند المواليد، ويختفي غالبًا خلال السنة الأولى. ويفرق الطبيب بينه وبين الفتق بالفحص والإضاءة والموجات فوق الصوتية.

باختصار: الفتق السري يظهر عند السرة، وهو شائع عند الرضع ويختفي غالبًا وحده، ويظهر عند البالغين مع السمنة والحمل.

عند الرضع

بعد سقوط الحبل السري، تحتاج الفتحة التي كانت تمر منها أوعيته إلى وقت لتُغلق. وعند نسبة كبيرة من الرضع تبقى مفتوحة جزئيًا، فتظهر السرة بارزة عند البكاء. وهذا الفتق نادرًا ما يختنق، ويُغلق وحده عند أغلب الأطفال قبل عمر 4 إلى 5 سنوات. ولا يُنصح بربط قطعة نقود أو شريط على السرة، فهذا لا يفيد وقد يهيج الجلد. ويُصلح جراحيًا إذا بقي بعد هذا العمر، أو كانت الفتحة كبيرة جدًا، أو سبب أعراضًا.

عند البالغين

الفتق السري عند البالغين يختلف، فهو مكتسب غالبًا ولا يُغلق وحده، ويرتبط بالسمنة والحمل المتكرر وتجمع السوائل في البطن والسعال المزمن. ويظهر كبروز عند السرة أو فوقها مباشرة، قد يكون مؤلمًا، ويكبر مع الوقت.

وتوصي إرشادات الجمعيتين الأوروبية والأمريكية للفتق الصادرة عام 2020 بإصلاح الفتق السري عند البالغين بالشبكة إذا كانت الفتحة 1 سم أو أكثر، لأن الشبكة تقلل خطر الرجوع بوضوح مقارنة بالخياطة وحدها. أما الفتحات الصغيرة جدًا فقد تُغلق بالخياطة. ويمكن الإصلاح مفتوحًا عبر جرح صغير تحت السرة، أو بالمنظار في الفتوق الأكبر أو عند مرضى السمنة.

فتق خط البطن (الفتق الشرسوفي)

باختصار: فتق خط البطن يظهر على الخط الأوسط بين السرة وعظمة القص، وغالبًا يكون صغيرًا ويحتوي على دهون.

الخط الأبيض هو خط من الأوتار يربط عضلتي البطن المستقيمتين في المنتصف، من عظمة القص إلى العانة. وإذا ظهرت فيه فتحة صغيرة فوق السرة، تخرج منها دهون من داخل البطن، وهذا هو الفتق الشرسوفي أو فتق خط البطن.

ويكون عادة صغيرًا، بحجم حبة البازلاء أو الحمص، وقد يكون مؤلمًا بشكل غير متناسب مع حجمه، خاصة عند الانحناء أو بعد الأكل، لأن الدهون تنضغط في الفتحة الضيقة. وقد يكون عند المريض أكثر من فتق صغير على الخط نفسه، ولذلك يفحص الجراح الخط كله، وقد يستخدم الموجات فوق الصوتية.

العلاج

الفتق الشرسوفي لا يختفي وحده، ويُصلح عند وجود أعراض. وتنطبق عليه توصيات الفتق السري نفسها: الشبكة للفتحات 1 سم أو أكثر. وإذا كان مرتبطًا بانفصال عضلات البطن، فقد يُصلح الاثنان معًا في الحالات المناسبة.

انفصال عضلات البطن: هل هو فتق؟

باختصار: انفصال عضلات البطن، أو الدياستاز، ليس فتقًا حقيقيًا لأنه لا توجد فيه فتحة، لكنه قد يرافق الفتوق.

بعد الحمل أو مع السمنة، قد يتمدد الخط الأبيض بين عضلتي البطن المستقيمتين ويتسع، فيظهر بروز طولي في منتصف البطن عند شد العضلات، كأن ترفع رأسك وأنت مستلقٍ. ويسمى هذا انفصال أو تباعد عضلات البطن.

والفرق الأساسي بينه وبين الفتق أن الغشاء في الدياستاز متمدد لكنه سليم، ولا توجد فيه فتحة تخرج منها الأمعاء، ولذلك لا يسبب اختناقًا ولا يشكل خطرًا صحيًا. لكنه قد يسبب مشكلة شكلية، وضعفًا في عضلات الجذع، وأحيانًا ألمًا في الظهر.

