سرطان الثدي: الأعراض المبكرة والعلاج

ما هو سرطان الثدي؟

باختصار: نمو غير منضبط لخلايا الثدي، قد يبقى في مكانه أو يغزو ما حوله وينتشر.

يتكون الثدي من فصوص تصنع الحليب، وقنوات تنقله إلى الحلمة، ونسيج دهني وليفي يدعمها، وأوعية لمفاوية تصل إلى العقد اللمفاوية في الإبط وحول عظمة القص. ويحدث السرطان عندما تتراكم تغيرات في المادة الوراثية لبعض الخلايا، فتفقد قدرتها على الانضباط، وتتكاثر بلا توقف.

كيف يبدأ المرض؟

يبدأ معظم سرطانات الثدي في الخلايا المبطنة لقنوات الحليب، وبعضها في الفصوص. وتمر الخلايا غالبًا بمراحل، من خلايا غير نمطية، إلى سرطان موضعي محصور داخل القناة، ثم إلى سرطان غازٍ يخترق جدار القناة إلى النسيج المحيط. ولا يحدث هذا التسلسل بالضرورة عند الجميع، ولا بالسرعة نفسها.

الفرق بين الورم الحميد والخبيث

الورم الحميد كتلة لا تغزو الأنسجة المجاورة ولا تنتشر إلى أعضاء أخرى، مثل الورم الليفي الغدي الشائع عند الشابات، والأكياس المائية. أما الورم الخبيث فيستطيع غزو ما حوله والانتشار عبر الأوعية اللمفاوية والدموية. ولا يمكن التمييز بينهما بثقة باللمس، بل بالتصوير والخزعة.

الفرق بين السرطان الموضعي والغازي

السرطان الموضعي، وأشهره سرطان القنوات الموضعي DCIS، تبقى فيه الخلايا السرطانية داخل القناة دون أن تخترق جدارها، ويُسمى أحيانًا المرحلة صفر. أما السرطان الغازي فقد تجاوز جدار القناة أو الفص، ويمكنه نظريًا الوصول إلى العقد اللمفاوية وأعضاء أخرى. ويختلف علاج النوعين كثيرًا.

كم ينتشر سرطان الثدي؟ أرقام عالمية حديثة

باختصار: أكثر سرطان يُشخَّص عند النساء عالميًا، مع فروق كبيرة في فرص النجاة بين الدول.

• قدّرت تقديرات GLOBOCAN 2022 من الوكالة الدولية لأبحاث السرطان نحو 2.3 مليون حالة جديدة ونحو 670 ألف وفاة بسرطان الثدي في العالم عام 2022.
• كان سرطان الثدي عام 2022 أكثر سرطان شيوعًا عند النساء في 157 دولة من أصل 185 دولة، حسب منظمة الصحة العالمية.
• تشير منظمة الصحة العالمية إلى أن نحو 80% من حالات سرطان الثدي تحدث عند نساء ليس لديهن عامل خطورة محدد غير الجنس والعمر.
• تقدّر الجمعية الأمريكية للسرطان لعام 2026 في الولايات المتحدة نحو 321,910 حالة جديدة من السرطان الغازي، ونحو 60,730 حالة من سرطان القنوات الموضعي.

وتلاحظ منظمة الصحة العالمية فروقًا كبيرة بين الدول في فرص النجاة، ترتبط بالتشخيص المبكر وسرعة الوصول إلى العلاج المتكامل. ولهذا أطلقت عام 2021 المبادرة العالمية لسرطان الثدي، التي تهدف إلى خفض الوفيات بنسبة 2.5% سنويًا، عبر ثلاث ركائز: تشخيص أكثر من 60% من الحالات الغازية في المرحلتين الأولى والثانية، وإتمام التشخيص خلال 60 يومًا من أول مراجعة، وإكمال أكثر من 80% من المريضات علاجهن.

وهذه الأرقام تقديرات سكانية، لا تصلح لتوقع ما سيحدث لامرأة بعينها، فلكل حالة عواملها الخاصة.

هل يصيب سرطان الثدي الرجال؟

باختصار: نعم، لكنه نادر، ويمثل نحو 0.5 إلى 1% من الحالات.

يمتلك الرجل كمية صغيرة من نسيج الثدي خلف الحلمة، ويمكن أن يصاب بالسرطان. وحسب منظمة الصحة العالمية، تحدث نحو 0.5 إلى 1% من حالات سرطان الثدي عند الرجال. وأشهر علاماته كتلة صلبة غير مؤلمة خلف الحلمة أو بجانبها، أو انقلاب الحلمة، أو إفرازات منها، أو تقرح الجلد.

ويُكتشف عند الرجال غالبًا متأخرًا، لأن كثيرين لا يتوقعون الإصابة به. ومن عوامل الخطورة عند الرجال التقدم في العمر، والتاريخ العائلي، وطفرات BRCA2 خاصة. ولا يعني كل تضخم في ثدي الرجل سرطانًا، فأشهر أسبابه التثدي الحميد، لكن الكتلة الصلبة أو غير المتماثلة تحتاج فحصًا. ولمعرفة الفرق، راجع صفحة تثدي الرجال.

أعراض سرطان الثدي وعلاماته المبكرة

باختصار: أشهر علامة كتلة جديدة، لكنها ليست العلامة الوحيدة.

قد لا يسبب سرطان الثدي في بدايته أي أعراض، ولهذا يُكتشف كثير منه بالفحص الدوري قبل أن يُلمس. وعندما تظهر أعراض، فأشهرها:

• كتلة أو تكتل جديد في الثدي، يختلف عن باقي النسيج، وغالبًا يكون صلبًا وغير مؤلم وغير منتظم الحواف، لكنه قد يكون غير ذلك.
• تغير في حجم أحد الثديين أو شكله، أو عدم تماثل جديد بينهما.
• تورم في جزء من الثدي أو في الثدي كله، حتى دون كتلة واضحة.
• كتلة أو تورم تحت الإبط أو فوق عظمة الترقوة.
• ألم مستمر في منطقة واحدة لا يرتبط بالدورة الشهرية، وهو عرض أقل شيوعًا.

والمهم هو كلمة جديد: أي تغير لم يكن موجودًا من قبل، أو يختلف عن الثدي الآخر، أو يستمر بعد انتهاء الدورة الشهرية.

تغيرات الجلد والحلمة والإبط

باختصار: بعض علامات سرطان الثدي تظهر في الجلد أو الحلمة لا في شكل كتلة.

تغيرات جلد الثدي

• تنقّر أو تجعّد في الجلد، أو انسحاب جزء منه إلى الداخل.
• سماكة الجلد مع مسام واضحة تشبه قشر البرتقال.
• احمرار أو سخونة تشمل جزءًا كبيرًا من الثدي، خاصة إذا ظهرت بسرعة ولم تتحسن بالمضاد الحيوي، فقد تكون علامة على السرطان الالتهابي النادر.

