غسيل الكلى الدموي: متى يبدأ وكيف يتم؟

ما هو الغسيل الدموي؟

باختصار: الغسيل الدموي يُخرج الدم من الجسم إلى فلتر صناعي يزيل السموم والسوائل الزائدة، ثم يعيده نظيفًا.

في الغسيل الدموي، يُسحب الدم من الوصلة الوعائية عبر أنبوب إلى جهاز الغسيل، حيث يمر داخل فلتر يسمى المرشح أو الكلية الصناعية. ويحتوي الفلتر على آلاف الأنابيب الدقيقة جدًا ذات جدران تشبه الغشاء، يمر الدم داخلها، ويمر حولها سائل خاص يسمى سائل الغسيل في الاتجاه المعاكس.

وتنتقل السموم مثل اليوريا والكرياتينين والبوتاسيوم الزائد من الدم إلى سائل الغسيل عبر الغشاء، وفي الوقت نفسه يسحب الجهاز الماء الزائد من الدم بفرق الضغط. ثم يعود الدم المنقى إلى الجسم عبر أنبوب آخر.

ولا يكون في خارج الجسم في أي لحظة إلا كمية صغيرة من الدم، نحو 200 إلى 300 مل، بينما يمر الدم كله عبر الفلتر مرات عديدة خلال الجلسة.

ماذا تفعل الكلى السليمة، وماذا يعوض الغسيل؟

باختصار: الغسيل يعوض جزءًا من عمل الكلى، وهو التصفية وإزالة السوائل، لكنه لا يعوض وظائفها الهرمونية.

الكلى السليمة تعمل على مدار الساعة، فتزيل السموم، وتضبط السوائل والأملاح والحموضة، وتفرز هرمونات مهمة، منها الإريثروبويتين الذي يحفز إنتاج كريات الدم الحمراء، وتنشط فيتامين د اللازم للعظام، وتساعد في ضبط الضغط.

أما الغسيل الدموي فيعمل لنحو 12 ساعة أسبوعيًا فقط، ويقوم بالتصفية وإزالة السوائل والتصحيح الجزئي للأملاح والحموضة. ولا يعوض الوظائف الهرمونية، ولهذا يحتاج مريض الغسيل إلى أدوية لفقر الدم والعظام والضغط.

ولأن الغسيل متقطع، تتراكم السموم والسوائل بين الجلسات، ولهذا يحتاج المريض إلى ضبط ما يأكله ويشربه.

متى يحتاج المريض إلى الغسيل؟

باختصار: الغسيل يبدأ عند ظهور أعراض الفشل الكلوي أو مضاعفاته، وغالبًا في المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن.

يُصنف مرض الكلى المزمن في خمس مراحل حسب معدل الترشيح، والمرحلة الخامسة تعني ترشيحًا أقل من 15 مل/دقيقة. لكن ليس كل مريض في المرحلة الخامسة يحتاج إلى الغسيل فورًا، فبعضهم يبقى مستقرًا شهورًا مع العلاج الدوائي.

وتنصح إرشادات KDIGO بأن يبدأ الغسيل عند ظهور واحد أو أكثر مما يلي:

• أعراض التسمم البولي، مثل الغثيان والقيء وضعف الشهية والحكة والتعب الشديد واضطراب التركيز.
• عدم القدرة على ضبط السوائل، مع تورم شديد أو ماء على الرئتين رغم مدرات البول.
• ارتفاع البوتاسيوم الذي لا يستجيب للعلاج.
• حموضة شديدة في الدم لا تستجيب للبيكربونات.
• ضغط مرتفع لا يُضبط بسبب السوائل.
• تراجع الحالة الغذائية وفقدان الوزن والعضلات.
• التهاب غشاء القلب أو اعتلال الدماغ بسبب التسمم البولي، وهما داعيان عاجلان.

وغالبًا يحدث ذلك عندما يكون معدل الترشيح بين 5 و10 مل/دقيقة، لكن القرار يعتمد على الحالة كلها، لا على رقم واحد.

تجربة IDEAL: هل البدء المبكر أفضل؟

باختصار: تجربة IDEAL أظهرت أن البدء المبكر بالغسيل لا يحسن البقاء، وأن انتظار الأعراض مع متابعة دقيقة آمن.

كان كثير من الأطباء في الماضي يبدؤون الغسيل مبكرًا، على أمل تحسين صحة المريض. وفي عام 2010 نُشرت في مجلة New England Journal of Medicine تجربة IDEAL من أستراليا ونيوزيلندا، شملت 828 مريضًا، قسمتهم عشوائيًا إلى بدء مبكر عند معدل ترشيح 10 إلى 14، أو بدء متأخر عند 5 إلى 7 أو عند ظهور الأعراض.

ولم تجد التجربة فرقًا في الوفيات أو المضاعفات بين المجموعتين، رغم أن البدء في المجموعة المتأخرة حدث بعد نحو ستة أشهر في المتوسط. ومع ذلك، بدأ كثير من مرضى المجموعة المتأخرة الغسيل قبل الموعد بسبب الأعراض.

والخلاصة أن الغسيل يبدأ عند الحاجة الفعلية، مع متابعة لصيقة للمريض في المرحلة المتقدمة، وعدم التأخير عند ظهور الأعراض أو المضاعفات.

التحضير للغسيل: يبدأ قبل الحاجة بأشهر

باختصار: التحضير المبكر في المرحلة الرابعة يشمل التثقيف واختيار نوع العلاج وإنشاء الوصلة والتقييم للزراعة.

تنصح الإرشادات بأن يبدأ التحضير عندما يصل معدل الترشيح إلى أقل من 30، أي في المرحلة الرابعة، أو عندما يكون خطر الفشل الكلوي خلال سنتين مرتفعًا حسب المعادلات.

