ربط المعدة (حلقة المعدة): كيف تعمل؟ وما نتائجها الحقيقية على المدى الطويل؟ ومتى تُزال أو تُحوَّل إلى عملية أخرى؟

باختصار: حلقة المعدة حلقة من السيليكون قابلة للتعديل، توضع حول الجزء العلوي من المعدة بالمنظار، فتصنع جيبًا صغيرًا فوقها يسبب الشعور بالشبع مع كميات قليلة من الطعام.

عملية ربط المعدة، وتسمى أيضًا حلقة المعدة أو الحزام المعدي القابل للتعديل، هي إحدى عمليات السمنة التقييدية، أي التي تعمل على تقليل كمية الطعام التي يمكن تناولها دون تغيير في امتصاصه. وتوضع الحلقة حول الجزء العلوي من المعدة، قريبًا من اتصالها بالمريء.

مكونات الحلقة

• الحلقة نفسها: شريط من السيليكون يلتف حول أعلى المعدة، وعلى سطحه الداخلي بالون قابل للنفخ.
• الأنبوب: أنبوب رفيع يصل البالون الداخلي للحلقة بالخزان.
• الخزان أو المنفذ: قطعة صغيرة توضع تحت جلد البطن، ويمكن حقن محلول ملحي فيها بإبرة خاصة لتعديل ضيق الحلقة.

كيف تساعد على إنقاص الوزن؟

كما كان يشرح الموقع القديم لمركزنا، تصنع الحلقة جيبًا صغيرًا في أعلى المعدة، مع ممر ضيق إلى بقية المعدة. وهذا الممر الضيق يبطئ مرور الطعام من الجيب، فيشعر المريض بالامتلاء والشبع بعد كميات صغيرة. ويُعتقد أيضًا أن ضغط الحلقة على أعلى المعدة يرسل إشارات شبع إلى الدماغ عبر الأعصاب، فيقل الجوع بين الوجبات عندما يكون ضيق الحلقة مناسبًا.

وأهم ما يميز الحلقة أنها قابلة للتعديل: فبحقن المحلول الملحي في الخزان يزداد ضيق الحلقة، وبسحبه تتسع. وهذا يسمح بضبطها حسب حاجة كل مريض، لكنه يعني أيضًا أنها تحتاج إلى زيارات متابعة منتظمة لتعديلها.

ما الفرق بينها وبين العمليات الأخرى؟

• لا يتم فيها قطع أو تدبيس أي جزء من المعدة، بخلاف التكميم وتحويل المسار.
• لا تغير مسار الطعام في الأمعاء، فلا تسبب سوء امتصاص مثل تحويل المسار.
• لا تقلل هرمون الجوع بشكل واضح كما يحدث بعد التكميم، الذي يُستأصل فيه الجزء المسؤول عن إفراز معظم هذا الهرمون.
• يمكن إزالتها، فتعود المعدة إلى شكلها التشريحي تقريبًا.

وهذه الخصائص كانت سبب انتشارها في البداية، لكنها أيضًا تفسر جزءًا من محدودية نتائجها: فالحلقة تعتمد على التقييد الميكانيكي وعلى التزام المريض بطريقة الأكل، أكثر من اعتمادها على التغيرات الهرمونية التي تجعل العمليات الأخرى أكثر فعالية.

باختصار: تُركّب الحلقة بالمنظار تحت التخدير العام، وتستغرق العملية وقتًا قصيرًا نسبيًا، وتكون الإقامة في المستشفى قصيرة غالبًا.

تُجرى عملية تركيب الحلقة بالمنظار الجراحي، من خلال عدة فتحات صغيرة في جدار البطن، تحت التخدير العام. ويمر الجراح الحلقة خلف الجزء العلوي من المعدة، ثم يغلقها حولها، ويثبتها غالبًا بخياطة جزء من جدار المعدة فوقها لتقليل احتمال انزلاقها. ثم يُوصَل الأنبوب بالخزان الذي يُثبت تحت الجلد على عضلات البطن.

ماذا كان يقول الموقع القديم عن التعافي؟

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أن الإقامة في المستشفى تكون ليوم واحد، وأن معظم المرضى يعودون إلى حياتهم الطبيعية بعد نحو أسبوع. وهذا يتفق مع طبيعة العملية، فهي من أقصر عمليات السمنة وأسرعها تعافيًا، لأنها لا تتضمن قطعًا أو تدبيسًا.

الحلقة تكون فارغة في البداية

بعد العملية مباشرة، تكون الحلقة عادة فارغة أو شبه فارغة، لإعطاء المعدة وقتًا للتعافي. ويبدأ المريض بمراحل غذائية متدرجة من السوائل إلى الطعام المهروس ثم الطري ثم العادي. وتبدأ جلسات التعديل عادة بعد 4 إلى 6 أسابيع من العملية، عندما يتحمل المريض الطعام العادي، وفق بيان الإجماع الصادر عن الجمعية الأمريكية لجراحة السمنة والأيض عام 2022.

من كان مرشحًا للحلقة؟

كان الموقع القديم يذكر أن المرشح للحلقة يكون عادة بين 18 و65 سنة مع بعض الاستثناءات، ومؤشر كتلة جسمه أكثر من 35، أو أكثر من 30 مع أمراض مرتبطة بالسمنة مثل السكري أو ارتفاع ضغط الدم. وهذه المعايير قريبة من المعايير العامة الحديثة لعمليات السمنة، التي حدثتها إرشادات الجمعية الأمريكية والاتحاد الدولي لجراحة السمنة عام 2022، لتشمل مؤشر 35 أو أكثر بغض النظر عن الأمراض المصاحبة، أو 30 إلى 34.9 مع مرض أيضي.

لكن السؤال اليوم لم يعد: هل المريض مرشح لعمليات السمنة؟ بل: ما أنسب عملية له؟ وهنا تغيرت مكانة الحلقة كثيرًا، كما سنشرح. ولمعرفة شروط عمليات السمنة بالتفصيل، اقرأ دليلنا عن شروط عملية التكميم والوزن المناسب.

باختصار: انخفضت حصة الحلقة من 35.4% من عمليات السمنة في الولايات المتحدة عام 2011 إلى 0.9% عام 2022، بعد أن أظهرت المتابعة الطويلة نتائج أضعف وإعادة عمليات أكثر من البدائل.

