أمراض الكبد وجراحة الكبد بالمنظار: الكبد الدهني والتهاب الكبد والتشمع والأكياس والأورام، ومتى تحتاج إلى عملية؟

باختصار: الكبد أكبر غدة في الجسم، يقع في أعلى يمين البطن تحت الأضلاع، ويصله الدم من مصدرين: الشريان الكبدي والوريد البابي، ويقوم بمئات الوظائف الحيوية، ويستطيع أن يجدد نفسه.

كان الموقع القديم لمركزنا يصف الكبد بدقة بأنه أكبر غدة في جسم الإنسان، وأنه يتكون من أربعة فصوص أو ثمانية أجزاء. ويعتمد الجراحون اليوم على تقسيم الكبد إلى ثمانية أجزاء، لكل منها تغذيته الدموية وتصريفه الصفراوي الخاص، وهذا ما يسمح باستئصال جزء واحد من الكبد دون الإضرار بالباقي.

تصحيح: من أين يأتي الدم إلى الكبد؟

ذكر الموقع القديم أن الكبد يصله الدم «عبر الشريان السباتي». وهذا خطأ، فالشريان السباتي شريان في الرقبة يغذي الدماغ. أما الكبد فيصله الدم من مصدرين:

• الوريد البابي: يحمل نحو ثلاثة أرباع الدم الواصل إلى الكبد، قادمًا من المعدة والأمعاء والطحال والبنكرياس، محملًا بالمواد الغذائية الممتصة من الأمعاء. وهذا ما قصده الموقع القديم بأن الكبد يتلقى المواد المغذية من الأمعاء الدقيقة.
• الشريان الكبدي: يحمل الدم الغني بالأكسجين من القلب عبر الشريان الأورطي.

ثم يخرج الدم من الكبد عبر الأوردة الكبدية إلى الوريد الأجوف السفلي ثم إلى القلب. كما ذكر الموقع القديم في أكثر من موضع «الشريان البابي»، والصحيح «الوريد البابي».

وظائف الكبد

كما شرح الموقع القديم، يُنظر إلى الكبد على أنه مركز التحكم في عمليات الأيض في الجسم، ومن أهم وظائفه:

• تكوين العصارة الصفراوية التي تساعد على هضم الدهون.
• تخزين السكر على شكل جلايكوجين وإطلاقه عند الحاجة.
• صنع البروتينات المهمة، مثل الألبومين وعوامل تخثر الدم.
• تخزين الفيتامينات والحديد.
• تفكيك السموم والأمونيا والكحول والأدوية.

الكبد يجدد نفسه

من أهم ما يميز الكبد قدرته على التجدد. فبعد استئصال جزء منه، ينمو الجزء المتبقي ويستعيد معظم حجمه ووظيفته خلال أسابيع إلى أشهر. وهذا ما يجعل استئصال جزء كبير من الكبد ممكنًا، بشرط أن يكون الجزء المتبقي كافيًا وسليمًا، كما نشرح لاحقًا.

باختصار: معظم أمراض الكبد صامتة في بدايتها، وأشهر علاماتها المتأخرة اليرقان وانتفاخ البطن بالسوائل وتورم الساقين والحكة، لكن اليرقان قد يكون سببه حصوات المرارة لا الكبد.

المشكلة الكبرى في أمراض الكبد أنها قد تتقدم لسنوات دون أعراض. فالكبد الدهني والتهاب الكبد المزمن والتليف في مراحله الأولى لا تسبب غالبًا أي شكوى، أو تسبب تعبًا عامًا لا ينتبه إليه المريض. ولذلك تُكتشف معظمها بتحليل وظائف الكبد أو بصورة ألتراساوند.

العلامات التي تستدعي مراجعة الطبيب

• اليرقان: اصفرار الجلد وبياض العينين، وغالبًا مع بول داكن وبراز فاتح.
• انتفاخ البطن بالسوائل: ويسمى الاستسقاء أو الحبن، ويظهر في التشمع المتقدم.
• تورم الساقين: بسبب نقص بروتين الألبومين واحتباس السوائل.
• الحكة المستمرة: خاصة مع اليرقان أو أمراض القنوات الصفراوية.
• سهولة النزيف والكدمات: لأن الكبد يصنع عوامل التخثر.
• التشوش والنعاس: بسبب تراكم الأمونيا في التشمع المتقدم، ويسمى الاعتلال الدماغي الكبدي.
• ألم أو ثقل في أعلى يمين البطن: قد يدل على تضخم الكبد أو كيس كبير أو خراج.

اليرقان ليس دائمًا من الكبد

كان الموقع القديم يوضح بدقة أن اليرقان لا يعني بالضرورة الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي، فقد يكون سببه انسداد القناة الصفراوية بحصوات المرارة، أو اليرقان الذي يصيب المواليد في الأيام الأولى. وهذا صحيح ومهم. فاليرقان مع ألم في أعلى يمين البطن وحرارة قد يدل على حصاة في القناة الصفراوية، وهي حالة تحتاج إلى علاج عاجل. ولمعرفة المزيد، اقرأ دليلنا عن حصوات المرارة.

أما اليرقان دون ألم مع نقص في الوزن، خاصة بعد سن الخمسين، فقد يدل على ورم يضغط على القناة الصفراوية، ويحتاج إلى تقييم سريع. ولمعرفة علامات الإنذار الأخرى، اقرأ دليلنا عن أعراض سرطان الجهاز الهضمي المبكرة.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا ظهر

• استفراغ دم أو براز أسود، خاصة عند مريض التشمع.
• تشوش أو نعاس شديد عند مريض كبد.
• يرقان مع حرارة ورجفة وألم في أعلى يمين البطن.
• ألم شديد مفاجئ في البطن بعد إصابة أو حادث.

باختصار: أصبح الكبد الدهني المرتبط بالسمنة والسكري يُسمى «مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل الأيض»، ويصيب أكثر من 30% من البالغين في العالم، وأهم ما يحدد خطورته درجة التليف.

كان الموقع القديم لمركزنا يصف الكبد الدهني بأنه تراكم الدهون في الكبد بشكل متزايد، ويذكر أن الأكثر عرضة له هم من يفرطون في الكحول ومرضى السكري والسمنة المفرطة، وأن علاج هذه العوامل مبكرًا يزيد احتمال تراجع الدهون في الكبد. وهذا كله صحيح. لكن التسمية والفهم تغيرا منذ ذلك الوقت.

الاسم الجديد

في عام 2023، نشرت الجمعيات الدولية لأمراض الكبد إجماعًا جديدًا في مجلة Journal of Hepatology، استبدل اسم «الكبد الدهني غير الكحولي» باسم «مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل الأيض»، واختصاره الإنجليزي MASLD. كما استبدل «التهاب الكبد الدهني غير الكحولي» باسم «التهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل الأيض»، واختصاره MASH.

ويُشخص هذا المرض عند وجود دهون في الكبد مع عامل واحد على الأقل من خمسة عوامل خطر قلبية أيضية، وهي:

1. زيادة الوزن أو محيط الخصر.
2. ارتفاع السكر أو السكري أو مقاومة الإنسولين.
3. ارتفاع ضغط الدم.
4. ارتفاع الدهون الثلاثية.
5. انخفاض الكوليسترول النافع.

ولماذا التغيير؟ لأن الاسم القديم كان يعرّف المرض بما ليس فيه، أي غياب الكحول، بينما الاسم الجديد يعرّفه بسببه الحقيقي، وهو خلل الأيض المرتبط بالسمنة والسكري. كما أضاف الإجماع فئة جديدة لمن يجتمع لديهم خلل الأيض مع شرب كمية متوسطة من الكحول.

ما مدى انتشاره؟

يذكر الإجماع أن الكبد الدهني يصيب أكثر من 30% من البالغين في العالم، وأنه أصبح من أهم أسباب أمراض الكبد المزمنة. ويرتبط بشدة بالسمنة والسكري من النوع الثاني. ولمعرفة المزيد عن هذه العوامل، اقرأ دليلنا عن السمنة ودليلنا عن مرض السكري.

مراحل الكبد الدهني

1. تراكم الدهون البسيط: الأكثر شيوعًا، وغالبًا لا يتطور.
2. التهاب الكبد الدهني: عند جزء من المرضى، تسبب الدهون التهابًا وتلفًا في خلايا الكبد.
3. التليف: يتكون نسيج ندبي تدريجيًا، وهو أهم ما يحدد الخطورة.
4. التشمع: مرحلة التليف المتقدم، وقد يتبعه سرطان الكبد.