• التثقيف:: شرح الخيارات المتاحة: الغسيل الدموي، والغسيل البريتوني، والزراعة، والعلاج التحفظي.
• الوصلة:: إنشاء ناسور شرياني وريدي قبل الحاجة بستة أشهر تقريبًا ليتسع وينضج.
• حماية الأوردة:: تجنب سحب الدم والكانيولا في ذراع الوصلة المستقبلية.
• التطعيم:: لقاح التهاب الكبد B والإنفلونزا والمكورات الرئوية.
• الزراعة:: التحويل للتقييم، والبحث عن متبرع حي إن أمكن.

ومن المهم أن يعرف المريض أن الغسيل البريتوني خيار جيد لكثير من المرضى، خاصة من لديهم وظائف كلوية متبقية ويرغبون في المرونة.

البدء المخطط والبدء الطارئ

باختصار: البدء المخطط عبر ناسور جاهز أفضل بكثير من البدء الطارئ عبر قسطرة.

للأسف، يبدأ نسبة كبيرة من المرضى في العالم وفي منطقتنا الغسيل بشكل طارئ، عبر قسطرة في الرقبة، بعد دخول الطوارئ بمضاعفة خطيرة. وترتبط هذه البداية بخطر أعلى للالتهابات والوفاة في السنة الأولى، مقارنة بالبدء عبر ناسور جاهز.

ومن أسباب البدء الطارئ: اكتشاف مرض الكلى متأخرًا، أو خوف المريض من الغسيل وتأجيل التحضير، أو عدم الإحالة إلى طبيب الكلى في الوقت المناسب.

ولهذا ننصح كل مريض في المرحلة الرابعة بمناقشة خطة العلاج البديل مع طبيبه، وإنشاء الناسور الشرياني الوريدي مبكرًا إذا كان الغسيل الدموي هو الخيار.

باختصار: الغسيل الدموي يحتاج إلى وصلة تسمح بتدفق دم كبير، وأفضلها الناسور الشرياني الوريدي.

يحتاج الغسيل الدموي إلى سحب الدم بسرعة 300 إلى 450 مل في الدقيقة، وهذا لا يتحقق من الأوردة العادية. ولهذا يحتاج المريض إلى وصلة وعائية خاصة، وهي ثلاثة أنواع:

• الناسور الشرياني الوريدي:: وصل جراحي بين شريان ووريد في الذراع، فيتسع الوريد ويقوى. وهو الأفضل لأنه يدوم أطول وأقل التهابًا.
• الطعم الشرياني الوريدي:: أنبوب صناعي يصل الشريان بالوريد، عندما تكون الأوردة غير مناسبة للناسور.
• القسطرة الوريدية المركزية:: أنبوب في وريد كبير بالرقبة أو الصدر، يُستخدم للبدء الطارئ أو مؤقتًا، وخطر التهابه أعلى.

وتؤكد إرشادات KDOQI لعام 2019 على اختيار الوصلة حسب خطة حياة المريض. ونشرح أنواع الوصلات والعناية بها بالتفصيل في دليل الناسور الشرياني الوريدي.

مكونات جهاز الغسيل

باختصار: الجهاز يضخ الدم، ويحضر سائل الغسيل، ويراقب الضغط والهواء والحرارة طوال الجلسة.

• مضخة الدم:: تسحب الدم من الوصلة وتدفعه عبر الفلتر بسرعة محددة.
• الفلتر:: قلب العملية، وفيه الغشاء الذي تتم عبره التصفية.
• سائل الغسيل:: يُحضر من ماء عالي النقاء مع أملاح بتركيزات محسوبة لكل مريض.
• مضاد التخثر:: الهيبارين غالبًا، لمنع تجلط الدم في الفلتر والأنابيب.
• أجهزة المراقبة:: تراقب ضغط الدم في الأنابيب، وتكشف الهواء والتسرب، وتضبط الحرارة.

ويحتاج المركز إلى نظام متطور لمعالجة الماء، لأن المريض يتعرض لنحو 120 لترًا أو أكثر من سائل الغسيل في كل جلسة، وأي ملوث في الماء قد يصل إلى دمه.

خطوات الجلسة

باختصار: الجلسة تبدأ بالوزن وقياس الضغط، ثم إدخال الإبر، ثم الغسيل نحو أربع ساعات، ثم إزالة الإبر والوزن.

1. الوزن عند الوصول، لمعرفة كمية السوائل المتراكمة منذ الجلسة الماضية.
2. قياس الضغط والنبض والحرارة، والسؤال عن الأعراض.
3. فحص الوصلة وتنظيف الجلد، ثم إدخال إبرتين في الناسور أو توصيل القسطرة.
4. تحديد كمية السوائل المراد سحبها، وبدء الغسيل.
5. مراقبة الضغط والأعراض كل نصف ساعة تقريبًا.
6. في نهاية الجلسة، إعادة الدم المتبقي في الأنابيب، ثم إزالة الإبر والضغط على مكانها حتى يتوقف النزيف.
7. الوزن بعد الجلسة وقياس الضغط قبل المغادرة.

ويستطيع المريض أثناء الجلسة القراءة أو مشاهدة التلفاز أو النوم أو استخدام الهاتف. ويُفضل عدم تناول وجبة كبيرة أثناء الجلسة لأنها قد تخفض الضغط.

عدد الجلسات ومدتها

باختصار: ثلاث جلسات أسبوعيًا بمدة أربع ساعات هي المعتاد، وتُعدل حسب حاجة كل مريض.

الجدول الأشيع في العالم هو ثلاث جلسات أسبوعيًا، كل منها نحو أربع ساعات، مع يوم راحة بين الجلسات ويومين في نهاية الأسبوع. وتنصح إرشادات KDOQI بألا تقل مدة الجلسة عن ثلاث ساعات للمرضى الذين لا تعمل كلاهم تقريبًا.

