اعتلال الكلى السكري والضغط: كيف تحمي كليتيك؟

كيف يضر السكري الكليتين؟

باختصار: ارتفاع السكر المزمن يضر مصافي الكلى الدقيقة ويرفع الضغط داخلها، فيتسرب الزلال وتتليف الكبيبات تدريجيًا.

تحتوي كل كلية على نحو مليون وحدة ترشيح، في كل منها كبيبة، وهي شبكة من الأوعية الدقيقة تعمل كمصفاة. وارتفاع السكر في الدم لسنوات طويلة يغير جدران هذه الأوعية، فتتسمك، وتفقد قدرتها على منع تسرب البروتين.

كما يرفع السكر الضغط داخل الكبيبات، فيما يسمى فرط الترشيح، وهو إرهاق للمصافي في المراحل المبكرة. ومع الوقت، يتراكم نسيج ليفي في الكبيبات والنسيج المحيط بها، وتفقد الكلى وحداتها تدريجيًا.

وتساهم عوامل أخرى في الضرر، مثل الالتهاب، والإجهاد التأكسدي، وتنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرون، وارتفاع الضغط، والسمنة. ولهذا تستهدف الأدوية الحديثة هذه الآليات المختلفة.

كيف يضر ارتفاع الضغط الكليتين؟

باختصار: الضغط المرتفع يرهق أوعية الكلى ويصلبها، والكلى المريضة ترفع الضغط بدورها، في حلقة مفرغة.

الكلى عضو غني جدًا بالأوعية الدموية، وتستقبل نحو خمس الدم الذي يضخه القلب. وارتفاع الضغط المزمن يضر جدران الشرايين الصغيرة في الكلى، فتتسمك وتضيق، ويقل تدفق الدم إلى الكبيبات، فتتليف تدريجيًا. وهذا ما يسمى تصلب الكلى بسبب الضغط.

وفي المقابل، فإن الكلى المريضة تحتفظ بالملح والماء، وتنشط هرمونات ترفع الضغط. فيرتفع الضغط أكثر، ويزيد الضرر، في حلقة مفرغة.

ولهذا فإن ضبط الضغط يحمي الكلى، وحماية الكلى تساعد على ضبط الضغط. وعند اجتماع السكري والضغط، وهو أمر شائع جدًا، يتضاعف الضرر.

كم مريض سكري يصاب بمرض كلوي؟

باختصار: نحو ثلث مرضى السكري لديهم مرض كلوي مزمن، ونسبة كبيرة منهم لا يعرفون ذلك.

تشير البيانات من الولايات المتحدة ودول أخرى إلى أن نحو ثلث البالغين المصابين بالسكري لديهم مرض كلوي مزمن، بمعدل ترشيح منخفض أو زلال أو كليهما. وأغلب هؤلاء لا يعرفون أنهم مصابون، لأن المرض صامت.

ويزيد الخطر مع طول مدة السكري، وسوء ضبطه، وارتفاع الضغط، والسمنة، والتدخين، والتاريخ العائلي لأمراض الكلى، ووجود مضاعفات أخرى للسكري مثل اعتلال الشبكية.

وفي مرضى السكري من النوع الأول، يظهر الاعتلال الكلوي عادة بعد عشر سنوات أو أكثر من التشخيص. أما في النوع الثاني، فقد يكون موجودًا عند التشخيص، لأن السكري قد يبقى سنوات دون اكتشاف.

مراحل اعتلال الكلى السكري

باختصار: يبدأ الاعتلال بفرط ترشيح، ثم زلال متوسط، ثم زلال شديد، ثم تراجع تدريجي في معدل الترشيح.

وصف الباحثون تاريخيًا مسارًا نموذجيًا لاعتلال الكلى السكري: يبدأ بمرحلة فرط الترشيح، حيث يكون معدل الترشيح أعلى من الطبيعي، ثم يظهر زلال متوسط في البول، كان يسمى سابقًا الزلال المجهري، ثم يزيد إلى زلال شديد، ثم يبدأ معدل الترشيح في الانخفاض تدريجيًا حتى الفشل الكلوي.

لكن الدراسات الحديثة أظهرت أن هذا المسار ليس ثابتًا عند كل المرضى. فبعض مرضى السكري ينخفض عندهم معدل الترشيح دون زلال واضح، وبعضهم يتراجع الزلال عندهم مع العلاج ويستقرون لسنوات.

ولهذا تستخدم الإرشادات الحديثة التصنيف العام لمرض الكلى المزمن حسب معدل الترشيح والزلال، كما نشرح في دليل مراحل مرض الكلى المزمن، مع ذكر السكري كسبب.

الأعراض: صمت طويل

باختصار: اعتلال الكلى السكري لا يسبب أعراضًا في مراحله المبكرة، وتظهر الأعراض متأخرة جدًا.

لا يشعر مريض السكري بأي شيء عندما يبدأ الزلال في الظهور، ولا عندما ينخفض معدل الترشيح في المراحل الأولى. وقد تظهر رغوة كثيفة في البول عند زيادة الزلال، أو تورم في الساقين، أو ارتفاع في الضغط يصعب ضبطه.

ومن العلامات غير المباشرة أن يقل احتياج المريض إلى الإنسولين أو أدوية السكري، أو تتكرر نوبات انخفاض السكر، لأن الكلى المريضة تتخلص من الإنسولين وبعض الأدوية ببطء.

أما الأعراض الواضحة مثل التعب الشديد والغثيان والحكة وضيق النفس، فتظهر في المراحل المتقدمة. ولهذا لا يجب انتظار الأعراض، بل الاعتماد على الفحص الدوري.

