جراحة الأورام
جراحات أورام الجهاز الهضمي والثدي والأنسجة الرخوة والأورام المختلفة وفق تقييم طبي متخصص.
أهم معلومات المقال في دقيقة
ما هي الأورام العصبية الصماوية وكيف تُعالج؟
الأورام العصبية الصماوية في 30 ثانية
الأورام العصبية الصماوية (Neuroendocrine tumors) أورام تنشأ من خلايا متخصصة تفرز الهرمونات، وتنتشر هذه الخلايا في الجهاز الهضمي والبنكرياس والرئة. وأكثر ما تظهر في الأمعاء الدقيقة والمستقيم والزائدة والبنكرياس والمعدة. ومعظمها بطيء النمو، لكن بعضها سريع. وقد تكون وظيفية تفرز هرمونات تسبب أعراضًا مثل انخفاض السكر أو القرح المتكررة أو احمرار الوجه والإسهال، أو غير وظيفية لا تسبب أعراضًا هرمونية. وتُشخص بالتحاليل الهرمونية والأشعة المقطعية والرنين والمنظار التصويري وتصوير مستقبلات السوماتوستاتين، مع خزعة تحدد الدرجة بمؤشر Ki-67. والجراحة هي العلاج الشافي للأورام الموضعية، وتتوفر للمرض المنتشر علاجات مثل نظائر السوماتوستاتين والعلاج الإشعاعي الموجه PRRT والأدوية الموجهة.
ملخص المقال
مقدمة
الأورام العصبية الصماوية (Neuroendocrine neoplasms) أورام تنشأ من خلايا خاصة تجمع بين صفات الخلايا العصبية والخلايا المفرزة للهرمونات. وتنتشر هذه الخلايا في أنحاء كثيرة من الجسم، لكن أكثر تجمعاتها في الجهاز الهضمي والبنكرياس والرئة. ولهذا فإن معظم الأورام العصبية الصماوية تظهر في الأمعاء الدقيقة والمستقيم والزائدة الدودية والبنكرياس والمعدة.
وكانت هذه الأورام تُعرف قديمًا باسم «الأورام السرطاوية» أو الكارسينويد (Carcinoid)، وهو اسم يعني «شبيه السرطان»، لأن الأطباء لاحظوا أن كثيرًا منها ينمو ببطء شديد مقارنة بالسرطانات المعتادة. واليوم يستخدم الأطباء تصنيفًا أدق وضعته منظمة الصحة العالمية، يفرق بين أورام بطيئة جيدة التمايز وسرطانات سريعة ضعيفة التمايز، لأن الفرق بينهما في السلوك والعلاج كبير جدًا.
وما يميز هذه الأورام أن بعضها يفرز هرمونات تسبب أعراضًا واضحة، مثل نوبات انخفاض السكر، أو القرح المتكررة، أو احمرار الوجه والإسهال، بينما لا يسبب معظمها أعراضًا هرمونية ويُكتشف بالصدفة. وقد تطورت في السنوات الأخيرة وسائل تشخيصها وعلاجها كثيرًا، من التصوير بمستقبلات السوماتوستاتين إلى العلاج الإشعاعي الموجه.
وفي هذا الدليل نشرح بلغة واضحة أنواع الأورام العصبية الصماوية في البنكرياس والأمعاء، والتحاليل والصور التي تكشفها، وخيارات الجراحة والعلاجات الحديثة. وإذا كانت لديك نتيجة أشعة أو خزعة تُظهر ورمًا عصبيًا صماويًا، فيمكنك طلب تقييم طبي ضمن تخصص جراحة الأورام. هذا المقال للتثقيف الصحي، ولا يغني عن التشخيص والتقييم الطبي المتخصص.
أهم النقاط
- ✓ الأورام العصبية الصماوية عائلة واسعة من الأورام تنشأ من خلايا مفرزة للهرمونات، وأكثرها بطيء النمو.
- ✓ تزايد اكتشافها في العقود الأخيرة، جزئيًا بسبب انتشار التصوير والمناظير.
- ✓ الدرجة ومؤشر Ki-67 والتمايز تحدد سلوك الورم وخطة العلاج أكثر من الاسم.
- ✓ الأورام الوظيفية تسبب أعراضًا هرمونية مميزة، مثل انخفاض السكر في الإنسولينوما والقرح في الغاسترينوما والاحمرار والإسهال في المتلازمة السرطاوية.
- ✓ تصوير مستقبلات السوماتوستاتين PET أدق وسيلة لتحديد انتشار الأورام جيدة التمايز.
- ✓ الجراحة هي العلاج الشافي للأورام الموضعية، ويختلف نوعها حسب المكان والحجم.
- ✓ بعض الأورام الصغيرة في البنكرياس والمعدة والمستقيم يمكن متابعتها أو استئصالها بالمنظار.
- ✓ للمرض المنتشر علاجات فعالة مثل نظائر السوماتوستاتين وPRRT والأدوية الموجهة، ويُعالج في فريق متخصص.
- ✓ بعض الحالات وراثية مثل متلازمة MEN1، وتحتاج فحصًا وراثيًا وتقييمًا للغدد الأخرى.
ما هي الأورام العصبية الصماوية؟
باختصار: أورام تنشأ من خلايا مفرزة للهرمونات منتشرة في الجهاز الهضمي والبنكرياس، وتختلف كثيرًا في سرعتها وسلوكها.
في جدار المعدة والأمعاء، وداخل البنكرياس، توجد خلايا متناثرة تسمى الخلايا العصبية الصماوية. وتستقبل هذه الخلايا إشارات من الأعصاب ومن الطعام، فتفرز هرمونات تنظم الهضم وحركة الأمعاء والسكر في الدم، مثل السيروتونين في الأمعاء، والغاسترين في المعدة، والإنسولين والغلوكاغون في جزر البنكرياس. وعندما تنمو هذه الخلايا نموًا غير طبيعي، يتكون الورم العصبي الصماوي.
لماذا تختلف عن السرطانات المعتادة؟
- السرعة: كثير منها ينمو ببطء شديد على مدى سنوات، وبعضها لا يسبب مشكلة طوال الحياة.
- الهرمونات: بعضها يفرز هرمونات تسبب أعراضًا قد تظهر قبل أن يكبر الورم.
- المستقبلات: معظم الأورام جيدة التمايز تحمل على سطحها مستقبلات للسوماتوستاتين، وهذا يسمح بتصويرها وعلاجها بطرق خاصة غير متاحة لمعظم السرطانات.
- الانتشار: حتى مع انتشارها إلى الكبد، يعيش كثير من المرضى سنوات طويلة مع العلاج المناسب.
الأسماء التي قد تقرؤها في التقارير
| الاسم | المعنى |
|---|---|
| NEN | المصطلح الجامع لكل الأورام العصبية الصماوية |
| NET | ورم عصبي صماوي جيد التمايز، بدرجاته G1 وG2 وG3 |
| NEC | سرطانة عصبية صماوية ضعيفة التمايز، سريعة النمو |
| Carcinoid | اسم قديم يُستخدم أحيانًا لأورام الأمعاء والرئة جيدة التمايز |
| PanNET | ورم عصبي صماوي في البنكرياس |
| GEP-NEN | الأورام العصبية الصماوية المعدية المعوية البنكرياسية |
| MiNEN | ورم مختلط يجمع بين مكون عصبي صماوي ومكون سرطاني آخر |
ومن المهم التمييز بين الأورام العصبية الصماوية في البنكرياس والسرطان الغدي القنوي المعروف بسرطان البنكرياس، فهما مرضان مختلفان في السلوك والعلاج ونسب البقاء. ولمعرفة المزيد عن الأخير، راجع دليل سرطان البنكرياس.
كم تنتشر الأورام العصبية الصماوية وأين تظهر؟
باختصار: ما زالت نادرة نسبيًا، لكن اكتشافها تزايد كثيرًا في العقود الأخيرة، وأكثرها في الأمعاء الدقيقة والمستقيم والزائدة والبنكرياس.
تُعد الأورام العصبية الصماوية نادرة مقارنة بسرطانات القولون والمعدة، لكن اكتشافها في تزايد مستمر. فقد أظهرت دراسة كبيرة لبيانات برنامج SEER الأمريكي، نشرها داساري وزملاؤه في مجلة JAMA Oncology عام 2017، أن معدل حدوثها تضاعف نحو ستة أضعاف ونصف بين عامي 1973 و2012، ليصل إلى نحو 7 حالات لكل 100 ألف شخص سنويًا. ويُعزى جزء كبير من هذا التزايد إلى انتشار التصوير والمناظير واكتشاف أورام صغيرة كانت ستبقى مخفية سابقًا.
ولأن كثيرًا من هذه الأورام بطيء، ويعيش المرضى معها سنوات طويلة، فإن عدد الأشخاص الذين يعيشون مع ورم عصبي صماوي في أي وقت أكبر بكثير مما يوحي به عدد الحالات الجديدة.