تغيرات الحلمة

• انقلاب الحلمة إلى الداخل حديثًا، أو تغير اتجاهها.
• تقشر أو حكة أو تقرح مستمر في الحلمة والهالة، وقد يكون علامة على مرض باجيت في الحلمة.
• إفرازات تخرج تلقائيًا دون ضغط، خاصة إذا كانت دموية أو شفافة، ومن ثدي واحد وقناة واحدة.

تغيرات الإبط

قد تكون أول علامة كتلة في الإبط، لأن العقد اللمفاوية هناك أول مكان يصل إليه السرطان غالبًا. لكن تضخم عقد الإبط شائع أيضًا بسبب الالتهابات البسيطة وبعض اللقاحات، ولذلك يُقيّم مع الثدي والتاريخ الطبي.

لماذا لا تعني كل كتلة سرطانًا؟ ولماذا لا يطمئن غياب الألم؟

باختصار: معظم كتل الثدي حميدة، لكن غياب الألم لا يستبعد السرطان.

معظم الكتل التي تكتشفها النساء في الثدي ليست سرطانية. فمن أشهر الأسباب الحميدة: الأكياس المائية، والأورام الليفية الغدية عند الشابات، والتغيرات الليفية الكيسية التي تتأثر بالدورة الشهرية، والتهابات الثدي أثناء الرضاعة، والكتل الدهنية.

لكن في المقابل، يعتقد كثيرون أن الكتلة غير المؤلمة لا تدعو للقلق، وهذا غير صحيح. فكثير من سرطانات الثدي لا تؤلم في بدايتها. ولا يمكن الحكم على أي كتلة بالحجم أو الألم أو الملمس وحده، بل بالتقييم الطبي والتصوير، والخزعة عندما يلزم.

ولهذا فإن الهدف من مراجعة الطبيب ليس توقع الأسوأ، بل الوصول إلى إجابة واضحة، وغالبًا ما تكون الإجابة مطمئنة.

متى تراجعين الطبيب؟

باختصار: أي تغير جديد أو مستمر في الثدي أو الإبط يستحق تقييمًا طبيًا دون تأخير.

• كتلة جديدة في الثدي أو الإبط، خاصة إذا استمرت بعد الدورة الشهرية التالية أو ظهرت بعد سن اليأس.
• تغير في الجلد مثل التنقر أو قشر البرتقال أو الاحمرار المستمر.
• انقلاب جديد للحلمة، أو تقشر وتقرح لا يشفى.
• إفرازات تلقائية من الحلمة، خاصة الدموية.
• تغير جديد في حجم الثدي أو شكله.
• أي تغير يقلقك، حتى لو بدا بسيطًا.

ولا تعني هذه العلامات أنكِ مصابة بالسرطان، فمعظمها له أسباب حميدة. لكن التقييم المبكر يمنحكِ الطمأنينة إن كان الأمر حميدًا، ويمنحكِ أفضل فرصة للعلاج إن لم يكن كذلك. ولا يُنصح بتشخيص النفس عبر الإنترنت أو الانتظار لمراقبة الكتلة دون استشارة.

أسباب سرطان الثدي: الفرق بين السبب وعامل الخطورة

باختصار: لا يوجد سبب واحد معروف، بل عوامل ترفع الاحتمال أو تخفضه.

لا نعرف بدقة لماذا تُصاب امرأة بسرطان الثدي ولا تُصاب أخرى. لكن الأبحاث حددت عوامل خطورة، أي عوامل ترفع احتمال الإصابة على مستوى المجموعات. ووجود عامل خطورة لا يعني أن المرأة ستُصاب حتمًا، وغيابه لا يعني أنها محمية تمامًا.

والأهم أن الإصابة بسرطان الثدي ليست خطأ شخصيًا. فأكثر عاملي خطورة تأثيرًا، وهما الجنس والتقدم في العمر، لا يمكن تغييرهما. وتذكّر منظمة الصحة العالمية بأن نحو 80% من المصابات ليس لديهن أي عامل خطورة محدد غيرهما. ولذلك يمكن أن تُصاب امرأة ليس لديها أي تاريخ عائلي، وهذا هو الحال عند معظم المصابات.

العمر والتاريخ العائلي والطفرات الوراثية BRCA

باختصار: العمر أقوى عامل خطورة، والوراثة مسؤولة عن نسبة محدودة لكنها مهمة.

العمر

يزداد خطر سرطان الثدي مع التقدم في العمر، وتُشخَّص معظم الحالات بعد سن الخمسين. لكنه قد يصيب النساء الأصغر سنًا أيضًا، وغالبًا ما تكون أورامهن أكثر نشاطًا.

التاريخ العائلي

يرتفع الخطر عند وجود قريبة من الدرجة الأولى، أي أم أو أخت أو ابنة، مصابة بسرطان الثدي، ويزداد مع تعدد المصابات، أو الإصابة في سن صغيرة، أو إصابة رجل في العائلة، أو وجود سرطان المبيض أو البنكرياس أو البروستاتا العدواني في العائلة.

الطفرات الوراثية BRCA1 وBRCA2 وغيرها

يرث بعض الناس تغيرات في جينات تحمي عادة من السرطان، أشهرها BRCA1 وBRCA2. وحاملات هذه الطفرات لديهن خطر مرتفع جدًا للإصابة بسرطان الثدي والمبيض خلال حياتهن مقارنة بعامة النساء، حسب المعهد الوطني الأمريكي للسرطان. وهناك جينات أخرى ترفع الخطر بدرجات مختلفة، مثل PALB2 وTP53 وCHEK2 وATM. لكن الطفرات الوراثية القوية تفسر نسبة محدودة فقط من الحالات.

العوامل الهرمونية والإنجابية

باختصار: طول تعرض الثدي لهرمون الإستروجين يرفع الخطر قليلًا.

• بدء الدورة الشهرية في سن مبكرة، أو تأخر سن اليأس.
• عدم الإنجاب، أو تأخر أول حمل إلى ما بعد الثلاثين.
• عدم الرضاعة الطبيعية، إذ ترتبط الرضاعة بانخفاض بسيط في الخطر.
• العلاج الهرموني المركب بالإستروجين والبروجستيرون بعد سن اليأس، خاصة مع الاستخدام الطويل، كما أظهرت دراسة مبادرة صحة المرأة الأمريكية.
• كثافة نسيج الثدي في الماموغرام، وهي تزيد الخطر وتجعل قراءة الصورة أصعب.
• بعض تغيرات الثدي الحميدة في الخزعة، مثل فرط التنسج غير النمطي.
• التعرض لإشعاع على الصدر في سن صغيرة، مثل علاج سرطان الغدد اللمفاوية.

ومعظم هذه العوامل ترفع الخطر بدرجة بسيطة إلى متوسطة، ولا تعني الإصابة بالضرورة.

عوامل نمط الحياة المثبتة علميًا

باختصار: بعض العادات تغير الخطر بدرجة بسيطة، وهي جزء مما يمكن التحكم فيه.