الفحص السنوي: تحليلان بسيطان

باختصار: كل مريض سكري يحتاج سنويًا إلى تحليل نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول وتحليل الكرياتينين لحساب معدل الترشيح.

توصي معايير الرعاية للجمعية الأمريكية للسكري وإرشادات KDIGO بفحص الكلى سنويًا لكل مريض سكري من النوع الثاني منذ لحظة التشخيص، ولمرضى النوع الأول بعد خمس سنوات من التشخيص. ويشمل الفحص تحليلين:

• نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول:: في عينة بول عشوائية، ويفضل أن تكون صباحية.
• الكرياتينين في الدم:: لحساب معدل الترشيح بمعادلة CKD-EPI.

وإذا ظهر الزلال، يُعاد التحليل مرتين خلال ثلاثة إلى ستة أشهر للتأكيد، لأن الزلال قد يرتفع مؤقتًا مع الرياضة الشديدة أو الحرارة أو التهاب البول أو ارتفاع السكر الشديد أو الدورة الشهرية.

وبعد تشخيص المرض الكلوي، يزيد تكرار الفحص إلى مرتين أو أكثر سنويًا حسب المرحلة.

متى يكون المرض الكلوي ليس من السكري؟

باختصار: بعض العلامات تشير إلى أن مرض الكلى عند مريض السكري قد يكون له سبب آخر يحتاج إلى تقييم خاص.

ليس كل مرض كلوي عند مريض السكري سببه السكري. فقد يصاب مريض السكري بمرض آخر في الكلى، مثل التهاب الكبيبات أو مرض مناعي، يحتاج إلى علاج مختلف. وتشير الإرشادات إلى علامات تستدعي البحث عن سبب آخر:

• ظهور الزلال الشديد أو المتلازمة الكلوية فجأة.
• تراجع سريع في معدل الترشيح.
• دم في البول مع رواسب خلوية.
• غياب اعتلال الشبكية، خاصة في السكري من النوع الأول.
• ظهور المرض الكلوي بعد فترة قصيرة من تشخيص السكري من النوع الأول.
• أعراض أو علامات لمرض جهازي آخر.
• انخفاض كبير في معدل الترشيح بعد بدء مثبطات ACE أو ARB.

وفي هذه الحالات، قد يحتاج المريض إلى تقييم من طبيب الكلى، وأحيانًا إلى خزعة.

العلاقة بين الكلى والعين والأعصاب

باختصار: اعتلال الكلى السكري يرتبط غالبًا باعتلال الشبكية والأعصاب، لأنها كلها مضاعفات للأوعية الدقيقة.

مضاعفات السكري على الأوعية الدقيقة تصيب ثلاثة أعضاء رئيسية: الكلى والشبكية والأعصاب. ولأن السبب واحد، فإن وجود إحداها يزيد احتمال وجود الأخريين.

ولهذا فإن مريض السكري المصاب باعتلال الكلى يحتاج إلى فحص العين الدوري لاكتشاف اعتلال الشبكية، وفحص القدمين لاكتشاف اعتلال الأعصاب، والعكس صحيح.

كما أن ضبط السكر والضغط يحمي هذه الأعضاء كلها معًا، وهذا يجعل الالتزام بالعلاج استثمارًا في الصحة الشاملة.

الكلى والقلب: الخطر المشترك

باختصار: مريض السكري المصاب بمرض كلوي معرض بشدة لأمراض القلب، وكثير من الأدوية الحامية للكلى تحمي القلب أيضًا.

وجود مرض كلوي عند مريض السكري يضاعف خطر الجلطات القلبية والدماغية وفشل القلب والوفاة. بل إن أغلب مرضى السكري المصابين بمرض كلوي يموتون بأمراض القلب قبل الوصول إلى الغسيل.

والخبر الجيد أن كثيرًا من الأدوية الحامية للكلى، مثل مثبطات SGLT2 وناهضات GLP-1 والفينيرينون، أثبتت أيضًا أنها تقلل أمراض القلب وفشل القلب والوفيات.

ولهذا فإن خطة العلاج تستهدف الكلى والقلب معًا، وتشمل الستاتين، وضبط الضغط، والتوقف عن التدخين، والنشاط البدني.

أهداف ضبط السكر

باختصار: هدف السكر التراكمي فردي، يتراوح غالبًا بين 6.5% و8%، حسب العمر وخطر انخفاض السكر والأمراض المصاحبة.

ضبط السكر الجيد يقلل خطر ظهور الزلال وتطوره، خاصة إذا بدأ مبكرًا في مسار المرض. وقد أظهرت تجارب كبيرة مثل DCCT في النوع الأول وUKPDS في النوع الثاني أن الضبط الجيد يقلل مضاعفات الأوعية الدقيقة، ومنها الكلى.

لكن الضبط الشديد جدًا قد يزيد خطر انخفاض السكر، خاصة عند مرضى الكلى، لأن الكلى المريضة تتخلص من الإنسولين وبعض الأدوية ببطء. ولهذا توصي إرشادات KDIGO 2022 بهدف فردي للسكر التراكمي يتراوح من أقل من 6.5% إلى أقل من 8%.

فالمريض الأصغر سنًا دون أمراض قلب ودون خطر كبير لانخفاض السكر قد يُستهدف له رقم أقل، بينما يُستهدف لكبار السن ومرضى المراحل المتقدمة ومن لديهم نوبات انخفاض سكر متكررة رقم أعلى.

السكر التراكمي في مرض الكلى المتقدم

باختصار: في المراحل المتقدمة، قد يصبح السكر التراكمي أقل دقة، ويفيد قياس السكر المستمر.