أين تظهر في الجهاز الهضمي؟
يذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن معظم الأورام العصبية الصماوية الهضمية تظهر في الأمعاء الدقيقة والمستقيم والزائدة الدودية، وأن معظمها ينمو ببطء شديد، وقد يظهر أكثر من ورم في الوقت نفسه.
| المكان | ملامح مميزة |
|---|---|
| الأمعاء الدقيقة، خاصة اللفائفي | قد تكون متعددة، وتسبب تليفًا في المساريقا، وأشهر مصدر للمتلازمة السرطاوية |
| المستقيم | تُكتشف غالبًا صغيرة أثناء منظار القولون، ومعظمها يُعالج بالمنظار |
| الزائدة الدودية | تُكتشف غالبًا بالصدفة بعد استئصال الزائدة، ومعظمها صغير |
| البنكرياس | وظيفية أو غير وظيفية، وتتطلب تقييمًا خاصًا |
| المعدة | ثلاثة أنواع مختلفة جدًا في السلوك |
| الاثنا عشر | منها الغاسترينوما المرتبطة بمتلازمة زولنجر-إليسون |
| القولون | أقل شيوعًا، وقد تُكتشف في مرحلة أكبر |
من يصاب بها؟
تظهر معظم الحالات بين الأربعين والسبعين من العمر، وتصيب الرجال والنساء. ولا توجد عوامل خطورة واضحة مرتبطة بنمط الحياة تفسر معظم الحالات، بينما ترتبط نسبة منها بمتلازمات وراثية، أهمها متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النوع الأول MEN1، خاصة في أورام البنكرياس والاثني عشر. كما ترتبط أورام المعدة من النوع الأول بالتهاب المعدة الضموري المناعي.
الدرجة والتمايز: كيف يُصنف الورم العصبي الصماوي؟
باختصار: يعتمد تصنيف منظمة الصحة العالمية 2019 على التمايز تحت المجهر وعلى مؤشر Ki-67 وعدد الانقسامات.
أهم معلومة في تقرير الأنسجة لأي ورم عصبي صماوي هي تمايزه ودرجته. فهذه المعلومات تحدد سرعة نمو الورم واحتمال انتشاره، وتوجه كل قرارات العلاج. وقد وضع تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجهاز الهضمي، في طبعته الخامسة عام 2019، نظامًا موحدًا لذلك.
التمايز: جيد أم ضعيف؟
التمايز يعني مدى شبه خلايا الورم بالخلايا الطبيعية. فالأورام جيدة التمايز (NET) تحافظ خلاياها على شكل منظم يشبه الخلايا العصبية الصماوية الطبيعية، وتكون غالبًا أبطأ. أما السرطانات ضعيفة التمايز (NEC) فتفقد خلاياها هذا الشكل، وتكون من النوع صغير الخلايا أو كبير الخلايا، وتنمو وتنتشر بسرعة.
مؤشر Ki-67
Ki-67 بروتين يظهر في الخلايا التي تنقسم. ويُصبغ الورم تحت المجهر، ثم تُحسب نسبة الخلايا الإيجابية للصبغة. فكلما ارتفعت النسبة، كان الورم أسرع نموًا. ويُستخدم مع عدد الانقسامات لتحديد الدرجة:
| الدرجة | Ki-67 | عدد الانقسامات لكل 2 ملم مربع | التمايز |
|---|---|---|---|
| G1 | أقل من 3% | أقل من 2 | جيد |
| G2 | من 3 إلى 20% | من 2 إلى 20 | جيد |
| G3 (NET) | أكثر من 20% | أكثر من 20 | جيد |
| NEC | أكثر من 20% | أكثر من 20 | ضعيف |
لماذا أُضيفت فئة NET G3؟
لاحظ الباحثون أن بعض الأورام جيدة التمايز لها مؤشر Ki-67 أعلى من 20%، لكنها تتصرف بشكل مختلف عن السرطانات ضعيفة التمايز، فهي أبطأ منها وتستجيب لعلاجات مختلفة. ولهذا فصلها تصنيف 2019 في فئة مستقلة، وهو تمييز مهم جدًا في اختيار العلاج.
المرحلة
إلى جانب الدرجة، تُحدد المرحلة حسب حجم الورم وعمق اختراقه وإصابة العقد اللمفاوية ووجود انتشار بعيد، وأشهر أماكن الانتشار البعيد الكبد. ولكل مكان من الجهاز الهضمي نظام مراحل خاص به. والجمع بين الدرجة والمرحلة ومكان الورم هو ما يحدد التوقعات وخطة العلاج.
تصنيف منظمة الصحة العالمية 2019 للأورام العصبية الصماوية الهضمية
| الفئة | التمايز | مؤشر Ki-67 | السلوك المعتاد |
|---|---|---|---|
| ورم عصبي صماوي G1 | جيد التمايز | أقل من 3% | بطيء النمو غالبًا |
| ورم عصبي صماوي G2 | جيد التمايز | من 3 إلى 20% | متوسط |
| ورم عصبي صماوي G3 | جيد التمايز | أكثر من 20% | أسرع، لكنه يختلف عن السرطانة |
| سرطانة عصبية صماوية | ضعيف التمايز، صغير أو كبير الخلايا | أكثر من 20%، وغالبًا أعلى بكثير | سريع وعدواني |
الأورام الوظيفية وغير الوظيفية
باختصار: الورم الوظيفي يفرز هرمونات بكمية تسبب أعراضًا، وغير الوظيفي لا يسبب أعراضًا هرمونية وإن كان قد يفرز مواد قابلة للقياس.
يقسم الأطباء الأورام العصبية الصماوية حسب تأثيرها الهرموني إلى نوعين. وهذا التقسيم مهم لأن الأعراض الهرمونية قد تكون أخطر على المريض من الورم نفسه أحيانًا، وتحتاج علاجًا خاصًا قبل الجراحة وبعدها.
الأورام الوظيفية
تفرز هرمونًا بكمية كافية لإحداث متلازمة سريرية واضحة. فالإنسولينوما تسبب انخفاض السكر، والغاسترينوما تسبب القرح والإسهال، وأورام الأمعاء الدقيقة المنتشرة إلى الكبد قد تسبب المتلازمة السرطاوية. وقد تُكتشف هذه الأورام وهي صغيرة جدًا بسبب أعراضها الواضحة.
الأورام غير الوظيفية
لا تسبب أعراضًا هرمونية، حتى لو كانت تفرز مواد مثل الكروموغرانين A يمكن قياسها في الدم. وتمثل معظم أورام البنكرياس العصبية الصماوية. وتُكتشف غالبًا بالصدفة في التصوير، أو عندما تكبر وتسبب أعراضًا موضعية مثل ألم البطن أو اليرقان أو نقص الوزن، أو بعد انتشارها.
| وجه المقارنة | الورم الوظيفي | الورم غير الوظيفي |
|---|---|---|
| الأعراض | هرمونية مميزة حسب نوع الهرمون | موضعية عند الكبر، أو لا أعراض |
| الحجم عند الاكتشاف | قد يكون صغيرًا جدًا | قد يكون كبيرًا |
| التحاليل | ارتفاع هرمون محدد | الكروموغرانين A أحيانًا |
| أولوية العلاج | ضبط الأعراض الهرمونية مع علاج الورم | علاج الورم حسب حجمه ودرجته |
| الشيوع في البنكرياس | أقل | الأكثر شيوعًا |
لماذا قد تتغير الحالة مع الوقت؟
قد يبدأ الورم غير وظيفي ثم يصبح وظيفيًا لاحقًا، أو يفرز هرمونًا مختلفًا بعد سنوات، خاصة في الأورام المتقدمة. ولهذا يُسأل المريض في كل زيارة متابعة عن أي أعراض جديدة، مثل الإسهال أو الاحمرار أو نوبات التعرق والدوخة.
أورام البنكرياس الوظيفية: الإنسولينوما والغاسترينوما وغيرها
باختصار: لكل ورم وظيفي متلازمة مميزة، وأشهرها الإنسولينوما التي تسبب انخفاض السكر، والغاسترينوما التي تسبب القرح المتكررة.
الإنسولينوما
ورم يفرز الإنسولين بكميات زائدة لا تتأثر بانخفاض السكر، فيسبب نوبات انخفاض في السكر، خاصة عند الصيام أو بعد الجهد. وتظهر النوبات بتعرق ورجفة وخفقان وجوع شديد، أو بأعراض عصبية مثل الارتباك وتغير السلوك وتشوش الرؤية، وقد تصل إلى الإغماء أو التشنج. ويتحسن المريض بسرعة عند تناول السكر، وقد يزيد وزنه لأنه يأكل كثيرًا لتجنب النوبات. ويذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن معظم الإنسولينوما حميدة، لكنها تحتاج علاجًا لتجنب مشاكل انخفاض السكر، ويمكن غالبًا استئصالها بالكامل.