توفر الجمعية الأمريكية لجراحة السمنة والأيض تقديرات سنوية لأعداد عمليات السمنة في الولايات المتحدة، وهي من أوضح المؤشرات على تغير الممارسة الجراحية. ووفق تقديرها المنشور عام 2024 عن بيانات 2022، كانت الأرقام كالتالي:

وفي المقابل، أصبح التكميم العملية الأكثر انتشارًا منذ عام 2013، وشكّل 57.4% من عمليات السمنة في عام 2022، بينما ارتفعت نسبة تحويل المسار إلى 22.2%. أي أن الحلقة انتقلت خلال عشر سنوات من إحدى العمليات الرئيسية إلى عملية نادرة.

ما أسباب هذا التراجع؟

1. خسارة وزن أقل: أظهرت الدراسات المقارنة أن خسارة الوزن بعد الحلقة أقل بوضوح من التكميم وتحويل المسار.
2. إعادة عمليات أكثر: احتاج عدد كبير من المرضى إلى عمليات إضافية لإصلاح الحلقة أو إزالتها أو تحويلها، كما سنرى في نتائج المتابعة الطويلة.
3. عبء المتابعة: تحتاج الحلقة إلى جلسات تعديل متكررة، ونتائجها تعتمد عليها، وهذا صعب على كثير من المرضى والمراكز.
4. ظهور بدائل أفضل: انتشر التكميم بالمنظار بنتائج أفضل وإعادة عمليات أقل، ثم ظهرت أدوية التنحيف الحديثة كخيار غير جراحي فعال.

ومن المهم أن نوضح أن هذا التراجع لا يعني أن كل من لديه حلقة يجب أن يزيلها، فكثير من المرضى يعيشون مع حلقاتهم بنتائج مرضية. لكنه يعني أن الحلقة لم تعد الخيار الأول لمعظم المرضى الذين يبدؤون رحلة علاج السمنة اليوم.

باختصار: خسارة الوزن بعد الحلقة على المدى الطويل تقارب 47% من الوزن الزائد، وهي أقل من رقم 60% الذي كان منشورًا سابقًا، وأقل بوضوح من التكميم وتحويل المسار.

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أن خسارة الوزن المتوقعة بعد الحلقة هي في المتوسط 60% من الوزن الزائد. لكن الدراسات طويلة المدى تعطي أرقامًا أقل، ونرى من واجبنا تصحيح هذا الرقم بناءً على ما أصبح معروفًا اليوم.

ماذا تقول الدراسات؟

• بيان الجمعية الأمريكية 2022: ذكر أن متوسط خسارة الوزن الزائد بعد 10 إلى 20 سنة من العملية يقارب 47%، وأن النزول يكون تدريجيًا وثابتًا على مدى 18 إلى 30 شهرًا.
• دراسة LABS-2 الأمريكية: تابعت 610 مرضى حلقة و1738 مريض تحويل مسار لمدة سبع سنوات. وكان متوسط خسارة الوزن بعد سبع سنوات 14.9% من الوزن الكلي (18.8 كغ) بعد الحلقة، مقابل 28.4% (38.2 كغ) بعد تحويل المسار.
• متابعة لأكثر من 12 سنة: في دراسة بلجيكية نُشرت في مجلة Archives of Surgery عام 2011، كان متوسط خسارة الوزن الزائد 42.8% عند المرضى الذين أمكن متابعتهم لأكثر من 12 سنة.
• تجربة عشوائية على مرضى السكري: في تجربة نُشرت في مجلة JAMA عام 2008 على مرضى بمؤشر كتلة جسم بين 30 و40، كانت خسارة الوزن بعد سنتين 20.7% من الوزن الكلي بعد الحلقة، مقابل 1.7% مع العلاج التقليدي.

ماذا تعني هذه الأرقام عمليًا؟

لنأخذ مثالًا: شخص وزنه 120 كيلوغرامًا ووزنه المثالي 70، أي أن وزنه الزائد 50 كيلوغرامًا. إذا خسر 47% من وزنه الزائد، فسيخسر نحو 23 كيلوغرامًا ويصل إلى نحو 97 كيلوغرامًا. وإذا خسر 14.9% من وزنه الكلي، فسيخسر نحو 18 كيلوغرامًا. وهذه نتيجة لها فوائد صحية حقيقية، لكنها أقل مما يتوقعه كثير من المرضى.

النتائج متفاوتة كثيرًا

من أهم ما أظهرته دراسة LABS-2 أن نتائج الحلقة متفاوتة جدًا بين المرضى، فقد حدد الباحثون سبعة أنماط مختلفة لتغير الوزن بعد الحلقة: بعض المرضى حققوا خسارة كبيرة وحافظوا عليها، وآخرون خسروا القليل أو استعادوا وزنهم. وتعتمد النتيجة كثيرًا على انتظام جلسات التعديل، والتزام المريض بطريقة الأكل، وغياب المضاعفات.

ولمقارنة الوزن المتوقع بعد العمليات المختلفة، اقرأ دليلنا عن أفضل عملية لإنقاص الوزن.

باختصار: تبدأ جلسات التعديل بعد 4 إلى 6 أسابيع من العملية، وتتكرر كل 4 إلى 6 أسابيع حتى يصل نزول الوزن إلى المعدل المطلوب، والحلقة الواسعة جدًا أو الضيقة جدًا كلاهما مشكلة.

نجاح الحلقة يعتمد إلى حد كبير على ضبط ضيقها بشكل صحيح. ويتم ذلك بحقن محلول ملحي في الخزان الموجود تحت الجلد بإبرة خاصة لا تتلف غشاءه، أو بسحب جزء منه. وقد تُجرى الجلسة في العيادة، أو تحت الأشعة لتحديد مكان الخزان ومراقبة مرور الطعام.

متى تتم التعديلات؟

وفق بيان الإجماع الصادر عن الجمعية الأمريكية عام 2022، تبدأ التعديلات بعد 4 إلى 6 أسابيع من العملية عندما يتحمل المريض الطعام العادي، ويُعاد التقييم كل 4 إلى 6 أسابيع حتى يصل معدل نزول الوزن إلى الهدف، وهو عادة نصف كيلوغرام إلى كيلوغرام أسبوعيًا تقريبًا. ويؤكد البيان أن أحد أكثر أسباب ضعف النزول شيوعًا هو عدم ضبط الحلقة بشكل مناسب.