العلاج

• تمارين متخصصة لعضلات البطن العميقة بإشراف أخصائي علاج طبيعي، خاصة بعد الولادة.
• الإصلاح الجراحي عند الأعراض المزعجة أو للأسباب الشكلية، وغالبًا ضمن عملية شد البطن.
• إصلاح الدياستاز مع الفتق السري أو الشرسوفي معًا إذا وُجدا في الوقت نفسه.

ويخلط كثير من المرضى بين الحالتين، ولذلك يفيد الفحص السريري والموجات فوق الصوتية في التمييز بينهما.

الفتق الجراحي: فتق مكان العملية السابقة

باختصار: الفتق الجراحي يظهر في مكان جرح عملية بطن سابقة، وهو من أشيع مضاعفات جراحة البطن على المدى البعيد.

عندما يفتح الجراح جدار البطن ثم يغلقه، يلتئم الجرح بنسيج ندبي أضعف من النسيج الأصلي. وإذا لم يلتئم جيدًا، تظهر فيه فتحة تخرج منها الأحشاء. وتشير الدراسات إلى أن الفتق الجراحي يحدث عند نحو 10 إلى 20% من المرضى بعد جروح البطن الكبيرة في الخط الأوسط، وقد تزيد النسبة عند الفئات عالية الخطورة، ويظهر غالبًا خلال أول سنتين أو ثلاث بعد العملية.

عوامل تزيد خطر الفتق الجراحي

• التهاب الجرح بعد العملية، وهو من أقوى العوامل.
• السمنة، خاصة مؤشر كتلة الجسم 30 أو أكثر.
• التدخين والسكري غير المنضبط.
• سوء التغذية واستخدام الكورتيزون.
• العمليات الطارئة والجروح الكبيرة الطولية.
• السعال الشديد أو الإمساك أو رفع الأثقال في الأسابيع الأولى بعد العملية.

كما قد يظهر فتق صغير في مكان فتحات المنظار، خاصة الفتحات الكبيرة أو فتحة السرة، ويُسمى فتق مكان المنظار. وتوصي الإرشادات بإغلاق الفتحات الأكبر من 10 ملم بالخياطة لتقليل هذا الخطر.

أعراض الفتق الجراحي وعلاجه

باختصار: الفتق الجراحي يكبر غالبًا مع الوقت، ويُصلح بعد تحضير جيد للمريض لتقليل خطر الرجوع.

يظهر الفتق الجراحي كبروز في مكان الجرح القديم أو بجانبه، يزداد مع الوقوف والسعال. وقد يكون صغيرًا لا يزعج، أو كبيرًا جدًا يغير شكل البطن ويحتوي على جزء كبير من الأمعاء. وقد يسبب ألمًا وثقلًا، وأحيانًا مشكلات في الجلد فوقه.

هل يجب إصلاحه؟

القرار يعتمد على الأعراض، والحجم، وحالة المريض الصحية. فالفتق الذي يسبب ألمًا أو يكبر يُنصح بإصلاحه، أما الفتق الصغير جدًا بلا أعراض عند مريض عالي الخطورة الجراحية فقد يُراقب. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق إلى أهمية تحضير المريض قبل الإصلاح المخطط:

• إيقاف التدخين: قبل العملية بأربعة إلى ستة أسابيع على الأقل.
• إنقاص الوزن: خاصة عند مؤشر كتلة جسم مرتفع جدًا، لأن السمنة ترفع المضاعفات والرجوع.
• ضبط السكر: لتقليل التهاب الجرح.
• علاج السعال والإمساك: قبل العملية وبعدها.

طرق الإصلاح

يُصلح الفتق الجراحي بالشبكة في أغلب الحالات، إما مفتوحًا أو بالمنظار أو بالروبوت. وفي الفتوق الكبيرة المعقدة، قد يحتاج الجراح إلى تقنيات لتحرير طبقات العضلات وإعادة بناء جدار البطن. ويختار الجراح الطريقة حسب حجم الفتحة ومكانها وحالة الجلد والعمليات السابقة.

فتق الحجاب الحاجز

باختصار: فتق الحجاب الحاجز يحدث عندما يصعد جزء من المعدة عبر فتحة المريء في الحجاب الحاجز إلى الصدر.

الحجاب الحاجز عضلة على شكل قبة تفصل الصدر عن البطن، وفيها فتحة يمر منها المريء ليصل إلى المعدة. وعند بعض الناس تتسع هذه الفتحة، فيصعد جزء من المعدة إلى الصدر. وهو شائع جدًا، ويزداد مع العمر والسمنة، وقد يكون موجودًا عند نسبة كبيرة من كبار السن دون أعراض.