الغاسترينوما
ورم يفرز هرمون الغاسترين الذي يحفز إفراز حمض المعدة بشدة، فيسبب متلازمة زولنجر-إليسون: قرح متكررة أو متعددة في المعدة والاثني عشر، أو قرح في أماكن غير معتادة، أو قرح لا تستجيب للعلاج المعتاد، مع إسهال مزمن وحرقة شديدة. ويظهر كثير من الغاسترينوما في جدار الاثني عشر لا في البنكرياس، ويرتبط جزء منها بمتلازمة MEN1. ويذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن الغاسترينوما التي يمكن استئصالها كاملًا تُشفى غالبًا.
أورام وظيفية نادرة
- الغلوكاغونوما: تسبب طفحًا جلديًا مميزًا متنقلًا، وسكريًا، ونقص وزن، والتهابًا في اللسان، وزيادة خطر الجلطات. ومعظمها خبيث.
- ورم VIP (VIPoma): يسبب إسهالًا مائيًا غزيرًا جدًا مع نقص البوتاسيوم والجفاف.
- السوماتوستاتينوما: نادرة جدًا، وقد تسبب سكريًا وحصوات مرارة وإسهالًا دهنيًا.
| الورم | الهرمون | الأعراض الرئيسية | التحليل الأساسي |
|---|---|---|---|
| إنسولينوما | الإنسولين | نوبات انخفاض سكر مع تعرق وارتباك | صيام مراقب مع قياس السكر والإنسولين وببتيد C |
| غاسترينوما | الغاسترين | قرح متكررة وإسهال وحرقة | غاسترين صائم مع تقييم حموضة المعدة |
| غلوكاغونوما | الغلوكاغون | طفح جلدي وسكري ونقص وزن | الغلوكاغون في الدم |
| VIPoma | VIP | إسهال مائي شديد ونقص بوتاسيوم | VIP في الدم |
| سوماتوستاتينوما | السوماتوستاتين | سكري وحصوات مرارة وإسهال دهني | السوماتوستاتين في الدم |
ولأن أعراض انخفاض السكر قد تشبه أمراضًا أخرى كثيرة، فإن تشخيص الإنسولينوما يحتاج إثباتًا دقيقًا في المستشفى. ولمعرفة المزيد عن اضطرابات السكر عمومًا، راجع دليل مرض السكري.
أورام الأمعاء الدقيقة والمتلازمة السرطاوية
باختصار: أورام الأمعاء الدقيقة قد تكون متعددة وتسبب تليفًا وانسدادًا، وهي أشهر مصدر للمتلازمة السرطاوية بعد انتشارها إلى الكبد.
تظهر أورام الأمعاء الدقيقة العصبية الصماوية غالبًا في الجزء الأخير منها، المسمى اللفائفي. وقد تكون صغيرة جدًا في جدار الأمعاء، لكنها تنتشر مبكرًا نسبيًا إلى العقد اللمفاوية في المساريقا، وهي الغشاء الذي يحمل الأوعية الدموية إلى الأمعاء. وقد تكون متعددة في نسبة ملحوظة من المرضى، ولذلك يفحص الجراح الأمعاء الدقيقة كلها أثناء العملية.
الأعراض الموضعية
- نوبات ألم بطن متكررة غامضة، قد تُشخص خطأ لسنوات كقولون عصبي.
- انسداد جزئي أو كامل في الأمعاء، بقيء وانتفاخ وتوقف الغازات.
- تليف حول العقد في المساريقا قد يضغط على الأوعية ويسبب ألمًا بعد الأكل أو نقص تروية في الأمعاء.
- نزيف أو فقر دم في بعض الحالات.
المتلازمة السرطاوية
يوضح المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن الهرمونات التي تفرزها هذه الأورام، مثل السيروتونين، تُكسر عادة في الكبد. لكن عندما ينتشر الورم إلى الكبد، تصل الهرمونات إلى الدورة الدموية مباشرة، فتظهر المتلازمة السرطاوية. وتشمل:
- احمرار مفاجئ في الوجه والرقبة مع شعور بالحرارة، قد تثيره الكحول أو الأطعمة الحارة أو بعض الأجبان أو التوتر.
- إسهال متكرر مع مغص.
- صفير في الصدر يشبه الربو أحيانًا.
- مرض القلب السرطاوي: مع الوقت، قد تسبب الهرمونات تليفًا في صمامات الجانب الأيمن من القلب، فيظهر ضيق نفس وتورم في الساقين. ولهذا يُنصح بتخطيط صدى القلب عند مرضى المتلازمة.
الأزمة السرطاوية
حالة نادرة وخطيرة تحدث فيها موجة شديدة من الهرمونات، غالبًا أثناء التخدير أو الجراحة أو الإجراءات على الورم، فتسبب هبوطًا أو ارتفاعًا شديدًا في الضغط واحمرارًا وتشنجًا في القصبات. ولهذا يُعطى المرضى المعرضون لها نظائر السوماتوستاتين قبل الإجراء وأثناءه، ويجب أن يعرف فريق التخدير بالتشخيص مسبقًا.
| العرض | السبب المحتمل | ما يساعد عادة |
|---|---|---|
| الاحمرار | السيروتونين ومواد أخرى | نظائر السوماتوستاتين وتجنب المثيرات |
| الإسهال | السيروتونين | نظائر السوماتوستاتين، وتيلوتريستات في حالات مختارة |
| ضيق النفس والتورم | مرض القلب السرطاوي | تقييم القلب، وأحيانًا جراحة الصمامات |
| ألم البطن بعد الأكل | تليف المساريقا | تقييم جراحي |
أورام المعدة والزائدة والمستقيم العصبية الصماوية
باختصار: معظم أورام الزائدة والمستقيم والنوع الأول من أورام المعدة صغيرة وبطيئة، وتُعالج بإجراءات بسيطة غالبًا.
أورام المعدة: ثلاثة أنواع مختلفة
| النوع | السبب | الشكل المعتاد | السلوك | التعامل المعتاد |
|---|---|---|---|---|
| النوع الأول | التهاب المعدة الضموري المناعي وارتفاع الغاسترين | أورام صغيرة متعددة | بطيء جدًا غالبًا | متابعة بالمنظار واستئصال بالمنظار للأكبر |
| النوع الثاني | الغاسترينوما ومتلازمة MEN1 | أورام متعددة | متوسط | علاج الغاسترينوما والمتابعة |
| النوع الثالث | عشوائي دون سبب معروف | ورم منفرد أكبر | أخطر | جراحة مشابهة لجراحة سرطان المعدة غالبًا |
والنوع الأول هو الأكثر شيوعًا، ويُكتشف غالبًا أثناء منظار المعدة لمريض لديه فقر دم بسبب نقص فيتامين B12 أو التهاب المعدة الضموري. ومعظمه يُتابع بالمنظار، ويُستأصل بالمنظار ما يكبر منه. أما النوع الثالث فيُعامل بجدية أكبر، وقد يحتاج استئصالًا جراحيًا مع العقد اللمفاوية.
أورام الزائدة الدودية
تُكتشف معظم أورام الزائدة العصبية الصماوية بالصدفة، عندما يفحص طبيب الأنسجة الزائدة بعد استئصالها بسبب التهابها. ومعظمها صغير ويُشفى بعملية الزائدة وحدها. وتوصي إرشادات ENETS 2023 عمومًا بأن الأورام الأصغر من 1 سم لا تحتاج غالبًا إلى أكثر من استئصال الزائدة، بينما تحتاج الأورام الأكبر من 2 سم عادة إلى استئصال الجزء الأيمن من القولون مع العقد اللمفاوية، وتُناقش الأورام بين 1 و2 سم فرديًا حسب عوامل مثل اختراق المساريقا والدرجة وغزو الأوعية. ولمعرفة المزيد عن التهاب الزائدة، راجع دليل أعراض التهاب الزائدة الدودية، وصفحة عملية الزائدة الدودية بالمنظار.
أورام المستقيم
تُكتشف غالبًا أثناء منظار القولون كعقيدة صفراء صغيرة تحت الغشاء المخاطي. ومعظمها أصغر من 1 سم ومنخفض الدرجة، ويمكن استئصاله بالمنظار بتقنيات تضمن حوافًا سليمة. أما الأورام الأكبر من 2 سم، أو التي تخترق الطبقة العضلية، أو التي أصابت العقد اللمفاوية، فتحتاج غالبًا جراحة لاستئصال المستقيم مع العقد اللمفاوية. وتُقيَّم الأورام بين 1 و2 سم بالمنظار التصويري أو الرنين لتحديد الخطة. ولمعرفة كيف تستعد لمنظار القولون، راجع دليل التحضير لمنظار القولون.