وقد يحتاج بعض المرضى إلى جلسات أطول أو أكثر، مثل أصحاب الوزن الكبير، ومن يزيد وزنهم كثيرًا بين الجلسات، ومن يعانون من ارتفاع الفوسفور أو البوتاسيوم، أو انخفاض الضغط أثناء الجلسات.

وفي المقابل، قد يبدأ بعض المرضى الذين لديهم وظائف كلوية متبقية جيدة بجلستين أسبوعيًا، فيما يسمى الغسيل التدريجي، مع متابعة دقيقة، ثم تُزاد الجلسات مع تراجع الوظيفة المتبقية.

يوم الفجوة الطويلة

باختصار: الفترة بين الجلسة الأخيرة في الأسبوع والأولى بعدها هي الأخطر، وتحتاج إلى حذر أكبر.

مع جدول الجلسات الثلاث، تكون هناك فترة يومين دون غسيل مرة كل أسبوع، تسمى الفجوة الطويلة. وأظهرت دراسات كبيرة أن الوفيات والدخول إلى المستشفى بسبب أمراض القلب واضطراب البوتاسيوم والسوائل تكون أعلى في اليوم الذي يلي هذه الفجوة.

ولهذا يُنصح المريض بالالتزام الشديد بالسوائل والبوتاسيوم والملح في نهاية الأسبوع، وعدم الإفراط في الولائم والمناسبات، وعدم تفويت الجلسة الأولى بعد الفجوة أو تقصيرها.

كفاية الغسيل: كيف نعرف أن الغسيل كافٍ؟

باختصار: كفاية الغسيل تُقاس شهريًا بمؤشر Kt/V ونسبة انخفاض اليوريا URR.

لا يكفي أن يحضر المريض الجلسات، بل يجب التأكد من أن كل جلسة تزيل كمية كافية من السموم. ولهذا يقيس الفريق اليوريا في الدم قبل الجلسة وبعدها مرة شهريًا، ويحسب مؤشرين:

• Kt/V:: مؤشر يجمع كفاءة الفلتر ومدة الجلسة وحجم سوائل الجسم. وتنصح KDOQI 2015 بهدف 1.4 في الجلسة، وحد أدنى 1.2 للجدول الثلاثي.
• نسبة انخفاض اليوريا URR:: نسبة انخفاض اليوريا بين بداية الجلسة ونهايتها، والهدف 65% أو أكثر، ويفضل 70%.

وإذا كانت الكفاية أقل من المطلوب، يبحث الفريق عن السبب، مثل تقصير الجلسات، أو ضعف تدفق الدم من الوصلة، أو تضيق في الناسور، أو فلتر غير مناسب، ثم يعدل مدة الجلسة أو سرعة تدفق الدم أو حجم الفلتر.

لكن الكفاية ليست أرقامًا فقط، فشعور المريض وشهيته وتغذيته وضبط السوائل والضغط والفوسفور كلها جزء من الغسيل الجيد.

الوزن الجاف: ما هو ولماذا يهم؟

باختصار: الوزن الجاف هو وزن المريض دون سوائل زائدة، ويُحدد بالفحص ويُعدل باستمرار.

الوزن الجاف هو الوزن الذي يكون فيه المريض دون سوائل زائدة، ودون انخفاض في الضغط أو أعراض جفاف. ويحدده الطبيب بالفحص السريري ومتابعة الضغط والتورم والأعراض أثناء الجلسات، وأحيانًا بأجهزة قياس تكوين الجسم أو الموجات فوق الصوتية للرئتين.

وفي كل جلسة، يحاول الفريق إعادة المريض إلى وزنه الجاف. فإذا كان الوزن الجاف المحدد أعلى من الحقيقي، تبقى سوائل زائدة ترفع الضغط وترهق القلب. وإذا كان أقل من الحقيقي، يعاني المريض من انخفاض الضغط والتشنجات والتعب بعد الجلسة.

ويتغير الوزن الجاف مع الوقت، فإذا زاد وزن المريض الحقيقي بتحسن الشهية، أو نقص بالمرض، يجب تعديله. ولهذا يجب إبلاغ الفريق بأي تغير في الشهية أو الأعراض.

السوائل بين الجلسات

باختصار: زيادة الوزن بين الجلسات تعكس السوائل المتراكمة، ويفضل أن تبقى أقل من 2 إلى 2.5 كغ تقريبًا.

بما أن الكلى لا تُخرج إلا قليلًا من البول أو لا تُخرجه إطلاقًا، فإن كل ما يشربه المريض يبقى في جسمه حتى الجلسة التالية. والزيادة الكبيرة بين الجلسات تعني سحب كمية كبيرة في وقت قصير، مما يسبب انخفاض الضغط والتشنجات، ويرهق القلب على المدى الطويل.

ويُنصح عادة بأن تكون كمية السوائل اليومية نحو 500 إلى 1000 مل، مضافًا إليها كمية البول اليومية إن وُجد. وتشمل السوائل كل ما يكون سائلًا في درجة حرارة الغرفة، مثل الماء والشاي والقهوة والحليب والشوربة والعصير والمثلجات.

ويفضل كثير من الأطباء ألا تزيد زيادة الوزن بين الجلسات عن 2 إلى 2.5 كيلوغرام، أو نحو 3% إلى 4% من الوزن الجاف، مع تقبل زيادة أكبر قليلًا بعد الفجوة الطويلة.

حيل عملية للتحكم في العطش

باختصار: تقليل الملح هو أهم وسيلة للتحكم في العطش، وهناك حيل بسيطة تساعد أيضًا.

• تقليل الملح والأطعمة المالحة مثل المخللات والأجبان المالحة واللحوم المصنعة والوجبات السريعة.
• استخدام أكواب صغيرة، وتوزيع حصة السوائل على اليوم.
• مص مكعبات ثلج صغيرة بدل الشرب، مع حسابها ضمن السوائل.
• مضغ علكة خالية من السكر أو مص شرائح ليمون باردة لترطيب الفم.
• ضبط السكر عند مرضى السكري، لأن ارتفاعه يزيد العطش.
• تناول الأدوية مع الوجبات بدل شرب كمية ماء منفصلة.
• تجنب الحر والأماكن الحارة قدر الإمكان.