أنواعه

• الفتق الانزلاقي (النوع الأول): يمثل نحو 90 إلى 95% من الحالات، وتنزلق فيه المنطقة التي يلتقي فيها المريء بالمعدة إلى الصدر، ويرتبط غالبًا بالارتجاع.
• الفتق جنب المريئي (الأنواع الثانية إلى الرابعة): يصعد فيه جزء من المعدة بجانب المريء، وقد يصعد معه أعضاء أخرى في النوع الرابع. وهو أقل شيوعًا لكنه قد يسبب مضاعفات مثل التواء المعدة أو انحباسها.

الأعراض

• حرقة في الصدر وارتجاع حمضي، خاصة بعد الأكل وعند الاستلقاء.
• صعوبة في البلع أو إحساس بتوقف الطعام.
• ألم أو ضغط في الصدر بعد الأكل، يحتاج دائمًا إلى استبعاد أسباب قلبية.
• شبع سريع وانتفاخ، وأحيانًا ضيق في التنفس في الفتوق الكبيرة.
• فقر دم بسبب نزف بطيء من تقرحات في المعدة المنضغطة.

تشخيص فتق الحجاب الحاجز وعلاجه

باختصار: يُشخص فتق الحجاب الحاجز بالمنظار أو الأشعة، ويُعالج بالأدوية غالبًا، والجراحة لحالات محددة.

التشخيص

• منظار المعدة: يكشف الفتق والتهاب المريء ومضاعفاته.
• الأشعة بالصبغة: تُظهر حجم الفتق وشكله ونوعه.
• الأشعة المقطعية: في الفتوق الكبيرة لمعرفة الأعضاء الصاعدة.
• قياس حموضة المريء وحركته: قبل التفكير في الجراحة.

العلاج غير الجراحي

الفتق الانزلاقي الصغير يُعالج غالبًا بمثبطات مضخة البروتون لتقليل الحموضة، مع إنقاص الوزن، وتجنب الأكل قبل النوم بثلاث ساعات، ورفع رأس السرير، والإقلاع عن التدخين، وتقليل الوجبات الكبيرة والدهنية.

متى تُنصح الجراحة؟

وفق إرشادات جمعية جراحي المناظير الأمريكية، تُنصح الجراحة للفتق جنب المريئي الذي يسبب أعراضًا، وللارتجاع الشديد الذي لا يستجيب للأدوية أو يرفض المريض استخدامها مدى الحياة، أو عند وجود مضاعفات. وتُجرى العملية بالمنظار غالبًا، فتُعاد المعدة إلى البطن، وتُضيّق فتحة الحجاب الحاجز، وتُلف قمة المعدة حول المريء لمنع الارتجاع.

وعند مرضى السمنة، يُصلح فتق الحجاب الحاجز غالبًا في نفس جلسة تكميم المعدة إن وُجد، أو يُفضل تحويل المسار عند المرضى الذين لديهم ارتجاع شديد، لأنه أفضل في علاج الارتجاع.

باختصار: ما يسمى الفتق الرياضي ليس فتقًا حقيقيًا غالبًا، بل إصابة في عضلات وأوتار الأربية عند الرياضيين.

يعاني بعض الرياضيين، خاصة لاعبي كرة القدم والهوكي والرياضات التي فيها التفاف وتغيير اتجاه سريع، من ألم مزمن في الأربية يزداد مع الجري والركل والسعال، دون انتفاخ واضح. وكان يسمى هذا الفتق الرياضي، لكن الاسم العلمي الحديث المتفق عليه دوليًا هو اضطراب الأربية أو ألم الأربية المرتبط بالقناة الإربية.

والسبب غالبًا ضعف أو تمزق في الجدار الخلفي للقناة الإربية أو في أوتار العضلات المقربة وعضلات البطن عند العانة، وليس خروج أمعاء عبر فتحة. ولذلك قد لا يظهر شيء في الفحص العادي، ويحتاج التشخيص إلى طبيب متخصص في إصابات الرياضة، وأحيانًا الرنين المغناطيسي.

العلاج

• الراحة النسبية وبرنامج علاج طبيعي مكثف لتقوية عضلات الجذع والحوض، لمدة شهرين إلى ثلاثة.
• الجراحة لمن لم يتحسن بالعلاج الطبيعي، وغالبًا بالمنظار مع شبكة لتقوية الجدار الخلفي، أو بتحرير الأوتار المشدودة.
• العودة التدريجية للرياضة بإشراف.