أورام الاثني عشر
تُستأصل الأورام الصغيرة منخفضة الدرجة بالمنظار غالبًا، بينما تحتاج الأورام الأكبر أو القريبة من مصب القناة الصفراوية تقييمًا جراحيًا. ويجب دائمًا البحث عن الغاسترينوما ومتلازمة MEN1 عند وجود ورم في الاثني عشر مع قرح أو ارتفاع في الغاسترين.
التحاليل: الكروموغرانين A و5-HIAA والهرمونات
باختصار: تُختار التحاليل حسب الأعراض ومكان الورم، ولكل تحليل حدود وتحضير خاص يجب معرفته.
لا يوجد تحليل دم واحد يشخص كل الأورام العصبية الصماوية. بل يختار الطبيب التحاليل حسب الأعراض ومكان الورم ونوعه المتوقع. وتساعد هذه التحاليل في التشخيص، وفي متابعة الاستجابة للعلاج، وفي اكتشاف العودة.
الكروموغرانين A
بروتين تفرزه معظم الخلايا العصبية الصماوية، ويُقاس في الدم. ويرتفع عند كثير من مرضى الأورام العصبية الصماوية، خاصة مع الانتشار. لكن له حدودًا مهمة: فأدوية تقليل حمض المعدة من مجموعة مثبطات مضخة البروتون ترفعه بوضوح، وكذلك ضعف الكلى، والتهاب المعدة الضموري، وأمراض أخرى. ولذلك لا يُعتمد عليه وحده في التشخيص، ويُفسر بحذر، ويُستخدم أكثر للمتابعة عند المرضى الذين كان مرتفعًا لديهم.
5-HIAA
هو ناتج تكسير السيروتونين، ويُقاس في بول 24 ساعة أو في الدم، ويُستخدم لتشخيص المتلازمة السرطاوية ومتابعتها، كما يذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان. ويتأثر بأطعمة غنية بالسيروتونين، مثل الموز والأفوكادو والجوز والأناناس والطماطم والكيوي والباذنجان، وببعض الأدوية، ولذلك يُطلب من المريض تجنبها لعدة أيام قبل التحليل حسب تعليمات المختبر.
الهرمونات الخاصة
- للإنسولينوما: صيام مراقب في المستشفى قد يمتد حتى 72 ساعة، مع قياس السكر والإنسولين وببتيد C والبروإنسولين عند حدوث انخفاض السكر.
- للغاسترينوما: قياس الغاسترين صائمًا، مع تقييم حموضة المعدة. ولا يجوز إيقاف أدوية الحموضة دون إشراف متخصص، لأن ذلك قد يسبب مضاعفات خطيرة عند مرضى الغاسترينوما.
- للأورام النادرة: الغلوكاغون أو VIP أو السوماتوستاتين حسب الأعراض.
- للبحث عن MEN1: الكالسيوم وهرمون الغدد جارات الدرقية، وهرمونات الغدة النخامية عند الحاجة.
- للقلب: تحليل NT-proBNP أحيانًا مع تخطيط صدى القلب عند مرضى المتلازمة السرطاوية.
| التحليل | متى يُطلب؟ | أهم ما يؤثر عليه |
|---|---|---|
| الكروموغرانين A | متابعة الأورام التي يرتفع فيها | أدوية الحموضة، ضعف الكلى، التهاب المعدة الضموري |
| 5-HIAA | المتلازمة السرطاوية وأورام الأمعاء الدقيقة | أطعمة غنية بالسيروتونين وبعض الأدوية |
| الصيام المراقب | الشك في الإنسولينوما | يُجرى في المستشفى فقط |
| الغاسترين الصائم | الشك في الغاسترينوما | أدوية الحموضة والتهاب المعدة الضموري |
| الكالسيوم وهرمون جارات الدرقية | الشك في MEN1 | نقص فيتامين د وأدوية معينة |
التصوير والخزعة: من الأشعة المقطعية إلى تصوير DOTATATE PET
باختصار: يجمع التشخيص بين التصوير المقطعي والرنين والمنظار التصويري وتصوير مستقبلات السوماتوستاتين، مع خزعة تحدد الدرجة.
الأشعة المقطعية متعددة المراحل
هي الفحص الأساسي لتحديد مكان الورم وحجمه وانتشاره إلى العقد والكبد. ولأن الأورام العصبية الصماوية غنية بالأوعية الدموية، فإنها تظهر بوضوح في المرحلة الشريانية المبكرة بعد حقن الصبغة، ولذلك يجب أن يُجرى الفحص ببروتوكول متعدد المراحل.
الرنين المغناطيسي
أدق من الأشعة المقطعية في كشف الانتشار الصغير في الكبد، ولذلك يُستخدم كثيرًا قبل جراحة الكبد وفي المتابعة، خاصة عند المرضى الصغار لتقليل الإشعاع.
المنظار التصويري
ممتاز لاكتشاف أورام البنكرياس الصغيرة جدًا، مثل الإنسولينوما التي قد لا تظهر في الصور الأخرى، ولتقييم أورام المعدة والاثني عشر والمستقيم، ولأخذ خزعة بإبرة رفيعة.
تصوير مستقبلات السوماتوستاتين PET
تحمل معظم الأورام جيدة التمايز مستقبلات للسوماتوستاتين على سطحها. ويستخدم هذا التصوير مادة مشعة ترتبط بهذه المستقبلات، مثل Ga-68 DOTATATE أو Cu-64 DOTATATE، فيُظهر الورم وانتشاره بدقة عالية، وقد يكشف بؤرًا لا تظهر في التصوير التقليدي. وقد حل في كثير من المراكز محل التصوير القديم بالأوكتريوتايد. كما يحدد هل يمكن علاج المريض بنظائر السوماتوستاتين أو PRRT.
التصوير البوزيتروني FDG-PET
يُستخدم في الأورام الأعلى درجة والسرطانات ضعيفة التمايز، لأنها تستهلك السكر بكثرة، وقد تفقد مستقبلات السوماتوستاتين. ووجود ورم يظهر في FDG-PET قد يدل على سلوك أكثر عدوانية.
| الفحص | الدور الرئيسي |
|---|---|
| أشعة مقطعية متعددة المراحل | مكان الورم وحجمه وانتشاره، والمتابعة |
| رنين مغناطيسي | كشف الانتشار الكبدي الصغير، وتقييم البنكرياس |
| منظار تصويري | أورام البنكرياس الصغيرة والمعدة والمستقيم، والخزعة |
| DOTATATE PET | تحديد الانتشار بدقة، وأهلية العلاج بالسوماتوستاتين وPRRT |
| FDG-PET | الأورام عالية الدرجة والسرطانات ضعيفة التمايز |
| منظار المعدة والقولون والكبسولة | أورام المعدة والمستقيم والأمعاء أحيانًا |
الخزعة
تؤكد الخزعة التشخيص بصبغات خاصة مثل الكروموغرانين والسينابتوفيزين، وتحدد التمايز ومؤشر Ki-67. وتُؤخذ بالمنظار التصويري لأورام البنكرياس، أو بالمنظار العادي لأورام المعدة والمستقيم، أو بالإبرة عبر الجلد من الكبد عند الانتشار. ويجب أن يقرأها طبيب أنسجة ذو خبرة في هذه الأورام.
الأورام العصبية الصماوية الوراثية: متلازمة MEN1 وغيرها
باختصار: نسبة من الأورام، خاصة في البنكرياس والاثني عشر، ترتبط بمتلازمات وراثية تحتاج فحصًا خاصًا وتقييمًا للأقارب.
معظم الأورام العصبية الصماوية ليست وراثية. لكن نسبة منها، خاصة أورام البنكرياس والاثني عشر، تظهر ضمن متلازمات وراثية معروفة. ومعرفة ذلك مهمة جدًا، لأنها تغير خطة العلاج والمتابعة، وتفتح باب الفحص المبكر للأقارب.
متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النوع الأول MEN1
تنتج عن طفرة في جين MEN1، وتسبب أورامًا في ثلاث غدد رئيسية:
- الغدد جارات الدرقية: أشهر مظاهرها، وتسبب فرط نشاطها وارتفاع الكالسيوم في الغالبية العظمى من المرضى.
- البنكرياس والاثنا عشر: أورام عصبية صماوية متعددة، منها الغاسترينوما والإنسولينوما والأورام غير الوظيفية.
- الغدة النخامية: أورام قد تفرز هرمونات مثل البرولاكتين.
وتكون أورام البنكرياس في MEN1 متعددة غالبًا، ولذلك تختلف استراتيجية الجراحة عن الأورام المنفردة. ولمعرفة المزيد عن فرط نشاط الغدد جارات الدرقية، راجع دليل فرط نشاط الغدد جارات الدرقية.