كما ذكر الموقع القديم، كلما زادت الدهون والالتهاب، ساءت وظائف الكبد. والأهم أن مرضى الكبد الدهني يموتون بأمراض القلب أكثر مما يموتون بأمراض الكبد، ولذلك يشمل العلاج القلب والسكري والضغط معًا.

باختصار: إنقاص الوزن أساس علاج الكبد الدهني، وفي تجربة BRAVES المنشورة في The Lancet اختفى التهاب الكبد الدهني عند 56% إلى 57% من المرضى بعد عمليات السمنة، مقابل 16% بتغيير نمط الحياة.

لا يوجد حتى الآن دواء واحد يعالج الكبد الدهني عند كل المرضى، ويبقى إنقاص الوزن أساس العلاج. ويتحسن الكبد كلما زاد الوزن المفقود، ولذلك يُنصح كل مريض بالكبد الدهني وزيادة الوزن بإنقاص وزنه عبر الغذاء الصحي والنشاط البدني.

تجربة BRAVES

لكن كثيرًا من مرضى السمنة الشديدة لا يستطيعون إنقاص وزنهم بما يكفي بتغيير نمط الحياة وحده. ولذلك أجرى باحثون في إيطاليا تجربة عشوائية نُشرت في مجلة The Lancet عام 2023، شملت 288 مريضًا مصابين بالسمنة والتهاب الكبد الدهني المؤكد بالخزعة، وقُسموا إلى ثلاث مجموعات:

• تغيير نمط الحياة مع أفضل علاج طبي.
• عملية تحويل المسار.
• عملية تكميم المعدة.

النتائج بعد سنة

وبين المرضى الذين أكملوا التجربة كما خُطط لها، ارتفعت النسب إلى 19% و70% و70% على التوالي. ولم تحدث وفيات، وحدثت مضاعفات شديدة عند 6% من مرضى الجراحة، وعولجت دون مضاعفات دائمة.

ماذا يعني هذا لك؟

يعني أن عمليات السمنة، مثل تكميم المعدة وتحويل المسار، ليست فقط لإنقاص الوزن، بل قد تعالج التهاب الكبد الدهني عند نسبة كبيرة من مرضى السمنة المناسبين لها. لكن قرار العملية يعتمد على مؤشر كتلة الجسم والأمراض المصاحبة وحالة الكبد نفسه. فمرضى التشمع المتقدم يحتاجون إلى تقييم خاص جدًا، لأن خطر الجراحة عندهم أعلى.

وماذا عن إبر التنحيف؟

إبر التنحيف الحديثة تساعد على إنقاص الوزن، وتحسن الكبد الدهني عند كثير من المرضى، وتُدرس فوائدها على الكبد في تجارب كبيرة. ولمعرفة المزيد عنها ومقارنتها بالعمليات، اقرأ دليلنا عن إبر التنحيف.

نصائح عملية لمريض الكبد الدهني

• اهدف إلى إنقاص وزنك تدريجيًا، فكل كيلوغرام يُحدث فرقًا.
• قلل السكريات والمشروبات المحلاة والأطعمة المصنعة.
• مارس النشاط البدني بانتظام.
• سيطر على السكري والضغط والدهون.
• تجنب الكحول.
• اسأل عن تقييم التليف، لا عن الدهون فقط.

باختصار: يعيش نحو 254 مليون شخص مع التهاب الكبد ب و50 مليونًا مع التهاب الكبد ج حسب منظمة الصحة العالمية، ويمنع اللقاح التهاب الكبد ب، بينما يُشفى التهاب الكبد ج بالأدوية الحديثة.

كان الموقع القديم لمركزنا يصف التهاب الكبد الوبائي بأنه التهاب يصيب الكبد، غالبًا بسبب فيروسات التهاب الكبد أ وب وج، وأن التهابي ب وج قد يصبحان مزمنين ويؤديان لاحقًا إلى سرطان الكبد، وأنه يوجد لقاح للنوعين أ وب. وهذا كله صحيح.

حجم المشكلة

حسب تقرير منظمة الصحة العالمية عن التهاب الكبد لعام 2024، كان نحو 254 مليون شخص يعيشون مع التهاب الكبد ب المزمن، و50 مليونًا مع التهاب الكبد ج المزمن، في عام 2022. وتسبب هذان الفيروسان نحو 1.3 مليون وفاة في ذلك العام، معظمها بسبب التشمع وسرطان الكبد، 83% منها بسبب التهاب الكبد ب، و17% بسبب التهاب الكبد ج.

أنواع التهاب الكبد الفيروسي

• التهاب الكبد أ: ينتقل عبر الطعام والماء الملوث، ويسبب التهابًا حادًا يشفى غالبًا دون أن يصبح مزمنًا، وله لقاح.
• التهاب الكبد ب: ينتقل عبر الدم والاتصال الجنسي ومن الأم إلى الطفل عند الولادة. وقد يصبح مزمنًا، خاصة عند من يُصابون في الطفولة، وله لقاح فعال جدًا. ويُعالج المزمن منه بأدوية تسيطر على الفيروس، لكنها لا تقضي عليه غالبًا.
• التهاب الكبد ج: ينتقل عبر الدم، مثل الإبر الملوثة أو نقل الدم غير المفحوص قديمًا. ويصبح مزمنًا عند كثير من المصابين، ولا يوجد له لقاح، لكن الأدوية الحديثة تشفي معظم المرضى خلال أسابيع.
• التهاب الكبد هـ: ينتقل عبر الماء الملوث، ويكون خطيرًا خاصة على الحوامل.

لماذا يهم الكشف المبكر؟

لأن التهاب الكبد ب وج المزمنين لا يسببان أعراضًا غالبًا لسنوات، بينما يتلفان الكبد ببطء. ويذكر تقرير منظمة الصحة العالمية أن نسب الفحص والعلاج ما زالت منخفضة في العالم رغم توفر الأدوات. ولذلك يُنصح بالفحص لمن لديهم عوامل خطر، مثل تاريخ نقل الدم القديم أو غسيل الكلى أو إصابة أحد أفراد الأسرة، وقبل بعض العمليات والعلاجات.

التهاب الكبد والجراحة

يُفحص التهاب الكبد ب وج عادة قبل العمليات الكبيرة، ومنها عمليات السمنة، لأن معرفة وجودهما تساعد على تقييم حالة الكبد وحماية المريض والفريق الطبي. ووجود الفيروس لا يمنع الجراحة غالبًا، لكنه يتطلب تقييم الكبد قبلها.

باختصار: التشمع هو المرحلة المتقدمة من التليف، يتحول فيها نسيج الكبد إلى ندبات، وأهم أسبابه الكحول والتهاب الكبد ب وج والكبد الدهني، ويحتاج مريضه إلى متابعة منتظمة لكشف سرطان الكبد مبكرًا.

كان الموقع القديم لمركزنا يصف التشمع بأنه تحول نسيج الكبد الوظيفي إلى نسيج ندبي لا يعمل، بشكل متزايد وغير قابل للرجوع، ويذكر أن من أهم أسبابه الإفراط في الكحول لفترة طويلة والتهابات الكبد المزمنة، وأن علاجه محدود، وأن علاج السبب وتجنب الكحول والأدوية الضارة قد يوقف تقدمه، وأن زراعة الكبد هي الحل في الحالات المتقدمة جدًا. وهذا صحيح في مجمله.

أسباب التشمع اليوم

• الكبد الدهني المرتبط بالسمنة والسكري، وهو سبب متزايد بسرعة.
• الكحول.
• التهاب الكبد ب وج المزمنان.
• أمراض المناعة الذاتية في الكبد والقنوات الصفراوية.
• أمراض وراثية، مثل تراكم الحديد أو النحاس.
• بعض الأدوية والسموم.

مضاعفات التشمع

كما شرح الموقع القديم، يؤدي فقدان وظائف الكبد إلى مضاعفات متعددة. ونرتبها هنا بلغة أبسط:

• ارتفاع ضغط الوريد البابي: تصلب الكبد يعيق مرور الدم فيه، فيرتفع الضغط في الوريد البابي، وتتكون دوالٍ في المريء والمعدة قد تنزف.
• الاستسقاء: تجمع السوائل في البطن، وقد يتعرض للالتهاب.
• الاعتلال الدماغي الكبدي: تراكم الأمونيا وسموم أخرى يسبب تشوشًا ونعاسًا، وقد يصل إلى الغيبوبة.
• اضطرابات التخثر: تزيد خطر النزيف.
• سرطان الكبد: التشمع من أهم عوامل خطره.

