أنبوب التغذية PEG: متى ولماذا؟

باختصار: أنبوب PEG أنبوب تغذية مرن يمر من جلد البطن عبر جدار المعدة، ويُثبّت بقرص صغير من الداخل وآخر من الخارج، ويُركّب بمساعدة منظار المعدة.

كلمة Gastrostomy تعني «فتحة في المعدة»، وكلمة Percutaneous تعني «عبر الجلد»، أما Endoscopic فتعني أن التركيب يتم بمساعدة المنظار. فالأنبوب إذن يصل المعدة بسطح البطن مباشرة، فيتخطى الفم والحلق والمريء. ويُصنع غالبًا من السيليكون أو البولي يوريثان، وقطره بين 15 و24 وحدة فرنسية تقريبًا (French)، وهي وحدة قياس قطر الأنابيب الطبية.

مكونات الأنبوب

• القرص الداخلي (Internal bumper): قرص أو حلقة مرنة داخل المعدة تمنع الأنبوب من الخروج، وفي بعض الأنابيب يكون بالونًا يُملأ بالماء.
• القرص الخارجي (External bolster): قطعة بلاستيكية على الجلد تمنع الأنبوب من الانزلاق إلى الداخل، ويجب ألا تكون مشدودة بقوة.
• الأنبوب نفسه: يحمل أرقامًا مطبوعة تساعد على معرفة هل تحرك الأنبوب من مكانه.
• الوصلات الخارجية: فتحة للتغذية وأخرى للأدوية أو للغسل، مع غطاء يمنع التسرب، وغالبًا مشبك لإغلاق الأنبوب.

ما الذي يُعطى عبر الأنبوب؟

يُستخدم الأنبوب لإعطاء الحليب الطبي أو الغذاء السائل المتوازن المصمم للتغذية المعوية، والماء اللازم لترطيب الجسم، ومعظم الأدوية بعد تحويلها إلى شكل مناسب. ويمكن أن يكون مصدر التغذية الوحيد، أو مكمّلًا لما يأكله المريض بالفم إذا كان البلع آمنًا جزئيًا.

التغذية المعوية أفضل من الوريدية

المبدأ الذي تؤكده إرشادات التغذية السريرية بسيط: إذا كان الجهاز الهضمي يعمل، فالأفضل استخدامه. فالتغذية عبر المعدة والأمعاء، وتُسمى التغذية المعوية (Enteral nutrition)، أكثر طبيعية وأقل مضاعفات وأرخص من التغذية الوريدية الكاملة (Parenteral nutrition)، التي تُحفظ للمرضى الذين لا تعمل أمعاؤهم أو لا يتحملون التغذية المعوية.

ويخلط بعض الناس بين أنبوب PEG وفتحة القولون، والحقيقة أنهما مختلفان تمامًا: فالـPEG يُدخل الغذاء إلى المعدة، بينما فتحة القولون تُخرج البراز إلى كيس خارجي. ولمعرفة المزيد عن الفغرة المعوية، راجع دليل فتحة القولون (الفغرة).

باختصار: يحتاج المريض إلى أنبوب PEG عندما يكون جهازه الهضمي سليمًا، لكنه لا يستطيع البلع بأمان أو لا يأكل ما يكفيه، ويُتوقع أن تستمر هذه المشكلة أسابيع طويلة.

القاعدة التي تعتمدها إرشادات NICE البريطانية لدعم التغذية (CG32) وإرشادات ESPEN وESGE هي أن يُفكّر في فغر المعدة عندما يُتوقع أن يحتاج المريض إلى التغذية بالأنبوب أربعة أسابيع أو أكثر. أما الحاجة الأقصر فيكفي فيها غالبًا الأنبوب الأنفي. وهناك شرطان أساسيان قبل التفكير في الأنبوب: أن يكون الجهاز الهضمي قادرًا على هضم الغذاء وامتصاصه، وأن يكون للأنبوب هدف واضح يفيد المريض.

أشهر الدواعي

الجلطة الدماغية: لا تستعجل

عند مرضى الجلطة الدماغية الذين يعانون صعوبة البلع، أظهرت تجربة FOOD الكبيرة المنشورة في مجلة The Lancet عام 2005 أن تركيب PEG مبكرًا في الأسابيع الأولى لم يكن أفضل من الأنبوب الأنفي، بل ارتبط بنتائج أسوأ قليلًا. ولذلك يُنصح عادة بالبدء بالأنبوب الأنفي، ثم التفكير في PEG إذا استمرت صعوبة البلع بعد أسبوعين إلى أربعة تقريبًا، لأن كثيرًا من المرضى يتحسن بلعهم في هذه الفترة.

سرطانات الرأس والعنق والمريء

قد يُركّب الأنبوب قبل بدء العلاج الإشعاعي عند المرضى المعرضين لخطر كبير لنقص الوزن، أو عند الحاجة فقط حسب سياسة الفريق. ويرتبط الحفاظ على الوزن خلال العلاج بقدرة أفضل على إكماله. ولمعرفة دور التغذية قبل جراحات السرطان، راجع تحضير مريض السرطان للجراحة، وعن أعراض سرطان المريء راجع سرطان المريء.

باختصار: الأنبوب الأنفي مناسب للحاجة القصيرة، وأنبوب PEG أفضل للحاجة الطويلة لأنه أكثر راحة وثباتًا، ويرتبط بانقطاع أقل في التغذية.

الأنبوب الأنفي المعدي (Nasogastric tube) أنبوب رفيع يُدخل من فتحة الأنف إلى البلعوم ثم المريء ثم المعدة، ويُركّب بجانب السرير دون منظار أو تخدير غالبًا، ويُتأكد من مكانه بفحص حموضة السائل المسحوب أو بالأشعة قبل استخدامه. وهو حل ممتاز لأيام أو أسابيع، لكن له عيوب واضحة عند الاستخدام الطويل.

ماذا تقول الأدلة؟

قارنت مراجعة كوكرين التي نُشرت عام 2015 بين PEG والأنبوب الأنفي عند البالغين الذين يعانون صعوبة البلع، فوجدت أن PEG ارتبط باحتمال أقل لفشل التدخل، أي خروج الأنبوب أو انسداده أو توقف التغذية، ولم تجد فرقًا واضحًا في الوفيات أو الالتهاب الرئوي بين الطريقتين. كما أشارت بعض الدراسات إلى أن مرضى PEG حصلوا على كميات غذاء أقرب إلى المطلوب.