يعتمد السكر التراكمي على عمر كريات الدم الحمراء. وفي مرض الكلى المتقدم، قد يتغير عمر هذه الكريات بسبب فقر الدم، وعلاج الحديد، وحقن محفزات الدم، ونقل الدم، فيصبح السكر التراكمي أقل دقة في التعبير عن متوسط السكر.

ولهذا تشير إرشادات KDIGO إلى فائدة أجهزة قياس السكر المستمر أو القياس الذاتي المنتظم عند مرضى الكلى المتقدم، خاصة من يستخدمون الإنسولين، لتقييم الضبط بدقة واكتشاف نوبات الانخفاض.

وتعطي هذه الأجهزة مؤشرات مثل نسبة الوقت في النطاق المستهدف، التي تساعد على تعديل العلاج بأمان.

أهداف ضبط الضغط

باختصار: الهدف عند أغلب مرضى السكري والكلى ضغط انقباضي أقل من 120 إلى 130، حسب التحمل والإرشادات.

توصي إرشادات KDIGO 2021 لضغط الدم في مرض الكلى المزمن بهدف ضغط انقباضي أقل من 120 ملم زئبق عند التحمل، مع قياس صحيح وموحد. بينما توصي الجمعية الأمريكية للسكري بهدف أقل من 130/80 لأغلب مرضى السكري.

والمهم عمليًا هو خفض الضغط إلى أقل رقم يتحمله المريض دون دوخة أو هبوط عند الوقوف أو تراجع حاد في وظائف الكلى، مع تفريد الهدف لكبار السن والضعفاء.

ويُفضل قياس الضغط في البيت بجهاز موثوق، وتسجيل القراءات، لأن قراءات العيادة قد تكون مرتفعة بسبب التوتر أو منخفضة بالصدفة.

قياس الضغط بشكل صحيح في البيت

باختصار: القياس الصحيح في البيت يعطي صورة أدق ويساعد الطبيب على تعديل العلاج.

1. استخدم جهازًا معتمدًا يُلف على الذراع، بحجم كم مناسب لذراعك.
2. اجلس مستريحًا خمس دقائق قبل القياس، والظهر مسنود والقدمان على الأرض.
3. ضع الذراع على طاولة بمستوى القلب.
4. تجنب القهوة والتدخين والرياضة قبل القياس بنصف ساعة.
5. قس مرتين بفارق دقيقة، صباحًا ومساءً، لعدة أيام قبل زيارة الطبيب.
6. سجل القراءات مع التاريخ والوقت.

ومريض السكري المصاب باعتلال الأعصاب قد يعاني من هبوط الضغط عند الوقوف، ولهذا قد يطلب الطبيب قياس الضغط واقفًا أيضًا.

وهذه القراءات المنزلية أداة قوية لضبط الأدوية بدقة وتجنب الإفراط أو التقصير في العلاج.

باختصار: هذه الأدوية تقلل الزلال وتبطئ تطور اعتلال الكلى السكري، وقد أثبتت ذلك تجارب كبرى منذ مطلع الألفية.

في عام 2001، نُشرت في New England Journal of Medicine تجربتان مهمتان على مرضى السكري من النوع الثاني مع اعتلال كلوي وزلال شديد. ففي تجربة RENAAL، قلل اللوسارتان خطر تضاعف الكرياتينين أو الفشل الكلوي أو الوفاة. وفي تجربة IDNT، قلل الإربيسارتان الخطر نفسه مقارنة بالدواء الوهمي والأملوديبين.

ومنذ ذلك الحين، أصبحت مثبطات ACE أو ARB أساس علاج اعتلال الكلى السكري مع الزلال. وتوصي إرشادات KDIGO 2022 بها لمرضى السكري مع ارتفاع الضغط والزلال، مع رفع الجرعة إلى أعلى جرعة معتمدة يتحملها المريض.

ويُتابع الكرياتينين والبوتاسيوم بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من البدء أو رفع الجرعة. وارتفاع الكرياتينين حتى 30% مقبول ولا يستدعي الإيقاف. ولا يُجمع بين مثبط ACE وARB معًا، لأن ذلك يزيد الأضرار دون فائدة.

مثبطات SGLT2: الحماية الأقوى

باختصار: مثبطات SGLT2 قللت خطر الفشل الكلوي والوفيات بوضوح في تجارب كبرى، وأصبحت أساسًا في العلاج.

في تجربة CREDENCE، التي نشرها بيركوفيك وزملاؤه عام 2019 في New England Journal of Medicine، شملت مرضى سكري من النوع الثاني مع اعتلال كلوي وزلال، قلل الكاناغليفلوزين خطر الفشل الكلوي أو تضاعف الكرياتينين أو الوفاة بسبب الكلى أو القلب بنحو 30%. وكانت الفائدة كبيرة لدرجة أن التجربة أوقفت مبكرًا.

ثم أكدت تجربتا DAPA-CKD وEMPA-KIDNEY الفائدة نفسها للداباغليفلوزين والإمباغليفلوزين، عند مرضى السكري وغيرهم. وتوصي إرشادات KDIGO 2022 بمثبطات SGLT2 لمرضى السكري من النوع الثاني مع مرض كلوي ومعدل ترشيح 20 أو أكثر، ويمكن الاستمرار عليها حتى لو انخفض المعدل لاحقًا إلى أن يبدأ الغسيل.

وتعمل هذه الأدوية بتقليل الضغط داخل الكبيبات، وتقليل الالتهاب، وتحسين استقلاب الكلى. ويلاحظ انخفاض بسيط في معدل الترشيح بعد البدء، وهو متوقع ولا يستدعي الإيقاف. أما أثرها على السكر فيقل مع تراجع وظائف الكلى، لكن فائدتها للكلى والقلب تبقى.