والمهم استبعاد أسباب أخرى لألم الأربية، مثل مشكلات مفصل الورك وكسور الإجهاد في عظم العانة.

أنواع نادرة من الفتق

باختصار: هناك أنواع نادرة من الفتق، يصعب أحيانًا تشخيصها، وقد تُكتشف عند حدوث انسداد معوي.

• فتق سبيجل: يظهر على جانب البطن عند الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة، أسفل مستوى السرة غالبًا. وقد يكون مختبئًا بين طبقات العضلات فلا يُرى، ويُشخَّص بالموجات فوق الصوتية أو الطبقي، ويُنصح بإصلاحه لأن فتحته ضيقة وخطر اختناقه مرتفع.
• الفتق السدادي: يخرج عبر فتحة في عظم الحوض، ويحدث غالبًا عند النساء المسنات النحيفات، ويُعرف بفتق السيدة المسنة النحيفة. ويظهر غالبًا بانسداد معوي، مع ألم ينزل إلى الجهة الداخلية للفخذ والركبة.
• الفتق القطني: في الخاصرة أو أسفل الظهر، وقد يكون خلقيًا أو بعد عمليات الكلى أو الإصابات.
• فتق حول الفغرة: حول فتحة الكيس الخارجي للأمعاء أو المسالك البولية، وهو شائع جدًا عند من لديهم فغرة دائمة.
• فتق العجان: في قاع الحوض، غالبًا بعد عمليات المستقيم الكبيرة.

وتشترك هذه الأنواع في أنها قد لا تظهر كانتفاخ واضح، فيتأخر تشخيصها. ولذلك فإن أي ألم بطن مع قيء وانتفاخ وتوقف الغازات، خاصة عند كبار السن، يحتاج إلى تقييم عاجل حتى لو لم يكن هناك فتق معروف.

الفتوق الداخلية بعد عمليات السمنة

باختصار: الفتق الداخلي بعد تحويل المسار لا يُرى من الخارج، ويسبب ألمًا متقطعًا، وقد يسبب انسدادًا خطيرًا.

بعد عملية تحويل المسار، تتكون مسافات أو فتحات داخلية بين أجزاء الأمعاء ومساريقها. ومع نزول الوزن الكبير وذوبان الدهون في هذه المساريق، قد تتسع هذه الفتحات، فتدخل فيها عروة من الأمعاء، وهذا هو الفتق الداخلي، ومن أشهر أماكنه ما يسمى فراغ بيترسن.

ويختلف الفتق الداخلي عن فتوق جدار البطن في أنه لا يظهر كانتفاخ، بل كألم متقطع في البطن، خاصة بعد الأكل، قد يأتي ويذهب لأسابيع أو أشهر، وأحيانًا مع غثيان. وقد يتطور فجأة إلى انسداد أو اختناق للأمعاء، وهي حالة طارئة.

الوقاية والتشخيص

• إغلاق الفتحات الداخلية بالخياطة أثناء عملية تحويل المسار، وهو ما تؤكد إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحة السمنة أهميته.
• الأشعة المقطعية بالصبغة عند الأعراض، وقد تكون طبيعية رغم وجود الفتق.
• المنظار التشخيصي عند استمرار الأعراض والشك القوي، ويُصلح الفتق في الجلسة نفسها.

ولذلك فإن أي مريض أجرى تحويل المسار ويعاني من ألم بطن متكرر أو شديد يجب أن يُقيَّم عند فريق يعرف عمليات السمنة جيدًا.

الفتق ومرضى السمنة

باختصار: السمنة ترفع خطر الفتوق ورجوعها بعد الإصلاح، وإنقاص الوزن قبل إصلاح بعض الفتوق يحسن النتائج.

ترتبط السمنة بزيادة الفتق السري والجراحي وفتق الحجاب الحاجز بشكل خاص، لأن الدهون داخل البطن ترفع الضغط فيه باستمرار، ولأن التئام الجروح عند مرضى السمنة أبطأ وأكثر عرضة للالتهاب.

كما تشير الدراسات إلى أن مرضى السمنة الشديدة الذين يُصلح لهم الفتق الجراحي أو السري الكبير لديهم نسب أعلى من التهاب الجرح وتجمع السوائل ورجوع الفتق. ولذلك تنصح إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق بالسعي إلى إنقاص الوزن قبل الإصلاح المخطط لهذه الفتوق عند مرضى السمنة الشديدة، ما لم يكن الفتق يسبب مضاعفات تستدعي الإصلاح العاجل.