هل يمنع PEG الالتهاب الرئوي؟

هذا من أكثر المفاهيم الخاطئة شيوعًا. فأنبوب PEG لا يمنع دخول اللعاب إلى الرئة، ولا يمنع الارتجاع من المعدة إلى المريء. ولذلك قد يُصاب المريض بالتهاب رئوي استنشاقي رغم وجود الأنبوب، خاصة إذا كان مستلقيًا أثناء التغذية أو كانت الكميات كبيرة وسريعة. والوقاية تعتمد على وضعية الجلوس، والعناية بنظافة الفم، وسرعة التغذية المناسبة.

والقرار بين الطريقتين لا يعتمد على الأدلة وحدها، بل على حالة المريض ورغبته، والمدة المتوقعة، ووجود من يعتني بالأنبوب في البيت.

باختصار: لا يُنصح بأنبوب PEG عندما لا يُتوقع أن يفيد المريض، كما في الخرف المتقدم والعمر المتوقع القصير جدًا، أو عند وجود موانع طبية مثل انسداد الأمعاء أو التهاب البريتون.

تؤكد إرشادات الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي أن قرار تركيب الأنبوب يجب أن يبنى على تقييم فردي للفائدة المتوقعة، والمخاطر، ورغبات المريض، وليس على مجرد أن المريض لا يأكل. فبعض المرضى يعيشون سنوات بفضل الأنبوب، وآخرون لا يستفيدون منه شيئًا.

موانع طبية

• موانع مطلقة غالبًا: اضطراب شديد في تخثر الدم لا يمكن تصحيحه، والتهاب البريتون، وانسداد الأمعاء الميكانيكي، وعدم إمكانية إجراء المنظار، وعدم وصول الضوء أو الإبرة إلى المعدة بأمان.
• موانع نسبية تحتاج إلى تقييم: تجمع كبير للسوائل في البطن (الاستسقاء)، وارتفاع ضغط الوريد البابي مع دوالي المعدة، والغسيل البريتوني، وعمليات المعدة السابقة، والسمنة الشديدة، والتهاب جلد البطن في مكان التركيب.
• عدم وجود فائدة متوقعة: مرض متقدم جدًا مع عمر متوقع قصير، إذ تذكر الإرشادات الأوروبية أن PEG لا يناسب عادة المرضى الذين يُتوقع أن يعيشوا أقل من نحو شهر.

المريض في أيامه الأخيرة

في المراحل الأخيرة من الأمراض المتقدمة، مثل السرطان المنتشر، يقل الجوع والعطش عادة، ولا يحسن الأنبوب الراحة أو يطيل الحياة في أغلب الحالات، بل قد يضيف إجراءً وألمًا ومضاعفات. ويركز فريق الرعاية التلطيفية هنا على راحة المريض، وترطيب الفم، وإعطاء ما يرغب فيه من طعام بالفم إن أمكن.

قرار مشترك

تذكر الإرشادات أهمية مناقشة القرار مع المريض إن كان قادرًا، أو مع من يمثله من أسرته، بعد شرح الهدف المتوقع، والبدائل، والمخاطر، وما يعنيه العيش مع الأنبوب. ومن حق الأسرة أن تسأل: ماذا نتوقع أن يحقق الأنبوب؟ وماذا لو لم نركّبه؟ وهل يمكن إزالته لاحقًا إذا لم يحقق الهدف؟

باختصار: لا توصي الإرشادات بأنبوب التغذية روتينيًا في الخرف المتقدم، لأنه لم يُظهر فائدة في إطالة الحياة أو منع الالتهاب الرئوي أو تحسين الراحة، وتفضّل التغذية اليدوية الحذرة بالفم.

مع تقدم الخرف، مثل مرض ألزهايمر في مراحله الأخيرة، يفقد المريض تدريجيًا القدرة على المضغ والبلع، وقد يرفض الأكل أو يحتفظ بالطعام في فمه، ويفقد الوزن. وهذه المرحلة جزء من المسار الطبيعي للمرض وليست مشكلة منفصلة تُحل بأنبوب.

ماذا تقول الأدلة؟

أصدرت الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة (American Geriatrics Society) عام 2014 موقفًا واضحًا: لا يُنصح بأنابيب التغذية لمرضى الخرف المتقدم، ويُفضّل بدلًا منها التغذية اليدوية الحذرة (Careful hand feeding). وتوصي إرشادات ESPEN للتغذية في الخرف بعدم استخدام التغذية بالأنبوب في الخرف الشديد. وتستند هذه التوصيات إلى دراسات لم تجد أن الأنبوب يطيل الحياة أو يقلل الالتهاب الرئوي الاستنشاقي أو يحسن التئام قرح الفراش عند هؤلاء المرضى.

لماذا لا يفيد؟

• الالتهاب الرئوي يحدث غالبًا بسبب استنشاق اللعاب والارتجاع، وليس الطعام فقط، والأنبوب لا يمنع ذلك.
• المريض المرتبك قد ينزع الأنبوب، فيُلجأ أحيانًا إلى تقييد يديه أو تهدئته بالأدوية، وهذا يزيد معاناته.
• يفقد المريض متعة تذوق الطعام والتواصل الإنساني أثناء إطعامه.
• مضاعفات الإجراء والأنبوب تبقى قائمة دون فائدة مقابلة.

التغذية اليدوية الحذرة

تعني إطعام المريض بالفم بلقمات صغيرة وقوام مناسب ببطء وصبر، وهو جالس في وضعية مستقيمة، مع التركيز على الأطعمة التي يحبها، والتوقف عندما يظهر عليه الانزعاج أو السعال. والهدف هنا ليس حساب السعرات، بل الراحة والكرامة والتواصل.

وهذا القرار من أصعب ما تواجهه الأسر، لأن إطعام المريض مرتبط عاطفيًا ودينيًا بالرعاية والمحبة. ومن المهم أن تعرف الأسرة أن عدم تركيب الأنبوب في هذه المرحلة ليس إهمالًا ولا تخليًا عن المريض، بل اختيار طبي مبني على الأدلة يضع راحته أولًا، وأن تناقش ذلك مع الطبيب المعالج بهدوء.