• الكحول: تصنفه الوكالة الدولية لأبحاث السرطان مسببًا للسرطان، ويرتفع خطر سرطان الثدي مع زيادة الكمية.
• زيادة الوزن والسمنة بعد سن اليأس: ترتبط بخطر أعلى، لأن النسيج الدهني يصبح مصدرًا رئيسيًا للإستروجين بعد توقف المبايض.
• قلة النشاط البدني: النشاط المنتظم يرتبط بخطر أقل.
• التدخين: يرتبط ببعض الزيادة في الخطر، إضافة إلى أضراره الكثيرة الأخرى.

أما ما لم تثبته الأدلة العلمية، فيجب ألا يُخيف النساء: فلا توجد أدلة موثوقة على أن مزيلات العرق، أو حمالات الصدر، أو عمليات الإجهاض، أو حشوات الثدي التجميلية تسبب سرطان الثدي الشائع. ولمعرفة المزيد عن السمنة ومخاطرها، راجعي دليل السمنة الشامل.

متى يُنصح بالاستشارة والفحص الوراثي؟

باختصار: الفحص الوراثي ليس للجميع، لكنه مهم لفئات محددة.

توصي الإرشادات الدولية بتقييم الخطر الوراثي، ثم الفحص الجيني عند الحاجة، في حالات مثل:

• قريبة أو أكثر مصابة بسرطان الثدي في سن صغيرة، أو أكثر من قريبة مصابة في الجهة نفسها من العائلة.
• سرطان المبيض أو البنكرياس أو البروستاتا المنتشر في العائلة.
• إصابة رجل في العائلة بسرطان الثدي.
• وجود طفرة معروفة في أحد أفراد العائلة.
• الإصابة بسرطان الثدي الثلاثي السلبي، أو بسرطان في الثديين.

وفي عام 2024، أوصت الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري ASCO مع جمعية جراحة الأورام SSO بعرض الفحص الجيني لطفرتي BRCA1 وBRCA2 على كل مريضة يُشخَّص لديها سرطان ثدي في سن 65 أو أقل، وعلى فئات مختارة بعد هذا العمر. ويفيد ذلك في اختيار الجراحة والعلاج الدوائي، وفي حماية الأقارب. ويُفضَّل أن يسبق الفحص استشارة وراثية تشرح معنى النتائج.

الفحص المبكر: الفرق بين الفحص الدوري وفحص الأعراض

باختصار: الفحص الدوري لامرأة بلا أعراض، والفحص التشخيصي لمن لديها عرض أو نتيجة غير طبيعية.

الفحص الدوري هدفه اكتشاف السرطان قبل ظهور الأعراض، عندما يكون أصغر وأسهل علاجًا. ويُجرى لنساء لا يشكين من شيء، حسب العمر ودرجة الخطورة.

أما إذا ظهرت كتلة أو عرض آخر، فلا يُنتظر موعد الفحص الدوري، بل تُجرى فحوص تشخيصية فورًا، قد تشمل الماموغرام التشخيصي والأشعة الصوتية والخزعة. ومن الأخطاء الشائعة أن تطمئن امرأة لديها كتلة لأن آخر ماموغرام قبل أشهر كان سليمًا، فالكتلة الجديدة تحتاج تقييمًا مستقلًا.

الماموغرام: من تحتاجه ومتى؟

باختصار: الماموغرام أهم وسيلة للفحص الدوري، وتختلف التوصيات قليلًا بين الجهات.

الماموغرام صورة أشعة سينية منخفضة الجرعة للثدي، يمكنها كشف كتل صغيرة جدًا أو تكلسات دقيقة قبل أن تُلمس. وهو الفحص الوحيد الذي ثبت أنه يقلل الوفيات بسرطان الثدي في الفحص الدوري لعامة النساء.

ماذا تقول الإرشادات؟

• فريق الخدمات الوقائية الأمريكي، في توصيته النهائية عام 2024: ماموغرام كل سنتين للنساء من 40 إلى 74 عامًا. ويرى أن الأدلة غير كافية للحكم على فائدة الفحص بعد سن 75.
• الجمعية الأمريكية للسرطان: إتاحة الفحص السنوي من 40 إلى 44 لمن ترغب، وفحص سنوي من 45 إلى 54، ثم كل سنة أو سنتين من سن 55 ما دامت صحة المرأة جيدة ويُتوقع أن تعيش عشر سنوات أو أكثر.
• تختلف برامج الفحص في دول أخرى في سن البدء والفترة بين الفحوص، حسب الموارد وطبيعة المرض في كل بلد.

وهذا الاختلاف طبيعي، ولا يعني أن إحدى التوصيات خاطئة، بل يعكس موازنة مختلفة بين الفوائد والسلبيات، مثل النتائج الإيجابية الكاذبة والخزعات غير الضرورية والإفراط في التشخيص. والأفضل أن تناقش المرأة مع طبيبها الخطة الأنسب لعمرها وخطورتها، وأن تستفيد من برامج الفحص المتاحة في بلدها.

الأشعة الصوتية والرنين المغناطيسي والفحص السريري

باختصار: لكل فحص دور محدد، ولا يغني أحدها عن الآخر دائمًا.

الأشعة الصوتية

تُستخدم أساسًا لتقييم كتلة محسوسة أو منطقة مشبوهة في الماموغرام، وتميز الكيس المائي من الكتلة الصلبة. وهي الفحص الأول غالبًا عند الشابات تحت سن الثلاثين والحوامل. كما تُستخدم لتوجيه الخزعات وفحص عقد الإبط. أما دورها كفحص إضافي دوري للنساء ذوات الثدي الكثيف، فيرى فريق الخدمات الوقائية الأمريكي أن الأدلة ما زالت غير كافية للحكم عليه.

الرنين المغناطيسي

فحص حساس جدًا، يُستخدم في الفحص الدوري السنوي للنساء عاليات الخطورة، مثل حاملات طفرات BRCA ومن تعرضن لإشعاع على الصدر في سن صغيرة. كما يُستخدم في حالات مختارة بعد التشخيص لتقدير امتداد الورم، أو تقييم الاستجابة للعلاج قبل الجراحة. لكنه ليس فحصًا روتينيًا لكل امرأة، لأنه قد يكشف تغيرات حميدة كثيرة تقود إلى خزعات إضافية.

الفحص السريري ومعرفة الثدي

فحص الطبيب للثدي جزء من التقييم عند وجود أعراض. أما الفحص الذاتي الشهري المنتظم، فلم تُظهر الدراسات أنه يقلل الوفيات وحده، ولهذا تشجع جهات كثيرة على مفهوم معرفة الثدي: أن تعرف المرأة الشكل والملمس الطبيعيين لثديها، وتراجع الطبيب عند ملاحظة أي تغير.

النساء الأعلى خطورة: برنامج متابعة مختلف

باختصار: بعض النساء يحتجن فحصًا أبكر وأدق من عامة النساء.

• حاملات طفرات BRCA1 أو BRCA2 أو غيرها من الطفرات عالية الخطورة، أو قريبات من الدرجة الأولى لحاملي طفرة لم يُفحصن بعد.
• النساء اللواتي تقدّر نماذج حساب الخطر لديهن خطرًا مرتفعًا خلال الحياة، عادة 20% أو أكثر.
• من تعرضن لإشعاع على الصدر بين سن 10 و30 عامًا.
• من لديهن تاريخ سابق لسرطان الثدي أو تغيرات غير نمطية في خزعة سابقة.