علامات أن ضيق الحلقة مناسب

• تشعر بالشبع بعد كمية صغيرة من الطعام، نحو كوب واحد تقريبًا.
• لا تشعر بجوع شديد بين الوجبات.
• يمر الطعام الصلب الممضوغ جيدًا دون ألم أو استفراغ.
• ينزل وزنك بمعدل ثابت.

علامات أن الحلقة واسعة جدًا

• تستطيع تناول كميات كبيرة من الطعام.
• تشعر بالجوع بعد وقت قصير من الأكل.
• توقف نزول الوزن أو بدأ يعود.

علامات أن الحلقة ضيقة جدًا

• صعوبة في بلع الطعام الصلب، أو شعور بانحشار الطعام.
• استفراغ أو ارتجاع متكرر، خاصة بعد الأكل.
• حرقة أو سعال في الليل.
• الميل إلى الأطعمة الطرية والسائلة عالية السعرات لأنها تمر بسهولة.

المشكلة الخفية: الأكل غير التكيفي

يحذر بيان الجمعية الأمريكية من أن الحلقة الضيقة جدًا تؤدي إلى عدم تحمل الطعام الصلب، فيلجأ المريض إلى أطعمة طرية عالية السعرات مثل المثلجات والشوكولاتة والمشروبات المحلاة، لأنها تمر بسهولة. وهكذا قد يزيد الوزن رغم أن الحلقة ضيقة. ولذلك فإن المزيد من الضيق ليس دائمًا هو الحل لضعف النزول.

كما يؤكد البيان أن نجاح الحلقة لا يعتمد على التزام المريض فقط، بل يحتاج المركز أيضًا إلى إمكانيات للمتابعة المتكررة، وأن البرنامج متعدد التخصصات، الذي يشمل التغذية والدعم النفسي، يرتبط بخسارة وزن أكبر ومضاعفات أقل.

باختصار: الحلقة تحسن السكري والأمراض المرتبطة بالسمنة من خلال خسارة الوزن، لكن تأثيرها على المدى الطويل أضعف من تحويل المسار.

كان الموقع القديم لمركزنا يذكر أن الحلقة تحسن المشاكل الصحية المرتبطة بالسمنة، مثل السكري من النوع الثاني وارتفاع الكوليسترول وانقطاع التنفس أثناء النوم وارتفاع ضغط الدم والربو. وهذا صحيح من حيث المبدأ، لأن خسارة الوزن نفسها تحسن هذه الأمراض. لكن حجم التحسن واستمراره يختلفان عن العمليات الأخرى.

تجربة عشوائية مشجعة على المدى القصير

في تجربة عشوائية نُشرت في مجلة JAMA عام 2008، قارن باحثون أستراليون بين الحلقة مع رعاية السكري المعتادة، وبين العلاج التقليدي المركز على تغيير نمط الحياة، عند 60 مريضًا بمؤشر كتلة جسم بين 30 و40 مصابين بالسكري من النوع الثاني منذ أقل من سنتين. وبعد سنتين، تحقق هدوء السكري دون أدوية عند 73% من مجموعة الحلقة، مقابل 13% فقط في مجموعة العلاج التقليدي، ولم تحدث مضاعفات خطيرة في أي من المجموعتين. وارتبط هدوء السكري بمقدار خسارة الوزن.

لكن على المدى الطويل الصورة مختلفة

في دراسة LABS-2، كانت نسبة هدوء السكري بعد سبع سنوات 20.3% فقط عند مرضى الحلقة الذين كانوا مصابين بالسكري قبل العملية، مقابل 60.2% بعد تحويل المسار. كما انخفض انتشار ارتفاع الدهون بعد كلتا العمليتين، بينما انخفض انتشار السكري وارتفاع الضغط بشكل واضح بعد تحويل المسار فقط.

لماذا هذا الفرق؟

• خسارة الوزن بعد الحلقة أقل، وتأثير الأمراض المرتبطة بالسمنة يتناسب مع مقدار الخسارة.
• تحويل المسار والتكميم يغيران هرمونات الأمعاء التي تؤثر على السكر والشهية، بينما الحلقة لا تحدث هذا التأثير الهرموني بالقدر نفسه.
• رجوع الوزن أو المضاعفات عند بعض مرضى الحلقة يقلل الفائدة مع الوقت.

ولذلك، إذا كان السكري أو ارتفاع الضغط أو الارتجاع من أهم أسباب رغبتك في علاج السمنة، فمن المهم أن تناقش مع الجراح العملية الأنسب لهذه الأمراض تحديدًا، لا لخسارة الوزن فقط.

باختصار: الحلقة منخفضة المخاطر في فترة العملية، لكن مضاعفاتها والحاجة إلى عمليات إضافية تكثر على المدى الطويل، ولذلك لا يصح وصفها بأنها الأكثر أمانًا دون ذكر ذلك.

كان الموقع القديم يقول إن الحلقة هي العملية الأكثر أمانًا، وإن مضاعفاتها منخفضة جدًا وإن غالبية المرضى لم يشتكوا من أي مضاعفات. وهذا الوصف يحتاج إلى توضيح، لأن الأمان في الجراحة له جانبان: الأمان في فترة العملية، والأمان على المدى الطويل.

الأمان في فترة العملية

الحلقة لا تتضمن قطعًا أو تدبيسًا للمعدة أو الأمعاء، ولذلك لا يوجد فيها خطر تسريب من خط التدبيس أو من الوصلات الذي قد يحدث في التكميم وتحويل المسار. وهي عملية قصيرة، والإقامة في المستشفى قصيرة. وفي التجربة العشوائية المنشورة في JAMA عام 2008 لم تحدث مضاعفات خطيرة. ومن هذا الجانب، كان وصف الحلقة بأنها منخفضة المخاطر صحيحًا.