باختصار: إلى جانب PEG، توجد أنابيب أنفية، وأنابيب تُركّب بالأشعة أو الجراحة، وأنابيب تصل إلى الأمعاء الدقيقة، وأزرار منخفضة الارتفاع، ويُختار النوع حسب حالة المريض.

ليس كل مريض يحتاج إلى تغذية بالأنبوب يناسبه PEG نفسه. فقد يتعذر مرور المنظار بسبب ورم يسد الحلق أو المريء، أو تكون المعدة غير قادرة على استقبال الغذاء، أو يكون المريض في غرفة العمليات لسبب آخر فيُركّب الأنبوب جراحيًا.

الأنابيب الأنفية

• الأنفي المعدي (NG): الأكثر استخدامًا للحاجة القصيرة.
• الأنفي الصائمي (NJ): يصل إلى الأمعاء الدقيقة، ويُستخدم عند تأخر تفريغ المعدة أو الارتجاع الشديد أو التهاب البنكرياس في بعض الحالات.

أنابيب عبر جدار البطن

• PEG: يُركّب بالمنظار، وهو الأكثر شيوعًا.
• الفغر الإشعاعي (RIG): يُركّب بتوجيه الأشعة دون منظار، ويفيد عندما يسد ورم في الحلق أو المريء طريق المنظار.
• الفغر الجراحي أو بالمنظار البطني: يُركّب في غرفة العمليات عند تعذر الطريقتين السابقتين، أو أثناء جراحة أخرى في البطن.
• PEG-J: أنبوب PEG يُمرر من داخله أنبوب أرفع إلى الصائم، للمرضى الذين لا يتحملون التغذية في المعدة.
• فغر الصائم المباشر: أنبوب في الأمعاء الدقيقة مباشرة، ويُستخدم بعد بعض جراحات المعدة والمريء أو عند انسداد مخرج المعدة.

الزر منخفض الارتفاع

الزر (Low-profile button) أنبوب قصير لا يبرز عن الجلد إلا قليلًا، ويُثبّت غالبًا ببالون داخل المعدة، وتوصل به وصلة التغذية عند الاستخدام فقط ثم تُفصل. ويُفضّله كثير من الأطفال والبالغين النشيطين لأنه مخفي تمامًا تقريبًا ولا يعلق بالملابس. ويُركّب عادة بدل أنبوب PEG الأصلي بعد التئام الممر، ويحتاج إلى قياس دقيق لطول الممر في جدار البطن.

ويعرض جدول المقارنة في هذا القسم الفروق الأساسية بين هذه الطرق، ويختار الفريق المعالج ما يناسب كل مريض بعد تقييم حالته.

باختصار: يشمل التحضير تقييم الحالة والموافقة المستنيرة، وتحاليل الدم والتخثر، ومراجعة أدوية السيولة، والصيام، ومضادًا حيويًا وقائيًا قبل الإجراء.

رغم أن تركيب PEG إجراء قصير، فإن المرضى الذين يحتاجون إليه غالبًا كبار في السن أو لديهم أمراض مزمنة أو سوء تغذية، ولذلك يحتاج التحضير إلى عناية. ويبدأ بتقييم يشارك فيه الطبيب المعالج وأخصائي التغذية، وأحيانًا أخصائي النطق والبلع، للتأكد من أن الأنبوب مناسب فعلًا.

خطوات التحضير المعتادة

1. الموافقة المستنيرة: شرح الهدف والبدائل والمخاطر للمريض أو من يمثله، وتوقيع الموافقة.
2. التحاليل: تعداد الدم، ووظائف التخثر، ووظائف الكلى والأملاح حسب الحالة.
3. أدوية السيولة: تُعد إرشادات ESGE تركيب PEG من الإجراءات عالية الخطورة للنزيف، ولذلك قد يُطلب إيقاف بعض أدوية السيولة أو تعديلها لعدة أيام قبل الإجراء، بتنسيق بين الطبيب المعالج وطبيب القلب أو الأعصاب. ولا تُوقف أي دواء من تلقاء نفسك.
4. الصيام: عادة لعدة ساعات قبل المنظار حسب تعليمات الفريق، وتُوقف التغذية بالأنبوب الأنفي قبل الإجراء أيضًا.
5. المضاد الحيوي الوقائي: جرعة واحدة قبل الإجراء، إذ أظهرت مراجعة كوكرين أن المضاد الحيوي الوقائي يقلل التهاب الجلد حول الفتحة، وتوصي به الإرشادات الأوروبية والأمريكية.
6. تقييم البطن: السؤال عن عمليات البطن السابقة، وفحص الجلد، وقد يُطلب تصوير في حالات خاصة.

التهدئة والتخدير

يُجرى الإجراء غالبًا تحت التهدئة الوريدية الواعية أو العميقة، مع تخدير موضعي في جلد البطن مكان الفتحة. وفي بعض المرضى، كمن لديهم صعوبة في التنفس أو ورم في الحلق، قد يُفضّل وجود طبيب تخدير أو إجراء التركيب تحت تخدير عام. ولمعرفة ما يحدث أثناء التهدئة وبعدها، راجع التخدير والتعافي بعد المنظار، وعن خطوات منظار المعدة نفسه راجع التحضير لمنظار المعدة.

ماذا تُحضّر الأسرة؟

• قائمة كاملة بالأدوية التي يتناولها المريض، خاصة أدوية السيولة والسكري.
• معلومات عن الحساسية من الأدوية أو اللاصقات.
• شخص يرافق المريض ويستلم التعليمات بعد الإجراء.
• أسئلة مكتوبة عن التغذية والعناية في البيت، لأن التدريب يبدأ في المستشفى.
• ملابس واسعة مريحة لا تضغط على البطن.

باختصار: يُركّب PEG بإدخال منظار إلى المعدة، ثم تحديد مكان آمن على جدار البطن بالضوء والضغط، وإدخال إبرة وسلك يُسحب عبره الأنبوب من الفم إلى المعدة ثم إلى الجلد.

تُعرف الطريقة الأكثر استخدامًا بطريقة السحب (Pull technique)، وهي الطريقة التي وصفها غودرر وبونسكي. ويشارك فيها عادة شخصان: من يُجري المنظار، ومن يعمل على جدار البطن.