احتياطات مثبطات SGLT2

باختصار: مثبطات SGLT2 آمنة عمومًا، لكن لها احتياطات يجب معرفتها، خاصة أثناء المرض الحاد والعمليات والصيام.

• الالتهابات الفطرية التناسلية:: أشيع أثر جانبي، وتقل بالنظافة الجيدة.
• الجفاف:: خاصة مع مدرات البول وكبار السن.
• الحماض الكيتوني:: نادر، وقد يحدث مع سكر غير مرتفع كثيرًا، خاصة مع الصيام الطويل أو الحمية القاسية أو العمليات أو تقليل الإنسولين بشدة.
• الإيقاف المؤقت:: قبل العمليات الجراحية بثلاثة أيام غالبًا، وأثناء المرض الحاد مع قلة الأكل والشرب.

وتهم هذه الاحتياطات مرضى عمليات السمنة بشكل خاص، لأن فترة ما قبل العملية وبعدها تتضمن صيامًا وتقليلًا كبيرًا في الطعام، ولهذا تُوقف هذه الأدوية قبل العملية وفق تعليمات الفريق الطبي.

كما يجب على مريض السكري الذي يتناولها ويرغب في صيام رمضان أن يناقش ذلك مع طبيبه، لتعديل الخطة وتقليل خطر الجفاف والحماض الكيتوني.

الفينيرينون

باختصار: الفينيرينون يقلل الالتهاب والتليف في الكلى والقلب، ويضيف حماية عند استمرار الزلال.

الألدوستيرون هرمون يسبب الالتهاب والتليف في الكلى والقلب عند زيادة نشاطه. والفينيرينون دواء غير ستيرويدي يثبط مستقبلات هذا الهرمون بشكل انتقائي.

وفي تجربة FIDELIO-DKD، التي نشرها باكريس وزملاؤه عام 2020 في New England Journal of Medicine، قلل الفينيرينون خطر تطور مرض الكلى عند مرضى السكري من النوع الثاني مع اعتلال كلوي، عند إضافته إلى مثبطات ACE أو ARB بأعلى جرعة. كما قللت تجربة FIGARO-DKD أحداث القلب، خاصة فشل القلب.

وتوصي إرشادات KDIGO 2022 بالفينيرينون لمرضى السكري من النوع الثاني مع معدل ترشيح 25 أو أكثر، وبوتاسيوم طبيعي، وزلال 30 ملغ/غ أو أكثر رغم الجرعة القصوى من مثبطات ACE أو ARB. وأهم ما يُتابع معه البوتاسيوم.

ملخص الأدوية الحامية

باختصار: العلاج الحديث يجمع عدة أدوية، لكل منها آلية مختلفة، لتحقيق أكبر حماية للكلى والقلب.

يلخص الجدول الأدوية الحامية للكلى عند مرضى السكري ومتى تُستخدم. ويتحدث الأطباء اليوم عن أعمدة العلاج، بمعنى أن المريض المناسب يحصل على أكثر من دواء معًا، لا دواء واحد فقط.

فمثلًا، قد يتناول مريض سكري من النوع الثاني مع زلال: مثبط ARB بأعلى جرعة، ومثبط SGLT2، وستاتين، ثم يُضاف الفينيرينون إذا استمر الزلال، وناهض GLP-1 لضبط السكر والوزن.

وقد يبدو هذا عددًا كبيرًا من الأدوية، لكن كل منها يقلل الخطر بنسبة إضافية، ومجموعها يغير مسار المرض بشكل واضح. ويحدد الطبيب الترتيب والتوقيت حسب حالة كل مريض.

ناهضات GLP-1

باختصار: ناهضات GLP-1 تضبط السكر وتنقص الوزن وتحمي القلب، وأظهرت حديثًا حماية مباشرة للكلى.

ناهضات مستقبلات GLP-1، مثل السيماغلوتايد والليراغلوتايد والدولاغلوتايد، تحسن ضبط السكر، وتنقص الوزن، وتقلل أحداث القلب. وكانت الدراسات السابقة تشير إلى أنها تقلل الزلال.

وفي تجربة FLOW، التي نشرها بيركوفيك وزملاؤه عام 2024 في New England Journal of Medicine، قلل السيماغلوتايد الأسبوعي خطر أحداث الكلى الكبرى، مثل الفشل الكلوي وتراجع الوظائف الكبير والوفاة بسبب الكلى أو القلب، بنحو 24% عند مرضى السكري من النوع الثاني مع مرض كلوي مزمن.

وتوصي إرشادات KDIGO 2022 بناهضات GLP-1 لمرضى السكري من النوع الثاني مع مرض كلوي الذين لم يحققوا أهداف السكر رغم الميتفورمين ومثبطات SGLT2، أو لا يستطيعون استخدامهما. ومن آثارها الجانبية الغثيان واضطرابات الهضم، خاصة في البداية.

الميتفورمين ووظائف الكلى

باختصار: الميتفورمين آمن وفعال في أغلب مراحل مرض الكلى، لكن جرعته تُخفض تحت 45 ويُوقف تحت 30.

الميتفورمين أقدم أدوية السكري وأكثرها استخدامًا، وتتخلص منه الكلى. ومع تراجع وظائف الكلى، يتراكم في الدم، ويزيد خطر حالة نادرة لكنها خطيرة تسمى الحماض اللبني.