والتسجيل اليومي للوزن والسوائل في دفتر صغير يساعد كثيرًا على الالتزام.

البوتاسيوم: الخطر الصامت

باختصار: ارتفاع البوتاسيوم قد يسبب اضطراب نظم القلب وتوقفه دون إنذار، ولهذا يحتاج إلى ضبط دقيق.

البوتاسيوم معدن مهم لعمل العضلات والقلب، تتخلص منه الكلى السليمة. وعند مريض الغسيل يتراكم بين الجلسات، وقد يصل إلى مستويات خطيرة تسبب اضطراب نظم القلب، وأحيانًا دون أعراض واضحة قبلها.

ومن الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم: الموز، والبرتقال وعصيره، والتمر والفواكه المجففة، والطماطم ومعجونها، والبطاطا، والأفوكادو، والسبانخ، والبقوليات، والمكسرات، والشوكولاتة، وبدائل الملح التي تحتوي على كلوريد البوتاسيوم.

وتساعد بعض الطرق على تقليله، مثل نقع الخضار المقطعة في الماء وسلقها وتصفية ماء السلق. كما توجد أدوية حديثة ترتبط بالبوتاسيوم في الأمعاء. ويُراجع البوتاسيوم شهريًا، وتُعدل الحمية حسب النتائج.

الفوسفور والعظام

باختصار: ارتفاع الفوسفور يضر العظام والأوعية، ويُضبط بالحمية ورابطات الفوسفات والغسيل الكافي.

الفوسفور يتراكم عند مرضى الغسيل، لأن الغسيل لا يزيله بكفاءة كافية. وارتفاعه المزمن يسحب الكالسيوم من العظام، وينشط الغدة جار الدرقية، ويسبب ترسب الكالسيوم في الأوعية الدموية والقلب، مما يرفع خطر أمراض القلب.

ومن أغنى مصادره: منتجات الألبان، والأجبان المصنعة، والمشروبات الغازية الداكنة، واللحوم المصنعة، والأطعمة المحتوية على إضافات الفوسفات. والفوسفور المضاف في الأطعمة المصنعة يُمتص بنسبة أكبر بكثير من الفوسفور الطبيعي.

ويصف الطبيب رابطات الفوسفات التي تؤخذ مع الوجبات، لترتبط بالفوسفور في الطعام وتمنع امتصاصه. كما يتابع الكالسيوم وهرمون الغدة جار الدرقية، ويصف أشكالًا نشطة من فيتامين د أو أدوية مثل السيناكالسيت حسب الحاجة.

البروتين والتغذية الجيدة

باختصار: مريض الغسيل يحتاج إلى بروتين أكثر من مريض الكلى قبل الغسيل، لأن الغسيل يفقده جزءًا منه.

على عكس مرحلة ما قبل الغسيل، حين يُنصح بتقليل البروتين، يحتاج مريض الغسيل الدموي إلى كمية كافية منه، لأن الغسيل يزيل جزءًا من الأحماض الأمينية، ولأن سوء التغذية شائع عند مرضى الغسيل ويرتبط بزيادة الوفيات.

وتنصح إرشادات KDOQI للتغذية 2020 مرضى الغسيل المستقرين بتناول 1.0 إلى 1.2 غرام من البروتين لكل كيلوغرام من الوزن يوميًا، ويفضل من مصادر عالية الجودة مثل البيض والدجاج والسمك واللحوم قليلة الدهن، مع الانتباه إلى الفوسفور.

ويقيس الفريق مؤشرات التغذية مثل الألبومين في الدم والوزن والشهية. وعند ضعف التغذية، قد يُنصح بمكملات بروتين خاصة بمرضى الكلى. والتعاون مع أخصائي تغذية الكلى مهم جدًا.

فقر الدم عند مريض الغسيل

باختصار: فقر الدم شائع جدًا عند مرضى الغسيل، ويُعالج بالحديد ومحفزات تكوين الكريات الحمراء.

يصاب أغلب مرضى الغسيل بفقر الدم، لأن الكلى المريضة لا تفرز ما يكفي من هرمون الإريثروبويتين، ولأن هناك فقدانًا للدم في الأنابيب والتحاليل، ونقصًا في الحديد.

ويُعالج فقر الدم بإعطاء الحديد، غالبًا عبر الوريد أثناء الجلسات، وبحقن محفزات تكوين كريات الدم الحمراء. ويكون الهدف عادة هيموغلوبين بين 10 و11.5 غ/دل تقريبًا، لأن الدراسات أظهرت أن رفعه إلى مستويات طبيعية تمامًا بهذه الأدوية يزيد خطر الجلطات.

وتحسين فقر الدم يقلل التعب، ويحسن القدرة على النشاط والتركيز، ويقلل الحاجة إلى نقل الدم، وهو أمر مهم أيضًا للمرشحين للزراعة لأن نقل الدم قد يكوّن أجسامًا مضادة تصعب إيجاد كلية مناسبة.

الضغط والقلب عند مريض الغسيل

باختصار: أمراض القلب السبب الأول للوفاة عند مرضى الغسيل، وضبط السوائل والضغط أهم وسائل الوقاية.

يواجه مرضى الغسيل خطرًا مرتفعًا لأمراض القلب، بسبب ارتفاع الضغط، وتراكم السوائل، وترسب الكالسيوم في الأوعية، وفقر الدم، والسكري المصاحب عند كثيرين. وأمراض القلب هي السبب الأول للوفاة في هذه الفئة.