متلازمات وراثية أخرى
- متلازمة فون هيبل-لينداو VHL: قد تسبب أورامًا عصبية صماوية وأكياسًا في البنكرياس، إلى جانب أورام الكلى والدماغ والغدة الكظرية.
- الورم الليفي العصبي من النوع الأول NF1: قد يرتبط بأورام في الاثني عشر قرب مصب القناة الصفراوية.
- التصلب الحدبي: نادرًا ما يسبب أورامًا عصبية صماوية في البنكرياس.
من يحتاج فحصًا وراثيًا؟
- مرضى الغاسترينوما.
- من لديهم أورام متعددة في البنكرياس أو الاثني عشر.
- من شُخصوا في سن صغيرة.
- من لديهم ارتفاع في الكالسيوم أو ورم في الغدة النخامية مع ورم عصبي صماوي.
- من لديهم تاريخ عائلي لأورام صماوية أو متلازمة معروفة.
ويقرر الطبيب وأخصائي الوراثة الحاجة إلى الفحص الجيني وطريقة إبلاغ الأقارب. ولمعرفة المزيد عن الفحص الجيني للسرطان الوراثي عمومًا، راجع دليل السرطان الوراثي.
مبادئ جراحة الأورام العصبية الصماوية
باختصار: الجراحة هي العلاج الوحيد القادر على الشفاء للأورام الموضعية، ولها دور أيضًا في بعض حالات الانتشار.
تتفق إرشادات ENETS وNANETS وNCCN وESMO على أن الاستئصال الجراحي الكامل هو العلاج الأساسي للأورام العصبية الصماوية جيدة التمايز الموضعية، وأنه يعطي فرصة حقيقية للشفاء. لكن قرار الجراحة ونوعها يعتمدان على عدة عوامل يجب تقييمها معًا.
العوامل التي تحدد قرار الجراحة
- مكان الورم: فلكل عضو عمليات مختلفة، من الاستئصال بالمنظار إلى عملية ويبل.
- حجم الورم: بعض الأورام الصغيرة جدًا يمكن متابعتها أو استئصالها بالمنظار.
- الدرجة والتمايز: الأورام منخفضة الدرجة تستفيد أكثر من الجراحة، بينما تُعالج السرطانات ضعيفة التمايز غالبًا بالعلاج الكيميائي أولًا.
- الوظيفة الهرمونية: الأورام الوظيفية تُستأصل غالبًا حتى لو كانت صغيرة، لضبط الأعراض.
- الانتشار: وجود انتشار لا يمنع الجراحة دائمًا في الأورام جيدة التمايز.
- الوراثة: الأورام المتعددة في MEN1 تحتاج استراتيجية خاصة.
- صحة المريض وأولوياته.
استئصال العقد اللمفاوية
بخلاف بعض أورام الجهاز الهضمي الأخرى، تنتشر الأورام العصبية الصماوية في الأمعاء الدقيقة والبنكرياس إلى العقد اللمفاوية كثيرًا، ولذلك توصي الإرشادات باستئصال العقد اللمفاوية المرتبطة بالورم في معظم العمليات الشافية، باستثناء حالات مثل الإنسولينوما الصغيرة التي تُستأصل موضعيًا لأن خطر انتشارها منخفض.
الجراحة في وجود الانتشار
من خصائص الأورام العصبية الصماوية جيدة التمايز أن الجراحة قد تفيد حتى مع الانتشار، في حالات مختارة. فقد يُستأصل الورم الأصلي في الأمعاء الدقيقة لمنع الانسداد أو النزيف أو نقص التروية بسبب تليف المساريقا، وقد يُستأصل معظم الانتشار في الكبد لتخفيف الأعراض الهرمونية أو إطالة السيطرة على المرض. لكن هذه القرارات تحتاج تقييمًا دقيقًا في فريق متخصص.
الاستعداد للجراحة
- ضبط الأعراض الهرمونية قبل العملية، مثل السكر في الإنسولينوما والحموضة في الغاسترينوما.
- إعطاء نظائر السوماتوستاتين قبل العملية للمرضى المعرضين للأزمة السرطاوية.
- تقييم القلب عند مرضى المتلازمة السرطاوية.
- تصحيح الأملاح والسوائل عند الإسهال الشديد.
- اللقاحات اللازمة إذا كان استئصال الطحال متوقعًا.
ولمزيد من التفاصيل عن الاستعداد للعملية، راجع دليل التحضير للعملية الجراحية ودليل التخدير العام.
خيارات جراحة أورام البنكرياس العصبية الصماوية
باختصار: يتراوح التعامل من المتابعة للأورام الصغيرة غير الوظيفية إلى الاستئصال الموضعي أو الطرفي أو عملية ويبل حسب المكان والحجم.
يذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن الجراحة علاج شائع وفعال لأورام البنكرياس العصبية الصماوية، وأن نوعها يعتمد على مكان الورم وحجمه، وأن المتابعة النشطة قد تُستخدم للأورام الصغيرة أو منخفضة الدرجة.
المتابعة النشطة للأورام الصغيرة
تقترح إرشادات ENETS 2023 أن الأورام غير الوظيفية التي يبلغ حجمها 2 سم أو أقل، ومنخفضة الدرجة، ولا تسبب أعراضًا أو توسعًا في قناة البنكرياس أو يرقانًا، يمكن متابعتها بالتصوير المنتظم بدل الاستئصال الفوري، خاصة عند كبار السن أو من لديهم أمراض تزيد خطر الجراحة. وتُستأصل إذا كبرت أو ظهرت فيها علامات مقلقة. أما الأورام الأكبر من 2 سم، أو الوظيفية، أو الأعلى درجة، فيُنصح غالبًا باستئصالها.
أنواع العمليات
| العملية | متى تُستخدم؟ | ملاحظات |
|---|---|---|
| الاستئصال الموضعي | الإنسولينوما والأورام الصغيرة على سطح البنكرياس بعيدًا عن القناة الرئيسية | يحافظ على البنكرياس، وقد يزيد خطر تسرب العصارة |
| الاستئصال المركزي | أورام عنق البنكرياس | يحافظ على الرأس والذيل |
| الاستئصال الطرفي | أورام الجسم والذيل | مع الطحال أحيانًا، وكثيرًا بالمنظار أو الروبوت |
| عملية ويبل | أورام الرأس الكبيرة أو القريبة من القناة، وأورام الاثني عشر | عملية كبيرة تُفضل في مراكز ذات خبرة |
| استئصال الكبد | الانتشار إلى الكبد عند إمكانية الاستئصال | قد يُجرى مع العملية الأصلية أو بعدها |
الإنسولينوما
يذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن الإنسولينوما يمكن غالبًا استئصالها بالكامل، باستئصال موضعي للأورام على سطح البنكرياس أو في الرأس، أو استئصال مركزي أو طرفي للأورام في العنق أو الجسم أو الذيل. وبعد الاستئصال الناجح تختفي نوبات انخفاض السكر عادة، وهذا من أكثر النتائج إرضاءً في جراحة البنكرياس.
الغاسترينوما
الجراحة هي العلاج الرئيسي للغاسترينوما المنفردة، وتشمل غالبًا البحث الدقيق عن الورم في جدار الاثني عشر والبنكرياس واستئصال العقد اللمفاوية. أما في MEN1 فتختلف القرارات بسبب تعدد الأورام، ويُناقش توقيت الجراحة وحجمها في مراكز متخصصة.
ماذا بعد جراحة البنكرياس؟
قد يحتاج بعض المرضى بعد جراحة البنكرياس إلى إنزيمات هاضمة مع الوجبات، وقد يظهر السكري أو يتفاقم حسب كمية البنكرياس المستأصلة. ولمعرفة المزيد عن مضاعفات جراحة البنكرياس والتعافي بعدها، راجع دليل سرطان البنكرياس. وإذا كان الورم كيسيًا، فقد تجد معلومات مفيدة في دليل أكياس البنكرياس وIPMN.
جراحة أورام الأمعاء الدقيقة والقولون
باختصار: تشمل جراحة أورام الأمعاء الدقيقة استئصال الجزء المصاب مع العقد في المساريقا وفحص الأمعاء كلها، مع اعتبار استئصال المرارة في حالات مختارة.
تختلف جراحة أورام الأمعاء الدقيقة العصبية الصماوية عن جراحة الأورام الأخرى في عدة نقاط مهمة، تتناولها إرشادات NANETS الخاصة بجراحة هذه الأورام بالتفصيل.
عناصر الجراحة الأساسية
- استئصال الجزء المصاب من الأمعاء مع حافة سليمة.
- استئصال العقد اللمفاوية في المساريقا: لأن انتشار هذه الأورام إلى العقد شائع، وتكون العقد أحيانًا أكبر من الورم الأصلي، مع الحفاظ على الأوعية التي تغذي بقية الأمعاء قدر الإمكان.