ولهذا توصي إرشادات KDIGO والجمعية الأمريكية للسكري بالاستمرار على الميتفورمين عند معدل ترشيح 45 أو أكثر بالجرعة المعتادة، وتخفيض الجرعة بين 30 و44، وإيقافه عند أقل من 30. ويُوقف مؤقتًا أثناء المرض الحاد والجفاف وقبل بعض أنواع الأشعة بالصبغة.

كما يُتابع فيتامين B12 عند مستخدمي الميتفورمين على المدى الطويل، لأنه قد يقلل امتصاصه، خاصة عند مرضى عمليات السمنة.

أدوية السكري الأخرى ووظائف الكلى

باختصار: بعض أدوية السكري تحتاج إلى تعديل أو تجنب مع تراجع الكلى، بسبب خطر انخفاض السكر.

• السلفونيل يوريا:: مثل الغليبنكلاميد، تتراكم مع ضعف الكلى وتسبب انخفاض سكر شديدًا، ويُفضل تجنب الأنواع طويلة المفعول.
• الإنسولين:: تقل الحاجة إليه غالبًا مع تقدم مرض الكلى، ويحتاج إلى تعديل الجرعات ومراقبة دقيقة.
• مثبطات DPP-4:: أغلبها يحتاج إلى تعديل الجرعة حسب الكلى، عدا الليناغليبتين.
• البيوغليتازون:: لا يحتاج إلى تعديل كلوي، لكنه قد يسبب احتباس السوائل.

ولهذا يجب أن يراجع الطبيب قائمة أدوية السكري كلما تغير معدل الترشيح، ويعدلها لتحقيق الضبط مع تقليل خطر انخفاض السكر.

ونوبات انخفاض السكر المتكررة عند مريض سكري كان مستقرًا قد تكون أول علامة على تراجع وظائف الكلى، وتستحق الفحص.

الستاتين لحماية القلب

باختصار: الستاتين يُنصح به لأغلب مرضى السكري المصابين بمرض كلوي، لتقليل الجلطات القلبية والدماغية.

توصي إرشادات KDIGO والجمعية الأمريكية للسكري بالستاتين لأغلب مرضى السكري المصابين بمرض كلوي مزمن، لأن خطرهم القلبي مرتفع جدًا.

وقد أظهرت تجربة SHARP أن الجمع بين السيمفاستاتين والإيزيتيمايب قلل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى عند مرضى الكلى المزمن غير المعالجين بالغسيل.

ويُختار نوع الستاتين وجرعته حسب وظائف الكلى، وتُتابع الآثار الجانبية مثل آلام العضلات.

المرض الحاد وأيام المرض

باختصار: أثناء القيء أو الإسهال أو الحمى الشديدة، قد يحتاج مريض السكري والكلى إلى إيقاف بعض الأدوية مؤقتًا.

عند الإصابة بمرض حاد يسبب الجفاف، مثل النزلات المعوية أو الالتهابات الشديدة مع قلة الأكل والشرب، تصبح الكلى أكثر عرضة للقصور الحاد، وتصبح بعض الأدوية خطيرة.

ولهذا تنصح الإرشادات بخطة أيام المرض، التي تتضمن الإيقاف المؤقت لبعض الأدوية، مثل الميتفورمين، ومثبطات SGLT2، ومدرات البول، ومثبطات ACE أو ARB، ومضادات الالتهاب، حتى يعود المريض إلى الأكل والشرب الطبيعي خلال يوم إلى يومين.

كما يجب مراقبة السكر بشكل متكرر أثناء المرض، لأنه قد يرتفع أو ينخفض، وتعديل الإنسولين حسب القراءات، وطلب المساعدة الطبية إذا استمر القيء أو ارتفع السكر بشدة أو ظهرت علامات الجفاف.

تقليل الملح

باختصار: تقليل الملح إلى أقل من 2 غرام صوديوم يوميًا يخفض الضغط والزلال ويقوي أثر الأدوية.

توصي إرشادات KDIGO مرضى السكري والكلى بتقليل الصوديوم إلى أقل من 2 غرام يوميًا، أي أقل من 5 غرامات من ملح الطعام تقريبًا.

وتقليل الملح لا يخفض الضغط فقط، بل يقلل الزلال، ويقوي أثر مثبطات ACE وARB بشكل ملحوظ. فالملح الزائد يقلل فعالية هذه الأدوية في حماية الكلى.

ومصادر الملح الرئيسية في غذائنا هي الخبز، والأجبان المالحة، والمخللات، واللحوم المصنعة، والوجبات السريعة، والشوربات الجاهزة، والصلصات. وتقليلها تدريجيًا يجعل الطعام قليل الملح مقبولًا خلال أسابيع.

البروتين والغذاء

باختصار: كمية بروتين معتدلة نحو 0.8 غ/كغ يوميًا، مع نمط غذائي صحي غني بالخضار والحبوب الكاملة.

توصي إرشادات KDIGO 2022 مرضى السكري مع مرض كلوي غير المعالجين بالغسيل بتناول نحو 0.8 غرام بروتين لكل كيلوغرام من الوزن يوميًا، وهي الكمية الموصى بها لعامة الناس، دون تقليلها أكثر، ودون الإكثار منها.

وتوصي بنمط غذائي متوازن غني بالخضار والفواكه والحبوب الكاملة والألياف والبقوليات والدهون غير المشبعة، وقليل اللحوم المصنعة والسكريات المكررة والمشروبات المحلاة. مع الانتباه للبوتاسيوم والفوسفور في المراحل المتقدمة.

ويفيد العمل مع أخصائي تغذية متخصص في أمراض الكلى والسكري، لأن التوازن بين احتياجات السكر والكلى يحتاج إلى خبرة.