ماذا لو كان المريض يحتاج إلى عملية سمنة وعنده فتق؟

هنا يختلف القرار حسب نوع الفتق وحجمه. فالفتق السري الصغير قد يُصلح في جلسة عملية السمنة نفسها، وفتق الحجاب الحاجز يُصلح غالبًا أثناء تكميم المعدة. أما الفتق الجراحي الكبير، فقد يُفضل أحيانًا إجراء عملية السمنة أولًا، ثم إصلاح الفتق بعد نزول الوزن واستقراره، لأن الإصلاح عندها يكون أسهل وأنجح. وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي يُخطط لكل حالة بشكل فردي، بحيث يحصل المريض على أفضل نتيجة في الوزن وفي جدار البطن معًا.

الفتق أثناء الحمل وبعد الولادة

باختصار: الحمل يرفع الضغط داخل البطن ويمدد جداره، فقد يظهر فتق سري أو يكبر فتق موجود.

يُعد الفتق السري وانفصال عضلات البطن الأكثر شيوعًا أثناء الحمل وبعده. وقد تلاحظ الحامل بروزًا عند السرة يزداد مع تقدم الحمل، وقد يكون مؤلمًا أحيانًا. والفتق الإربي أقل شيوعًا أثناء الحمل، وقد يُخلط بدوالي الرباط المستدير.

كيف يُعامل الفتق أثناء الحمل؟

• أغلب الفتوق أثناء الحمل تُراقب دون جراحة، لأن خطر الاختناق منخفض عادة.
• يُؤجل الإصلاح غالبًا إلى ما بعد الولادة بعدة أشهر، بعد عودة جدار البطن إلى حالته.
• الجراحة أثناء الحمل تُحصر في الحالات الطارئة مثل الاختناق، ويُفضل إن احتيج إليها أن تكون في الثلث الثاني من الحمل.

الإصلاح والحمل في المستقبل

بالنسبة للسيدات اللواتي يخططن لحمل قريب ولديهن فتق سري صغير بلا أعراض، قد يُفضل الانتظار حتى انتهاء الإنجاب، لأن الحمل بعد الإصلاح يرفع احتمال رجوع الفتق. أما إذا كان الفتق مؤلمًا أو كبيرًا، فيُناقش القرار مع الجراح. ولا يمنع الإصلاح السابق بالشبكة الحمل أو الولادة الطبيعية.

باختصار: يُشخص أغلب فتوق جدار البطن بالفحص السريري، ويُستخدم التصوير عند الشك أو في الحالات المعقدة.

الفحص السريري

يفحص الجراح المريض واقفًا ومستلقيًا، ويطلب منه السعال أو الحزق ليظهر الفتق، ويتحسس الفتحة ويقدر حجمها، ويتأكد هل يرجع الفتق أم لا. وفي الفتق الإربي، يفحص الجراح الجانبين، لأن الفتق قد يكون موجودًا في الجانب الآخر دون أن يلاحظه المريض.

متى نحتاج إلى التصوير؟

• الموجات فوق الصوتية: الفحص الأول عند الشك بفتق صغير غير واضح، أو للتفريق بين الفتق والكتل الأخرى مثل الغدد الليمفاوية والأكياس.
• الرنين المغناطيسي: عند ألم الأربية المزمن غير المفسر، خاصة عند الرياضيين والنساء.
• الأشعة المقطعية: للفتوق الجراحية الكبيرة لتخطيط العملية، وللفتوق النادرة، وعند الاشتباه بالاختناق أو الانسداد.
• المنظار والأشعة بالصبغة: لفتق الحجاب الحاجز.

أمراض قد تشبه الفتق

الغدد الليمفاوية المتضخمة، والأكياس الدهنية، والقيلة المائية حول الخصية، ودوالي الخصية، وتمدد الشرايين، وإصابات العضلات. ولذلك يجب أن يُفحص أي انتفاخ جديد في البطن أو الأربية من قبل طبيب.

باختصار: ليس كل فتق يحتاج إلى جراحة فورية، لكن فتوق جدار البطن لا تُعالج نهائيًا إلا بالجراحة.

من أهم الأسئلة التي يطرحها المرضى. والإجابة تعتمد على نوع الفتق وأعراضه وحالة المريض.