- فحص الأمعاء الدقيقة كلها: لأن الأورام قد تكون متعددة وصغيرة جدًا لا تظهر في الصور، ولذلك يحرص الجراح على تفحص الأمعاء بعناية، سواء في الجراحة المفتوحة أو بالمنظار مع التمكن من فحص الأمعاء.
- تقييم الكبد والصفاق: للبحث عن انتشار.
- اعتبار استئصال المرارة: إذا كان المريض سيحتاج نظائر السوماتوستاتين لفترة طويلة، لأنها تزيد خطر حصوات المرارة، فتقترح الإرشادات النظر في استئصال المرارة أثناء العملية نفسها.
لماذا قد تُستأصل الأورام حتى مع الانتشار؟
في أورام الأمعاء الدقيقة، قد يسبب الورم الأصلي والعقد المتليفة في المساريقا انسدادًا في الأمعاء أو نقصًا في ترويتها، وهي مضاعفات خطيرة قد تحدث حتى لو كان المرض منتشرًا ومسيطرًا عليه بالأدوية. ولهذا تناقش الإرشادات استئصال الورم الأصلي في حالات مختارة حتى مع وجود انتشار في الكبد، خاصة عند وجود أعراض أو خطر واضح للانسداد.
أورام القولون
تُعالج أورام القولون العصبية الصماوية جيدة التمايز غالبًا باستئصال الجزء المصاب من القولون مع العقد اللمفاوية، بطريقة مشابهة لجراحة سرطان القولون. ويمكنك الاطلاع على صفحة عملية سرطان القولون والمستقيم لفهم هذا النوع من الجراحات عمومًا. أما أورام الزائدة والمستقيم فقد تناولناها في قسم سابق.
| المكان | الجراحة المعتادة للمرض الموضعي |
|---|---|
| الأمعاء الدقيقة | استئصال الجزء المصاب مع عقد المساريقا وفحص الأمعاء كلها |
| القولون | استئصال جزء من القولون مع العقد اللمفاوية |
| الزائدة الصغيرة | استئصال الزائدة غالبًا |
| الزائدة الكبيرة | استئصال الجزء الأيمن من القولون مع العقد |
| المستقيم الصغير | استئصال بالمنظار |
| المستقيم الكبير أو الغازي | استئصال المستقيم مع العقد |
ولأن نظائر السوماتوستاتين قد تسبب حصوات المرارة على المدى الطويل، يمكنك معرفة المزيد عن أعراضها وعلاجها في دليل حصوات المرارة.
علاج انتشار الأورام العصبية الصماوية إلى الكبد
باختصار: الكبد أشهر مكان لانتشار هذه الأورام، وتتوفر له خيارات موضعية كثيرة من الجراحة إلى الكي والانصمام.
ينتشر كثير من الأورام العصبية الصماوية، خاصة أورام الأمعاء الدقيقة والبنكرياس، إلى الكبد. وبخلاف كثير من السرطانات، فإن الانتشار الكبدي في الأورام جيدة التمايز لا يعني نهاية الخيارات، بل تتوفر علاجات موضعية متعددة، إلى جانب العلاج الدوائي.
الخيارات الموضعية
- استئصال الكبد: عندما يمكن إزالة كل الانتشار أو معظمه بأمان، في الأورام جيدة التمايز. ويذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان استئصال الأجزاء المصابة من الكبد ضمن خيارات علاج أورام البنكرياس العصبية الصماوية المنتشرة إليه.
- الكي الحراري: بالترددات الحرارية أو الموجات الدقيقة، للبؤر الصغيرة، وحده أو مع الجراحة.
- الانصمام الشرياني: إغلاق الشرايين التي تغذي الأورام في الكبد، وحده أو مع العلاج الكيميائي الموضعي.
- الانصمام الإشعاعي: حقن حبيبات مشعة دقيقة في شريان الكبد.
- زراعة الكبد: خيار نادر جدًا لمرضى مختارين بعناية فائقة بمعايير صارمة، في مراكز زراعة متخصصة.
| الخيار | متى يُستخدم غالبًا؟ |
|---|---|
| الاستئصال الجراحي | انتشار يمكن إزالته كله أو معظمه في ورم جيد التمايز |
| الكي الحراري | بؤر صغيرة قليلة |
| الانصمام أو الانصمام الكيميائي | انتشار متعدد غير قابل للاستئصال، أو لتخفيف الأعراض الهرمونية |
| الانصمام الإشعاعي | انتشار متعدد في مراكز متخصصة |
| زراعة الكبد | حالات نادرة جدًا مختارة بعناية |
لماذا تفيد هذه العلاجات؟
لأن الأورام العصبية الصماوية تتغذى بغزارة من الشريان الكبدي، ولأن كثيرًا منها بطيء، فإن تقليل حجم الانتشار في الكبد قد يخفف الأعراض الهرمونية مثل الاحمرار والإسهال بوضوح، وقد يطيل السيطرة على المرض. لكن اختيار العلاج المناسب يعتمد على عدد البؤر وحجمها وتوزيعها ودرجة الورم ووظيفة الكبد.
ولمعرفة المزيد عن جراحة الكبد والكي الحراري عمومًا، راجع دليل سرطان الكبد والنقائل الكبدية. وتُتخذ هذه القرارات في فريق متعدد التخصصات يضم جراح الكبد وطبيب الأشعة التداخلية وطبيب الأورام وطبيب الطب النووي.
العلاج الدوائي والإشعاعي الموجه: نظائر السوماتوستاتين وPRRT وغيرها
باختصار: للمرض المتقدم علاجات فعالة تُختار حسب الدرجة والمكان ووجود مستقبلات السوماتوستاتين.
نظائر السوماتوستاتين
أدوية مثل الأوكتريوتايد طويل المفعول واللانريوتايد، تُعطى حقنًا كل أربعة أسابيع عادة. وهي تحاكي هرمون السوماتوستاتين الطبيعي، فتقلل إفراز الهرمونات وتخفف أعراض المتلازمة السرطاوية مثل الاحمرار والإسهال. كما أثبتت تجربتان كبيرتان أنها تبطئ نمو الورم: تجربة PROMID المنشورة عام 2009 للأوكتريوتايد في أورام الأمعاء الوسطى، وتجربة CLARINET المنشورة في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2014 للانريوتايد في أورام الأمعاء والبنكرياس. ومن آثارها الجانبية المغص والإسهال الدهني وحصوات المرارة وارتفاع السكر أحيانًا.
العلاج الإشعاعي الموجه بالمستقبلات PRRT
يعتمد على ربط مادة مشعة، أشهرها لوتيشيوم 177، بجزيء يشبه السوماتوستاتين، فيدخل إلى خلايا الورم التي تحمل المستقبلات ويشعها من الداخل. ويُعطى عادة في أربع جلسات وريدية. وقد أظهرت تجربة NETTER-1 المنشورة في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2017 أنه أطال فترة السيطرة على المرض بوضوح في أورام الأمعاء الوسطى المتقدمة، ثم أظهرت تجربة NETTER-2 المنشورة في مجلة لانسيت عام 2024 فائدته كعلاج أول لأورام مختارة من الدرجتين الثانية والثالثة. ويشترط ظهور الورم بوضوح في تصوير مستقبلات السوماتوستاتين.
الأدوية الموجهة
- إيفيروليموس: أثبتت تجربة RADIANT-3 المنشورة عام 2011 فائدته في أورام البنكرياس المتقدمة، وتجربة RADIANT-4 فائدته في أورام الرئة والجهاز الهضمي غير الوظيفية.
- سونيتينيب: أثبتت تجربة منشورة عام 2011 في مجلة نيو إنجلاند الطبية فائدته في أورام البنكرياس المتقدمة.
- كابوزانتينيب: يذكره المعهد الوطني الأمريكي للسرطان ضمن العلاجات الموجهة لأورام البنكرياس العصبية الصماوية.
العلاج الكيميائي
يُستخدم الكابيسيتابين مع التيموزولوميد خاصة في أورام البنكرياس، وقد دعمت فائدته تجربة ECOG-ACRIN E2211 المنشورة عام 2023. أما السرطانات ضعيفة التمايز فتُعالج غالبًا بعلاج كيميائي يحتوي البلاتين مع الإيتوبوسيد، بطريقة مشابهة لسرطان الرئة صغير الخلايا.
| العلاج | الاستخدام الرئيسي | مثال على الدليل |
|---|---|---|
| نظائر السوماتوستاتين | ضبط الأعراض وإبطاء النمو في الأورام منخفضة الدرجة | PROMID 2009، CLARINET 2014 |
| PRRT بلوتيشيوم 177 | الأورام المتقدمة الحاملة للمستقبلات | NETTER-1 2017، NETTER-2 2024 |
| إيفيروليموس | البنكرياس والأمعاء والرئة | RADIANT-3 2011، RADIANT-4 2016 |
| سونيتينيب | أورام البنكرياس | تجربة نيو إنجلاند 2011 |
| كابيسيتابين مع تيموزولوميد | أورام البنكرياس خاصة | E2211 2023 |
| بلاتين مع إيتوبوسيد | السرطانات ضعيفة التمايز | ممارسة معتمدة في الإرشادات |
ويُحدد ترتيب هذه العلاجات حسب مكان الورم ودرجته وسرعة نموه وأعراضه ووجود المستقبلات، وتختلف الأدوية المتاحة واعتمادها بين الدول. ولهذا يُفضل أن يُعالج المرض المتقدم في فريق ذي خبرة في الأورام العصبية الصماوية.