وأهم وسيلة لضبط الضغط عند مريض الغسيل هي ضبط السوائل والملح والوصول إلى الوزن الجاف الصحيح، ثم الأدوية عند الحاجة. وقد يحتاج بعض المرضى إلى توقيت أدوية الضغط بعد الجلسة لا قبلها، لتجنب انخفاض الضغط أثناء الغسيل.

كما يحتاج المريض إلى تقييم دوري للقلب، والتوقف عن التدخين، وضبط الدهون والسكر.

مضاعفات الجلسة: انخفاض الضغط

باختصار: انخفاض الضغط أثناء الجلسة أشيع مضاعفاتها، وسببه الأهم سحب كمية كبيرة من السوائل بسرعة.

يحدث انخفاض الضغط في نسبة معتبرة من الجلسات، ويظهر بدوخة وغثيان وتعرق وتثاؤب وتشوش الرؤية، وأحيانًا إغماء. وسببه الأهم سحب كمية كبيرة من السوائل في وقت قصير، بسبب زيادة الوزن الكبيرة بين الجلسات.

ومن أسبابه الأخرى: تناول أدوية الضغط قبل الجلسة، وتناول وجبة كبيرة أثناءها، ووزن جاف محدد أقل من الحقيقي، وضعف القلب، واعتلال الأعصاب السكري.

ويعالجه الفريق بخفض سرعة سحب السوائل، ورفع الساقين، وإعطاء محلول ملحي. والوقاية بتقليل الزيادة بين الجلسات، وتعديل الأدوية، وأحيانًا إطالة الجلسة أو إضافة جلسة. والانخفاض المتكرر قد يضر القلب والدماغ والوظائف الكلوية المتبقية.

مضاعفات أخرى أثناء الجلسة

باختصار: التشنجات والصداع والغثيان والحكة شائعة، وبعضها يتحسن بتعديل الغسيل.

• التشنجات العضلية:: غالبًا في الساقين، بسبب سحب السوائل بسرعة أو انخفاض الضغط، وتعالج بالتمدد ومحلول ملحي.
• الصداع والغثيان:: قد ترتبط بانخفاض الضغط أو تغيرات الأملاح أو الكافيين.
• الحكة:: شائعة عند مرضى الغسيل، وترتبط بالفوسفور وكفاية الغسيل، ولها علاجات.
• متلازمة عدم التوازن:: نادرة، تحدث في الجلسات الأولى عند مريض لديه تسمم بولي شديد، ولهذا تكون الجلسات الأولى أقصر.
• التفاعل مع الفلتر:: نادر جدًا، ويظهر بأعراض حساسية في بداية الجلسة.
• النزيف من مكان الإبر:: بسبب الهيبارين، ويتوقف بالضغط.

وأي عرض غير معتاد يجب إبلاغ الممرض أو الطبيب به فورًا أثناء الجلسة.

الالتهابات والوقاية منها

باختصار: الالتهابات ثاني أسباب الوفاة عند مرضى الغسيل، وأخطرها التهاب القسطرة.

مرضى الغسيل أكثر عرضة للالتهابات، بسبب ضعف المناعة المرتبط بالتسمم البولي، ووجود الوصلة التي يُدخل فيها إبر أو قسطرة عدة مرات أسبوعيًا. وأخطرها التهاب الدم المرتبط بالقسطرة، والذي قد يكون مهددًا للحياة.

• تفضيل الناسور على القسطرة، وإزالة القسطرة في أقرب وقت.
• غسل ذراع الناسور بالماء والصابون قبل كل جلسة.
• إبقاء ضمادة القسطرة نظيفة وجافة، وعدم تبليلها.
• عدم لمس القسطرة أو فتحها خارج المركز.
• الإبلاغ فورًا عن الحرارة أو القشعريرة أو الاحمرار أو الإفرازات.

كما يحتاج مريض الغسيل إلى لقاحات التهاب الكبد B والإنفلونزا والمكورات الرئوية، ويُفحص دوريًا لالتهاب الكبد B وC.

الوظيفة الكلوية المتبقية: كنز يجب حمايته

باختصار: ما تبقى من عمل الكلى يسهل ضبط السوائل والبوتاسيوم ويرتبط ببقاء أفضل، ولهذا نحميه.

كثير من المرضى يبدؤون الغسيل وما زالت كلاهم تُخرج بعض البول وتزيل بعض السموم. وأظهرت الدراسات أن هذه الوظيفة المتبقية ترتبط بتغذية أفضل، وضبط أسهل للسوائل والفوسفور، وبقاء أطول.

ولحمايتها يُنصح بتجنب مسكنات الالتهاب والصبغات الوريدية غير الضرورية والأدوية الضارة بالكلى، وتجنب الجفاف وانخفاض الضغط الشديد أثناء الجلسات، وقد تستمر بعض الأدوية مثل مدرات البول لزيادة كمية البول.

ويقيس الفريق كمية البول ووظائف الكلى المتبقية دوريًا عند هؤلاء المرضى، ويعدل جدول الغسيل وفقًا لها.

الأدوية عند مريض الغسيل

باختصار: مريض الغسيل يتناول أدوية كثيرة، وبعضها يحتاج إلى تعديل الجرعة أو التوقيت حسب الجلسات.

يتناول مريض الغسيل عادة أدوية متعددة: رابطات الفوسفات، وفيتامين د النشط، وأدوية الضغط، وأدوية السكري، والحديد، ومحفزات الكريات الحمراء، والفيتامينات الذائبة في الماء، وأحيانًا مميعات الدم.

وكثير من الأدوية تتخلص منها الكلى، فتحتاج إلى تعديل الجرعة عند مريض الغسيل، وبعضها يُزال بالغسيل فيُعطى بعد الجلسة. ولهذا يجب إخبار أي طبيب أو صيدلي بأنك مريض غسيل قبل وصف أي دواء جديد، حتى المضادات الحيوية والمسكنات.

ومن الأدوية التي تُتجنب عادة: مسكنات الالتهاب، والملينات والمضادات للحموضة المحتوية على المغنيسيوم أو الفوسفات أو الألمنيوم، وبعض الأعشاب.