خطوات طريقة السحب

1. يُدخل المنظار من الفم إلى المعدة، وتُنفخ المعدة بالهواء أو ثاني أكسيد الكربون لتلتصق بجدار البطن.
2. يُطفأ ضوء الغرفة، فيظهر ضوء المنظار من خلال جلد البطن، وهو ما يُسمى «الإضاءة عبر الجدار» (Transillumination).
3. يضغط المساعد بإصبعه على الجلد، فيرى من يُجري المنظار أثر الضغط داخل المعدة، وهذا يؤكد أن المكان آمن ولا تفصل بينهما أمعاء.
4. يُعقّم الجلد ويُخدّر موضعيًا، ثم يُحدث جرح صغير جدًا وتُدخل إبرة إلى المعدة.
5. يُمرّر سلك رفيع عبر الإبرة، فيمسكه المنظار ويُخرجه من الفم.
6. يُربط الأنبوب بالسلك من جهة الفم، ثم يُسحب من البطن حتى يمر عبر الفم والمريء إلى المعدة ويخرج من الجلد، ويستقر القرص الداخلي على جدار المعدة.
7. يُثبّت القرص الخارجي على الجلد دون شد زائد، ويُسجّل الرقم المطبوع على الأنبوب عند الجلد.

طريقة الإدخال المباشر

في طريقة الإدخال (Introducer أو Push technique)، يُدخل الأنبوب من جلد البطن مباشرة إلى المعدة دون أن يمر عبر الفم، بعد تثبيت جدار المعدة بجدار البطن بغرز خاصة. وتفيد هذه الطريقة عند وجود ورم أو تضيق في الحلق أو المريء يصعب سحب الأنبوب من خلاله، كما تُفضّل في سرطانات الرأس والعنق لأنها تتجنب احتمال نقل خلايا الورم إلى مكان الفتحة، وهو احتمال نادر وُصف مع طريقة السحب.

كم يستغرق الإجراء؟

يستغرق الإجراء عادة من 20 إلى 40 دقيقة تقريبًا. ويبقى المريض بعده تحت المراقبة حتى يزول أثر التهدئة. وقد يُجرى للمرضى المقيمين في المستشفى أو كإجراء يوم واحد حسب الحالة وسياسة المركز.

وإذا تعذر الإجراء بالمنظار، لأن الضوء لا يظهر عبر الجلد أو لأن المنظار لا يمر، يُلجأ إلى الفغر الإشعاعي أو الجراحي، ولا يُغامر بإدخال الإبرة دون تأكيد المكان الآمن.

باختصار: تبدأ التغذية غالبًا بعد ساعات قليلة من التركيب في الحالات غير المعقدة، ويُراقب المريض للألم والنزيف والحرارة، ويتعلم مع أسرته أساسيات العناية.

بعد الإجراء يشعر المريض عادة بألم خفيف إلى متوسط مكان الفتحة، وانتفاخ بسيط بسبب الهواء الذي نُفخ في المعدة، وقد يشعر بحرقة في الحلق من المنظار. ويُسيطر على الألم بالمسكنات المعتادة، ويتحسن غالبًا خلال أيام.

متى تبدأ التغذية؟

كان الشائع قديمًا الانتظار يومًا كاملًا قبل استخدام الأنبوب. أما الإرشادات الأوروبية الحديثة، ومنها إرشادات ESPEN وESGE، فتشير إلى أن بدء التغذية مبكرًا خلال ساعات قليلة من تركيب أنبوب غير معقد آمن عند البالغين. ويبدأ الفريق عادة بالماء، ثم الغذاء بكميات صغيرة تزداد تدريجيًا حسب التحمل.

ما الذي يُراقب؟

• الألم الذي يزداد بدل أن يقل، خاصة مع التغذية.
• النزيف من الفتحة أو ظهور دم في القيء أو البراز.
• الحرارة وتسارع النبض.
• انتفاخ البطن وتصلبه.
• التسرب حول الأنبوب.
• ضيق التنفس أو السعال أثناء التغذية.

العناية بالفتحة في الأسبوع الأول

في الأيام الأولى، تُنظّف الفتحة يوميًا بمحلول ملحي أو ماء معقم حسب تعليمات المركز، وتُجفف جيدًا، وقد يوضع شاش رقيق تحت القرص الخارجي، دون ضمادات سميكة تضغط عليه. ولا يُدار الأنبوب أو يُدفع في هذه المرحلة عادة، إلى أن يسمح الفريق بذلك بعد بداية التئام الفتحة، غالبًا بعد نحو أسبوع إلى أسبوعين.

التدريب قبل الخروج

قبل خروج المريض، يُدرّب الفريق المريض أو من يعتني به على تحضير الغذاء وإعطائه، وغسل الأنبوب، وإعطاء الأدوية، وتنظيف الفتحة، ومعرفة علامات الخطر. ومن المفيد أن يجرّب مقدم الرعاية كل خطوة بيده أمام الممرض، لا أن يكتفي بالمشاهدة، وأن يحصل على تعليمات مكتوبة ورقم للتواصل.

باختصار: تُعطى التغذية عبر الأنبوب بالمحقنة على دفعات، أو بالتنقيط، أو بمضخة مستمرة، ويختار أخصائي التغذية نوع الحليب الطبي وكميته حسب احتياج المريض.

يحدد أخصائي التغذية السعرات والبروتين والسوائل التي يحتاجها المريض، ويختار تركيبة مناسبة من الحليب الطبي الجاهز (Enteral formula)، وهي تركيبات متوازنة تحتوي على البروتين والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والمعادن، ومنها تركيبات خاصة لمرضى السكري أو الكلى أو التي تحتوي على ألياف.

طرق إعطاء الغذاء

قواعد أساسية أثناء التغذية

• الوضعية: يجلس المريض أو يُرفع رأسه وظهره بزاوية 30 إلى 45 درجة على الأقل أثناء التغذية ولمدة نحو نصف ساعة إلى ساعة بعدها، لتقليل الارتجاع والاستنشاق.
• غسل الأنبوب: بالماء قبل كل وجبة وبعدها، غالبًا بنحو 30 مل أو حسب تعليمات الفريق.
• النظافة: غسل اليدين، واستخدام أدوات نظيفة، وعدم ترك الغذاء المفتوح معلقًا أكثر من المدة التي تحددها الشركة المصنعة.
• درجة الحرارة: يُعطى الغذاء بدرجة حرارة الغرفة، لا باردًا من الثلاجة.
• الماء الإضافي: يحتاج كثير من المرضى إلى ماء إضافي عبر الأنبوب يحدده أخصائي التغذية، خاصة في الصيف.