وقد يشمل برنامجهن ماموغرامًا ورنينًا مغناطيسيًا سنويًا يبدأ في عمر أصغر، واستشارة وراثية، ومناقشة خيارات تقليل الخطر. ويُصمم هذا البرنامج بشكل فردي مع الطبيب المختص.

كيف يُشخَّص سرطان الثدي؟ الخطوات بالتسلسل

باختصار: التشخيص رحلة منظمة تنتهي بخزعة تحدد طبيعة الورم ونوعه.

1. التاريخ الطبي والفحص السريري: يسأل الطبيب عن الأعراض ومدتها والتاريخ العائلي والأدوية، ويفحص الثديين والإبطين.
2. التصوير المناسب: ماموغرام تشخيصي وأشعة صوتية غالبًا، أو أشعة صوتية أولًا عند الشابات والحوامل. وتُصنف النتيجة حسب نظام BI-RADS الذي يقدر درجة الشك.
3. الخزعة عند وجود منطقة مشبوهة: تؤخذ عينة صغيرة بإبرة غالبًا.
4. الفحص النسيجي: يحدد طبيب الأنسجة هل الورم حميد أم خبيث، ونوعه ودرجته.
5. تحليل مستقبلات الهرمونات ER وPR.
6. تحليل HER2.
7. مؤشرات أخرى عند الحاجة، مثل Ki-67، والاختبارات الجينية للورم، والفحص الوراثي.
8. تحديد المرحلة ومدى الانتشار بالفحص والتصوير.
9. مناقشة الحالة في اجتماع فريق متعدد التخصصات لوضع الخطة.

والقاعدة الأساسية: لا يُؤكَّد سرطان الثدي ولا يُستبعد نهائيًا بالأعراض أو بالصور وحدها في الحالات المشبوهة، بل بالخزعة.

الخزعة: الخطوة التي تؤكد التشخيص

باختصار: إجراء بسيط غالبًا يُجرى تحت التخدير الموضعي، ويحسم التشخيص.

أكثر أنواع الخزعة استخدامًا اليوم الخزعة بالإبرة الأساسية، وتؤخذ فيها عدة أسطوانات رفيعة من النسيج بإبرة مجوفة تحت توجيه الأشعة الصوتية أو الماموغرام أو الرنين، وتحت تخدير موضعي، دون حاجة لعملية جراحية. وقد يضع الطبيب علامة معدنية صغيرة جدًا في مكان الخزعة، لتحديد الموقع لاحقًا في الجراحة.

وتفضل الإرشادات الخزعة الإبرية على الخزعة الجراحية المفتوحة كخطوة أولى، لأنها أبسط، وتسمح بالتخطيط الكامل للعلاج قبل أي جراحة. أما الخوف الشائع من أن الخزعة تنشر السرطان، فلا تدعمه الأدلة، والخزعة ضرورية لاختيار العلاج الصحيح.

تقرير الأنسجة: ER وPR وHER2 وKi-67

باختصار: هذه التحاليل تحدد شخصية الورم، وتوجه العلاج أكثر من حجمه أحيانًا.

• مستقبلات الإستروجين ER ومستقبلات البروجستيرون PR: إذا كانت موجبة، فالورم يتغذى على الهرمونات، ويستفيد من العلاج الهرموني.
• HER2: بروتين يحفز نمو الخلايا. إذا كان مرتفعًا جدًا، يُسمى الورم موجب HER2، ويستفيد من أدوية موجهة ضده. ويُقاس بفحص المناعة النسيجية، وأحيانًا بفحص جيني إضافي عند النتيجة غير الحاسمة.
• Ki-67: مؤشر لسرعة انقسام الخلايا، يُستخدم في بعض القرارات العلاجية.
• درجة الورم: تصف مدى اختلاف شكل الخلايا عن الطبيعي، من الدرجة 1 الأبطأ إلى الدرجة 3 الأسرع.

ولهذا قد تتلقى امرأتان لديهما ورم بالحجم نفسه علاجين مختلفين تمامًا، لأن شخصية الورمين مختلفة.

تحديد المرحلة ومدى الانتشار

باختصار: المرحلة تصف حجم الورم وإصابة العقد ووجود انتشار بعيد.

تعتمد مرحلة سرطان الثدي على نظام اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان AJCC، الذي يجمع ثلاثة عناصر: حجم الورم وامتداده، وعدد العقد اللمفاوية المصابة، ووجود انتشار إلى أعضاء بعيدة مثل العظام أو الرئة أو الكبد. وفي الطبعة الحديثة، تدخل أيضًا الخصائص الحيوية مثل الدرجة والمستقبلات وHER2 في المرحلة التنبؤية.

ولا تحتاج كل مريضة إلى تصوير شامل للجسم. ففي المراحل المبكرة دون أعراض، لا توصي الإرشادات عادة بالتصوير المقطعي أو مسح العظام الروتيني، بينما يُطلب في المراحل الأكثر تقدمًا أو عند وجود أعراض تستدعيه.

أهمية الفريق الطبي متعدد التخصصات

باختصار: أفضل خطة علاج يضعها فريق، لا طبيب واحد.

تؤكد إرشادات الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبي ESMO والمعهد الوطني الأمريكي للسرطان على أن علاج سرطان الثدي يجب أن يُخطط من فريق متعدد التخصصات، يضم جراح الثدي والأورام، وطبيب الأورام الدوائي، وطبيب العلاج الإشعاعي، وطبيب الأشعة، وطبيب الأنسجة، وتمريضًا متخصصًا، وأحيانًا جراح التجميل والاستشاري الوراثي والدعم النفسي.

ويحدد هذا الفريق معًا أفضل تسلسل للعلاج: هل تبدأ المريضة بالجراحة أم بالعلاج الدوائي، وما نوع الجراحة، وهل تحتاج إشعاعًا. ومن حق المريضة أن تسأل هل نوقشت حالتها في مثل هذا الاجتماع.

أنواع سرطان الثدي حسب مكان نشوئه

باختصار: الأنواع تختلف في سلوكها، ولا تتشابه في العلاج.

سرطان القنوات الموضعي DCIS

خلايا سرطانية محصورة داخل قنوات الحليب لم تخترق جدارها، وغالبًا يُكتشف بالماموغرام كتكلسات دقيقة. وهو ليس سرطانًا غازيًا، لكنه قد يتحول إلى غازٍ إذا تُرك. ويُعالج غالبًا بالجراحة، مع الإشعاع أو العلاج الهرموني في حالات كثيرة. وتُدرس حاليًا المراقبة بدل الجراحة لبعض الحالات منخفضة الخطورة ضمن تجارب سريرية.

السرطان الغازي من النوع القنوي

أكثر الأنواع شيوعًا، ويُسمى حاليًا السرطان الغازي من النوع غير المحدد، ويمثل غالبية سرطانات الثدي الغازية. يبدأ في القنوات ويغزو النسيج المحيط.