مريض السكري على الغسيل

باختصار: السكري أشيع سبب للغسيل، ومريض السكري على الغسيل يحتاج إلى ضبط دقيق لتجنب الانخفاض والارتفاع.

يمثل مرضى السكري نسبة كبيرة من مرضى الغسيل، كما نشرح في دليل اعتلال الكلى السكري. وعند هؤلاء، تقل حاجة الجسم إلى الإنسولين لأن الكلى المريضة لا تتخلص منه، فيزيد خطر انخفاض السكر، خاصة في أيام الغسيل.

ولهذا تُعدل جرعات الإنسولين وأدوية السكري، وتُتجنب الأدوية التي تتراكم مثل بعض السلفونيل يوريا، والميتفورمين يُوقف عند مرضى الغسيل. وقد يكون السكر التراكمي أقل دقة بسبب فقر الدم وعلاجه، فيُستخدم قياس السكر المتكرر أو الحساسات المستمرة.

ويحتاج مريض السكري على الغسيل إلى عناية خاصة بالقدمين والعينين والقلب، لأن مضاعفات السكري الأخرى شائعة عنده.

الغسيل المنزلي والليلي والترشيح الدموي المختلط

باختصار: أنواع حديثة من الغسيل الدموي تعطي مرونة أكبر أو كفاءة أعلى لمرضى مختارين.

إلى جانب الغسيل التقليدي في المركز، تتوفر في بعض الدول والمراكز أنواع أخرى. فالغسيل المنزلي يُجرى في البيت بعد تدريب المريض وأحد أفراد أسرته، بجلسات أقصر وأكثر تكرارًا، أو جلسات ليلية طويلة أثناء النوم. وتساعد هذه الأنواع على ضبط أفضل للسوائل والفوسفور والضغط، ومرونة في الحياة والعمل.

أما الترشيح الدموي المختلط، ويسمى اختصارًا HDF، فيجمع بين التصفية والترشيح بحجم كبير من السوائل، فيزيل الجزيئات المتوسطة بشكل أفضل. وفي عام 2023 أظهرت تجربة CONVINCE الأوروبية، المنشورة في New England Journal of Medicine، أن الترشيح الدموي المختلط عالي الحجم قلل الوفيات بنحو 23% مقارنة بالغسيل الدموي التقليدي عالي التدفق.

ويحدد الطبيب مع المريض النوع الأنسب حسب الحالة الصحية والظروف الاجتماعية والإمكانات المتاحة.

الغسيل الدموي أم البريتوني؟

باختصار: الغسيل البريتوني بديل جيد لكثير من المرضى، والاختيار يعتمد على الحالة ونمط الحياة.

في الغسيل البريتوني تُستخدم بطانة البطن كفلتر طبيعي، ويُجرى في المنزل يوميًا، دون إبر ولا ذهاب إلى المركز. وهو مناسب خاصة لمن لديهم وظائف كلوية متبقية، ومن يرغبون في المرونة أو يعيشون بعيدًا عن المراكز.

ولا يوجد فرق كبير في البقاء بين النوعين في أغلب الدراسات، والاختيار يعتمد على تفضيل المريض وحالته. ونقارن بين النوعين بالتفصيل في دليل الغسيل البريتوني والدموي.

العلاج التحفظي دون غسيل

باختصار: لبعض كبار السن مع أمراض متعددة، قد يكون العلاج التحفظي دون غسيل خيارًا مناسبًا يركز على جودة الحياة.

الغسيل ليس الخيار الأفضل لكل مريض. فعند بعض كبار السن جدًا، أو المرضى الذين لديهم أمراض متعددة شديدة، أظهرت دراسات أن الغسيل قد لا يطيل العمر كثيرًا، بينما يضيف عبئًا من الجلسات والمضاعفات والدخول إلى المستشفى.

وتعترف إرشادات KDIGO بالعلاج التحفظي الشامل كخيار، يشمل الأدوية لإبطاء تراجع الكلى، وعلاج الأعراض مثل الحكة والغثيان وضيق النفس، وضبط السوائل، والدعم النفسي، والرعاية التلطيفية عند الحاجة.

ويُتخذ هذا القرار بالمشاركة بين المريض وعائلته والطبيب، بعد شرح كل الخيارات بصدق، مع احترام قيم المريض وأولوياته. ويمكن مراجعة القرار لاحقًا إذا تغيرت رغبة المريض.

الحياة اليومية مع الغسيل

باختصار: كثير من مرضى الغسيل يعيشون حياة نشطة ويعملون، مع تنظيم الوقت والدعم.

يمكن لمريض الغسيل أن يعمل، خاصة في الأعمال غير المرهقة جسديًا، بترتيب الجلسات في أوقات تناسب العمل، مثل الجلسات المسائية في بعض المراكز. ويمكنه ممارسة نشاط بدني معتدل مثل المشي، والذي يحسن اللياقة والمزاج والنوم.

ويشعر بعض المرضى بتعب بعد الجلسة لساعات، فيحتاجون إلى راحة. ومع تحسن فقر الدم والتغذية وضبط السوائل، يتحسن هذا التعب عادة.

ومن المهم حماية ذراع الناسور، فلا يُحمل عليها شيء ثقيل، ولا تُلبس عليها ساعة أو أساور ضيقة، ولا يُقاس عليها الضغط، ولا يُنام عليها.

الصحة النفسية والدعم

باختصار: الاكتئاب والقلق شائعان عند مرضى الغسيل، وعلاجهما جزء من الرعاية.

يمر كثير من المرضى بمشاعر صعبة عند بدء الغسيل، مثل الحزن والغضب والخوف والإحساس بفقدان السيطرة. وتشير الدراسات إلى أن الاكتئاب يصيب نحو ربع مرضى الغسيل أو أكثر، ويرتبط بضعف الالتزام وزيادة المضاعفات.