هل التليف قابل للتحسن؟

ذكر الموقع القديم أن التشمع غير قابل للرجوع. والأدق اليوم أن التليف في مراحله الأولى والمتوسطة قد يتحسن عند علاج السبب، مثل علاج التهاب الكبد ج أو إنقاص الوزن في الكبد الدهني، بل قد يتراجع بعض التشمع المبكر جزئيًا. أما التشمع المتقدم مع مضاعفاته فلا يرجع غالبًا، لكن علاج السبب يبطئ تقدمه ويقلل المضاعفات.

المتابعة المنتظمة

يحتاج مريض التشمع إلى متابعة منتظمة عند طبيب الجهاز الهضمي أو الكبد، تشمل غالبًا صورة ألتراساوند كل ستة أشهر لكشف سرطان الكبد مبكرًا، ومنظارًا لكشف دوالي المريء. ولمعرفة المزيد عن سرطان الكبد وعلاجه، اقرأ دليلنا عن سرطان الكبد والنقائل الكبدية.

التشمع والجراحة

أي جراحة عند مريض التشمع، حتى لو كانت بسيطة مثل استئصال المرارة أو إصلاح الفتق، تحمل خطرًا أعلى من المعتاد، ويزداد الخطر مع شدة التشمع. ولذلك يُقيَّم مريض التشمع بدقة قبل أي عملية غير طارئة.

باختصار: تبدأ فحوصات الكبد بتحليل وظائف الكبد والألتراساوند، ثم يُقيَّم التليف بالفيبروسكان أو تحاليل خاصة، وتوضح الكتل بالرنين المغناطيسي أو الطبقي، وتُحجز الخزعة للحالات غير الواضحة.

تحليل وظائف الكبد

يشمل تحليل الدم عدة قياسات، منها إنزيمات الكبد، والبيليروبين المسؤول عن اليرقان، والألبومين، وعوامل التخثر، وعدد الصفائح. وارتفاع الإنزيمات قد يدل على التهاب أو تلف في خلايا الكبد، لكنه لا يحدد السبب وحده، كما أن الإنزيمات قد تكون طبيعية رغم وجود تليف متقدم.

الألتراساوند

فحص بسيط وآمن ومتوفر، يكشف الكبد الدهني والأكياس ومعظم الكتل وحصوات المرارة وتوسع القنوات الصفراوية. لكنه لا يحدد درجة التليف بدقة، ولا يميز كل أنواع الكتل.

الفيبروسكان وتحاليل التليف

الفيبروسكان فحص يشبه الألتراساوند، يقيس صلابة الكبد، وكلما زادت الصلابة زاد التليف. كما توجد معادلات تعتمد على تحاليل الدم والعمر لتقدير خطر التليف. وقد قللت هذه الفحوصات الحاجة إلى الخزعة كثيرًا.

الطبقي والرنين المغناطيسي

يُستخدمان لتوضيح الكتل التي يكشفها الألتراساوند. وتذكر إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2024 أن الرنين المغناطيسي متعدد المراحل بالصبغة يستطيع تشخيص كثير من الكتل الحميدة بدقة، مثل الورم الوعائي وتضخم العقيدات البؤري، دون حاجة إلى خزعة.

خزعة الكبد

كان الموقع القديم يصف خزعة الكبد بأنها الطريقة الأمثل لتشخيص أمراض الكبد المنتشرة أو غير الواضحة، وأنها لم تعد تؤخذ عشوائيًا بل بتوجيه الأشعة، وأنها تؤخذ بإبرة تحت التخدير الموضعي دون حاجة غالبًا إلى المبيت في المستشفى، مع الراحة في يومها لتجنب النزيف. وهذا وصف دقيق. والتحديث الوحيد أن الخزعة أصبحت اليوم تُحجز للحالات التي لا تكفي فيها الفحوصات الأخرى، وأن تحديد نوع فيروس التهاب الكبد، الذي ذكره الموقع القديم مثالًا، أصبح يتم بتحاليل الدم لا بالخزعة.

وتذكر الإرشادات نفسها أن خزعة الورم الوعائي المشتبه به يجب تجنبها قدر الإمكان، بسبب خطر النزيف.

بزل سوائل البطن

وصف الموقع القديم بزل الاستسقاء بأنه إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي، يُسحب فيه السائل من البطن بإبرة مع التعقيم، وتؤخذ منه عينات للفحص. وهذا صحيح. وذكر أنه لا يُسحب أكثر من خمسة لترات. والأدق اليوم أنه قد يُسحب أكثر من ذلك في البزل الكبير، مع إعطاء الألبومين بالوريد لحماية الدورة الدموية والكلى، حسب تقدير الطبيب.

باختصار: الكيس البسيط في الكبد شائع، ويظهر عند 2.5% إلى 18% من الناس في الأشعة، وتوصي إرشادات الكلية الأمريكية 2024 بعدم متابعته أو علاجه إذا لم يسبب أعراضًا، مهما كان حجمه.

كان الموقع القديم لمركزنا يوضح بدقة أن مصطلح «أكياس الكبد» يشير عادة إلى الأكياس البسيطة غير الطفيلية، وأنها يجب أن تُميز عن أنواع أخرى من الآفات الكيسية، مثل أكياس مرض الكبد متعدد الأكياس، والكيس المائي، والأورام الكيسية، والخراج، وأكياس القنوات الصفراوية.

ما هو الكيس البسيط؟

الكيس البسيط تجويف رقيق الجدار مملوء بسائل صافٍ، يُعتقد أنه يتكون منذ الولادة من قنوات صفراوية صغيرة لم تتصل بباقي القنوات. وهو حميد، ولا يتحول إلى سرطان.

ما مدى انتشاره؟

ذكر الموقع القديم أن أكياس الكبد تصيب نحو 5% من الناس، وأن معظمهم لا تظهر عليهم أعراض. وتذكر إرشادات الكلية الأمريكية لعام 2024 أن الأكياس البسيطة تظهر في الأشعة عند 2.5% إلى 18% من الناس، حسب نوع الفحص والفئة المدروسة، وأنها أكثر شيوعًا عند النساء ومع التقدم في العمر.

الأعراض

معظم الأكياس صغيرة ولا تسبب أي أعراض، وتُكتشف صدفة. وكما ذكر الموقع القديم، قد تسبب الأكياس الكبيرة:

• ألمًا أو ثقلًا في أعلى يمين البطن.
• شعورًا بالامتلاء السريع وقلة الشهية، بسبب الضغط على المعدة.
• انتفاخًا ظاهرًا في البطن في الحالات الكبيرة جدًا.
• ألمًا حادًا مفاجئًا عند النزيف داخل الكيس أو تمزقه، وهي حالة نادرة.

وكما نبه الموقع القديم بدقة، فإن الألم الحاد المفاجئ في البطن قد يشبه أعراض التهاب الزائدة أو تمزق كيس المبيض، ولذلك يحتاج إلى تقييم عاجل.

تصحيح: هل تُعالج الأكياس بالأدوية؟

ذكر الموقع القديم أنه يمكن علاج أكياس الكبد بالأدوية والمضادات الحيوية في بداية الأعراض. وهذا غير صحيح بالنسبة للكيس البسيط، فلا يوجد دواء يذيبه أو يصغره، والمضادات الحيوية تُستخدم للخراج لا للكيس. أما الأدوية المضادة للطفيليات، فتُستخدم للكيس المائي، وهو حالة مختلفة نشرحها لاحقًا.

ما توصي به الإرشادات

• الكيس البسيط دون أعراض: لا يحتاج إلى متابعة أو علاج، مهما كان حجمه، وهذا ما ذكره الموقع القديم أيضًا بدقة في قسم دواعي الجراحة.
• الكيس الذي فيه علامات خطر: مثل الحواجز أو الجدار السميك أو الأجزاء الصلبة أو التكلس، يحتاج إلى رنين مغناطيسي أو طبقي لتقييمه.
• الكيس الذي يسبب أعراضًا: يُعالج، وأفضل علاج فتح سقف الكيس بالمنظار، كما نشرح في القسم التالي.

باختصار: يُعالج الكيس الذي يسبب أعراضًا بفتح سقفه بالمنظار، وهو أقل علاج يعود بعده الكيس، أو بسحب السائل مع حقن مادة مُصلِّبة، أما سحب السائل وحده فيعود بعده الكيس غالبًا.