السرطان الفصيصي الغازي

يمثل نحو واحد من كل عشرة سرطانات غازية تقريبًا، ويبدأ في الفصوص. وقد ينمو بشكل منتشر لا يشكل كتلة واضحة، فيصعب رؤيته في الماموغرام أحيانًا، وقد يصيب الثديين أكثر من غيره.

أنواع أقل شيوعًا

منها السرطان الالتهابي، وهو نوع نادر وسريع يسبب احمرار الثدي وتورمه وجلدًا يشبه قشر البرتقال دون كتلة واضحة غالبًا، ويُعالج بالعلاج الدوائي أولًا ثم استئصال الثدي والإشعاع. ومرض باجيت في الحلمة، وأنواع خاصة مثل الأنبوبي والمخاطي التي تكون غالبًا أبطأ.

الأنواع الحيوية: موجب الهرمونات وHER2 والثلاثي السلبي

باختصار: هذا التصنيف هو الأهم في اختيار العلاج الدوائي.

سرطان الثدي موجب المستقبلات الهرمونية

أكثر الأنواع شيوعًا، ويكون فيه ER أو PR موجبًا وHER2 سالبًا غالبًا. ينمو عادة ببطء نسبي، ويستجيب للعلاج الهرموني الذي قد يستمر سنوات. وقد يعود بعد سنوات طويلة أحيانًا، ولهذا تطول متابعته.

سرطان الثدي موجب HER2

يمثل نحو 15 إلى 20% من الحالات تقريبًا، وكان يُعد من الأنواع العدوانية، لكن الأدوية الموجهة ضد HER2 غيرت نتائجه كثيرًا. ويُعطى علاجه غالبًا قبل الجراحة في الأورام غير الصغيرة جدًا.

سرطان الثدي الثلاثي السلبي

يكون فيه ER وPR وHER2 كلها سالبة، ويمثل نحو 10 إلى 15% من الحالات تقريبًا. أكثر شيوعًا عند الشابات وحاملات طفرة BRCA1، وينمو أسرع، ولا يستفيد من العلاج الهرموني أو أدوية HER2. ويعتمد علاجه على الكيميائي، ويُضاف العلاج المناعي لبعض الحالات عالية الخطورة، ويُعطى العلاج غالبًا قبل الجراحة.

مراحل سرطان الثدي من المرحلة 0 إلى المرحلة الرابعة

باختصار: كلما كانت المرحلة أبكر، كانت فرص العلاج أفضل.

• المرحلة 0: سرطان موضعي غير غازٍ، مثل DCIS.
• المرحلة الأولى: ورم غازٍ صغير، لا يتجاوز 2 سم غالبًا، مع إصابة محدودة جدًا أو غائبة للعقد.
• المرحلة الثانية: ورم أكبر، أو إصابة عدد محدود من عقد الإبط.
• المرحلة الثالثة: سرطان متقدم موضعيًا، كورم كبير جدًا، أو إصابة عقد كثيرة، أو امتداد للجلد أو جدار الصدر، ويشمل السرطان الالتهابي.
• المرحلة الرابعة: انتشار إلى أعضاء بعيدة مثل العظام أو الرئة أو الكبد أو الدماغ.

وحسب الجمعية الأمريكية للسرطان، بلغت نسبة البقاء النسبي بعد خمس سنوات للنساء اللواتي شُخصن بين 2015 و2021 في الولايات المتحدة: أكثر من 99% للمرض المحصور في الثدي، و87% للمرض المنتشر إلى العقد أو الأنسجة القريبة، و32% للمرض المنتشر إلى أعضاء بعيدة، و92% لجميع المراحل معًا. وهذه أرقام لمجموعات كبيرة شُخصت قبل سنوات، ولا تتنبأ بمصير امرأة بعينها، كما أن العلاجات تحسنت منذ ذلك الحين.

والمرحلة الرابعة لا تعني نهاية الطريق، فكثير من المريضات يعشن سنوات مع المرض كمرض مزمن يُسيطر عليه بالعلاجات الحديثة، وإن كان الهدف فيها غالبًا السيطرة لا الشفاء.

كيف تُختار خطة علاج سرطان الثدي؟

باختصار: العلاج مزيج من علاجات موضعية وجهازية يُصمم لكل مريضة.

يقسم المعهد الوطني الأمريكي للسرطان علاج سرطان الثدي إلى نوعين: علاجات موضعية تستهدف منطقة الورم، وهي الجراحة والإشعاع، وعلاجات جهازية تصل إلى الجسم كله، وهي الكيميائي والهرموني والموجه والمناعي. ومعظم المريضات يتلقين أكثر من نوع واحد.

وتعتمد الخطة على: نوع الورم الحيوي، ومرحلته، وحجمه مقارنة بالثدي، وإصابة العقد، والعمر وانقطاع الطمث، والصحة العامة، ووجود طفرات وراثية، ورغبات المريضة وأولوياتها مثل الحفاظ على الثدي أو الخصوبة. ولا يوجد علاج حديث واحد يناسب الجميع، ولا تكون نتائج العلاج مضمونة، لكن الخطة المبنية على هذه العوامل تعطي أفضل فرصة ممكنة.

العلاج الكيميائي

باختصار: أدوية تقتل الخلايا سريعة الانقسام، ولا تحتاجها كل المريضات.

يُستخدم العلاج الكيميائي لتقليل خطر عودة المرض بعد الجراحة، أو لتصغير الورم قبلها، أو للسيطرة على المرض المنتشر. ويُعطى غالبًا على دورات عبر الوريد، تتخللها فترات راحة.

ويوضح المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن ليس كل مريضة تحتاج الكيميائي. فهو يُستخدم غالبًا في الأورام الثلاثية السلبية وموجبة HER2 غير الصغيرة جدًا، وفي الأورام موجبة الهرمونات عالية الخطورة. ومن آثاره الجانبية الشائعة التعب، والغثيان، وتساقط الشعر المؤقت، وانخفاض المناعة، واعتلال الأعصاب الطرفية مع بعض الأدوية. وقد تطورت أدوية الوقاية من الغثيان وغيرها كثيرًا، كما يمكن مناقشة وسائل حفظ الخصوبة قبل البدء عند الشابات.

العلاج الهرموني

باختصار: يحرم الخلايا السرطانية من الهرمونات التي تغذيها، ويُؤخذ غالبًا كحبوب لسنوات.

يُستخدم العلاج الهرموني للأورام موجبة المستقبلات، ويقلل خطر عودة المرض وخطر سرطان جديد في الثدي الآخر. وأشهر أدويته التاموكسيفين، ومثبطات الأروماتيز مثل الليتروزول والأناستروزول والإكسيميستان بعد سن اليأس. وقد تُضاف أدوية لتثبيط المبايض عند بعض النساء قبل سن اليأس.