ويساعد الدعم الأسري، والتواصل مع مرضى آخرين، والتثقيف، والنشاط، والإيمان والروحانية، على التكيف. ولا يجب التردد في طلب مساعدة أخصائي نفسي أو طبيب نفسي، فالاكتئاب مرض قابل للعلاج.

صيام رمضان ومريض الغسيل

باختصار: أغلب الهيئات الطبية لا تنصح مرضى الغسيل بالصيام، والقرار يكون مع الطبيب.

يواجه مريض الغسيل الدموي في رمضان صعوبات، منها خطر ارتفاع البوتاسيوم والسوائل مع وجبات الإفطار والسحور الكبيرة، وخطر انخفاض الضغط والسكر في أيام الغسيل. وتعتبر أغلب التوصيات الطبية، ومنها توصيات جمعيات الكلى في المنطقة، مرضى الغسيل من الفئات عالية الخطورة التي لا يُنصح لها بالصيام.

وإذا أصر المريض على الصيام بعد استشارة الطبيب، فيجب ألا يصوم في أيام الغسيل، وأن يلتزم بالسوائل والبوتاسيوم والملح في الإفطار والسحور، ويعدل أدويته، ويُفطر فورًا عند الدوخة أو الضعف الشديد. ويستشير المريض أهل العلم الشرعي في الرخصة، فالحفاظ على النفس من مقاصد الشريعة.

السفر مع الغسيل الدموي

باختصار: السفر ممكن بالتخطيط المسبق وحجز جلسات في مركز غسيل في وجهة السفر.

• التواصل مع مركز غسيل في بلد السفر قبل أسابيع، وحجز الجلسات.
• إرسال الملف الطبي، وتحاليل التهاب الكبد B وC الحديثة، ووصفة الغسيل.
• حمل قائمة الأدوية وكمية كافية منها.
• الالتزام بالسوائل والغذاء أثناء السفر، والانتباه للأطعمة المالحة في المطاعم.
• التأكد من التأمين الصحي وتغطيته للجلسات في الخارج.

ويجد كثير من المرضى أن السفر لأداء العمرة أو زيارة الأهل ممكن ومجدٍ نفسيًا مع هذا التخطيط.

زراعة الكلى: الهدف الأفضل عند المرضى المناسبين

باختصار: زراعة الكلى تطيل العمر وتحسن جودة الحياة مقارنة بالغسيل، ويجب التفكير فيها لكل مريض مناسب.

أظهرت دراسة Wolfe الشهيرة عام 1999 في New England Journal of Medicine أن مرضى الغسيل الذين أُجريت لهم زراعة كلى عاشوا أطول بكثير من المرضى المماثلين الذين بقوا على قائمة الانتظار. وتؤكد الدراسات اللاحقة أن الزراعة تحسن جودة الحياة وتحرر المريض من جلسات الغسيل وقيوده.

ولهذا يجب أن يناقش كل مريض غسيل، أو مريض في المرحلة الرابعة، إمكانية الزراعة مع طبيبه. وأفضل النتائج تكون مع الزراعة من متبرع حي، وخاصة الزراعة قبل البدء بالغسيل أو بعده بوقت قصير. ونشرح شروط الزراعة وفحوصها في دليل من يحتاج زراعة الكلى، وتفاصيل عملية زراعة الكلى في الأردن.

الوزن والسمنة وقائمة الزراعة

باختصار: السمنة الشديدة قد تمنع قبول مريض الغسيل للزراعة، وإنقاص الوزن قد يفتح الباب.

تضع مراكز زراعة كثيرة حدًا لمؤشر كتلة الجسم، لأن السمنة الشديدة تزيد مضاعفات الجرح والكلية المزروعة. وفي حالات مختارة، قد تكون عملية سمنة مثل التكميم جسرًا للزراعة عند مرضى الغسيل، كما نشرح في دليل السمنة وأمراض الكلى.

وفي المقابل، يجب أن يتم إنقاص الوزن عند مريض الغسيل بطريقة تحافظ على العضلات والبروتين، لأن سوء التغذية خطير عنده، وبإشراف أخصائي التغذية وطبيب الكلى.

التحاليل الدورية لمريض الغسيل

باختصار: تحاليل شهرية وفصلية تتابع كفاية الغسيل والأملاح وفقر الدم والعظام والتغذية.

• شهريًا تقريبًا:: اليوريا قبل الجلسة وبعدها لحساب الكفاية، والبوتاسيوم والصوديوم والبيكربونات، والكالسيوم والفوسفور، والهيموغلوبين، والألبومين.
• كل ثلاثة أشهر تقريبًا:: مخزون الحديد والفيريتين، وهرمون الغدة جار الدرقية.
• كل ستة إلى اثني عشر شهرًا:: فيتامين د، والدهون، وفحوص التهاب الكبد، وتقييم القلب حسب الحاجة.

ومن حق المريض أن يعرف نتائجه ويفهمها، وأن يسأل عن الأهداف وما يمكنه فعله لتحسينها.

حقوقك وواجباتك في مركز الغسيل

باختصار: العلاقة بين المريض وفريق الغسيل شراكة، تقوم على الاحترام والتواصل والالتزام.

من حق المريض أن يحصل على غسيل آمن وكافٍ في بيئة نظيفة، وأن يُشرح له وضعه ونتائجه وخياراته، وأن يُحترم في قراراته، وأن يُحال للتقييم للزراعة إذا كان مناسبًا.

وفي المقابل، فإن التزام المريض بحضور الجلسات كاملة وفي مواعيدها، وعدم تقصيرها أو تفويتها، والالتزام بالسوائل والغذاء والأدوية، والعناية بالوصلة، هو ما يجعل الغسيل ناجحًا. وقد أظهرت الدراسات أن تفويت الجلسات أو تقصيرها يرتبط بزيادة الدخول إلى المستشفى والوفيات.