الأمان على المدى الطويل

لكن الصورة تختلف مع مرور السنوات. فالحلقة جسم غريب يبقى حول المعدة مدى الحياة، ويتعرض لضغط مستمر من الطعام والحركة. وقد أظهرت الدراسات طويلة المدى ما يلي:

• دراسة LABS-2: خلال سبع سنوات، احتاج 160 من أصل 610 مرضى حلقة إلى عملية سمنة إضافية، أي أكثر من ربع المرضى، مقابل 14 فقط من أصل 1738 مريض تحويل مسار.
• متابعة لأكثر من 12 سنة: في الدراسة البلجيكية المنشورة عام 2011، حدثت مضاعفات كبيرة عند 39% من المرضى، وأُزيلت الحلقة عند نحو نصفهم، واحتاج نحو 60% إلى عملية إضافية، وحُوِّل 17% إلى تحويل المسار. ومع ذلك، كان 60.3% من المرضى راضين عن العملية.

كيف نفهم هذه الأرقام؟

من المهم أن نذكر أن الدراسة البلجيكية تابعت مرضى أُجريت لهم العملية بين 1994 و1997، بتقنيات أقدم من التقنيات الحالية، وأن نسبة المتابعة فيها كانت 54% من المرضى. والبيانات الأحدث تشير إلى نسب أقل لبعض المضاعفات مثل التآكل. لكن الاتجاه العام في الدراسات واضح: الحاجة إلى عمليات إضافية بعد الحلقة أعلى بكثير من التكميم وتحويل المسار.

ولذلك، فإن الوصف الأدق للحلقة اليوم هو أنها عملية منخفضة المخاطر في فترة العملية، لكنها ترتبط بمعدل مرتفع من المضاعفات والعمليات الإضافية على المدى الطويل. وهذا ما يجب أن يعرفه كل مريض قبل أن يقارنها بالخيارات الأخرى.

باختصار: انزلاق الحلقة يحدث عند 1% إلى 14% من المرضى في المتوسط بعد نحو 10 أشهر من العملية، وهو من أهم أسباب إعادة العمليات، وقد يصبح حالة طارئة.

انزلاق الحلقة، أو تدلي المعدة من خلالها، هو أن يصعد جزء من المعدة فوق الحلقة، فيكبر الجيب العلوي وتتغير زاوية الحلقة. وقد يحدث أيضًا توسع متماثل في الجيب فوق الحلقة دون انزلاق واضح. ووفق بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022، تتراوح نسبة الانزلاق بين 1% و14% من المرضى، في المتوسط بعد نحو 10 أشهر من العملية، وهو من أهم أسباب إعادة العمليات بعد الحلقة.

أعراض الانزلاق

• ارتجاع أو استرجاع للطعام، خاصة في الليل.
• سعال ليلي.
• عدم تحمل الطعام، أو الاستفراغ بعد الأكل بساعتين أو ثلاث.
• حرقة في المعدة.
• قد لا تظهر أعراض عند بعض المرضى.

متى يصبح الانزلاق حالة طارئة؟

الألم الحاد والمستمر في أعلى البطن مع وجود انزلاق قد يدل على اختناق جزء من المعدة ونقص التروية فيه، وهي حالة طارئة تحتاج إلى عملية فورية. وكذلك عدم القدرة على تحمل السوائل حتى بعد تفريغ الحلقة. فإذا كانت لديك حلقة وشعرت بألم شديد مستمر في أعلى البطن، أو لم تستطع شرب الماء، فراجع الطوارئ فورًا.

كيف يُشخَّص؟

يُشخَّص الانزلاق عادة بصورة أشعة بالباريوم للمريء والمعدة، التي تُظهر الجيب المتوسع أو تغير موضع الحلقة. وقد تكفي صورة أشعة عادية للبطن كفحص أولي، إذ تظهر الحلقة المنزلقة بزاوية أفقية أكثر من الطبيعي، أو بشكل يشبه الحرف O.

كيف يُعالَج؟

1. الخطوة الأولى هي تفريغ الحلقة بالكامل من المحلول.
2. إذا تحسنت الأعراض، تُعاد صورة الأشعة. وقد يصحح الانزلاق البسيط نفسه بعد التفريغ، ثم يمكن إعادة نفخ الحلقة تدريجيًا.
3. إذا عادت الأعراض، فالأرجح أن الانزلاق عاد، وتُجدول عملية بعد تفريغ الحلقة مرة أخرى.
4. العملية قد تكون إعادة تثبيت الحلقة، أو استبدالها، أو إزالتها.

ومن النقاط المهمة في بيان الجمعية الأمريكية أنه لا يُنصح بالتحويل إلى التكميم أو تحويل المسار في وقت الانزلاق الحاد، لأن جدار المعدة يكون ملتهبًا ومتسمكًا، مما قد يضعف خط التدبيس. ولذلك يكون التحويل عادة في عملية لاحقة بعد أن تهدأ المعدة.

باختصار: تآكل الحلقة هو انتقالها تدريجيًا عبر جدار المعدة إلى داخلها، وهو نادر في البيانات الحديثة، لكنه يستلزم إزالة الحلقة دائمًا.

تآكل الحلقة هو أن تخترق الحلقة جدار المعدة تدريجيًا مع الوقت، فيدخل جزء منها أو كلها إلى داخل المعدة. ووفق بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022، فهو مضاعفة نادرة تحدث عند أقل من 1% من الحالات. لكن الدراسات الأقدم سجلت نسبًا أعلى بكثير، ففي الدراسة البلجيكية التي تابعت مرضى من التسعينيات لأكثر من 12 سنة، حدث التآكل عند 28% من المرضى. ويعكس هذا الفرق تطور تقنيات تركيب الحلقة وتصميمها مع الوقت.

أعراض التآكل

قد تكون أعراض التآكل غير واضحة، ومنها:

• انزعاج غير محدد في أعلى البطن.
• زيادة الوزن أو زيادة الجوع وفقدان الشعور بالشبع، رغم تعديل الحلقة.
• التهاب متأخر في مكان الخزان تحت الجلد، مع احمرار أو تورم، وقد يكون هذا أول علامة على التآكل.
• عدم تطابق كمية المحلول عند الحقن والسحب.