ويستمر العلاج عادة خمس سنوات، وقد يمتد إلى عشر سنوات في حالات مختارة. ومن آثاره الجانبية الهبات الساخنة، وآلام المفاصل مع مثبطات الأروماتيز، وتأثيرها على كثافة العظام، وزيادة نادرة في خطر الجلطات وبطانة الرحم مع التاموكسيفين. والالتزام بالعلاج طوال مدته جزء أساسي من فائدته، ولا يُوقف دون استشارة.

العلاجات الموجهة

باختصار: أدوية تستهدف بروتينات أو مسارات محددة في الخلايا السرطانية.

• أدوية مضادة لـ HER2، مثل التراستوزوماب والبيرتوزوماب، وأدوية مرتبطة بالكيميائي مثل T-DM1 وT-DXd، وقد غيرت نتائج الأورام موجبة HER2.
• مثبطات CDK4/6، مثل الأبيماسيكليب والريبوسيكليب، تُضاف إلى العلاج الهرموني في المرض المتقدم، وفي بعض حالات المرض المبكر عالي الخطورة.
• مثبطات PARP، مثل الأولاباريب، لحاملات طفرات BRCA في حالات محددة عالية الخطورة.
• أدوية تستهدف طفرات أخرى في الورم المتقدم حسب الفحص الجزيئي.

وتعتمد هذه الأدوية على وجود هدف محدد في الورم، ولذلك لا تفيد إلا عند وجوده، ولها آثار جانبية خاصة بكل دواء، مثل تأثير بعض أدوية HER2 على القلب، مما يستدعي فحصه أثناء العلاج.

العلاج المناعي

باختصار: يساعد جهاز المناعة على مهاجمة السرطان، ويُستخدم في حالات محددة.

يذكر المعهد الوطني الأمريكي للسرطان أن العلاج المناعي قد يُستخدم لعلاج سرطان الثدي الثلاثي السلبي. ومن أبرز الأمثلة دواء البيمبروليزوماب، الذي أظهرت تجربة KEYNOTE-522 أن إضافته إلى الكيميائي قبل الجراحة، ثم الاستمرار به بعدها، حسّن النتائج في سرطان الثدي الثلاثي السلبي المبكر عالي الخطورة. كما يُستخدم في بعض حالات المرض المتقدم حسب نتيجة تحليل PD-L1.

لكنه ليس علاجًا لكل أنواع سرطان الثدي، وقد يسبب آثارًا جانبية مناعية تصيب الغدة الدرقية أو الأمعاء أو الرئة أو الجلد أو غيرها، تحتاج متابعة دقيقة وإبلاغًا مبكرًا عن أي أعراض جديدة.

العلاج قبل الجراحة وبعدها

باختصار: توقيت العلاج الدوائي يُختار بعناية، ولكل توقيت فوائده.

العلاج قبل الجراحة Neoadjuvant

يُعطى العلاج الدوائي قبل الجراحة لتصغير الورم، فتصبح جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة لمريضات كن سيحتجن إلى استئصال الثدي، أو تقل الجراحة على الإبط. كما يكشف مدى استجابة الورم للعلاج: فإذا اختفى الورم تمامًا عند فحص النسيج بعد الجراحة، وهو ما يُسمى الاستجابة الكاملة، فهذه علامة جيدة. وإذا بقي جزء منه، يمكن تعديل العلاج بعد الجراحة لتحسين النتائج، كما أظهرت تجارب مثل KATHERINE في أورام HER2.

ويُستخدم هذا النهج كثيرًا في الأورام موجبة HER2 والثلاثية السلبية غير الصغيرة جدًا، وفي السرطان الالتهابي والمتقدم موضعيًا.

العلاج بعد الجراحة Adjuvant

يُعطى بعد إزالة الورم للقضاء على خلايا مجهرية قد تكون انتقلت قبل الجراحة ولا تظهر في الفحوص، ويقلل خطر عودة المرض. ويشمل الإشعاع والعلاج الهرموني والكيميائي والموجه حسب الحالة.

الاختبارات الجينية للورم: من يستفيد من الكيميائي؟

باختصار: تحاليل لنسيج الورم نفسه تساعد على تجنب الكيميائي غير الضروري.

في الأورام موجبة الهرمونات وسالبة HER2، يمكن لبعض الاختبارات الجينية على نسيج الورم، مثل Oncotype DX وMammaPrint، أن تقدر خطر عودة المرض وفائدة العلاج الكيميائي. وقد أظهرت تجارب كبيرة مثل TAILORx وRxPONDER وMINDACT أن كثيرًا من المريضات ذوات النتائج المنخفضة أو المتوسطة يمكنهن تجنب الكيميائي دون أن تتأثر نتائجهن، حسب العمر وانقطاع الطمث وإصابة العقد.

ولا تُطلب هذه الاختبارات لكل مريضة، بل في حالات مختارة يكون لنتيجتها أثر حقيقي على القرار. وتختلف الاختبارات عن الفحص الوراثي لطفرات BRCA: فالأولى تحلل الورم، والثاني يحلل الجينات الموروثة في الدم أو اللعاب.

العلاج الإشعاعي

باختصار: أشعة عالية الطاقة تقضي على الخلايا المتبقية في منطقة الورم.

يُعطى الإشعاع غالبًا بعد جراحة الحفاظ على الثدي، لأنه يقلل كثيرًا خطر عودة السرطان في الثدي نفسه. كما يُعطى بعد استئصال الثدي في حالات معينة، مثل الأورام الكبيرة أو إصابة عدة عقد.

وأصبحت مدة الإشعاع اليوم أقصر بكثير مما كانت عليه، إذ تُستخدم الجرعات المكثفة على ثلاثة أسابيع، وأحيانًا أسبوع واحد في حالات مختارة، كما يمكن الاكتفاء بإشعاع جزء من الثدي لبعض الأورام منخفضة الخطورة. وقد يُستغنى عنه عند بعض المريضات الأكبر سنًا ذوات الأورام الصغيرة منخفضة الخطورة اللواتي يلتزمن بالعلاج الهرموني، بعد مناقشة الفوائد والمخاطر. ومن آثاره الشائعة احمرار الجلد والتعب المؤقت.

التجارب السريرية

باختصار: دراسات منظمة تتيح الوصول إلى علاجات قيد البحث بضوابط صارمة.

يشير المعهد الوطني الأمريكي للسرطان إلى أن الانضمام إلى تجربة سريرية قد يكون خيارًا لبعض المريضات. والتجارب السريرية هي الطريق الذي تصل به كل العلاجات الحديثة إلى الاستخدام المعتمد، وتخضع لموافقات أخلاقية ورقابة دقيقة.

ومن المهم التمييز بين علاج أثبتت التجارب الكبرى فائدته واعتمدته الجهات الرقابية، وعلاج ما زال في مراحل التجربة المبكرة. ويمكن للمريضة أن تسأل فريقها عن التجارب المناسبة لحالتها، وعن شروط المشاركة وفوائدها ومخاطرها المحتملة، وأن تعرف أن لها الحق في الرفض أو الانسحاب في أي وقت.