المراقبة الحذرة للفتق الإربي

أظهرت تجربة عشوائية أمريكية شهيرة نشرت في مجلة JAMA عام 2006 أن الرجال المصابين بفتق إربي بلا أعراض أو بأعراض خفيفة يمكن مراقبتهم بأمان، لأن خطر الاختناق منخفض جدًا. لكن المتابعة الطويلة لهذه التجربة أظهرت أن أغلب هؤلاء المرضى، نحو ثلثيهم أو أكثر خلال 10 سنوات، احتاجوا إلى الجراحة في النهاية بسبب زيادة الألم أو حجم الفتق، خاصة كبار السن. ولذلك توصي الإرشادات الدولية بأن المراقبة خيار معقول للرجال ذوي الأعراض الخفيفة، بعد مناقشة مشتركة، مع إدراك أن الجراحة ستكون مطلوبة غالبًا مع الوقت.

متى يُنصح بالإصلاح؟

• الفتق الذي يسبب ألمًا أو يحد من النشاط.
• الفتق الفخذي، حتى بلا أعراض.
• فتق النساء في الأربية غالبًا.
• الفتق الذي يكبر أو يصعب إرجاعه.
• الفتق الذي سبق أن احتبس.
• الفتق السري والشرسوفي المؤلم عند البالغين.

وفي الفتق المختنق، الجراحة طارئة ولا تحتمل التأجيل.

طرق إصلاح الفتق: مفتوح أم بالمنظار أم بالروبوت؟

باختصار: يُصلح الفتق مفتوحًا أو بالمنظار أو بالروبوت، وكلها طرق ناجحة عند الجراح الخبير، ويختار الجراح الأنسب لكل حالة.

الإصلاح المفتوح

يُجرى عبر جرح صغير فوق الفتق مباشرة، ويُعاد المحتوى إلى البطن وتُثبت شبكة لتقوية الجدار. وفي الفتق الإربي، أشهر تقنية مفتوحة هي تقنية ليختنشتاين. ويمكن إجراؤه أحيانًا بتخدير موضعي، وهو مناسب للفتوق الأحادية والمرضى الذين لا يتحملون التخدير العام.

الإصلاح بالمنظار

يُجرى عبر ثلاث فتحات صغيرة، وتُوضع الشبكة من الداخل خلف جدار البطن. وفي الفتق الإربي هناك تقنيتان رئيسيتان: TAPP عبر تجويف البطن، وTEP خارج تجويف البطن. وتشير الإرشادات الدولية إلى أن المنظار عند الجراح الخبير يرتبط بألم أقل بعد العملية، وألم مزمن أقل، وعودة أسرع للنشاط، ويُفضل بشكل خاص في الفتق في الجانبين، والفتق الراجع بعد إصلاح مفتوح، وعند النساء. وتعرف على تفاصيل العملية في صفحة عملية إصلاح الفتق بالمنظار.

الإصلاح بالروبوت

تطور للمنظار يعطي الجراح رؤية ثلاثية الأبعاد ومرونة أكبر في الحركة، ويفيد خاصة في الفتوق الجراحية المعقدة وإعادة بناء جدار البطن. ونتائجه في الفتوق البسيطة مشابهة للمنظار التقليدي، مع تكلفة أعلى.

والأهم من الطريقة هو خبرة الجراح فيها، إذ تؤكد الدراسات أن نتائج كل الطرق ترتبط بعدد العمليات التي يجريها الجراح.

الشبكة الطبية في إصلاح الفتق

باختصار: الشبكة تقلل خطر رجوع الفتق بشكل واضح، وهي المعيار في أغلب فتوق البالغين.

الشبكة الطبية قطعة مرنة من مادة صناعية آمنة، غالبًا من البولي بروبيلين، توضع فوق الفتحة أو خلفها، فتنمو الأنسجة داخلها خلال أسابيع، وتصبح جزءًا قويًا من جدار البطن. وقد أحدث استخدامها نقلة كبيرة في جراحة الفتق، إذ انخفض معدل الرجوع في الفتق الإربي من نسب مرتفعة بعد الخياطة وحدها إلى نحو 1 إلى 5% في المراكز المتخصصة.

هل الشبكة آمنة؟

نعم، الشبكات المستخدمة في إصلاح الفتق مدروسة منذ عقود، وتوصي بها كل الإرشادات الدولية. وقد ارتبطت بعض الأخبار الإعلامية عن مشكلات الشبكات بشبكات المهبل في أمراض النساء، وهي استخدام مختلف تمامًا. أما في الفتق، فالمضاعفات المرتبطة بالشبكة، مثل الالتهاب أو الألم المزمن، قليلة، وتقل أكثر مع الطريقة الصحيحة والجراح الخبير.