التشخيص

يُؤكَّد التآكل بمنظار المعدة، الذي يُظهر الحلقة داخل المعدة. وقد يظهر أيضًا في الأشعة المقطعية أو صورة الباريوم. ولمعرفة ما يحدث أثناء المنظار وكيف تستعد له، اقرأ دليلنا عن التحضير لمنظار المعدة.

العلاج

الحلقة المتآكلة يجب أن تُزال، حتى لو لم تكن الحالة طارئة، لتجنب مضاعفات مثل النزيف داخل المعدة، والتهاب الخزان، والانسداد. وتُزال الحلقة عادة بالمنظار الجراحي مع إصلاح جدار المعدة، وفحص عدم وجود تسريب، ووضع أنبوب تصريف.

ويؤكد بيان الجمعية الأمريكية أنه لا يُنصح بتركيب حلقة جديدة أو إجراء التكميم أو تحويل المسار في العملية نفسها التي تُزال فيها الحلقة المتآكلة، لأن التهاب الأنسجة قد يضعف الالتئام. ولذلك، إذا كان المريض يرغب في عملية بديلة، فتكون في مرحلة لاحقة بعد التئام المعدة.

باختصار: قد يتحسن الارتجاع بعد الحلقة عند بعض المرضى، لكنه قد يظهر أو يزداد عند نسبة كبيرة منهم، وقد يتوسع المريء ويضعف، وهذا يؤثر على اختيار العملية البديلة.

الارتجاع المريئي

الارتجاع شائع عند الأشخاص المصابين بالسمنة، وقد يتحسن بعد الحلقة، خاصة إذا اكتُشف فتق الحجاب الحاجز وأُصلح أثناء العملية. لكن بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022 يذكر أن الارتجاع قد يحدث عند نسبة تصل إلى 70% من مرضى الحلقة. وتتراوح أعراضه من حرقة خفيفة إلى ارتجاع ليلي شديد، قد يصاحبه التهاب رئوي بسبب استنشاق محتويات المعدة، أو ظهور أعراض تشبه الربو.

أسباب الارتجاع بعد الحلقة

• حلقة ضيقة جدًا تسبب توسع الجيب فوقها وتجمع الطعام فيه.
• انزلاق الحلقة.
• فتق في الحجاب الحاجز.
• ضعف حركة المريء.
• التهاب المريء الناتج عن استرجاع الطعام أو عن الحبوب الكبيرة التي تعلق فيه.

العلاج

تُعالَج الأعراض مبدئيًا بمضادات الحموضة وأدوية مثبطات مضخة البروتون، لكن العلاج الأساسي يعتمد على السبب: فالحلقة الضيقة تُرخى، والانزلاق يُصحح جراحيًا، والفتق يُصلح مع إعادة وضع الحلقة إذا لزم. وفي حالات التهاب المريء، يوصي البيان بإرخاء الحلقة مؤقتًا مع العلاج الدوائي لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع، ثم يمكن إعادة تضييقها.

ولمعرفة المزيد عن الارتجاع وأسبابه وعلاجه بشكل عام، اقرأ دليلنا عن حرقة المعدة والارتجاع المريئي.

توسع المريء

من المضاعفات المهمة التي لا يعرفها كثير من المرضى توسع المريء وضعف حركته. ويذكر بيان الجمعية الأمريكية أن نسبته في الدراسات متفاوتة جدًا، من أقل من 1% إلى أكثر من 77%، حسب طريقة التعريف والفحص. وقد لا يسبب أعراضًا، أو يسبب قلة الشعور بالشبع، أو ارتجاعًا.

ويُشخَّص بصورة الباريوم التي تُظهر مريئًا أعرض من الطبيعي، ويُؤكَّد بقياس ضغط المريء الذي يُظهر ضعف حركته. وتوسع المريء قابل للتحسن جزئيًا بتفريغ الحلقة، وينصح البيان بالانتظار ثمانية أسابيع على الأقل قبل إعادة نفخها. وإذا لم يتحسن، فيجب إزالة الحلقة.

لماذا يهم هذا عند التحويل؟

يوصي بيان الجمعية الأمريكية بأنه إذا لم يتحسن توسع المريء وضعف حركته، فتُزال الحلقة، وقد تُحوَّل إلى تحويل المسار للتحكم في الوزن. ولا يُنصح بالتحويل إلى التكميم في هذه الحالة، لأن التكميم يرفع الضغط داخل المعدة، مما قد يزيد ضعف المريء والارتجاع سوءًا.

باختصار: قد يحدث تسريب في الخزان أو الأنبوب أو الحلقة نفسها عند نحو 0.6% إلى 1% من المرضى، وقد يلتهب الخزان أو ينقلب، وأغلب هذه المشكلات تُعالج بإجراء بسيط.

الخزان والأنبوب جزء أساسي من نظام الحلقة، وأي مشكلة فيهما تؤثر على قدرة الحلقة على العمل.

التسريب

وفق بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022، يحدث تسريب من الخزان أو الأنبوب عند 0.6% إلى 1% من المرضى. ويُشتبه به عندما لا تتطابق كمية المحلول المسحوبة مع الكمية المحقونة، أو يتغير شكل السائل، أو يفقد المريض الشعور بالشبع فجأة. وقد يحدث التسريب بسبب:

• كسر أو انفصال في الأنبوب.
• ثقب في جزء من الخزان خارج الغشاء المخصص للحقن، أثناء محاولات التعديل.
• تلف الغشاء بسبب استخدام إبرة عادية بدل الإبرة الخاصة.
• عيب أو ثقب في بالون الحلقة نفسها.

ويُعالَج تسريب الخزان باستبداله ووصله بالحلقة الموجودة، وتسريب الأنبوب بإصلاحه أو استبداله بالمنظار، وتسريب الحلقة نفسها باستبدالها. ويذكر البيان أن الحلقات مرت بتصاميم متعددة منذ ظهورها، وأن بعض المكونات التي توقف إنتاجها ما زالت موجودة عند مرضى، مما قد يصعب استبدالها.

التهاب الخزان

قد يلتهب مكان الخزان تحت الجلد، فيظهر احمرار أو تورم أو ألم أو إفرازات. والالتهاب المتأخر، أي بعد أشهر أو سنوات من العملية، يستدعي البحث عن تآكل الحلقة، لأنه قد يكون أول علامة عليه كما ذكرنا.