كان الموقع القديم لمركزنا يوضح بدقة أن علاج أكياس الكبد البسيطة يوصى به فقط عند وجود أعراض، وأن المريض الذي لا يعاني من أعراض لا يحتاج إلى علاج، لأن خطر مضاعفات الكيس أقل من خطر الجراحة. وهذا يتفق تمامًا مع الإرشادات الحديثة.

خيارات العلاج

• فتح سقف الكيس بالمنظار: يُزال الجزء العلوي من جدار الكيس عبر فتحات صغيرة، فيتصرف السائل إلى البطن حيث يُمتص، ولا يتجمع مرة أخرى. وتذكر إرشادات الكلية الأمريكية لعام 2024 أن هذه الطريقة لها أقل نسبة لعودة الكيس.
• سحب السائل مع حقن مادة مُصلِّبة: يُسحب السائل بإبرة بتوجيه الأشعة، ثم تُحقن مادة تلصق جدران الكيس. وهو خيار مناسب لبعض المرضى، خاصة من لا يناسبهم التخدير العام.
• سحب السائل وحده: لا يُنصح به علاجًا، لأن الكيس يعود غالبًا خلال فترة قصيرة. لكنه قد يُستخدم أحيانًا للتأكد من أن الأعراض سببها الكيس فعلًا.

كيف تتم عملية فتح الكيس بالمنظار؟

وصف الموقع القديم عملية الأكياس بجرح في أعلى يمين البطن. أما اليوم، فتُجرى معظم عمليات فتح الأكياس البسيطة بالمنظار عبر ثلاث أو أربع فتحات صغيرة، تحت التخدير العام. ويُفحص جدار الكيس وتُرسل عينة منه للتحليل، للتأكد من أنه كيس بسيط. ويخرج معظم المرضى خلال يوم أو يومين، ويعودون إلى نشاطهم خلال أيام.

الأورام الكيسية

كما ذكر الموقع القديم، عند الشك في ورم كيسي في صور الأشعة، يُنصح باستئصاله. وتذكر إرشادات الكلية الأمريكية أن الأورام الكيسية المخاطية في الكبد تشكل أقل من 5% من الآفات الكيسية، وتظهر غالبًا عند النساء في منتصف العمر، وقد تتحول إلى سرطان، ولذلك تُستأصل كاملة، لا بفتح سقفها فقط. وهذا ما يجعل التشخيص الصحيح قبل العملية مهمًا جدًا.

مرض الكبد متعدد الأكياس

مرض وراثي تنتشر فيه أكياس كثيرة في الكبد، وقد يرافقه تكيس الكلى. ومعظم المرضى لا يحتاجون إلى علاج، لكن عند تضخم الكبد الشديد مع الأعراض، تذكر الإرشادات خيارات منها أدوية نظائر السوماتوستاتين التي قد تبطئ نمو الأكياس، وفتح الأكياس الكبيرة، واستئصال جزء من الكبد، وزراعة الكبد في الحالات الشديدة جدًا.

موانع الجراحة

ذكر الموقع القديم أن فشل القلب الاحتقاني وفشل الكبد وارتفاع ضغط الوريد البابي والاستسقاء تزيد خطر الجراحة، وأن بعض المرضى يحتاجون إلى فحوصات للقلب قبلها. وهذا صحيح، ويُقيَّم كل مريض قبل العملية حسب حالته العامة.

باختصار: الكيس المائي سببه دودة شريطية تنتقل من الكلاب، ويُعالج حسب مرحلته بالأدوية أو التصريف أو الجراحة، أما خراج الكبد فتجمع للصديد يُعالج بالمضادات الحيوية والتصريف بالإبرة غالبًا.

الكيس المائي

كان الموقع القديم لمركزنا يشرح أن الكيس المائي سببه بيض الدودة الشريطية التي تعيش في أمعاء الكلاب والثعالب، وأن الإنسان يُصاب عندما يتناول طعامًا ملوثًا ببيضها، وأن اليرقات تستقر غالبًا في الكبد وتكوّن أكياسًا قد تنمو لسنوات دون أن يلاحظها المريض، وأنها قد تضغط على القنوات الصفراوية فتسبب اليرقان، وأن خطرها الأكبر عند تمزقها في البطن. وهذا وصف صحيح في مجمله.

وتوضح إرشادات الكلية الأمريكية لعام 2024 أن الإنسان يُصاب عبر الطعام أو الماء أو التربة الملوثة ببيض الدودة. ويُعد الكيس المائي شائعًا في المناطق التي تُربى فيها المواشي ويخالط فيها الناس الكلاب، ومنها منطقتنا.

علاج الكيس المائي

ذكر الموقع القديم أن الجراحة هي الخيار الأمثل قبل تمزق الكيس، وأن دوائي ألبيندازول وميبيندازول يُستخدمان إذا تعذر الاستئصال أو لم يتحمل المريض الجراحة. والأدق اليوم أن العلاج يعتمد على مرحلة الكيس وحجمه ومضاعفاته، ويشمل:

• الأدوية المضادة للطفيليات، وتُعطى عادة قبل أي تدخل وبعده لتقليل خطر الانتشار.
• التصريف بالإبرة عبر الجلد مع حقن مادة قاتلة للطفيلي ثم إعادة سحبها، في حالات مختارة.
• الجراحة للأكياس المعقدة، مثل الكبيرة أو المتصلة بالقنوات الصفراوية أو الملتهبة.
• المتابعة فقط لبعض الأكياس الخاملة المتكلسة.

ولمعرفة التفاصيل الكاملة عن تشخيص الكيس المائي ومراحله وعلاجه، اقرأ دليلنا عن الكيس المائي في الكبد.

خراج الكبد

خراج الكبد تجمع للصديد داخل الكبد. وكان الموقع القديم يربطه بالطفيليات والأميبا، ثم أوضح بدقة أن العدوى الطفيلية ليست السبب الوحيد، وأن العدوى البكتيرية الصاعدة من حصوات القنوات الصفراوية من أسبابه المهمة. والأدق أن هناك نوعين رئيسيين:

• الخراج البكتيري: الأكثر شيوعًا، وينتج غالبًا عن التهاب القنوات الصفراوية بسبب الحصوات أو الأورام، أو عن التهاب في البطن مثل التهاب الزائدة أو التهاب الرتج، أو ينتقل عبر الدم. ويزيد خطره عند مرضى السكري.
• الخراج الأميبي: سببه طفيلي الأميبا الذي ينتقل عبر الماء والطعام الملوث.

الأعراض والعلاج

كما ذكر الموقع القديم، تشمل الأعراض الضغط أو الألم في أعلى يمين البطن، والحرارة، والرجفة، وقد يظهر اليرقان. ويُشخص بالألتراساوند أو الطبقي. ويُعالج الخراج البكتيري بالمضادات الحيوية مع تصريفه بالإبرة أو الأنبوب عبر الجلد بتوجيه الأشعة في معظم الحالات، وتُحجز الجراحة للحالات التي لا تستجيب أو المعقدة، مع علاج السبب، مثل حصوات القنوات الصفراوية. أما الخراج الأميبي فيستجيب غالبًا للأدوية وحدها.

باختصار: الورم الوعائي أشهر كتل الكبد الحميدة، ويوجد عند ما يصل إلى 20% من الناس، ولا يحتاج هو وتضخم العقيدات البؤري إلى علاج أو متابعة غالبًا، أما الورم الغدي فيحتاج إلى متابعة وقد يحتاج إلى استئصال.

تذكر إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2024 أن معظم الكتل الصلبة في الكبد عند من ليس لديهم عوامل خطر، مثل التشمع أو التهاب الكبد ب أو تاريخ سرطان، تكون حميدة. وأشهرها ثلاثة:

الورم الوعائي

الورم الوعائي ليس ورمًا بالمعنى الذي يخيف الناس، بل تجمع من أوعية دموية صغيرة. وتذكر الإرشادات أنه أشهر الكتل الحميدة غير الكيسية في الكبد، ويوجد عند ما يصل إلى 20% من الناس، وهو أكثر شيوعًا عند النساء. وتوصي الإرشادات بما يلي:

• يمكن تشخيص الورم الوعائي الصغير، الأقل من 2 سم، بالألتراساوند وحده عند الشخص السليم دون عوامل خطر.
• بعد تأكيد التشخيص، لا يحتاج إلى متابعة، إلا عند مرضى التشمع أو من لديهم عوامل خطر للسرطان.
• حتى الأورام الوعائية الكبيرة، التي تزيد غالبًا على 10 سم، لا تحتاج إلى استئصال إذا لم تسبب أعراضًا.
• الحامل المصابة بورم وعائي لا تحتاج إلى متابعته أثناء الحمل.
• يُستأصل فقط عند المضاعفات، وهي نادرة، مثل التمزق أو النزيف أو الضغط على الأعضاء والأوعية، ويمكن استئصاله بالمنظار أو بالجراحة المفتوحة.