دور العائلة في رحلة الغسيل

باختصار: دعم العائلة يحسن التزام المريض ونفسيته، ويخفف عبء الغسيل اليومي.

لا يعيش مريض الغسيل رحلته وحده، فالعائلة جزء أساسي من نجاح العلاج. ويمكن لأفراد الأسرة المساعدة في تحضير وجبات قليلة الملح والبوتاسيوم والفوسفور، والانتباه إلى كمية السوائل، والتذكير بمواعيد الأدوية والجلسات، والمرافقة إلى المركز عند الحاجة.

كما يحتاج المريض إلى دعم نفسي من عائلته، دون أن يُعامل كعاجز، بل يُشجع على الاستمرار في دوره في الأسرة والعمل قدر استطاعته. ومن المفيد أن يحضر أحد أفراد العائلة جلسة تثقيفية مع الفريق، ليفهم الحمية وعلامات الخطر.

وقد يكون أحد أفراد العائلة متبرعًا محتملًا بالكلى، فمناقشة خيار التبرع من متبرع حي بهدوء ودون ضغط، وبتوجيه من فريق الزراعة، قد تفتح باب الزراعة.

الحكة واضطرابات النوم

باختصار: الحكة واضطرابات النوم شائعة عند مرضى الغسيل، ولها أسباب يمكن علاجها.

تصيب الحكة المزمنة نسبة كبيرة من مرضى الغسيل، وترتبط بارتفاع الفوسفور وهرمون الغدة جار الدرقية وعدم كفاية الغسيل وجفاف الجلد. وتتحسن غالبًا بضبط الفوسفور، وتحسين كفاية الغسيل، واستخدام المرطبات، وتوجد أدوية حديثة مخصصة لحكة مرضى الكلى.

كما يعاني كثير من المرضى من الأرق ومتلازمة تململ الساقين وانقطاع النفس أثناء النوم. ويساعد علاج فقر الدم ونقص الحديد، والنشاط البدني، وتنظيم مواعيد النوم، وتجنب القيلولة الطويلة بعد الجلسة، على تحسين النوم. ويجب إخبار الطبيب بهذه الأعراض، لأنها تؤثر على جودة الحياة ويمكن علاجها.

دور مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي ننسق مع أطباء الكلى لدعم مرضى الغسيل في التغذية وإنقاص الوزن والتحضير للزراعة.

نستقبل مرضى غسيل مصابين بالسمنة الشديدة، يحتاجون إلى إنقاص الوزن ليصبحوا مؤهلين لـزراعة الكلى. ونقيم هؤلاء المرضى بالتنسيق مع طبيب الكلى وفريق الغسيل، لاختيار الطريقة المناسبة لإنقاص الوزن، وتوقيت أي تدخل جراحي بالنسبة لجلسات الغسيل.

ونحرص على أن تكون خطة التغذية مناسبة لمريض الغسيل، بحيث يحصل على بروتين كافٍ للحفاظ على عضلاته، مع ضبط البوتاسيوم والفوسفور والسوائل.

هدفنا أن نساعد المريض على الوصول إلى الزراعة بأمان، وعلى حياة أفضل في أثناء رحلة الغسيل.

أسئلة تطرحها على طبيبك

باختصار: أسئلة تساعدك على فهم غسيلك والمشاركة في قراراته.

1. ما كفاية الغسيل عندي Kt/V، وهل هي ضمن الهدف؟
2. ما وزني الجاف، وكم يُسمح لي بالزيادة بين الجلسات؟
3. هل وصلتي تعمل جيدًا، وهل أحتاج إلى ناسور بدل القسطرة؟
4. ما مستويات البوتاسيوم والفوسفور عندي، وما الذي أعدله في غذائي؟
5. هل أنا مرشح للغسيل المنزلي أو البريتوني؟
6. هل أنا مرشح لزراعة الكلى، ومتى أبدأ التقييم؟
7. ما الأدوية التي يجب أن أتجنبها؟
8. ماذا أفعل إذا شعرت بأعراض بين الجلسات؟

ولا تتردد في السؤال، ففهمك لعلاجك جزء من نجاحه.

خرافات شائعة

باختصار: خرافات منتشرة عن الغسيل الدموي، وتصحيحها.

• خرافة:: الغسيل نهاية الحياة. الحقيقة: كثيرون يعيشون سنوات طويلة ويعملون ويسافرون.
• خرافة:: بعد بدء الغسيل لا يمكن التوقف عنه. الحقيقة: في القصور الحاد قد تتعافى الكلى، وبعد الزراعة يتوقف الغسيل.
• خرافة:: الغسيل يُتلف الكلى المتبقية. الحقيقة: الكلى تتراجع بسبب المرض، والغسيل الجيد يحاول حماية ما تبقى.
• خرافة:: يمكن تعويض الجلسة الفائتة بالأدوية. الحقيقة: لا شيء يعوض الغسيل.
• خرافة:: الماء وحده هو السوائل المحسوبة. الحقيقة: الشاي والشوربة والحليب والمثلجات كلها سوائل.
• خرافة:: مرضى الغسيل لا يستطيعون الزراعة. الحقيقة: كثير منهم مرشحون مناسبون.

باختصار: بعض الأعراض بين الجلسات تحتاج إلى تقييم عاجل وعدم انتظار الجلسة التالية.

• ضيق نفس شديد أو عدم القدرة على الاستلقاء.
• ألم في الصدر أو خفقان أو ضعف عضلي شديد مفاجئ.
• حرارة أو قشعريرة، خاصة مع وجود قسطرة.
• نزيف لا يتوقف من مكان الإبر.
• توقف الرجفة أو الصوت في الناسور.
• احمرار أو تورم أو إفرازات في الوصلة.
• تشوش أو نعاس شديد أو تشنجات.

والتصرف السريع في هذه الحالات قد ينقذ الحياة أو الوصلة.