النشاط البدني

باختصار: 150 دقيقة على الأقل أسبوعيًا من النشاط المعتدل، حسب قدرة المريض وحالته القلبية.

توصي إرشادات KDIGO مرضى السكري والكلى بنشاط بدني معتدل الشدة لمدة 150 دقيقة على الأقل أسبوعيًا، أو حسب ما يتحمله القلب والجسم. ويشمل ذلك المشي السريع والسباحة وركوب الدراجة الثابتة.

والنشاط البدني يحسن حساسية الإنسولين، ويخفض الضغط، ويساعد على إنقاص الوزن، ويحسن الدهون، ويقلل الالتهاب، ويحسن المزاج والنوم، وكلها تحمي الكلى والقلب.

ويحتاج المرضى الذين لديهم أمراض قلب أو اعتلال أعصاب شديد في القدمين أو اعتلال شبكية متقدم إلى استشارة الطبيب لاختيار النشاط المناسب وتجنب الإصابات.

التدخين والكلى

باختصار: التدخين يسرع تطور اعتلال الكلى السكري ويضاعف خطر القلب، والتوقف عنه من أهم الخطوات.

يرتبط التدخين بزيادة الزلال وتسريع تراجع وظائف الكلى عند مرضى السكري، إلى جانب أضراره الكبيرة على القلب والأوعية. ويشمل ذلك السجائر والأرجيلة.

ولهذا توصي إرشادات KDIGO والجمعية الأمريكية للسكري بالتوقف التام عن التدخين، مع تقديم الدعم السلوكي والدوائي للمساعدة على ذلك.

والتوقف عن التدخين في أي مرحلة يفيد، ولا يفوت الأوان أبدًا.

الوزن والسمنة

باختصار: إنقاص الوزن عند مرضى السكري والسمنة يحسن السكر والضغط ويقلل الزلال.

أغلب مرضى السكري من النوع الثاني لديهم زيادة وزن أو سمنة. والسمنة تزيد مقاومة الإنسولين، وترفع الضغط، وتزيد الضغط داخل الكبيبات، وتسرع تطور مرض الكلى.

وإنقاص الوزن، بنمط الحياة أو الأدوية الحديثة مثل ناهضات GLP-1، أو عمليات السمنة عند وجود دواعيها، يحسن ضبط السكر وقد يؤدي إلى هدأة السكري عند بعض المرضى، ويخفض الضغط، ويقلل الزلال.

ونفصل العلاقة بين السمنة والكلى وأثر عمليات السمنة في دليل السمنة وأمراض الكلى.

عمليات السمنة ومرضى السكري والكلى

باختصار: عمليات السمنة قد تحسن السكري وتقلل الزلال، لكنها تحتاج إلى تقييم خاص عند مرضى الكلى المتقدم.

أظهرت دراسات أن عمليات السمنة، مثل التكميم وتحويل المسار، قد تؤدي إلى هدأة السكري من النوع الثاني عند نسبة كبيرة من المرضى، خاصة في السنوات الأولى من المرض، وتقلل الزلال، وتبطئ تراجع وظائف الكلى عند بعض المرضى.

لكن مرضى الكلى المتقدم يحتاجون إلى تقييم خاص، لأن خطر العملية أعلى عندهم، ولأن بعض العمليات التي تسبب سوء امتصاص قد تزيد خطر الحصوات وفرط الأكسالات. ولهذا قد يُفضل التكميم عند هؤلاء المرضى.

كما قد يحتاج بعض مرضى السكري والفشل الكلوي إلى إنقاص الوزن للوصول إلى شروط زراعة الكلى، وتكون عملية السمنة جزءًا من الطريق إلى الزراعة.

مرض الكلى بسبب الضغط دون السكري

باختصار: ارتفاع الضغط وحده قد يسبب مرضًا كلويًا مزمنًا، خاصة إذا كان شديدًا أو غير مضبوط لسنوات.

عند بعض المرضى، يكون ارتفاع الضغط المزمن السبب الرئيسي لمرض الكلى، دون السكري. ويكون الزلال في هذه الحالة غالبًا أقل من اعتلال الكلى السكري، ويكون التراجع أبطأ عادة.

ويعتمد العلاج على ضبط الضغط بالهدف المناسب، وتقليل الملح، ومثبطات ACE أو ARB عند وجود الزلال، ومثبطات SGLT2 التي أثبتت فائدتها لمرضى الكلى المزمن دون السكري أيضًا.

وفي بعض الحالات، يكون ارتفاع الضغط نتيجة لمرض كلوي آخر لم يُكتشف، لا سببًا له، ولهذا يحتاج المريض الشاب الذي لديه ضغط مرتفع ومرض كلوي إلى بحث عن أسباب أخرى.

الضغط المقاوم للعلاج

باختصار: الضغط الذي لا ينضبط رغم ثلاثة أدوية منها مدر للبول يحتاج إلى بحث عن أسباب ثانوية.

يعاني بعض مرضى السكري والكلى من ضغط لا ينضبط رغم ثلاثة أدوية بجرعات مناسبة، منها مدر للبول. وهذا يسمى الضغط المقاوم.

ومن أسبابه الشائعة: الإكثار من الملح، وعدم الالتزام بالأدوية، وقراءات العيادة المرتفعة بسبب التوتر، وانقطاع النفس النومي، والسمنة، وتناول مضادات الالتهاب أو بعض الأدوية الأخرى، وتضيق شريان الكلى، وفرط الألدوستيرون الأولي.

ويحتاج الضغط المقاوم إلى تقييم منظم لهذه الأسباب، وقد يُضاف دواء مثل السبيرونولاكتون مع متابعة البوتاسيوم.