انقلاب الخزان أو تحركه

قد ينقلب الخزان أو يتحرك من مكانه، فيصعب الوصول إليه بالإبرة أثناء التعديل. وفي هذه الحالة قد يحتاج إلى إعادة تثبيت بإجراء بسيط.

باختصار: الأكل ببطء والمضغ الجيد وفصل الماء عن الطعام وتجنب السعرات السائلة قواعد أساسية مع الحلقة، لتجنب انحشار الطعام والمضاعفات ورجوع الوزن.

كان الموقع القديم لمركزنا يؤكد أن الحلقة تتطلب الالتزام بعادات أكل صحية لاستكمال نجاح العملية. وهذا صحيح تمامًا، بل إن طريقة الأكل مع الحلقة أهم منها في أي عملية أخرى، لأن الحلقة تعتمد على التقييد الميكانيكي لمرور الطعام.

القواعد الأساسية

1. كُل ببطء: خصص 20 إلى 30 دقيقة للوجبة، وتوقف عند أول شعور بالشبع.
2. امضغ جيدًا: امضغ كل لقمة حتى تصبح طرية تقريبًا، لأن القطع الكبيرة قد تنحشر عند الحلقة.
3. لقيمات صغيرة: استخدم ملعقة صغيرة أو صحنًا صغيرًا.
4. افصل الماء عن الطعام: تجنب الشرب أثناء الوجبة وقبلها وبعدها بنحو نصف ساعة، حتى لا يدفع الطعام عبر الحلقة بسرعة.
5. تجنب السعرات السائلة: المشروبات المحلاة والعصائر والحليب كامل الدسم والمثلجات تمر عبر الحلقة بسهولة، ولا تعطي شبعًا، وهي من أهم أسباب فشل الحلقة.
6. البروتين أولًا: ابدأ الوجبة بالبروتين، ثم الخضار، ثم النشويات.
7. ثلاث وجبات منتظمة: تجنب التنقل بين الوجبات الصغيرة المتكررة طوال اليوم.

أطعمة قد تسبب صعوبة

• الخبز الطري الذي يتكتل في الفم.
• اللحوم الجافة أو القاسية.
• الأطعمة الليفية مثل قشور الفواكه وبعض الخضار النيئة.
• الأرز والمعكرونة عند بعض المرضى.

وهذه الأطعمة لا يُمنع تناولها بشكل مطلق، لكن يجب الحذر منها ومضغها جيدًا، وملاحظة ما يناسبك منها.

الأدوية والحبوب

ينصح بيان الجمعية الأمريكية بتجنب بلع الحبوب الكبيرة، لأنها قد تعلق فوق الحلقة وتسبب التهاب المريء. ومن المفيد أن تسأل طبيبك أو الصيدلي عن بدائل يمكن سحقها أو مضغها أو بشكل سائل.

الفيتامينات

الحلقة لا تسبب سوء امتصاص كما في تحويل المسار، كما كان يذكر الموقع القديم، ولذلك نقص الفيتامينات بعدها أقل شيوعًا. لكن قلة كمية الطعام قد تؤدي إلى نقص في بعض العناصر، ولذلك توصي إرشادات التغذية بعد عمليات السمنة بمكمل فيتامينات ومعادن يومي بعد الحلقة أيضًا، مع فحوصات دورية. ولمعرفة التفاصيل، اقرأ دليلنا عن الفيتامينات بعد عمليات السمنة.

باختصار: الحمل مع الحلقة ممكن وآمن عمومًا مع المتابعة القريبة، ويُعدَّل ضيق الحلقة حسب حالة الأم، وخاصة عند الغثيان والاستفراغ.

يذكر بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022 أن نحو نصف النساء اللواتي لديهن حلقة في سن الإنجاب، ولذلك فإن الحمل مع الحلقة سؤال شائع ومهم.

ماذا تقول الأدلة؟

يشير البيان إلى أن الأدلة تدعم أن الحلقة آمنة ومحتملة أثناء الحمل مع المتابعة القريبة. كما أن خسارة الوزن بالحلقة قبل الحمل قد تقلل خطر ارتفاع ضغط الدم المرتبط بالحمل وسكري الحمل وتسمم الحمل.

هل تُفرَّغ الحلقة أثناء الحمل؟

لم يصل خبراء الجمعية الأمريكية إلى إجماع حول طريقة التعامل مع الحلقة أثناء الحمل، وتختلف الممارسة بين المراكز: فبعضهم يفرغ الحلقة في بداية الحمل، وبعضهم عند الولادة. لكن الممارسة الحديثة تدعم تفريغ الحلقة أو إرخاءها عند وجود غثيان أو استفراغ شديد أو ارتجاع أو أعراض أخرى. والنهج الأكثر شيوعًا هو التعامل مع كل حالة على حدة، مع مراقبة زيادة وزن الأم وتغذيتها ونمو الجنين.

ما الذي يجب الانتباه له؟

• أخبري طبيب النسائية وجراح السمنة بالحمل مبكرًا.
• الاستفراغ الشديد في الحمل قد يزيد خطر انزلاق الحلقة، فلا تتجاهليه.
• ناقشي خطر الانزلاق مع الطبيب قبل الحمل وأثناءه وبعد الولادة.
• حافظي على تناول الفيتامينات وحمض الفوليك والبروتين الكافي.
• الألم الشديد في أعلى البطن أثناء الحمل يحتاج إلى مراجعة فورية.

ولمعرفة المزيد عن الحمل بعد عمليات السمنة عمومًا، اقرأ دليلنا عن الحمل بعد عملية التكميم.

باختصار: إذا كانت لديك حلقة، فاحرص على تقييم سنوي على الأقل حتى لو كنت بخير، وراجع مبكرًا عند ظهور أعراض مثل الحرقة الليلية أو الاستفراغ أو صعوبة البلع أو رجوع الوزن.

كثير من المرضى أجروا الحلقة قبل عشر سنوات أو أكثر، ثم توقفوا عن المتابعة، إما لأن الحلقة تعمل جيدًا، أو لأن المركز الذي أجرى العملية لم يعد متاحًا، أو لأنهم سافروا. وإذا كنت واحدًا منهم، فهذا القسم لك.