المتابعة والحياة مع الورم العصبي الصماوي
باختصار: المتابعة طويلة لأن العودة قد تتأخر سنوات، وكثير من المرضى يعيشون حياة طبيعية مع المتابعة أو العلاج المستمر.
من خصائص الأورام العصبية الصماوية جيدة التمايز أن عودتها بعد الجراحة قد تحدث بعد سنوات طويلة، أحيانًا بعد أكثر من عشر سنوات. ولهذا توصي الإرشادات بمتابعة طويلة الأمد، يحدد الطبيب تفاصيلها حسب درجة الورم ومرحلته ومكانه.
ماذا تشمل المتابعة؟
- التصوير: أشعة مقطعية أو رنين دوري، تكون فتراته أقرب في السنوات الأولى وللأورام الأعلى درجة، وأبعد للأورام منخفضة الدرجة المستأصلة كاملًا.
- التحاليل: الكروموغرانين A أو 5-HIAA أو الهرمون الخاص إذا كان مرتفعًا قبل العلاج.
- تصوير مستقبلات السوماتوستاتين: عند الشك في عودة المرض أو قبل تغيير العلاج.
- تقييم القلب: لمرضى المتلازمة السرطاوية.
- الأعراض: السؤال في كل زيارة عن الاحمرار والإسهال ونوبات انخفاض السكر والقرح.
| الحالة | المتابعة التقريبية |
|---|---|
| ورم صغير في الزائدة أو المستقيم استؤصل كاملًا ومنخفض الخطورة | قد لا يحتاج متابعة طويلة، حسب تقدير الطبيب |
| ورم G1 أو G2 مستأصل في البنكرياس أو الأمعاء | تصوير كل 6 إلى 12 شهرًا تقريبًا في السنوات الأولى، ثم بفترات أطول لسنوات عديدة |
| ورم أعلى درجة أو مرض متقدم | تصوير أقرب، كل 3 إلى 6 أشهر تقريبًا |
| متابعة نشطة لورم بنكرياس صغير | تصوير منتظم حسب الإرشادات، وأقرب في البداية |
الحياة اليومية
يعود معظم المرضى بعد الجراحة إلى حياتهم الطبيعية. ومن يحتاجون نظائر السوماتوستاتين لفترات طويلة يتعايشون معها غالبًا بشكل جيد، مع متابعة السكر والمرارة وفيتامين B12 أحيانًا. ومرضى المتلازمة السرطاوية يستفيدون من تجنب المثيرات التي يذكرها المعهد الوطني الأمريكي للسرطان، مثل الكحول وبعض المكسرات والأجبان والأطعمة الحارة، ومن تقليل التوتر.
التغذية
- وجبات صغيرة متكررة عند الإسهال، مع تعويض السوائل والأملاح.
- متابعة الفيتامينات، خاصة عند الإسهال المزمن أو بعد استئصال أجزاء من الأمعاء.
- إنزيمات البنكرياس عند الإسهال الدهني إذا وصفها الطبيب.
- مراجعة أخصائي تغذية عند نقص الوزن.
والدعم النفسي مهم أيضًا، لأن العيش مع ورم مزمن يحتاج متابعة لسنوات قد يكون مرهقًا. والحديث الصريح مع الفريق، ومجموعات الدعم، يساعدان كثيرًا على التكيف.
د. محمد عبد الوهاب الزيتاوي والأورام العصبية الصماوية
باختصار: تقييم جراحي ضمن تخصص جراحة الأورام، في إطار فريق متعدد التخصصات.
يعمل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، الحاصل على البورد الأردني في الجراحة العامة، ضمن تخصص جراحة الأورام في عمّان، ويستقبل المرضى الذين لديهم أعراض أو نتائج أشعة أو خزعات تثير الشك في أورام الجهاز الهضمي، ومنها الأورام العصبية الصماوية في البنكرياس والأمعاء والمعدة والزائدة والمستقيم، أو تشخيص مؤكد يحتاج تقييمًا جراحيًا. ويحرص على أن تُبنى قرارات العلاج على التصوير الدقيق، ومناقشة الحالة مع أطباء الأورام والأشعة والجهاز الهضمي والأنسجة، وأن يحصل المريض على العلاج المناسب لحالته في المكان المناسب له.
وفي الأورام العصبية الصماوية تحديدًا، يتطلب العلاج غالبًا تعاونًا بين عدة تخصصات، منها طب الغدد الصماء والطب النووي والأشعة التداخلية وطب الأورام. ولهذا يكون الهدف من التقييم الجراحي الإجابة عن أسئلة المريض بوضوح: هل الورم يحتاج جراحة أم متابعة أم علاجًا آخر أولًا؟ وما نوع الجراحة المناسبة؟ ومتى يُحال المريض إلى مراكز متخصصة لعلاجات مثل PRRT؟
ويمكنك التعرف على مؤهلاته وعضوياته المهنية في صفحة الاعتمادات والمؤهلات، وعلى خبرته في صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي. كما يمكنك الاطلاع على خدمات جراحة الأورام الأخرى، مثل جراحة سرطان المعدة وعملية سرطان القولون والمستقيم، ضمن تخصص جراحة الأورام.
ماذا تحضر معك إلى الاستشارة؟
- تقرير الأنسجة الكامل، بما فيه التمايز والدرجة ومؤشر Ki-67.
- صور الأشعة المقطعية والرنين وتصوير DOTATATE PET على قرص أو رابط رقمي، لا التقارير فقط.
- نتائج التحاليل الهرمونية، مثل الكروموغرانين A و5-HIAA والغاسترين والسكر.
- تقارير المناظير والمنظار التصويري.
- قائمة الأدوية، خاصة أدوية الحموضة، والأمراض المزمنة.
- التاريخ العائلي للأورام الصماوية أو ارتفاع الكالسيوم.
- أسئلتك مكتوبة.
إذا كانت لديك نتيجة أشعة أو خزعة تُظهر ورمًا عصبيًا صماويًا، أو أعراض هرمونية تحتاج تقييمًا، فيمكنك طلب تقييم طبي. سيساعدك التقييم على فهم حالتك وخطواتك التالية بوضوح.
متى تراجع الطبيب فورًا؟ وأسئلة تطرحها على الفريق الطبي
باختصار: بعض الأعراض تحتاج إسعافًا فوريًا، والأسئلة الواضحة تساعدك على فهم خطتك.
علامات الطوارئ
- نوبة انخفاض سكر شديدة مع ارتباك أو فقدان وعي أو تشنج: تحتاج سكرًا فوريًا وإسعافًا.
- قيء متكرر مع انتفاخ وتوقف الغازات، أو ألم بطن شديد بعد الأكل، لاحتمال انسداد الأمعاء أو نقص ترويتها.
- قيء دموي أو براز أسود، خاصة عند مرضى الغاسترينوما والقرح.
- إسهال شديد مع دوخة وجفاف أو ضعف عضلي، لاحتمال نقص البوتاسيوم.
- احمرار شديد مع هبوط الضغط أو ضيق تنفس، خاصة حول الإجراءات الطبية.
- اصفرار العينين أو الجلد.
- حرارة أو ألم بطن متزايد بعد الجراحة أو الانصمام.
علامات تستدعي مراجعة قريبة
- احمرار متكرر في الوجه مع إسهال مزمن.
- قرح متكررة في المعدة أو الاثني عشر رغم العلاج.
- نوبات تعرق ورجفة وجوع تتحسن بالأكل.
- ضيق نفس متزايد أو تورم في الساقين عند مريض المتلازمة السرطاوية.
- ألم بطن متكرر غامض لا يُعرف سببه.