هل يمكن إعطاء طعام البيت المهروس؟

يفضل بعض المرضى والأسر الطعام المنزلي المهروس جيدًا (Blenderized diet) بدل الحليب الطبي الجاهز. وقد يكون ذلك ممكنًا لبعض المرضى المستقرين الذين لديهم أنبوب واسع، لكنه يحتاج إلى إشراف أخصائي تغذية لضمان التوازن الغذائي وسلامة التحضير، لأن الطعام غير المهروس جيدًا قد يسد الأنبوب، وتلوثه أسهل. ولا يُستخدم مع الأنابيب الرفيعة أو أنابيب الصائم.

متابعة الوزن

يُوزن المريض بانتظام إن أمكن، وتُراجع الكميات حسب الوزن والتحاليل. فنقص الوزن المستمر يعني أن الكمية غير كافية، وزيادته السريعة أو التورم قد تعني كميات زائدة أو احتباس سوائل. وفي المرضى الذين عانوا من سوء تغذية شديد، تبدأ التغذية بكميات قليلة وتُزاد ببطء، مع متابعة الأملاح، لتجنب ما يُسمى متلازمة إعادة التغذية (Refeeding syndrome).

باختصار: تُعطى معظم الأدوية عبر الأنبوب بعد تحويلها إلى سائل، مع غسل الأنبوب قبل كل دواء وبعده، لكن بعض الأقراص لا يجوز سحقها أبدًا، ولذلك تجب مراجعة الصيدلاني.

انسداد الأنبوب سببه الأشهر الأدوية المسحوقة بطريقة خاطئة أو المخلوطة معًا. كما أن سحق بعض الأقراص يغير طريقة عمل الدواء أو يجعله خطرًا. ولذلك من المهم أن تراجع قائمة الأدوية مع الصيدلاني أو الطبيب قبل البدء.

قواعد عامة

1. استخدم الشكل السائل من الدواء إن توفر، بعد التأكد من مناسبته للأنبوب.
2. أوقف التغذية واغسل الأنبوب بالماء قبل إعطاء الدواء.
3. أعطِ كل دواء على حدة، ولا تخلط الأدوية معًا في المحقنة نفسها.
4. اغسل الأنبوب بكمية صغيرة من الماء، غالبًا 10 إلى 15 مل، بين كل دواء وآخر.
5. اسحق الأقراص المسموح بسحقها حتى تصبح مسحوقًا ناعمًا جدًا، وأذبها في الماء.
6. اغسل الأنبوب في النهاية بالماء، ثم استأنف التغذية حسب التعليمات.
7. لا تضف الأدوية إلى كيس الغذاء نفسه.

أدوية لا تُسحق

ويستطيع الصيدلاني غالبًا اقتراح بديل سائل أو شكل آخر من الدواء نفسه، أو تعديل توقيت بعض الأدوية التي تتداخل مع الغذاء، مثل بعض أدوية الصرع وبعض المضادات الحيوية وهرمون الغدة الدرقية، التي قد يُطلب إيقاف التغذية قبلها وبعدها لفترة معينة.

الكبسولات

بعض الكبسولات يمكن فتحها وخلط محتواها بالماء، وبعضها لا يجوز فتحه، أو يحتوي على حبيبات صغيرة يجب ألا تُسحق وقد تسد الأنبوب الرفيع. ولا تفترض أن كل كبسولة يمكن فتحها، بل اسأل الصيدلاني عن كل دواء على حدة.

باختصار: العناية اليومية تعني تنظيف الجلد حول الأنبوب وتجفيفه، والتأكد من أن القرص الخارجي غير مشدود، وتحريك الأنبوب بلطف بعد التئام الفتحة كما يوجه الفريق.

الفتحة التي يخرج منها الأنبوب تُسمى الفغرة (Stoma)، والجلد حولها يحتاج إلى عناية بسيطة لكن منتظمة. والهدف ثلاثة أمور: منع الالتهاب، ومنع تهيج الجلد بالتسرب، ومنع انغراس القرص الداخلي في جدار المعدة.

الروتين اليومي

1. اغسل يديك جيدًا.
2. انظر إلى الجلد حول الأنبوب: هل يوجد احمرار متزايد أو تورم أو إفرازات أو ألم؟
3. نظّف الجلد والأنبوب والقرص الخارجي بالماء الدافئ وصابون خفيف أو محلول ملحي حسب التعليمات، بحركة دائرية من الداخل إلى الخارج.
4. جفف المنطقة جيدًا، فالرطوبة الدائمة تهيج الجلد.
5. تأكد من أن الرقم المطبوع على الأنبوب عند الجلد هو نفسه المعتاد.
6. بعد التئام الفتحة وبإذن الفريق، أدِر الأنبوب دورة كاملة بلطف، وادفعه قليلًا إلى الداخل ثم أعده إلى مكانه، مرة يوميًا أو عدة مرات أسبوعيًا حسب التعليمات.
7. لا تضع كريمات أو بودرة حول الفتحة إلا إذا وصفها الطبيب.

لماذا تحريك الأنبوب مهم؟

إذا كان القرص الخارجي مشدودًا بقوة، أو لم يتحرك الأنبوب لفترة طويلة، فقد ينغرس القرص الداخلي تدريجيًا في جدار المعدة ويُغطى بالنسيج، وهي مضاعفة تُسمى متلازمة القرص المدفون (Buried bumper syndrome). وتوصي إرشادات ESGE بتحريك الأنبوب وتخفيف الشد على القرص الخارجي بعد التئام الفتحة للوقاية منها. لكن انتبه: بعض الأنابيب، خاصة المثبتة بغرز أو أنابيب الصائم، لها تعليمات مختلفة في التدوير، فاتبع تعليمات الفريق لنوع أنبوبك.