انقطاع النفس النومي

باختصار: انقطاع النفس النومي شائع عند مرضى السكري والسمنة، ويرفع الضغط ويؤثر على الكلى.

انقطاع النفس النومي الانسدادي يحدث عندما ينغلق مجرى الهواء في الحلق أثناء النوم بشكل متكرر، فيقل الأكسجين ويستيقظ المريض جزئيًا عشرات المرات في الليلة. وهو شائع جدًا عند مرضى السمنة والسكري.

ويرفع انقطاع النفس النومي الضغط، خاصة ليلًا، ويزيد مقاومة الإنسولين، وقد يرتبط بزيادة الزلال وتراجع وظائف الكلى. ومن علاماته الشخير العالي، والتوقف عن التنفس أثناء النوم، والنعاس الشديد نهارًا، والصداع الصباحي، والتبول الليلي المتكرر.

ويُشخص بدراسة النوم، ويُعالج بجهاز الضغط الهوائي الإيجابي وإنقاص الوزن، وقد يتحسن كثيرًا بعد عمليات السمنة.

باختصار: الحمل مع اعتلال الكلى السكري عالي الخطورة، ويحتاج إلى تخطيط وتعديل الأدوية قبله.

تزيد مخاطر الحمل عند المرأة المصابة بالسكري واعتلال الكلى، مثل تسمم الحمل، والولادة المبكرة، وتراجع وظائف الكلى، ومضاعفات الجنين المرتبطة بالسكري.

ولهذا تحتاج المرأة إلى استشارة قبل الحمل، لضبط السكر إلى الهدف قبل الحمل، وضبط الضغط، وتعديل الأدوية. فمثبطات ACE وARB ومثبطات SGLT2 والفينيرينون وناهضات GLP-1 لا تُستخدم أثناء الحمل، وتُستبدل بأدوية آمنة.

ويُتابع الحمل بشكل مشترك بين فريق التوليد عالي الخطورة وطبيب الغدد وطبيب الكلى.

متى تحتاج إلى طبيب كلى؟

باختصار: الإحالة إلى طبيب الكلى مطلوبة عند المراحل المتقدمة أو الزلال الشديد أو التراجع السريع أو الشك في سبب آخر.

• معدل ترشيح أقل من 30.
• زلال شديد مستمر.
• تراجع سريع في معدل الترشيح.
• علامات تشير إلى سبب غير سكري.
• ضغط مقاوم للعلاج.
• اضطرابات مستمرة في البوتاسيوم تمنع استخدام الأدوية الحامية.
• خطر مرتفع للفشل الكلوي حسب المعادلات.
• الحاجة إلى التخطيط للغسيل أو الزراعة.

ويستمر طبيب الأسرة أو طبيب الغدد في متابعة أغلب المرضى في المراحل المبكرة، بالتنسيق مع طبيب الكلى عند الحاجة.

وعند التقدم إلى المراحل المتأخرة، يبدأ التخطيط لخيارات مثل الغسيل الدموي أو زراعة الكلى، ويفضل أن يكون ذلك مبكرًا لتجنب البدء الطارئ.

زراعة الكلى والبنكرياس لمرضى السكري

باختصار: مرضى السكري المصابون بالفشل الكلوي قد يستفيدون من زراعة الكلى، وبعض مرضى النوع الأول من زراعة الكلى والبنكرياس معًا.

زراعة الكلى أفضل علاج للفشل الكلوي عند المرضى المناسبين، ومنهم مرضى السكري، وتحسن البقاء وجودة الحياة مقارنة بالغسيل.

وبعض مرضى السكري من النوع الأول المصابين بالفشل الكلوي قد يكونون مرشحين لزراعة الكلى والبنكرياس معًا، في مراكز متخصصة، مما يغنيهم عن الإنسولين إذا نجحت زراعة البنكرياس.

لكن مرضى السكري يحتاجون إلى تقييم دقيق قبل الزراعة، خاصة للقلب والأوعية، لأن أمراض القلب شائعة عندهم.

التعايش والالتزام على المدى الطويل

باختصار: السكري ومرض الكلى حالتان مزمنتان تحتاجان إلى التزام طويل، والدعم يساعد على الاستمرار.

إدارة السكري ومرض الكلى معًا تتطلب أدوية متعددة، وتحاليل متكررة، وتغييرات في نمط الحياة. وهذا قد يكون مرهقًا نفسيًا، ويعاني بعض المرضى من إرهاق السكري أو الاكتئاب.

ومن الأساليب التي تساعد: التثقيف الجيد لفهم سبب كل دواء، وتبسيط نظام الأدوية، واستخدام علب الأدوية الأسبوعية والتذكيرات، وإشراك العائلة، والانضمام إلى برامج تثقيف السكري، وطلب الدعم النفسي عند الحاجة.

ومعرفة أن كل خطوة صغيرة، مثل خفض الضغط بضع نقاط أو تقليل الزلال، تحمي الكلى فعلًا، تعطي دافعًا للاستمرار.

اعتلال الكلى السكري عند كبار السن

باختصار: كبار السن المصابون بالسكري يحتاجون إلى أهداف أكثر مرونة وانتباه أكبر للهبوط والجفاف وتداخل الأدوية.

ينخفض معدل الترشيح مع العمر طبيعيًا، لذلك يحتاج تفسير النتائج عند كبار السن إلى حذر، مع التركيز على الزلال واتجاه التغير بمرور الوقت بدلًا من رقم واحد.

وعند كبار السن تكون أهداف السكر التراكمي أكثر مرونة عادة، لأن هبوط السكر أخطر عليهم، وقد يسبب السقوط والكسور واضطراب القلب. كما يكونون أكثر عرضة للجفاف وانخفاض الضغط عند الوقوف، خاصة مع مدرات البول وأدوية الضغط المتعددة.