أسئلة مهمة تطرحها على طبيبك
- ما تمايز الورم ودرجته ومؤشر Ki-67؟
- أين مكان الورم الأصلي؟ وهل انتشر؟ وإلى أين؟
- هل الورم وظيفي؟ وما الهرمون الذي يفرزه؟
- هل أُجري لي تصوير مستقبلات السوماتوستاتين؟
- هل أحتاج جراحة؟ وما نوعها؟ أم أن المتابعة خيار مناسب؟
- هل أحتاج تحضيرًا خاصًا قبل الجراحة لمنع الأزمة السرطاوية؟
- هل أحتاج فحصًا وراثيًا لمتلازمة MEN1 أو غيرها؟
- ما العلاجات المتاحة إذا كان المرض منتشرًا؟ وهل أنا مرشح للعلاج الإشعاعي الموجه PRRT؟
- ما جدول المتابعة؟ وما التحاليل التي سنراقبها؟
- هل نوقشت حالتي في فريق ذي خبرة في الأورام العصبية الصماوية؟
ومن حقك دائمًا أن تطلب رأيًا ثانيًا، خاصة عند تقرير أنسجة غير واضح في الدرجة، أو قبل جراحة كبيرة على البنكرياس أو الكبد.
الخلاصة
باختصار: الأورام العصبية الصماوية عائلة متنوعة، وكثير منها قابل للشفاء بالجراحة أو للسيطرة لسنوات طويلة مع العلاج المناسب.
الأورام العصبية الصماوية ليست مرضًا واحدًا، بل طيف واسع يمتد من أورام صغيرة بطيئة تُشفى بعملية بسيطة، إلى سرطانات سريعة تحتاج علاجًا مكثفًا. والمفتاح هو التشخيص الدقيق للتمايز والدرجة والمكان والوظيفة الهرمونية، ثم اختيار العلاج المناسب في فريق متعدد التخصصات.
- تنشأ من خلايا مفرزة للهرمونات، وأكثرها في الأمعاء الدقيقة والمستقيم والزائدة والبنكرياس.
- تصنيف منظمة الصحة العالمية 2019 يفرق بين الأورام جيدة التمايز بدرجاتها والسرطانات ضعيفة التمايز.
- الأورام الوظيفية تسبب أعراضًا هرمونية مميزة تحتاج ضبطًا قبل الجراحة وبعدها.
- التحاليل تُختار حسب الأعراض، ولكل منها حدود يجب فهمها.
- تصوير مستقبلات السوماتوستاتين PET أدق وسيلة لتحديد الانتشار وأهلية العلاج الموجه.
- الجراحة هي العلاج الشافي للأورام الموضعية، وبعض الأورام الصغيرة تُتابع أو تُستأصل بالمنظار.
- للانتشار الكبدي والمرض المتقدم خيارات كثيرة تسيطر على المرض لسنوات.
- المتابعة طويلة، والفحص الوراثي مهم في حالات مختارة.
ولمعرفة المزيد عن أورام الجهاز الهضمي الأخرى، راجع دليل أورام اللحمة المعدية المعوية GIST ودليل أكياس البنكرياس وIPMN ودليل سرطان البنكرياس.
كتب هذا المحتوى د. محمد عبد الوهاب الزيتاوي
هذا المقال للتثقيف الصحي العام، والقرار الطبي النهائي يحتاج إلى تقييم مباشر للحالة.
عرض صفحة الدكتورأسئلة مختصرة
هل الورم العصبي الصماوي سرطان؟
ما هي المتلازمة السرطاوية؟
ما هو تصوير DOTATATE PET؟
هل يمكن متابعة ورم البنكرياس العصبي الصماوي الصغير دون جراحة؟
الأسئلة الشائعة عن الأورام العصبية الصماوية
ما هي الأورام العصبية الصماوية؟
هل الورم العصبي الصماوي سرطان؟
ما الفرق بين NET وNEC؟
ما معنى مؤشر Ki-67؟
ما هي المتلازمة السرطاوية؟
ما هي الإنسولينوما؟
ما هي الغاسترينوما؟
هل تحليل الكروموغرانين A يكفي للتشخيص؟
ما هو تصوير DOTATATE PET؟
هل كل ورم عصبي صماوي يحتاج جراحة؟
ماذا يعني اكتشاف ورم عصبي صماوي بعد عملية الزائدة؟
ما هو العلاج الإشعاعي الموجه PRRT؟
هل الأورام العصبية الصماوية وراثية؟
هل يمكن العيش طويلًا مع ورم عصبي صماوي منتشر؟
كم مدة المتابعة بعد الجراحة؟
متى أراجع الطوارئ؟
المراجع الطبية
Journal of Neuroendocrinology — Kos-Kudła B, et al. (ENETS) · Medical · 2023
European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for functioning pancreatic neuroendocrine tumour syndromesJournal of Neuroendocrinology — Hofland J, et al. (ENETS) · Medical · 2023
Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of Oncology — Pavel M, et al. (ESMO) · Medical · 2020
Neuroendocrine and Adrenal Tumors, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyJournal of the National Comprehensive Cancer Network — Shah MH, et al. · Medical · 2021
The Surgical Management of Small Bowel Neuroendocrine Tumors: Consensus Guidelines of the North American Neuroendocrine Tumor SocietyPancreas — Howe JR, et al. (NANETS) · Medical · 2017
The 2019 WHO classification of tumours of the digestive systemHistopathology — Nagtegaal ID, et al. (WHO Classification of Tumours Editorial Board) · Medical · 2020
Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors Treatment (PDQ) — Patient VersionNational Cancer Institute (NCI) · Medical · 2026
Pancreatic Neuroendocrine Tumors (Islet Cell Tumors) Treatment — Patient VersionNational Cancer Institute (NCI) · Medical · 2026
Trends in the Incidence, Prevalence, and Survival Outcomes in Patients With Neuroendocrine Tumors in the United StatesJAMA Oncology — Dasari A, et al. · Medical · 2017
Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study GroupJournal of Clinical Oncology — Rinke A, et al. · Medical · 2009
Lanreotide in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors (CLARINET)New England Journal of Medicine — Caplin ME, et al. · Medical · 2014
Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors (NETTER-1)New England Journal of Medicine — Strosberg J, et al. · Medical · 2017
[177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide for newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2)The Lancet — Singh S, et al. · Medical · 2024
Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors (RADIANT-3)New England Journal of Medicine — Yao JC, et al. · Medical · 2011
قوة الأدلة العلمية
يعتمد المقال على أوراق التوجيه من الجمعية الأوروبية للأورام العصبية الصماوية ENETS (2023)، وإرشادات الجمعية الأمريكية الشمالية NANETS لجراحة أورام الأمعاء الدقيقة (2017)، وإرشادات NCCN (2021) وESMO (2020)، وتصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجهاز الهضمي (2019)، وملخصات المعهد الوطني الأمريكي للسرطان المحدثة عام 2026، ودراسة SEER لداساري (2017)، والتجارب العشوائية PROMID وCLARINET وNETTER-1 وNETTER-2 وRADIANT-3 وRADIANT-4 وE2211. المقال للتثقيف، ولم يخضع بعد لمراجعة طبية نهائية، ولا يغني عن التقييم الطبي المتخصص.
عمليات وأقسام مرتبطة بهذا المقال
عمليات مرتبطة
سرطان المعدة
دليل طبي شامل عن عملية سرطان المعدة، أنواع استئصال المعدة، D2 lymphadenectomy، العلاج قبل وبعد الجراحة، التغذية، المضاعفات، والمتابعة طويلة الأمد.
عملية الزائدة الدودية بالمنظار
دليل عملية الزائدة الدودية بالمنظار: التعريف، متى يصبح الاستئصال ضروريًا، خطوات الجراحة، التعافي خلال 24–48 ساعة، المزايا مقابل المفتوح، وما قبل الجراحة في الأردن.
عملية سرطان القولون والمستقيم
في سرطان القولون، غالبًا يتم استئصال جزء من القولون ثم توصيل الطرفين معًا. في سرطان المستقيم، قد يحتاج المريض أحيانًا إلى علاج كيماوي/إشعاعي قبل العملية لتصغير الورم، وقد تكون هناك حاجة لفتحة مؤقتة أو دائمة للبراز حسب قرب الورم من فتحة الشرج.
زراعة الدعامات القضيبية
دليل زراعة الدعامات القضيبية في الأردن: أنواع Inflatable وMalleable، التكلفة التقريبية، التأمين، خطوات الجراحة والتعافي، المضاعفات، ومعايير اختيار مركز الذكورة.
عملية الشق الشرجي
دليل عملية الشق الشرجي لعلاج الشرخ الشرجي المزمن: الفرق بين بضع العضلة العاصرة LIS المفتوح والمغلق، الليزر مقابل الجراحة التقليدية، التعافي، المضاعفات، والتحضير في الأردن.
ضعف الانتصاب عند الرجال
"تتعدد أسباب ضعف الانتصاب؛ فهي مشكلة تنطوي على عوامل متعددة تشمل الجوانب الوعائية والعصبية والهرمونية والنفسية، فضلاً عن الأسباب الناجمة عن الإجراءات الطبية أو الإصابات الجسدية، وسيعاني معظم الرجال من درجة ما من هذه الحا