كم يجب أن يكون القرص الخارجي مرتخيًا؟

القاعدة العملية أن يتحرك القرص الخارجي ذهابًا وإيابًا مسافة بسيطة، وأن تمر تحته طرف عملة أو مسافة نحو نصف سنتيمتر تقريبًا، دون أن يضغط على الجلد أو يترك أثرًا. وإذا زاد وزن المريض كثيرًا أو انتفخ بطنه، قد يحتاج القرص إلى إعادة ضبط.

الاستحمام

بعد التئام الفتحة، غالبًا بعد أسبوعين تقريبًا وبإذن الفريق، يمكن الاستحمام بالدش مع تجفيف المنطقة جيدًا بعده. أما السباحة وحوض الاستحمام فتؤجل عادة إلى أن تلتئم الفتحة تمامًا، وقد يُنصح بتغطية الأنبوب بلاصق مقاوم للماء. ولا داعي لضمادة دائمة على الفتحة الملتئمة إلا إذا وُجدت إفرازات.

باختصار: أغلب مشكلات أنبوب PEG بسيطة ويمكن التعامل معها في البيت أو العيادة، مثل الانسداد والتسرب الخفيف والنسيج الحبيبي والإسهال، بشرط معرفة متى تكون المشكلة عاجلة.

يعيش كثير من المرضى مع أنبوب PEG سنوات دون مشكلات تُذكر. لكن بعض المشكلات الصغيرة شائعة، ومعرفتها مسبقًا تقلل القلق وزيارات الطوارئ غير الضرورية.

لا تحاول هذا في البيت

• إدخال سلك أو أداة حادة لفتح الأنبوب المسدود، فقد يثقب الأنبوب أو المعدة.
• استخدام المشروبات الغازية أو العصائر لإذابة الانسداد دون تعليمات، فقد تزيد المشكلة في بعض الأنابيب.
• قص الأنبوب أو تعديل طوله.
• شد القرص الخارجي بقوة لإيقاف التسرب، فهذا يزيد خطر القرص المدفون والتقرح.

الوقاية أفضل

معظم حالات الانسداد يمكن منعها بالغسل المنتظم بالماء قبل التغذية وبعدها وبين الأدوية، وكل عدة ساعات أثناء التغذية المستمرة حسب التعليمات. كما أن الالتزام بتعليمات الأدوية، وعدم ترك الغذاء في الأنبوب لفترات طويلة، يطيلان عمر الأنبوب كثيرًا.

وإذا كان التسرب كبيرًا أو مستمرًا، أو صاحبه ألم أو حرارة، فهو ليس مشكلة بسيطة، ويحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه.

باختصار: المضاعفات الخطيرة لأنبوب PEG غير شائعة، لكنها تحتاج إلى معرفة وتدخل سريع، وأهمها التهاب البريتون، والنزيف، والالتهاب الرئوي الاستنشاقي، ومتلازمة القرص المدفون، والتهاب الجلد الشديد.

تقسم الإرشادات مضاعفات PEG إلى مضاعفات بسيطة شائعة، مثل الالتهاب الخفيف حول الفتحة والتسرب والنسيج الحبيبي، ومضاعفات كبيرة أقل شيوعًا. ومن المهم التمييز بين وفيات المرضى بعد التركيب بسبب أمراضهم الأساسية الشديدة، وهي ليست قليلة في هذه الفئة، ووفيات الإجراء نفسه، وهي نادرة.

أهم المضاعفات الكبيرة

• التهاب البريتون (Peritonitis): تسرب محتوى المعدة إلى تجويف البطن، غالبًا بسبب خروج الأنبوب قبل التئام الممر، أو بسبب إصابة الأمعاء أثناء التركيب. ويظهر بألم شديد في البطن مع تصلبه وحرارة، خاصة مع بدء التغذية.
• النزيف: من جدار البطن أو المعدة، ويزيد مع أدوية السيولة واضطرابات التخثر.
• الالتهاب الرئوي الاستنشاقي: بسبب الارتجاع أو استنشاق اللعاب، خاصة مع التغذية والمريض مستلقٍ.
• متلازمة القرص المدفون: انغراس القرص الداخلي في جدار المعدة، وتظهر بصعوبة في دخول الغذاء، وتسرب حول الأنبوب، وألم، وعدم قدرة على تحريك الأنبوب. وتحتاج إلى إزالة الأنبوب أو تحريره بالمنظار.
• التهاب الجلد العميق: نادرًا ما يتطور التهاب الفتحة إلى التهاب منتشر في جدار البطن، وهي حالة طارئة.
• إصابة القولون أو الأمعاء: نادرة، عندما تكون أمعاء بين المعدة وجدار البطن، وقد تظهر لاحقًا بإسهال يشبه الغذاء أو بخروج براز من الفتحة عند تغيير الأنبوب.

علامات الالتهاب حول الفتحة

انتقال خلايا الورم

في مرضى سرطانات الرأس والعنق والمريء، وُصفت حالات نادرة انتقلت فيها خلايا الورم إلى مكان الفتحة أثناء سحب الأنبوب عبر الورم بطريقة السحب. ولذلك يفضل بعض الفرق طريقة الإدخال المباشر أو الفغر الإشعاعي في هذه الحالات، ويُراقب مكان الفتحة لأي كتلة جديدة.

والخبر الجيد أن معظم هذه المضاعفات يمكن اكتشافها مبكرًا إذا عرف المريض والأسرة العلامات، وراجعوا دون تأخير.

باختصار: إذا خرج الأنبوب فغطِّ الفتحة واحتفظ بالأنبوب وتوجه إلى الفريق الطبي أو الطوارئ بسرعة، لأن الفتحة قد تنغلق خلال ساعات، وإذا خرج في الأسابيع الأولى فالأمر أكثر خطورة.

خروج الأنبوب من أشيع ما يحدث، خاصة عند المرضى المرتبكين الذين قد يشدونه، أو عند انفجار بالون الأنابيب المثبتة بالبالون، أو عند تعلق الأنبوب بالملابس أو السرير. والتصرف الصحيح يختلف حسب الوقت الذي مضى على تركيب الأنبوب.