جراحة سرطان الثدي: مكانها في الخطة العلاجية

باختصار: الجراحة حجر أساس في علاج معظم سرطانات الثدي غير المنتشرة، لكنها جزء من خطة متكاملة.

في معظم حالات سرطان الثدي غير المنتشر، تكون الجراحة جزءًا أساسيًا من العلاج، لأنها تزيل الورم وتعطي معلومات دقيقة عن حجمه الحقيقي وهوامشه وإصابة العقد. لكنها نادرًا ما تكون العلاج الوحيد، إذ تتكامل مع الإشعاع والعلاجات الدوائية.

ويعتمد اختيار نوع العملية وتوقيتها على نوع السرطان ومرحلته وامتداده ونتائج الفحوص، وعلى رغبات المريضة، وتقييم الفريق المتخصص. فلا توجد عملية واحدة تناسب الجميع، ولا يعني استئصال أنسجة أكثر دائمًا علاجًا أفضل.

استئصال الورم مع الحفاظ على الثدي Lumpectomy

باختصار: إزالة الورم مع حافة من النسيج السليم، مع الإبقاء على باقي الثدي.

في جراحة الحفاظ على الثدي، يزيل الجراح الورم مع هامش من النسيج السليم حوله، ويبقى باقي الثدي. وإذا كان الورم غير محسوس، يُحدد مكانه قبل العملية بسلك رفيع أو علامة صغيرة توضع بتوجيه الأشعة. ويفحص طبيب الأنسجة الحواف لاحقًا للتأكد من خلوها من الخلايا السرطانية.

وقد أظهرت تجارب طويلة المدى، أشهرها تجربة NSABP B-06 الأمريكية ودراسة ميلانو الإيطالية اللتان نُشرت نتائجهما بعد عشرين عامًا في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2002، أن جراحة الحفاظ على الثدي مع الإشعاع تعطي نسب بقاء مماثلة لاستئصال الثدي عند المريضات المناسبات لها.

متى يمكن مناقشة الحفاظ على الثدي؟

• عندما يمكن إزالة الورم بهوامش سليمة مع الحصول على شكل مقبول للثدي، وهذا يعتمد على حجم الورم مقارنة بحجم الثدي.
• عندما يكون الورم في منطقة واحدة أو مناطق متقاربة.
• عندما يمكن إعطاء العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.
• وقد تصبح ممكنة بعد تصغير الورم بالعلاج الدوائي قبل الجراحة.

كما تسمح تقنيات الجراحة التجميلية الورمية بإزالة أورام أكبر نسبيًا مع إعادة تشكيل الثدي في العملية نفسها. وتنص إرشادات جمعية جراحة الأورام والجمعية الأمريكية للعلاج الإشعاعي على أن الهامش الكافي في السرطان الغازي مع الإشعاع هو ألا يكون الورم ملامسًا لحافة العينة، مما قلل الحاجة إلى عمليات توسيع غير ضرورية.

استئصال الثدي Mastectomy: الأنواع ومتى يُوصى به

باختصار: إزالة نسيج الثدي كله، وقد تكون الخيار الأنسب في حالات محددة.

متى قد يُوصى باستئصال الثدي؟

• ورم كبير نسبة إلى حجم الثدي لا يمكن إزالته بشكل مقبول حتى بعد العلاج الدوائي.
• أورام في مناطق متعددة متباعدة من الثدي.
• تكلسات مشبوهة منتشرة في الثدي.
• عدم إمكانية العلاج الإشعاعي، مثل إشعاع سابق على الصدر أو بعض أمراض النسيج الضام أو الحمل في بعض مراحله.
• هوامش تبقى إيجابية رغم محاولات التوسيع.
• السرطان الالتهابي.
• حاملات طفرات وراثية عالية الخطورة يخترن تقليل الخطر في المستقبل.
• رغبة المريضة بعد فهم الخيارات.

أنواع استئصال الثدي

• الاستئصال البسيط أو الكلي: إزالة نسيج الثدي كله مع الحلمة والجلد فوقه غالبًا.
• الاستئصال المعدل: إزالة الثدي مع العقد اللمفاوية الإبطية.
• الاستئصال مع الحفاظ على الجلد: تُزال الحلمة ونسيج الثدي، ويُترك معظم الجلد لتسهيل إعادة البناء الفوري.
• الاستئصال مع الحفاظ على الحلمة: يُترك الجلد والحلمة في حالات مختارة بعناية.

ومن المهم أن تعرف المريضة أن استئصال الثدي ليس الخيار الأفضل دائمًا، وأنه لا يغني عن العلاج الإشعاعي أو الدوائي إذا كانت الحالة تحتاجهما.

الفرق بين استئصال الورم واستئصال الثدي

باختصار: خياران آمنان في حالات كثيرة، يختلفان في الشكل والإشعاع والتعافي، لا في البقاء غالبًا.

عندما تكون المريضة مناسبة للخيارين، فإن الفرق بينهما لا يكون عادة في فرص البقاء على المدى الطويل، بل في تفاصيل أخرى: الحاجة إلى الإشعاع بعد جراحة الحفاظ، واحتمال عملية ثانية لتوسيع الهوامش، والشكل النهائي، وفترة التعافي، وإمكانية إعادة البناء بعد الاستئصال.

وفي بعض الحالات تكون جراحة الحفاظ ممكنة طبيًا، لكن المريضة تفضل الاستئصال لأسباب شخصية مثل القلق من عودة المرض أو صعوبة الوصول إلى الإشعاع، أو العكس. وكلا القرارين مقبول بعد فهم كامل. والجدول التالي يلخص أهم الفروق.

تقييم العقد اللمفاوية وخزعة العقدة الحارسة

باختصار: معرفة حالة عقد الإبط ضرورية للمرحلة والعلاج، وخزعة العقدة الحارسة أقل ضررًا من استئصال العقد كلها.

تُفحص عقد الإبط بالأشعة الصوتية قبل العلاج، وتؤخذ خزعة من أي عقدة مشبوهة. فإذا كانت العقد سليمة في الفحص، تُستخدم خزعة العقدة الحارسة أثناء الجراحة.

العقدة الحارسة هي أول عقدة أو عقد يصرف إليها الورم سائله اللمفاوي. ويحددها الجراح بحقن صبغة أو مادة مشعة خفيفة أو مادة مغناطيسية قرب الورم، ثم يزيل عقدة إلى ثلاث عقد غالبًا عبر جرح صغير في الإبط. فإذا كانت خالية من السرطان، فاحتمال إصابة باقي العقد منخفض، ولا حاجة لاستئصالها.

وقد أظهرت تجارب كبيرة، منها تجربة ACOSOG Z0011 الأمريكية، أن بعض المريضات اللواتي لديهن إصابة في عقدة أو عقدتين حارستين فقط، ويخضعن لجراحة الحفاظ على الثدي والإشعاع، يمكنهن تجنب استئصال باقي العقد دون أن تتأثر نتائجهن. كما تشير دراسات أحدث إلى إمكانية الاستغناء عن خزعة العقدة الحارسة نفسها عند فئات مختارة منخفضة الخطورة، خاصة الأكبر سنًا، بعد تقييم الفريق.