تضخم العقيدات البؤري

ثاني أشهر الكتل الحميدة الصلبة، ويُكتشف غالبًا صدفة. وتذكر الإرشادات أن ما يصل إلى 20% من مرضاه لديهم ورم وعائي أيضًا. وتوصي بأنه إذا تأكد التشخيص بالرنين المغناطيسي، فلا يحتاج إلى متابعة، ولا يُستأصل حتى لو كبر. ونادرًا ما يسبب أعراضًا، ولذلك إذا فُكر في استئصاله بسبب الألم، يجب أن يعرف المريض أن الألم قد لا يتحسن بعد العملية.

الورم الغدي الكبدي

ورم حميد نادر، يرتبط بالهرمونات، ويظهر غالبًا عند النساء اللواتي يستخدمن حبوب منع الحمل، وقد يرتبط أيضًا بالسمنة واستخدام هرمونات بناء العضلات. وتكمن أهميته في أنه قد ينزف، أو يتحول إلى سرطان في أقل من 5% من الحالات. وتوصي الإرشادات بما يلي:

• إيقاف الحبوب الهرمونية والهرمونات الأخرى.
• عند النساء، إذا كان الورم 5 سم فأكثر، يُتابع ستة إلى اثني عشر شهرًا بعد إيقاف الهرمونات، فإذا بقي 5 سم فأكثر، يُستأصل.
• عند الرجال، يُستأصل الورم الغدي بغض النظر عن حجمه، لأن خطر تحوله إلى سرطان أعلى.
• عند النمو أثناء المتابعة، يُفكر في الاستئصال.

لماذا يهم التشخيص الدقيق؟

لأن العلاج يختلف تمامًا بين هذه الأنواع: فالورم الوعائي وتضخم العقيدات البؤري لا يحتاجان غالبًا إلى أي شيء، بينما الورم الغدي يحتاج إلى خطة، وسرطان الكبد يحتاج إلى علاج عاجل. ويلخص الجدول في هذا الدليل الفرق بين أشهر الكتل الحميدة.

باختصار: أهم ارتباط مثبت لحبوب منع الحمل بالكبد هو الورم الغدي الحميد، لا سرطان الكبد بشكل مباشر، ولا تنصح الإرشادات بإيقافها بشكل روتيني عند وجود تضخم العقيدات البؤري.

ذكر الموقع القديم لمركزنا أن من المواد الخطيرة على الكبد مادة الأفلاتوكسين، والستيرويدات البنائية، وكلوريد الفينيل، و«الكثير من الأدوية المانعة للحمل»، وأن كل هذه المواد قد تسبب سرطان الكبد. وهذه الجملة تحتاج إلى تفصيل:

• الأفلاتوكسين: سموم تنتجها فطريات تنمو على الحبوب والمكسرات المخزنة بشكل سيئ، وهي عامل خطر معروف لسرطان الكبد، خاصة مع التهاب الكبد ب. وهذا صحيح.
• كلوريد الفينيل: مادة صناعية ترتبط بنوع نادر من سرطان الكبد عند العمال المعرضين لها مهنيًا. وهذا صحيح.
• الستيرويدات البنائية: هرمونات بناء العضلات ترتبط بالورم الغدي الكبدي، وقد ترتبط بأورام أخرى، إضافة إلى أضرارها على القلب والخصوبة. وهذا تحذير صحيح ومهم للشباب.
• حبوب منع الحمل: الارتباط الأهم والمثبت هو بالورم الغدي الكبدي، وهو ورم حميد نادر. ولا يصح القول إن «الكثير» من حبوب منع الحمل تسبب سرطان الكبد بشكل مباشر.

ما توصي به الإرشادات

تذكر إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2024 أنه عند اكتشاف ورم غدي، تُوقف حبوب منع الحمل الهرمونية والهرمونات الأخرى، لأن ذلك قد يصغّر الورم. أما عند تضخم العقيدات البؤري، فلا تنصح الإرشادات بإيقاف حبوب منع الحمل بشكل روتيني.

ماذا يعني هذا للمرأة؟

• إذا كنتِ تستخدمين حبوب منع الحمل ولا توجد لديك كتلة في الكبد، فلا يوجد سبب لإيقافها خوفًا على الكبد دون استشارة طبيبتك.
• إذا اكتُشف لديك ورم غدي، فأوقفي الحبوب الهرمونية، واسألي طبيبتك عن وسيلة بديلة غير هرمونية.
• إذا كان التشخيص تضخم العقيدات البؤري، فناقشي طبيبك، لكن إيقاف الحبوب غير مطلوب بشكل روتيني.
• أخبري طبيبك دائمًا بكل الأدوية الهرمونية التي تستخدمينها عند تقييم أي كتلة في الكبد.

الأدوية والأعشاب الضارة بالكبد

كان الموقع القديم يوضح بدقة أن كل ما يدخل الجسم يمر عبر الكبد ليفككه، وأن بعض الأدوية والسموم قد ترهقه وتسبب له أضرارًا خطيرة، وذكر منها الكوكايين والإفراط في فيتامين أ والكحول. ومن أشهر أسباب تلف الكبد الحاد اليوم الجرعات الزائدة من الباراسيتامول، سواء عمدًا أو بالخطأ عند تناول أكثر من دواء يحتوي عليه. كما أن بعض الأعشاب والمكملات الغذائية، خاصة منتجات التنحيف وبناء العضلات مجهولة المصدر، قد تسبب تلفًا شديدًا في الكبد.

ولذلك: لا تتجاوز الجرعة المكتوبة للباراسيتامول، وانتبه إلى أدوية البرد المركبة التي تحتوي عليه، ولا تتناول أعشابًا أو مكملات مجهولة المصدر، خاصة إذا كان لديك مرض في الكبد.

باختصار: أهم عوامل خطر سرطان الكبد التشمع والتهاب الكبد ب وج، ويزداد دور الكبد الدهني، ويُكتشف مبكرًا بالمتابعة المنتظمة لمرضى التشمع، ويُعالج بالاستئصال أو الزراعة أو الكي الحراري حسب الحالة.

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أن عدوى الكبد المزمنة بفيروسات التهاب الكبد، والتشمع المتقدم، والتهابات الكبد الأخرى، هي العوامل الأهم في سرطان الكبد، إضافة إلى سموم الأفلاتوكسين. وهذا صحيح. ونضيف اليوم الكبد الدهني المرتبط بالسمنة والسكري، الذي أصبح سببًا متزايدًا لسرطان الكبد، حتى عند بعض المرضى قبل وصولهم إلى التشمع.

نوعان مختلفان

• سرطان الكبد الأولي: يبدأ في خلايا الكبد نفسها، وأشهر أنواعه سرطان الخلايا الكبدية، كما شرح الموقع القديم في صفحة جراحة الكبد بالمنظار، ويظهر غالبًا عند مرضى التشمع أو التهاب الكبد المزمن.
• النقائل الكبدية: سرطان بدأ في عضو آخر، مثل القولون، ثم انتقل إلى الكبد. وهي أكثر شيوعًا من سرطان الكبد الأولي في كثير من البلدان، وبعضها يمكن استئصاله بنتائج جيدة.

الأعراض

كما ذكر الموقع القديم، قد تشمل الأعراض المتأخرة الضغط أو الألم في أعلى يمين البطن، ونقص الوزن السريع، واليرقان، والاستسقاء. وأشار بدقة إلى أن هذه الأعراض تتشابه مع أمراض أخرى، مثل التهاب الكبد الحاد وحصوات المرارة والأكياس والتشمع، ولذلك تحتاج إلى فحوصات بالأشعة لتأكيد التشخيص. والأهم أن سرطان الكبد المبكر لا يسبب أعراضًا غالبًا، ولذلك يُكتشف مبكرًا بالمتابعة المنتظمة لمرضى التشمع بالألتراساوند كل ستة أشهر.