لماذا يهم التوقيت؟

بعد تركيب PEG، يحتاج الممر بين المعدة والجلد إلى وقت حتى يلتئم ويتكون حوله نسيج ليفي ثابت، وتذكر الإرشادات أن ذلك يستغرق عادة نحو أربعة أسابيع، وقد يطول عند مرضى سوء التغذية أو من يتناولون الكورتيزون. وقبل اكتمال هذا الالتئام، قد تبتعد المعدة عن جدار البطن إذا خرج الأنبوب، فيتسرب محتواها إلى تجويف البطن.

لا تُعد الأنبوب بنفسك

لا تحاول دفع الأنبوب الخارج إلى مكانه، ولا إدخال أنبوب آخر في البيت، إلا إذا كنت قد دُربت على ذلك لنوع معين من الأنابيب بعد التئام الممر وبتعليمات واضحة من الفريق. فإذا دخل الأنبوب إلى تجويف البطن بدل المعدة ثم بدأت التغذية، قد يحدث التهاب بريتون خطير. وبعد أي إعادة تركيب، يتأكد الفريق من مكان الأنبوب قبل استخدامه.

كيف تقلل خطر الخروج؟

• ثبّت الجزء الخارجي من الأنبوب بلاصق طبي أو مثبت خاص على البطن.
• ارتدِ ملابس تغطي الأنبوب، أو حزامًا بطنيًا خفيفًا عند المرضى المرتبكين.
• افحص كمية الماء في البالون أسبوعيًا إذا كان الأنبوب مثبتًا ببالون، حسب التعليمات.
• انتبه أثناء تغيير الملابس وتحريك المريض في السرير.

باختصار: لا يحتاج أنبوب PEG الأصلي إلى تغيير دوري ما دام يعمل جيدًا، أما الأنابيب والأزرار المثبتة بالبالون فتُغيّر عادة كل بضعة أشهر حسب الشركة المصنعة.

يمكن أن يبقى أنبوب PEG الأصلي ذو القرص الداخلي فترة طويلة، قد تصل إلى سنة أو أكثر، ما دام سليمًا ونظيفًا ويعمل جيدًا. ويُستبدل عند تلفه أو تشققه أو انسداده الذي لا يُحل، أو تغير لونه وتآكله، أو عند الرغبة في التحويل إلى زر منخفض الارتفاع.

الأنابيب المثبتة بالبالون

الأنابيب البديلة التي تُركّب بعد التئام الممر تُثبّت غالبًا ببالون صغير داخل المعدة يُملأ بالماء المعقم أو المقطر. وتوصي الشركات المصنعة عادة بتغييرها كل ثلاثة إلى ستة أشهر تقريبًا، لأن البالون يضعف مع الوقت. وتُفحص كمية الماء في البالون أسبوعيًا عادة، بسحبها بمحقنة ومقارنتها بالكمية المكتوبة، ثم إعادتها أو تعويض النقص.

كيف يُغيّر الأنبوب؟

• أنبوب البالون أو الزر: يُغيّر غالبًا في العيادة أو بجانب السرير دون منظار، بتفريغ البالون وسحب الأنبوب وإدخال الجديد عبر الممر نفسه، ثم التأكد من مكانه.
• أنبوب PEG ذو القرص الصلب: قد يُزال بالسحب الخارجي إذا كان القرص مرنًا ومصممًا لذلك، أو بالمنظار إذا كان القرص صلبًا، حسب نوع الأنبوب.
• بعض المرضى المدربين: قد يتعلمون تغيير الزر بأنفسهم في البيت بعد تدريب، خاصة أهالي الأطفال.

التحول إلى الزر

يناسب الزر منخفض الارتفاع المرضى الذين يحتاجون إلى الأنبوب لفترة طويلة ويريدون حلًا أقل ظهورًا. ويُقاس طول الممر بأداة خاصة لاختيار المقاس المناسب، لأن الزر القصير جدًا يضغط على الجلد والمعدة، والطويل جدًا يسبب التسرب. وإذا تغير وزن المريض كثيرًا، قد يحتاج إلى مقاس جديد.

ومن المفيد الاحتفاظ بأنبوب احتياطي من المقاس نفسه في البيت إذا كان المريض يستخدم أنبوب بالون، ليأخذه معه إلى الطوارئ إن خرج الأنبوب.

باختصار: يستطيع معظم المرضى مع أنبوب PEG العودة إلى كثير من أنشطتهم اليومية، من الحركة والعمل والسفر إلى اللقاءات العائلية، مع بعض التنظيم والاحتياطات البسيطة.

يخشى كثير من المرضى وأسرهم أن يعني الأنبوب نهاية الحياة الطبيعية. والواقع أن الأنبوب بعد التئام الفتحة يكون مخفيًا تحت الملابس، ولا يمنع المشي أو الجلوس أو النوم على الجانب أو حتى العمل عند كثير من المرضى، خاصة من يحتاجون إليه بسبب سرطانات الرأس والعنق أو أمراض الأعصاب في مراحلها المبكرة.

الأكل بالفم ونظافة الفم

إذا سمح فريق البلع بتناول بعض الطعام بالفم، فقد يكون ذلك مهمًا جدًا للمتعة النفسية والمشاركة في الوجبات العائلية. أما إذا كان الأكل بالفم ممنوعًا، فإن نظافة الفم تصبح أكثر أهمية لا أقل، لأن البكتيريا في الفم الجاف قد تُستنشق مع اللعاب وتسبب التهابًا رئويًا. ويُنصح بتنظيف الأسنان واللسان مرتين يوميًا على الأقل، وترطيب الشفاه والفم.

النشاط والرياضة

• المشي والأنشطة الخفيفة مسموحة غالبًا بعد أيام من التركيب.
• الرياضات العنيفة أو التي فيها احتكاك بالبطن تحتاج إلى إذن الفريق وتثبيت جيد للأنبوب.
• السباحة ممكنة غالبًا بعد التئام الفتحة تمامًا مع تغطية الأنبوب، وبعد سؤال الفريق.

السفر

• احمل كمية كافية من الغذاء والمحاقن والأدوات، وتقريرًا طبيًا يوضح حالتك.
• خذ أنبوبًا احتياطيًا إذا كنت تستخدم أنبوب بالون.
• اعرف مكان أقرب مستشفى في مكان السفر.
• خطط لأوقات التغذية أثناء الرحلات الطويلة.