المتابعة السنوية ليست ترفًا

يوصي بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022 بتقييم مرضى الحلقة مرة في السنة على الأقل، وبشكل أكثر تكرارًا عند الحاجة، مثل فترة التعديل النشط أو عند وجود مضاعفات. والسبب أن بعض المضاعفات، مثل توسع المريء أو التآكل، قد تتطور ببطء دون أعراض واضحة في البداية.

أعراض تستدعي المراجعة المبكرة

• حرقة أو ارتجاع أو سعال، خاصة في الليل.
• استفراغ متكرر أو انحشار الطعام.
• صعوبة في البلع.
• زيادة الجوع أو فقدان الشعور بالشبع فجأة.
• رجوع الوزن رغم الالتزام.
• احمرار أو تورم أو ألم مكان الخزان.
• التهابات رئوية متكررة أو أعراض تشبه الربو لم تكن موجودة سابقًا.

أعراض تستدعي الطوارئ فورًا

• ألم شديد ومستمر في أعلى البطن.
• عدم القدرة على بلع السوائل أو اللعاب.
• استفراغ دم أو براز أسود.

ماذا يشمل التقييم؟

1. مراجعة الوزن والأعراض وطريقة الأكل.
2. فحص مكان الخزان.
3. صورة أشعة بالباريوم لتقييم موضع الحلقة وحجم الجيب وقطر المريء عند الحاجة.
4. منظار المعدة عند الاشتباه بالتآكل أو التهاب المريء.
5. فحوصات دم للفيتامينات والمعادن.
6. تعديل الحلقة إذا لزم.

إذا كانت الحلقة تعمل جيدًا

إذا كان وزنك مستقرًا، وتأكل بشكل مريح، ولا توجد أعراض، وأظهر التقييم أن الحلقة في موضعها الصحيح، فلا يوجد سبب لإزالتها لمجرد أنها أصبحت أقل انتشارًا. استمر في المتابعة السنوية، والتزم بقواعد الأكل.

باختصار: تُزال الحلقة عند التآكل، أو المضاعفات المستمرة مثل توسع المريء والارتجاع الشديد، أو عدم فعاليتها، أو رغبة المريض، وكثيرًا ما يعود الوزن بعد الإزالة إذا لم يُتخذ إجراء بديل.

كان الموقع القديم يذكر أن الحلقة يمكن الرجوع فيها في أي وقت، وهذا صحيح، فإزالة الحلقة ممكنة بالمنظار، وتعود المعدة بعدها إلى شكلها تقريبًا. لكن قرار الإزالة يحتاج إلى تفكير في ما سيحدث بعدها.

أسباب إزالة الحلقة

• التآكل: الحلقة المتآكلة يجب أن تُزال دائمًا.
• توسع المريء أو ضعفه: إذا لم يتحسن بتفريغ الحلقة.
• الارتجاع الشديد: إذا لم يتحسن بإرخاء الحلقة والعلاج الدوائي.
• الانزلاق المتكرر: خاصة إذا عاد بعد التصحيح.
• عدم الفعالية: عدم كفاية نزول الوزن أو رجوعه رغم التعديل والالتزام.
• عدم تحمل الطعام: استفراغ أو صعوبة في الأكل تؤثر على جودة الحياة.
• رغبة المريض: بعض المرضى يفضلون إزالة الحلقة لأسباب شخصية.

ماذا يحدث للوزن بعد الإزالة؟

عند إزالة الحلقة، يزول التقييد الذي كانت تسببه، ويعود الشعور بالجوع وكمية الطعام إلى ما كانت عليه تقريبًا. ولذلك كثيرًا ما يعود الوزن تدريجيًا بعد الإزالة إذا لم يُتخذ إجراء بديل. وهذا لا يعني أن الإزالة خطأ، لكنه يعني أن القرار يجب أن يشمل خطة لما بعدها.

الخيارات بعد الإزالة

• إزالة الحلقة فقط، مع خطة غذائية ونشاط بدني ومتابعة، وقد يُناقش العلاج الدوائي.
• إزالة الحلقة مع التحويل إلى التكميم أو تحويل المسار في العملية نفسها، عندما تسمح حالة المعدة.
• إزالة الحلقة أولًا، ثم عملية بديلة بعد عدة أشهر، وهو المنهج المفضل في حالات التآكل أو الانزلاق الحاد أو الالتهاب.
• استبدال الحلقة بحلقة جديدة في حالات مختارة، مثل مشكلات الجهاز نفسه.

ولمعرفة الأدوية الحديثة التي قد تساعد في التحكم في الوزن بعد الإزالة، اقرأ دليلنا عن إبر التنحيف: أوزمبك ومونجارو وساكسندا.

باختصار: يمكن تحويل الحلقة إلى تكميم أو تحويل مسار في عملية واحدة أو على مرحلتين، ويعتمد الاختيار على سبب التحويل وحالة المريء والارتجاع والسكري.

التحويل من الحلقة إلى عملية أخرى أصبح من أكثر عمليات الإعادة شيوعًا في جراحة السمنة. وفي الدراسة البلجيكية طويلة المدى، حُوِّل 17% من المرضى إلى تحويل المسار. ويحتاج قرار التحويل إلى الإجابة عن سؤالين: ما العملية البديلة؟ ومتى تُجرى؟

في عملية واحدة أم على مرحلتين؟

في عملية المرحلة الواحدة، تُزال الحلقة وتُجرى العملية البديلة في الوقت نفسه، مما يوفر على المريض تخديرًا وتعافيًا إضافيًا. وفي عملية المرحلتين، تُزال الحلقة أولًا، ثم تُجرى العملية البديلة بعد عدة أشهر، عندما تهدأ الأنسجة. ويعتمد الاختيار على حالة جدار المعدة وسبب التحويل.

ويوصي بيان الجمعية الأمريكية لعام 2022 بعدم إجراء التحويل في الوقت نفسه في حالتين واضحتين: عند إزالة حلقة متآكلة، وعند الانزلاق الحاد، لأن جدار المعدة يكون ملتهبًا أو متسمكًا أو مشوهًا، مما قد يضعف خط التدبيس والالتئام.