العلاج

ذكر الموقع القديم أنه حسب حجم الورم وعدد النقائل، يمكن استئصال جزء من الكبد مع العلاج الكيماوي، وأن الاستئصال الكامل للكبد مع الزراعة هو الحل في بعض الحالات الصعبة. وتطورت الخيارات اليوم لتشمل:

• استئصال جزء من الكبد، بالمنظار أو بالجراحة المفتوحة.
• زراعة الكبد لمرضى مختارين بسرطان الكبد الأولي مع التشمع.
• الكي الحراري للأورام الصغيرة.
• الحقن الكيماوي أو الإشعاعي عبر شريان الكبد.
• العلاجات الدوائية الموجهة والمناعية في الحالات المتقدمة.

ويُتخذ قرار العلاج في اجتماع فريق متعدد التخصصات، يضم الجراح وطبيب الأورام وطبيب الأشعة التداخلية وطبيب الكبد. ولمعرفة التفاصيل الكاملة عن تشخيص سرطان الكبد والنقائل ومتى يمكن استئصالها، اقرأ دليلنا عن سرطان الكبد والنقائل الكبدية.

باختصار: توصي إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ لعام 2020 بعلاج معظم إصابات الكبد دون جراحة إذا كانت حالة المريض مستقرة، مع طبقي بالصبغة ومراقبة دقيقة، وتُحجز الجراحة للنزيف غير المستقر.

كان الموقع القديم لمركزنا يميز بين نوعين من إصابات الكبد: الإصابات المغلقة الناتجة عن ضربة قوية في البطن، مثل الاصطدام بمقود السيارة في حوادث السير، والإصابات النافذة الناتجة عن السكاكين أو الأدوات الحادة. وذكر أن خطرها الأكبر النزيف الداخلي الذي قد لا يظهر من الخارج، وأن التصوير الطبقي قد يغني عن الجراحة، وأن التمزق الكبير مع النزيف يحتاج إلى جراحة عاجلة. وهذا كله صحيح.

ما توصي به الإرشادات الحديثة

تذكر إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ لعام 2020 أن إصابات الكبد من أكثر الإصابات الخطيرة شيوعًا في الحوادث، وأن قرار العلاج يعتمد على شدة الإصابة، واستقرار الدورة الدموية للمريض، والإصابات الأخرى المرافقة. ومن أهم توصياتها:

• العلاج دون جراحة هو الخيار الأول لكل إصابات الكبد عند المريض المستقر، حتى الإصابات الشديدة، إذا لم توجد إصابات أخرى تحتاج إلى جراحة.
• يجب إجراء صورة طبقية بالصبغة الوريدية لكل مريض يُعالج دون جراحة.
• قد يُستخدم سد الوعاء النازف بالقسطرة عند المريض المستقر الذي تظهر في صورته علامات نزيف شرياني.
• يجب تكرار الفحص السريري والتحاليل بانتظام لكشف أي تغير في الحالة.
• قد تحتاج الإصابات المتوسطة والشديدة إلى المراقبة في العناية المركزة.

متى تحتاج الإصابة إلى جراحة؟

تحتاج إلى جراحة عاجلة عندما تكون حالة المريض غير مستقرة بسبب النزيف، أو عند وجود إصابات أخرى في البطن تحتاج إلى جراحة. وكما وصف الموقع القديم، تُخاط التمزقات الصغيرة، أما التمزقات الكبيرة فيُستخدم فيها حشو الكبد بالشاش الجراحي للضغط على النزيف، مع التحكم في الأوعية الكبيرة. وفي الحالات الشديدة جدًا، قد يُنهي الجراح العملية الأولى بسرعة بعد السيطرة على النزيف، ثم يعيد المريض إلى غرفة العمليات بعد تحسن حالته في العناية المركزة لإكمال العلاج، وهي استراتيجية تسمى جراحة السيطرة على الضرر.

ماذا يجب أن تعرف بعد حادث؟

• أي ضربة قوية في أعلى البطن أو أسفل الأضلاع اليمنى تحتاج إلى تقييم طبي، حتى لو بدا المصاب بخير.
• الألم في أعلى يمين البطن أو الكتف الأيمن، أو الدوخة، أو تسارع النبض بعد حادث، علامات تستدعي الطوارئ.
• مريض الإصابة الذي يُعالج دون جراحة يحتاج إلى تجنب الرياضة العنيفة لفترة يحددها الطبيب.

باختصار: متلازمة بود-كياري حالة نادرة تنسد فيها الأوردة التي تُخرج الدم من الكبد، وترتبط غالبًا باضطرابات تخثر الدم، وتُعالج بمميعات الدم أولًا، ثم بالتوسيع أو التحويلة أو الزراعة عند الحاجة.

كان الموقع القديم لمركزنا يصف متلازمة بود-كياري بأنها مرض نادر جدًا تنسد فيه الأوردة الكبيرة للكبد، وأنها تصيب غالبًا النساء بين 30 و40 عامًا، وأن المصابين يعانون من اضطرابات في تكون الدم وميل إلى الجلطات، وأنها قد تسبب نادرًا فشلًا كبديًا حادًا، وأنها تؤدي غالبًا إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي ودوالي المريء والاستسقاء. وهذا صحيح في مجمله.

ما الأسباب؟

ذكر الموقع القديم أن أسبابها غير معروفة. والأدق اليوم أن سببًا يُكتشف عند معظم المرضى، وأهمه اضطرابات تزيد قابلية الدم للتجلط، مثل بعض أمراض نخاع العظم التي تزيد إنتاج خلايا الدم، والاضطرابات الوراثية في عوامل التخثر. وقد تساهم حبوب منع الحمل والحمل في بعض الحالات.

التشخيص

ذكر الموقع القديم أن الطبقي وخزعة الكبد يساعدان في التشخيص. واليوم يُشخص المرض غالبًا بالألتراساوند مع دوبلر الأوعية، ثم الطبقي أو الرنين المغناطيسي، ونادرًا ما تحتاج إلى خزعة.

العلاج: خطوة بخطوة

ذكر الموقع القديم أن أغلب طرق العلاج هي التحويلة أو استئصال الجزء المصاب أو الزراعة. والأدق اليوم أن العلاج يتدرج:

1. مميعات الدم: الخطوة الأولى لمعظم المرضى، مع علاج السبب وعلاج المضاعفات.
2. توسيع الوريد المسدود: بالبالون أو الدعامة عبر القسطرة إذا كان الانسداد قصيرًا.
3. التحويلة داخل الكبد عبر الوريد الوداجي: إذا لم تكفِ الخطوات السابقة.
4. زراعة الكبد: عند الفشل الكبدي أو فشل العلاجات الأخرى.

التحويلة داخل الكبد: تصحيح لوصف قديم

وصف الموقع القديم عملية التحويلة داخل الكبد عبر الوريد الوداجي، التي تُعرف باختصارها الإنجليزي TIPS، بأنها تُجرى لعلاج ارتفاع ضغط الوريد البابي أو تحضيرًا للزراعة، وأنها تصل الوريد البابي بأوردة الكبد فيمر الدم مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي. وهذا صحيح في فكرته. لكن الوصف ذكر أن القسطرة تمر «عبر البطين الأيمن»، والصحيح أنها تمر من الوريد الوداجي في الرقبة إلى الوريد الأجوف العلوي ثم الأذين الأيمن ثم الوريد الأجوف السفلي، دون دخول البطين. كما ذكر «الشريان البابي»، والصحيح «الوريد البابي». ويُجري هذه العملية عادة طبيب الأشعة التداخلية لا الجراح.

متى تُستخدم التحويلة في التشمع؟

في التشمع، تُستخدم التحويلة داخل الكبد لحالات مختارة، مثل نزيف دوالي المريء الذي لا يتوقف بالمنظار، أو الاستسقاء المتكرر الذي لا يستجيب للأدوية. ومن أعراضها الجانبية المهمة زيادة خطر الاعتلال الدماغي الكبدي.

باختصار: يستطيع المريض العيش بأمان إذا بقي نحو 20% من كبد سليم، أو 30% بعد العلاج الكيماوي، أو 40% مع التشمع، ولذلك يُقاس حجم الكبد المتبقي ووظيفته بدقة قبل أي استئصال كبير.

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أنه يمكن استئصال حتى 75% من الكبد، وأن الكبد المتبقي قد يعمل بشكل غير جيد لفترة قصيرة، ثم ينمو من جديد خلال عدة أسابيع ويتحسن نشاطه، مع خطر حدوث فشل كبدي. وهذا صحيح، والرقم 75% ممكن عند الكبد السليم فقط.