الجانب النفسي والاجتماعي

قد يشعر المريض بالحزن لفقدان متعة الأكل، أو بالحرج من الأنبوب، أو بأنه عبء على أسرته. وهذه مشاعر طبيعية تستحق الحديث عنها مع الأسرة والفريق الطبي، وقد يفيد الدعم النفسي. ومشاركة المريض في الجلسات العائلية وقت الطعام، حتى لو لم يأكل، تحافظ على شعوره بالانتماء.

الصيام والعبادات

يسأل كثير من المرضى عن الصيام مع الأنبوب. والأمر يتعلق بالحالة الصحية أولًا، فالمريض الذي يعتمد على الأنبوب في غذائه ودوائه يحتاج غالبًا إلى استمرار التغذية والأدوية في مواعيدها، ويرجع في الحكم الشرعي إلى أهل الفتوى، وفي الجانب الطبي إلى الطبيب المعالج، ولا يُعدّل نظام التغذية أو الأدوية دون استشارة.

باختصار: يُزال أنبوب PEG عندما يستطيع المريض الأكل والشرب بأمان وبكميات كافية لفترة مستقرة، أو عندما لا يعود الأنبوب يحقق هدفه، وتُغلق الفتحة غالبًا وحدها خلال أيام.

كثير من المرضى يحتاجون إلى الأنبوب مرحلة مؤقتة، مثل مرضى الجلطة الدماغية الذين يتحسن بلعهم مع التأهيل، ومرضى سرطان الرأس والعنق بعد انتهاء العلاج الإشعاعي وتعافي الحلق. ولذلك يجب أن يُعاد تقييم الحاجة إلى الأنبوب دوريًا، لا أن يبقى لمجرد أنه موجود.

متى يمكن التفكير في الإزالة؟

• يستطيع المريض البلع بأمان حسب تقييم أخصائي النطق والبلع.
• يأكل ويشرب بالفم ما يكفي احتياجه دون الحاجة إلى الأنبوب لعدة أسابيع.
• وزنه مستقر أو يزداد.
• يتناول أدويته بالفم دون مشكلة.
• أو أن الأنبوب لم يعد يحقق هدفه، وقرر المريض أو من يمثله إزالته بعد نقاش مع الفريق.

كيف يُزال الأنبوب؟

تعتمد الطريقة على نوع الأنبوب. فأنابيب البالون تُزال بتفريغ البالون وسحب الأنبوب بسهولة. وبعض أنابيب PEG ذات القرص المرن تُزال بسحب خارجي ثابت، مع شعور بانزعاج مؤقت. أما الأنابيب ذات القرص الصلب فتُزال بالمنظار. ولا يجوز قطع الأنبوب عند الجلد وترك القرص الداخلي ليخرج مع البراز عند البالغين إلا بقرار من الفريق، لأنه قد يسبب انسدادًا في الأمعاء.

ماذا بعد الإزالة؟

تُغطى الفتحة بشاش نظيف، وقد يُطلب عدم الأكل أو الشرب لبضع ساعات. وتنغلق الفتحة غالبًا وحدها خلال أيام قليلة، وقد تبقى إفرازات خفيفة لفترة قصيرة. وفي حالات قليلة، خاصة بعد بقاء الأنبوب سنوات طويلة، قد يبقى ممر مفتوح يُسمى الناسور المعدي الجلدي (Gastrocutaneous fistula)، ويحتاج إلى علاج بالكي أو بالمنظار أو أحيانًا بالجراحة.

وتبقى ندبة صغيرة مكان الفتحة، تتحسن مع الوقت. ومن المفيد متابعة الوزن والأكل في الأسابيع الأولى بعد الإزالة، للتأكد من أن المريض يحصل على ما يكفيه فعلًا.

باختصار: راجع الفريق الطبي عند الانسداد الذي لا يُحل أو التسرب المستمر أو التهاب الجلد، واذهب إلى الطوارئ فورًا عند خروج الأنبوب مبكرًا أو الألم الشديد مع التغذية أو الحرارة أو النزيف.

تواصل مع الفريق في اليوم نفسه إذا

• انسد الأنبوب ولم تنجح محاولة الغسل اللطيف بالماء الدافئ.
• ظهر تسرب مستمر حول الأنبوب يبلل الملابس أو يهيج الجلد.
• زاد الاحمرار أو ظهرت إفرازات صديدية حول الفتحة.
• ظهر نسيج أحمر رطب ينزف بسهولة حول الأنبوب.
• خرج أنبوب ملتئم الممر منذ مدة طويلة، لأن الفتحة قد تنغلق خلال ساعات.
• استمر الإسهال أو الإمساك أو الغثيان أو نقص الوزن.
• لم يعد الأنبوب يتحرك بسهولة أو صعب دخول الغذاء فيه.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• خرج الأنبوب خلال الأسابيع الأولى بعد تركيبه.
• ظهر ألم شديد في البطن، خاصة مع التغذية أو بعدها، أو تصلب في البطن.
• ظهرت حرارة أو قشعريرة مع ألم أو احمرار يتسع حول الفتحة.
• حدث نزيف من الفتحة لا يتوقف، أو قيء دموي أو براز أسود.
• ظهر سعال أو ضيق تنفس أثناء التغذية أو بعدها.
• تغير لون أو رائحة ما يخرج من الفتحة بشكل يشبه البراز.

أسئلة تطرحها على الفريق قبل التركيب

• ما الهدف المتوقع من الأنبوب في حالتي، وما البدائل؟
• هل الحاجة مؤقتة أم طويلة؟ ومتى نعيد التقييم؟
• أي طريقة تركيب تناسبني: بالمنظار أم بالأشعة أم الجراحة؟
• هل يجب إيقاف أي من أدويتي قبل الإجراء؟
• هل أستطيع الأكل أو الشرب بالفم بعده؟
• من سيدربنا على التغذية والعناية، ومن نتصل به عند المشكلات؟
• ما نوع الأنبوب ومقاسه، ومتى يحتاج إلى تغيير؟

ويمكنك مراجعة عيادة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، استشاري الجراحة العامة وجراحة المناظير، لتقييم الحالة ومناقشة خيارات التغذية المناسبة بالتنسيق مع الطبيب المعالج وفريق التغذية. ولمعرفة المزيد عن الطبيب، زر صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، أو تصفح مقالات قسم الجهاز الهضمي والمناظير، ومنها أعراض سرطان الجهاز الهضمي المبكرة.