متى لا تُستخدم الشبكة؟

• عند الأطفال في الفتق الإربي غالبًا.
• في الفتحات الصغيرة جدًا أقل من 1 سم في السرة أحيانًا.
• في وجود تلوث شديد في البطن، مثل انثقاب الأمعاء، حيث قد تُستخدم شبكات خاصة أو يُؤجل الإصلاح النهائي.

رجوع الفتق بعد الإصلاح

باختصار: رجوع الفتق ممكن بعد أي إصلاح، لكنه أقل بكثير مع الشبكة والتقنية الصحيحة وتجنب عوامل الخطر.

الفتق الراجع هو فتق يظهر مجددًا في مكان إصلاح سابق. ويختلف معدله حسب نوع الفتق: فهو منخفض في الفتق الإربي المصلح بالشبكة، وأعلى في الفتوق الجراحية الكبيرة، خاصة عند مرضى السمنة والمدخنين.

أسباب الرجوع

• عدم استخدام الشبكة في فتحة تحتاجها، أو شبكة صغيرة لا تغطي الفتحة جيدًا.
• عدم اكتشاف فتق آخر في المنطقة نفسها أثناء العملية، مثل فتق فخذي مرافق.
• التهاب الجرح بعد العملية.
• السمنة والتدخين والسكري.
• السعال المزمن والإمساك ورفع الأثقال الشديد مبكرًا.

كيف يُعالج الفتق الراجع؟

توصي الإرشادات الدولية بأن يُصلح الفتق الإربي الراجع بطريقة مختلفة عن الطريقة الأولى: فإذا كان الإصلاح الأول مفتوحًا، يُفضل المنظار في المرة الثانية، والعكس، لأن الجراح يعمل عندها في طبقة سليمة لم تُلمس. ولمعرفة كيف تقلل خطر الرجوع بعد العملية، راجع دليلنا عن التعافي بعد إصلاح الفتق والعودة للعمل والرياضة.

حزام الفتق: هل يفيد؟

باختصار: حزام الفتق قد يخفف الأعراض مؤقتًا، لكنه لا يعالج الفتق ولا يمنع اختناقه.

يستخدم كثير من المرضى حزام الفتق أو المشد بنصيحة من الأقارب أو الصيدلاني، ظنًا أنه يعالج الفتق أو يغني عن العملية. والحقيقة أن الحزام يضغط على الفتق من الخارج فيمنعه من البروز، وقد يخفف الثقل والألم عند بعض المرضى، لكنه لا يُغلق الفتحة ولا يقوي جدار البطن.

مشكلات الحزام

• قد يعطي إحساسًا زائفًا بالأمان فيؤخر العلاج حتى يكبر الفتق.
• قد يضغط على الأمعاء داخل الفتق إذا لم يُرجع الفتق كاملًا قبل لبسه.
• قد يسبب تهيجًا في الجلد، وتليفًا حول الفتق يجعل الإصلاح لاحقًا أصعب قليلًا.
• لا يمنع الاختناق.

متى قد يكون مفيدًا؟

قد يُستخدم الحزام مؤقتًا لتخفيف الأعراض عند مريض ينتظر موعد العملية، أو عند مريض لا تسمح حالته الصحية بالجراحة إطلاقًا، بشرط أن يُلبس بعد إرجاع الفتق كاملًا وبتوجيه من الطبيب. أما أن يكون بديلًا دائمًا للجراحة عند مريض يمكنه إجراؤها، فلا توصي به الإرشادات.

باختصار: الفتق المتروك يكبر غالبًا مع الوقت، وقد يحتبس أو يختنق، ويصبح إصلاحه أصعب.

• الكبر التدريجي: يميل الفتق إلى الكبر، فيزيد الألم والتشوه، ويصبح الإصلاح أكبر وأطول وأكثر مضاعفات.
• الاحتباس: يصبح الفتق غير قابل للإرجاع بسبب التصاقات داخله أو ضيق فتحته.
• الانسداد المعوي: تنحشر الأمعاء داخل الفتق فيتوقف مرور الطعام والغازات، مع قيء وانتفاخ.
• الاختناق: ينقطع الدم عن الأمعاء أو الدهون داخل الفتق، فتموت خلال ساعات إذا لم تُعالج، وقد يحتاج المريض إلى استئصال جزء من الأمعاء.
• مشكلات الجلد: في الفتوق الكبيرة جدًا، قد يرق الجلد فوقها ويتقرح.