ومن المهم مراجعة قائمة الأدوية دوريًا لإيقاف ما لم يعد ضروريًا، وتعديل الجرعات حسب وظائف الكلى، وتجنب مسكنات الالتهاب غير الستيرويدية قدر الإمكان. وتبقى الأدوية الحامية مثل مثبطات SGLT2 مفيدة عند كبار السن، مع متابعة السوائل والضغط.

ويستفيد كبير السن من وجود فرد من العائلة يرافقه إلى المواعيد، ويساعده في ترتيب الأدوية وملاحظة علامات الهبوط أو الجفاف.

باختصار: بعض الأعراض عند مريض السكري والكلى تحتاج إلى تقييم سريع وعدم الانتظار حتى الموعد القادم.

• تورم سريع في الساقين أو الوجه أو زيادة الوزن بعدة كيلوغرامات خلال أيام.
• ضيق في التنفس، خاصة عند الاستلقاء.
• قلة واضحة في كمية البول.
• ضعف عام شديد أو خفقان أو تنميل، وقد تدل على ارتفاع البوتاسيوم.
• قيء أو إسهال مستمر مع عدم القدرة على الشرب.
• هبوط متكرر في السكر أو ارتفاع شديد مستمر.
• ارتفاع شديد في الضغط مع صداع أو تشوش في الرؤية.

في هذه الحالات قد يحتاج المريض إلى تحاليل عاجلة لوظائف الكلى والأملاح، وتعديل الأدوية، وأحيانًا دخول المستشفى. والتصرف المبكر يمنع مضاعفات خطيرة ويحمي الكلى من ضرر حاد إضافي.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نعالج السمنة والسكري المرتبط بها ضمن خطة تحمي الكلى، بالتنسيق مع أطباء الكلى والغدد.

كثير من مرضانا مصابون بالسمنة والسكري من النوع الثاني وارتفاع الضغط معًا. ولهذا نطلب ضمن التقييم تحاليل وظائف الكلى ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين، ونراجع الأدوية الحالية، ونوجه المريض إلى طبيب الكلى عند وجود مرض كلوي يحتاج إلى متابعة متخصصة.

وعند اختيار عملية السمنة لمريض السكري والكلى، نأخذ في الاعتبار وظائف الكلى وخطر الحصوات، وغالبًا نفضل التكميم لمرضى الكلى المتقدم. ونعدل أدوية السكري والضغط قبل العملية وبعدها مع الطبيب المعالج، خاصة مثبطات SGLT2 والإنسولين.

هدفنا أن يحقق المريض فقدان الوزن وتحسن السكري والضغط، بما يحمي كليتيه وقلبه على المدى الطويل، بخطة متكاملة مبنية على الأدلة.

أسئلة تطرحها على طبيبك

باختصار: أسئلة تساعدك على التأكد من أن كليتيك تحصلان على الحماية المناسبة.

1. متى أجريت آخر تحليل لنسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول؟
2. ما معدل الترشيح عندي، وكيف تغير خلال السنوات الماضية؟
3. ما هدف السكر التراكمي والضغط المناسب لي؟
4. هل أتناول مثبط ACE أو ARB، وهل الجرعة هي الأعلى التي أتحملها؟
5. هل أنا مرشح لمثبطات SGLT2 أو الفينيرينون أو ناهضات GLP-1؟
6. هل تحتاج أدوية السكري إلى تعديل حسب وظائف كليتي؟
7. ما الأدوية التي يجب أن أوقفها مؤقتًا إذا مرضت؟
8. هل أحتاج إلى طبيب كلى؟

والطبيب الجيد يرحب بهذه الأسئلة ويشرح لك خطة الحماية بوضوح.

خرافات شائعة

باختصار: خرافات منتشرة عن السكري والكلى، وتصحيحها.

• خرافة:: الإنسولين يضر الكلى. الحقيقة: الإنسولين لا يضر الكلى، والسكر غير المضبوط هو الضار.
• خرافة:: أدوية الضغط تسبب الفشل الكلوي. الحقيقة: أغلبها يحمي الكلى.
• خرافة:: إذا كان الكرياتينين طبيعيًا فكليتاي سليمتان. الحقيقة: الزلال قد يكون موجودًا مع كرياتينين طبيعي.
• خرافة:: الميتفورمين يضر الكلى. الحقيقة: لا يضرها، لكن جرعته تُعدل حسب وظائفها.
• خرافة:: مثبطات SGLT2 لمرضى السكري فقط. الحقيقة: تحمي الكلى دون السكري أيضًا.
• خرافة:: الأعشاب تعالج السكري وتحمي الكلى. الحقيقة: بعضها يضر الكلى، ولا تغني عن العلاج.
• خرافة:: بعد ظهور الزلال لا فائدة من العلاج. الحقيقة: العلاج يقلل الزلال ويبطئ المرض كثيرًا.

باختصار: بعض الأعراض عند مريض السكري والكلى تحتاج إلى تقييم عاجل.

• تورم مفاجئ أو ضيق نفس.
• قلة البول الشديدة.
• ارتفاع شديد في السكر مع قيء أو ألم بطن أو تنفس سريع.
• نوبات انخفاض سكر متكررة أو شديدة.
• ضعف عضلي شديد أو خفقان.
• قيء أو إسهال مستمر مع عدم القدرة على الشرب.
• ألم صدر أو أعراض جلطة دماغية.

والتواصل المبكر مع فريقك الطبي يحمي كليتيك وقلبك.