أنواع الاستئصال

• الاستئصال الصغير: إزالة جزء أو جزأين من أجزاء الكبد الثمانية.
• الاستئصال الكبير: إزالة ثلاثة أجزاء أو أكثر، مثل استئصال النصف الأيمن أو الأيسر من الكبد.
• الاستئصال غير التشريحي: إزالة الورم مع حافة من النسيج السليم دون الالتزام بحدود الأجزاء، وهو ما وصفه الموقع القديم بالاستئصال المخروطي.

كم يجب أن يبقى من الكبد؟

القاعدة المستخدمة على نطاق واسع، كما يذكر مسح الجمعية الأوروبية الأفريقية لجراحة الكبد والبنكرياس والقنوات الصفراوية المنشور عام 2025، هي:

لكن إجماع إنسبروك الأوروبي لعام 2023 يؤكد أن الحجم وحده لا يكفي، وأن الكبد الدهني والتليف والعلاج الكيماوي تغير هذه الحدود. ولذلك يوصي بتقييم وظيفة الكبد أيضًا، بالتحاليل وبعض الفحوصات الخاصة، قبل الاستئصالات الكبيرة أو المعقدة، أو عند وجود مرض في الكبد أو علاج كيماوي سابق.

الفشل الكبدي بعد الاستئصال

يذكر إجماع إنسبروك أن الفشل الكبدي بعد الاستئصال يحدث عند 8% إلى 12% من المرضى حسب التعريفات المعتمدة، وأن خطره يزداد كلما قل حجم الكبد المتبقي أو ساءت جودته، ويتضاعف نحو ثلاث مرات تقريبًا مع الكبد الدهني. وهو من أخطر مضاعفات جراحة الكبد، ولذلك يُبذل الجهد الأكبر في الوقاية منه بالتخطيط الدقيق.

ماذا لو كان الكبد المتبقي صغيرًا؟

يمكن تكبير الجزء الذي سيبقى قبل العملية، بسد فرع الوريد البابي الذي يغذي الجزء المراد استئصاله بالقسطرة، فيتوجه الدم إلى الجزء الآخر فينمو خلال أسابيع. كما يمكن في بعض الحالات تقسيم الاستئصال إلى مرحلتين.

ضعف الكبد يزيد الخطر

كما ذكر الموقع القديم في صفحة جراحة الكبد بالمنظار، فإن المرضى الذين يعانون من اليرقان أو التشمع معرضون لخطر أكبر عند استئصال الكبد. وهذا صحيح، ولذلك يُقيَّم هؤلاء المرضى بدقة خاصة، وقد يكون الكي الحراري أو الزراعة خيارًا أفضل لبعضهم.

باختصار: في تجربة OSLO-COMET، كانت مضاعفات استئصال الكبد بالمنظار 19% مقابل 31% بالجراحة المفتوحة، وكانت مدة البقاء في المستشفى 53 ساعة مقابل 96 ساعة، مع نتائج متساوية في إزالة الورم.

كانت جراحة الكبد تعني لسنوات طويلة جرحًا كبيرًا تحت الأضلاع، كما وصف الموقع القديم لمركزنا في شرحه لعمليات الكبد. أما اليوم، فتُجرى نسبة متزايدة من عمليات الكبد بالمنظار، عبر فتحات صغيرة وكاميرا عالية الدقة، مع جرح صغير لإخراج الجزء المستأصل.

تجربة OSLO-COMET

هذه أول تجربة عشوائية كبيرة قارنت استئصال الكبد بالمنظار بالجراحة المفتوحة، وأُجريت في النرويج على 280 مريضًا بنقائل كبدية من سرطان القولون، ونُشرت في مجلة Annals of Surgery عام 2018. وكانت النتائج:

إرشادات ساوثهامبتون

في عام 2017، اجتمع 22 خبيرًا أوروبيًا في مدينة ساوثهامبتون البريطانية، وأصدروا 67 توصية لجراحة الكبد بالمنظار، نُشرت في مجلة Annals of Surgery عام 2018، وحصلت كل منها على موافقة 95% من الخبراء على الأقل، وصادقت عليها لجنة دولية مستقلة. ومن أهم ما ذكرته:

• استئصال الأورام الحميدة بالمنظار يرتبط بنزيف أقل ومضاعفات أقل وحاجة أقل للمسكنات وعودة أسرع للأكل ومدة أقصر في المستشفى.
• الاستئصالات الصغيرة بالمنظار ترتبط بنزيف أقل ونقل دم أقل ومضاعفات أقل ومدة أقصر في المستشفى.
• استئصال سرطان الكبد بالمنظار عند مرضى التشمع المناسبين يرتبط بنزيف أقل واستسقاء أقل وفشل كبدي أقل.
• يحتاج الجراح إلى خبرة متدرجة، تبدأ بالاستئصالات الصغيرة قبل الكبيرة.
• يجب الحذر عند مرضى ارتفاع ضغط الوريد البابي الشديد والتشمع المتوسط إلى الشديد.

لمن تناسب جراحة الكبد بالمنظار؟

• فتح الأكياس البسيطة الكبيرة التي تسبب أعراضًا.
• استئصال الأورام الحميدة التي تحتاج إلى استئصال، مثل الورم الغدي.
• استئصال الأورام الصغيرة والمتوسطة في الأجزاء التي يسهل الوصول إليها.
• بعض النقائل الكبدية وسرطان الكبد، حسب الحالة.
• بعض الاستئصالات الكبيرة في المراكز ذات الخبرة.

متى تكون الجراحة المفتوحة أفضل؟

قد تكون الجراحة المفتوحة أفضل للأورام الكبيرة جدًا أو القريبة من الأوعية الرئيسية، وبعض حالات إعادة الجراحة المعقدة، أو عندما يكون الأمان يتطلب ذلك. وقد يتحول الجراح من المنظار إلى الجراحة المفتوحة أثناء العملية إذا لزم الأمر، وهذا قرار لسلامة المريض لا فشلًا. والأهم أن نوع العملية لا يجب أن يغير قرار الحاجة إليها: فالمنظار لا يجعل الاستئصال مطلوبًا لكتلة لا تحتاجه.

باختصار: تشمل مخاطر جراحة الكبد النزيف وتسرب العصارة الصفراوية والفشل الكبدي والجلطات والالتهابات، ويخرج المريض غالبًا خلال أيام بعد المنظار، ويعود الكبد إلى حجمه خلال أسابيع إلى أشهر.

كان الموقع القديم لمركزنا يوضح بدقة أن لكل جراحة مخاطرها، وأن استئصال جزء كبير من الكبد يحمل خطرًا أكبر من المتوسط، وعدد مخاطر الجراحة العامة، مثل الألم والنزيف والعدوى وإصابة أعضاء أخرى، والحرارة والتهاب الرئة والتهاب المسالك البولية، وجلطات الساقين التي قد تنتقل إلى الرئتين وتسبب انصمامًا رئويًا خطيرًا. وهذه قائمة صحيحة.

مخاطر خاصة بجراحة الكبد

• النزيف: الكبد عضو غني بالدم، والتحكم في النزيف من أهم مهارات جراح الكبد.
• تسرب العصارة الصفراوية: من سطح القطع، ويُعالج غالبًا بالتصريف، وقد يحتاج إلى منظار للقنوات الصفراوية.
• الفشل الكبدي بعد الاستئصال: كما شرحنا في القسم السابق، وتقل فرصته بالتخطيط الدقيق.
• تجمع السوائل أو الخراج: قرب سطح القطع، ويُصرف غالبًا بالإبرة.

الوقاية من الجلطات

كما ذكر الموقع القديم، توجد أجهزة خاصة للحفاظ على تدفق الدم في الساقين ومنع تكون الجلطات، إضافة إلى حقن مميعات الدم، والحركة المبكرة بعد العملية. وهذه إجراءات أساسية بعد جراحة الكبد.

ماذا يحدث بعد العملية؟

• قد يحتاج المريض إلى المراقبة في العناية المتوسطة أو المركزة بعد الاستئصالات الكبيرة.
• يبدأ المشي والشرب في اليوم نفسه أو اليوم التالي غالبًا، خاصة بعد المنظار.
• تُتابع تحاليل وظائف الكبد يوميًا في الأيام الأولى.
• قد يُترك أنبوب تصريف لبضعة أيام.
• يخرج معظم المرضى بعد استئصال الكبد بالمنظار خلال أيام قليلة، وبعد الجراحة المفتوحة بعد مدة أطول.