التكميم أم تحويل المسار؟

ماذا تتوقع من التحويل؟

• عمليات الإعادة أكثر تعقيدًا من العمليات الأولى، بسبب الالتصاقات والتليف حول مكان الحلقة القديمة، ولذلك تحتاج إلى خبرة جراحية في جراحات الإعادة.
• مخاطر عمليات الإعادة أعلى من العمليات الأولى، ويجب مناقشتها بوضوح.
• خسارة الوزن بعد التحويل جيدة عند كثير من المرضى، لكنها قد تكون أقل من خسارة الوزن بعد العملية نفسها كعملية أولى.
• التحويل فرصة لبدء رحلة جديدة، مع الالتزام بالتغذية والمتابعة من البداية.

ولمعرفة المزيد عن عمليات الإعادة، اقرأ صفحة إعادة عمليات السمنة، ودليلنا عن تصحيح عمليات السمنة غير الناجحة. كما يمكنك قراءة صفحات تكميم المعدة وتحويل المسار الكلاسيكي وتحويل المسار المصغر.

باختصار: مقارنة بالخيارات الحالية، الحلقة أقل فعالية من التكميم وتحويل المسار وتحتاج إلى عمليات إضافية أكثر، والبالون مؤقت، والإبر فعالة لكن يعود الوزن غالبًا بعد إيقافها.

عندما كانت الحلقة منتشرة، كانت الخيارات المتاحة محدودة. أما اليوم، فهناك خيارات متعددة، ولكل منها مكانه. وفي الجدول أعلاه مقارنة مختصرة، وفيما يلي بعض التفاصيل.

الحلقة مقابل التكميم

كان الموقع القديم يذكر أن الحلقة أقل صعوبة وأقصر وقتًا من باقي عمليات السمنة، وهذا صحيح. لكن التكميم يحقق خسارة وزن أكبر بوضوح، ويقلل هرمون الجوع، ولا يحتاج إلى جلسات تعديل، ولا يترك جسمًا غريبًا في البطن. وفي المقابل، التكميم عملية لا يمكن الرجوع فيها، وقد يزيد الارتجاع عند بعض المرضى.

الحلقة مقابل تحويل المسار

كان الموقع القديم يذكر أن الحلقة لا تسبب متلازمة الإغراق ونقص الفيتامينات كما يحدث بعد تحويل المسار، وهذا صحيح. لكن تحويل المسار حقق في دراسة LABS-2 ضعف خسارة الوزن تقريبًا بعد سبع سنوات، وهدوءًا للسكري عند 60.2% مقابل 20.3%، مع حاجة أقل بكثير إلى عمليات إضافية.

الحلقة مقابل بالون المعدة

البالون إجراء بالمنظار دون جراحة، ويبقى في المعدة لعدة أشهر ثم يُزال. وهو خيار مؤقت لمن يريد خسارة وزن متوسطة، أو كمرحلة قبل عملية أخرى. أما الحلقة، فهي مصممة لتبقى سنوات طويلة. ولمعرفة المزيد، اقرأ صفحة بالون المعدة.

الحلقة مقابل إبر التنحيف

أدوية التنحيف الحديثة، مثل سيماغلوتايد وتيرزيباتايد، أصبحت خيارًا غير جراحي فعالًا لكثير من المرضى، وتحقق خسارة وزن كبيرة أثناء الاستخدام. لكن يعود معظم الوزن غالبًا بعد إيقافها. ولمعرفة التفاصيل، اقرأ دليلنا عن إبر التنحيف.

كيف تختار؟

الاختيار بين هذه الخيارات يعتمد على وزنك، والأمراض المصاحبة، ووجود الارتجاع، وتفضيلاتك، وقدرتك على المتابعة. ولمساعدتك في التفكير في هذا القرار، اقرأ دليلنا عن أفضل عملية لإنقاص الوزن.

باختصار: الحلقة لم تعد الخيار الأول لمعظم المرضى، لكنها ليست ممنوعة، وقد تُناقش في حالات مختارة بعد شرح صادق لنتائجها طويلة المدى.

بعد كل ما سبق، قد يتساءل القارئ: هل يجب ألا يجري أحد عملية الحلقة اليوم؟ والإجابة ليست بهذه البساطة. فالحلقة ما زالت عملية معتمدة، وما زال بعض الجراحين يجرونها، وما زالت الجمعية الأمريكية تصدر إرشادات لمتابعتها. لكن مكانتها تغيرت.

من قد تُناقش معه الحلقة؟

• مريض يفضل بشدة عملية قابلة للإزالة، ويفهم نتائجها ومضاعفاتها طويلة المدى.
• مريض يستطيع الالتزام بجلسات التعديل والمتابعة المنتظمة، ويوجد مركز قادر على توفيرها.
• مريض لا يعاني من ارتجاع شديد أو مشكلات في حركة المريء.

ما الذي يجب أن يعرفه المريض قبل القرار؟

1. خسارة الوزن المتوقعة أقل من التكميم وتحويل المسار.
2. النتيجة تعتمد كثيرًا على جلسات التعديل والمتابعة.
3. احتمال الحاجة إلى عملية إضافية على المدى الطويل مرتفع.
4. الحلقة جسم يبقى في البطن ويحتاج إلى تقييم سنوي مدى الحياة.
5. هناك بدائل حديثة، جراحية ودوائية، قد تناسبه أكثر.

رسالة إلى من لديهم حلقة

إذا كانت لديك حلقة، فلا داعي للقلق لمجرد أنها أصبحت أقل انتشارًا. المهم أن تتابع مع فريق مختص، وأن تعرف الأعراض التي تستدعي المراجعة، وأن تتخذ قرار الإبقاء أو الإزالة أو التحويل بناءً على تقييم دقيق لحالتك. وإذا كنت تكافح للحفاظ على وزنك، فاقرأ دليلنا عن تثبيت الوزن بعد خسارته.

وفي مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي يمكنك مراجعة الفريق الطبي لتقييم الحلقة الموجودة لديك، ومناقشة الخيارات المناسبة لحالتك، سواء كان ذلك المتابعة والتعديل، أو الإزالة، أو التحويل إلى عملية أخرى. وللتواصل، يمكنك استخدام وسائل الاتصال الموجودة في الموقع.