والعملية الطارئة للفتق المختنق ترتبط بمضاعفات ونسب وفيات أعلى بكثير من العملية المخططة، خاصة عند كبار السن. وهذا هو السبب الأساسي لتوصية الجراحين بإصلاح الفتوق ذات الخطورة في الوقت المناسب، قبل أن تتحول إلى حالة طارئة.

ولمعرفة العلامات الدقيقة التي تعني أن الفتق أصبح خطيرًا، وماذا تفعل عندها، راجع دليلنا عن الفتق المختنق.

باختصار: لا يمكن منع كل الفتوق، خاصة الخلقية، لكن يمكن تقليل خطرها بالتحكم في عوامل الضغط والضعف.

• الحفاظ على وزن صحي: تقليل الدهون داخل البطن يخفف الضغط على جداره.
• الإقلاع عن التدخين: يحسن قوة الأنسجة ويقلل السعال المزمن.
• علاج الإمساك: بالألياف والماء والحركة، وتجنب الحزق الشديد.
• علاج السعال المزمن ومشكلات البروستاتا: لتقليل الضغط المتكرر.
• رفع الأشياء بطريقة صحيحة: بثني الركبتين وإبقاء الظهر مستقيمًا والحمل قريبًا من الجسم، وتجنب حبس النفس.
• تقوية عضلات الجذع: بتمارين منتظمة مناسبة.
• الالتزام بالتعليمات بعد عمليات البطن: خاصة تجنب رفع الأثقال في الأسابيع الأولى، للوقاية من الفتق الجراحي.

وبعد عمليات البطن، يقلل الجراحون خطر الفتق الجراحي بتقنيات إغلاق حديثة للجرح، وبإغلاق فتحات المنظار الكبيرة. وفي بعض المرضى عالي الخطورة، قد توضع شبكة وقائية عند إغلاق الجروح الكبيرة، وهو ما تدعمه بعض الإرشادات الحديثة.

باختصار: يقدم المركز تقييمًا دقيقًا لنوع الفتق، وإصلاحًا بالمنظار بالشبكة وفق الإرشادات الدولية، مع خبرة خاصة بمرضى السمنة.

يتعامل مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي لجراحة السمنة والمناظير مع جميع أنواع الفتوق، من الفتق الإربي والفخذي والسري الصغير، إلى الفتوق الجراحية وفتق الحجاب الحاجز والفتوق الداخلية بعد عمليات السمنة، بخطة مبنية على نوع الفتق وحالة كل مريض.

• تقييم دقيق: فحص سريري للجانبين، وتصوير عند الحاجة، وتحديد نوع الفتق وحجم فتحته.
• إصلاح بالمنظار: مع شبكة طبية مناسبة، لتقليل الألم وتسريع العودة للعمل وتقليل الرجوع.
• خبرة بمرضى السمنة: إصلاح فتق الحجاب الحاجز مع عمليات السمنة، والتخطيط لتوقيت إصلاح الفتق الجراحي مع نزول الوزن، وتشخيص الفتوق الداخلية بعد تحويل المسار وعلاجها.
• متابعة بعد العملية: تعليمات واضحة للتعافي والعودة التدريجية للنشاط.

وتعرّف على مراحل العملية والتحضير لها في صفحة عملية إصلاح الفتق بالمنظار.

باختصار: راجع الطبيب عند أي انتفاخ جديد في البطن أو الأربية، واذهب إلى الطوارئ فورًا إذا أصبح الفتق مؤلمًا وصلبًا لا يرجع.

راجع الجراح في موعد قريب إذا

• لاحظت انتفاخًا جديدًا في الأربية أو السرة أو مكان جرح قديم.
• كان عندك فتق معروف وبدأ يكبر أو يؤلم أكثر.
• أصبح إرجاع الفتق أصعب من قبل.
• عانيت من حرقة وارتجاع مستمرين رغم الأدوية.
• كنت سيدة ولاحظت كتلة صغيرة في أعلى الفخذ.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• أصبح الفتق مؤلمًا بشدة وصلبًا ولا يرجع.
• تغير لون الجلد فوق الفتق إلى الأحمر أو البنفسجي أو الداكن.
• ظهر قيء أو غثيان شديد مع الفتق.
• انتفخ البطن وتوقف خروج الغازات والبراز.
• ظهرت حرارة مع ألم في الفتق.
• عانيت من ألم شديد في الصدر أو البطن مع صعوبة في البلع أو قيء مستمر وعندك فتق حجاب حاجز كبير.

ولا تحاول إرجاع فتق مؤلم بالقوة في البيت، لأن ذلك قد يدفع أمعاء متضررة إلى داخل البطن.