التعافي في البيت

• التعب شائع لأسابيع، لأن الكبد يستهلك طاقة كبيرة في التجدد.
• تجنب رفع الأوزان الثقيلة لفترة يحددها الجراح، خاصة بعد الجراحة المفتوحة.
• تناول غذاءً متوازنًا غنيًا بالبروتين.
• تجنب الكحول تمامًا، ولا تتناول أدوية أو أعشابًا دون استشارة الطبيب.
• راجع فورًا عند الحرارة أو اليرقان أو ألم البطن المتزايد أو ضيق التنفس أو تورم الساق.

بعد استئصال الورم

إذا كان الاستئصال بسبب ورم سرطاني، فقد يحتاج المريض إلى علاج كيماوي بعد العملية، ومتابعة بالأشعة والتحاليل لسنوات، حسب نوع الورم ومرحلته. وكما ذكر الموقع القديم، فإن استئصال الكبد جزء من خطة علاج متعددة التخصصات، ويزيد فرص السيطرة طويلة الأمد على المرض عند المرضى المناسبين.

باختصار: تُجرى زراعة الكبد للفشل الكبدي والتشمع المتقدم وبعض حالات سرطان الكبد، وتستغرق عادة خمس إلى ثماني ساعات، وقد تمتد إلى اثنتي عشرة ساعة، لا 16 إلى 24 ساعة كما ذُكر سابقًا.

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أن زراعة الكبد هي الحل الوحيد في حالات التشمع المتقدم جدًا، وبعض حالات سرطان الكبد ومتلازمة بود-كياري. وهذا صحيح.

متى تُجرى زراعة الكبد؟

• التشمع المتقدم مع مضاعفات لا يمكن السيطرة عليها.
• الفشل الكبدي الحاد، مثل بعض حالات تسمم الباراسيتامول أو التهاب الكبد الشديد.
• سرطان الكبد الأولي ضمن معايير محددة عند مرضى التشمع.
• بعض الأمراض الوراثية والاستقلابية.
• بعض حالات مرض الكبد متعدد الأكياس الشديد ومتلازمة بود-كياري.

تصحيح: كم تستغرق عملية زراعة الكبد؟

ذكر الموقع القديم أن عملية الزراعة تستغرق بين 16 و24 ساعة. وهذا مبالغ فيه. فتذكر هيئة خدمات الدم والزراعة البريطانية أن العملية تستغرق غالبًا بين خمس وثماني ساعات، ويذكر المعهد الوطني الأمريكي للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى أنها قد تستغرق اثنتي عشرة ساعة أو أكثر في الحالات المعقدة. ويخرج معظم المرضى بعد نحو أسبوعين، ويعود أغلبهم إلى نشاطهم الطبيعي بعد بضعة أشهر.

كيف تتم الزراعة؟

وصف الموقع القديم العملية بدقة في مجملها: يُزال الكبد المريض، ثم يوضع الكبد المتبرع به مكانه، وتُوصل أوعيته وقناته الصفراوية بأوعية المريض وقناته، ويُترك أنبوب تصريف. والتصحيح الوحيد في الوصف أن الوعاء الذي يُوصل هو الوريد البابي لا «الشريان البابي». وقد يكون الكبد من متبرع متوفى، أو جزءًا من كبد متبرع حي، لأن الكبد المتبقي عند المتبرع ينمو ويستعيد حجمه.

مخاطر الزراعة

كما ذكر الموقع القديم في صفحة جراحة الكبد بالمنظار، تشمل مخاطر الزراعة رفض الجسم للكبد المزروع، والنزيف، وانسداد الأوعية الواصلة إلى الكبد الجديد، وتسرب العصارة الصفراوية، وعدم عمل الكبد الجديد بشكل جيد. ونضيف إليها الالتهابات المرتبطة بأدوية تثبيط المناعة التي يحتاجها المريض مدى الحياة، وبعض أعراضها الجانبية على الكلى والضغط والسكر.

ملاحظة عن صفحة جراحة الكبد بالمنظار القديمة

كانت صفحة جراحة الكبد بالمنظار في الموقع القديم تبدأ بالحديث عن مخاطر زراعة الكبد، وهما موضوعان مختلفان. فجراحة الكبد بالمنظار تعني غالبًا استئصال جزء من الكبد أو فتح كيس، أما الزراعة فعملية كبيرة تُجرى في مراكز زراعة متخصصة، ونادرًا ما تُجرى بالمنظار للمريض المتلقي، وإن كان استئصال جزء من كبد المتبرع الحي بالمنظار أصبح متاحًا في بعض المراكز، مع تعافٍ أسرع للمتبرع حسب إرشادات ساوثهامبتون.

باختصار: أهم طرق حماية الكبد هي الحفاظ على وزن صحي، والتطعيم ضد التهاب الكبد ب، وتجنب الكحول، والحذر من الأدوية والأعشاب، وفحص الكبد عند وجود عوامل خطر.

خطوات حماية الكبد

1. حافظ على وزن صحي: السمنة أهم سبب متزايد لأمراض الكبد اليوم، وإنقاص الوزن يحسن الكبد الدهني.
2. سيطر على السكري والضغط والدهون: لأنها ترتبط بالكبد الدهني وتليفه.
3. تطعّم ضد التهاب الكبد ب: إذا لم تكن مطعّمًا، خاصة العاملين في المجال الصحي ومخالطي المصابين. والتطعيم ضد التهاب الكبد أ مفيد أيضًا.
4. تجنب الكحول: فهو من أهم أسباب التشمع.
5. احذر من الأدوية والأعشاب: لا تتجاوز جرعة الباراسيتامول، ولا تتناول مكملات أو أعشابًا مجهولة المصدر.
6. تجنب مشاركة الأدوات الحادة: مثل شفرات الحلاقة والإبر وأدوات الوشم غير المعقمة.
7. احرص على نظافة الطعام والماء: واغسل الخضار جيدًا، خاصة في المناطق التي ينتشر فيها الكيس المائي.

من يحتاج إلى فحص الكبد؟

• مرضى السمنة والسكري من النوع الثاني، لتقييم الكبد الدهني والتليف.
• من لديهم إنزيمات كبد مرتفعة باستمرار.
• من لديهم عوامل خطر لالتهاب الكبد ب أو ج.
• من في عائلتهم أمراض كبد وراثية أو سرطان كبد.
• من يشربون الكحول بانتظام.

إذا اكتُشفت كتلة أو كيس في الكبد

1. لا تقلق قبل معرفة نوعها، فمعظمها حميد.
2. اسأل هل التشخيص مؤكد، أم يحتاج إلى رنين مغناطيسي أو طبقي.
3. اسأل هل الكبد نفسه سليم، أم فيه دهون أو تليف.
4. إذا كانت كيسًا بسيطًا أو ورمًا وعائيًا دون أعراض، فلا تحتاج غالبًا إلى أي علاج.
5. إذا احتجت إلى جراحة، فاسأل عن إمكانية إجرائها بالمنظار.

أسئلة تطرحها على طبيبك

• ما نوع المرض أو الكتلة في كبدي؟
• هل لدي تليف؟ وما درجته؟
• هل أحتاج إلى علاج أو متابعة؟ وكل كم؟
• هل يمكن إجراء العملية بالمنظار؟
• كم سيبقى من الكبد بعد الاستئصال؟ وهل هو كافٍ؟
• ما الأدوية التي يجب أن أتجنبها؟

رسالة أخيرة

الكبد عضو قوي وصبور، لكنه لا يشكو حتى يتأخر الوقت. ومعرفة حالة كبدك مبكرًا، وعلاج السبب، خاصة السمنة والتهاب الكبد، يحميه من التليف والتشمع. ومعظم ما يُكتشف صدفة في الكبد من أكياس وأورام وعائية حميد لا يحتاج إلى علاج، أما ما يحتاج إلى جراحة، فأصبح كثير منه يُجرى اليوم بالمنظار بأمان وتعافٍ أسرع.

وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، نقيّم مرضى أكياس الكبد وكتله، ونجري فتح الأكياس واستئصال المرارة بالمنظار، ونهتم بشكل خاص بمرضى السمنة والكبد الدهني، ونحيل الحالات التي تحتاج إلى زراعة أو علاج أورام متخصص إلى المراكز المختصة. ولمعرفة المزيد عن استئصال المرارة بالمنظار، اقرأ صفحتنا عنها.