استئصال العقد اللمفاوية الإبطية: متى يلزم؟

باختصار: إجراء أوسع يُحتفظ به للحالات التي تستدعيه.

يزيل الجراح في استئصال العقد الإبطية عددًا أكبر من العقد في الإبط. ويُلجأ إليه في حالات مثل: إصابة عدة عقد مؤكدة قبل العلاج، أو بقاء سرطان في العقد بعد العلاج الدوائي، أو عدم تحقق شروط الاكتفاء بالعقدة الحارسة، أو السرطان الالتهابي.

ويرتبط هذا الإجراء بخطر أعلى للوذمة اللمفاوية، أي تورم الذراع المزمن، وبتنميل في الذراع وتقييد في حركة الكتف، مقارنة بخزعة العقدة الحارسة. ولهذا تحرص الإرشادات الحديثة على تقليله إلى الحالات التي يكون فيه مفيدًا فعلًا.

إعادة بناء الثدي: الخيارات الممكنة

باختصار: يمكن إعادة بناء الثدي فورًا أو لاحقًا، ولكل خيار مزاياه.

• إعادة البناء الفورية: في العملية نفسها مع استئصال الثدي، وتختصر عدد العمليات وتحافظ على الجلد.
• إعادة البناء المؤجلة: بعد انتهاء العلاج، خاصة عند الحاجة إلى إشعاع بعد الاستئصال أو عند رغبة المريضة في التفكير.
• إعادة البناء بالحشوات: باستخدام حشوة سيليكون، أحيانًا بعد موسع نسيجي مؤقت.
• إعادة البناء بأنسجة المريضة: نقل نسيج من البطن أو الظهر أو غيرهما، وتعطي نتيجة طبيعية الملمس لكنها عملية أطول.
• عدم إعادة البناء: خيار مقبول تمامًا، مع إمكانية استخدام بديل خارجي.

ولا تؤخر إعادة البناء اكتشاف عودة السرطان أو علاجه في الغالب. ويُخطط لها بالتعاون بين جراح الثدي وجراح التجميل، مع مراعاة العلاج الإشعاعي والتدخين والسكري والسمنة التي قد تزيد المضاعفات.

التحضير قبل جراحة سرطان الثدي

باختصار: تحضير جيد يجعل العملية أكثر أمانًا والتعافي أسهل.

• اكتمال الخزعة وتحاليل ER وPR وHER2 وتقييم الإبط، ومناقشة الحالة في الفريق متعدد التخصصات.
• تحديد مكان الورم بعلامة أو سلك إذا كان غير محسوس.
• الفحوص قبل التخدير حسب العمر والصحة العامة.
• مراجعة الأدوية، خاصة مميعات الدم والأعشاب والمكملات.
• التوقف عن التدخين قدر الإمكان، فهذا يحسن التئام الجرح، خاصة مع إعادة البناء.
• الاستشارة الوراثية عند الحاجة، لأن نتيجتها قد تغير نوع العملية.
• مناقشة حفظ الخصوبة قبل العلاج الكيميائي عند الشابات.
• تحضير أسئلتك ومرافق يوم العملية.

لمزيد من التفاصيل، راجعي دليل التحضير للعملية الجراحية ودليل التخدير العام.

التعافي والمتابعة بعد جراحة الثدي

باختصار: التعافي من جراحة الحفاظ على الثدي أسرع غالبًا من استئصال الثدي وإعادة البناء.

بعد جراحة الحفاظ على الثدي مع خزعة العقدة الحارسة، تعود كثير من المريضات إلى البيت في اليوم نفسه أو التالي، ويعدن إلى أنشطتهن الخفيفة خلال أيام إلى أسبوعين. أما بعد استئصال الثدي، خاصة مع إعادة البناء، فقد تطول الإقامة والتعافي إلى عدة أسابيع.

• قد يوضع أنبوب تصريف بعد الاستئصال أو استئصال العقد، ويُعلَّم المريض العناية به.
• تمارين الذراع والكتف التدريجية تبدأ حسب تعليمات الفريق لاستعادة الحركة.
• حمالة صدر داعمة ومريحة تساعد في الأيام الأولى.
• مراجعة الجراح لمناقشة تقرير الأنسجة النهائي والخطوة التالية.

المضاعفات المحتملة لجراحة الثدي

باختصار: معظم المضاعفات بسيطة ويمكن علاجها، ومن حقك مناقشتها مع جراحك قبل العملية.

• تجمع سائل تحت الجرح، وقد يحتاج سحبًا بإبرة.
• التهاب الجرح أو نزيف، وهما غير شائعين.
• ألم أو تنميل في الصدر أو الإبط أو الجزء الداخلي من الذراع.
• تقييد مؤقت في حركة الكتف يتحسن بالتمارين.
• الوذمة اللمفاوية، أي تورم الذراع، وخطرها أقل مع خزعة العقدة الحارسة منه مع استئصال العقد الإبطية.
• تغير في شكل الثدي أو تماثله بعد جراحة الحفاظ.
• مضاعفات خاصة بإعادة البناء، مثل مشكلات الحشوة أو ضعف تروية النسيج المنقول.
• الحاجة إلى عملية ثانية لتوسيع الهوامش بعد جراحة الحفاظ في بعض الحالات.

وأسئلة مفيدة لجراحك: ما المضاعفات الأكثر احتمالًا في حالتي؟ وكيف أتعرف عليها مبكرًا؟ ومن أتصل به إذا ظهرت؟

دور تقرير الأنسجة النهائي في تحديد العلاج الإضافي

باختصار: تقرير ما بعد الجراحة يكمل الصورة ويحدد الخطوة التالية.

بعد الجراحة، يفحص طبيب الأنسجة الورم كاملًا، فيحدد حجمه الحقيقي، ودرجته، وحالة الهوامش، وعدد العقد المصابة، والاستجابة للعلاج الدوائي إن أُعطي قبل الجراحة. وقد يختلف هذا التقرير عن الخزعة الأولى.

وبناءً عليه، يقرر الفريق: هل تحتاج المريضة إلى توسيع الهوامش، وهل تحتاج إلى إشعاع، وأي علاج دوائي بعد الجراحة، وهل يلزم اختبار جيني للورم. ولهذا فإن موعد مناقشة التقرير من أهم مواعيد الرحلة العلاجية.

باختصار: يجري الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي عمليات الثدي، ومنها جراحات استئصال أورام الثدي السرطانية، ضمن خطة علاج متكاملة.

يجري الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، الحاصل على البورد الأردني في الجراحة العامة، في عمّان عمليات الثدي، ومنها جراحات إزالة أورام الثدي السرطانية، ضمن نطاق ممارسته الجراحية وفي مستشفيات مجهزة لهذه العمليات. ويعمل على أن يكون قرار الجراحة جزءًا من خطة يناقشها فريق متعدد التخصصات يضم أطباء الأورام والأشعة والأنسجة والعلاج الإشعاعي.

ولدى الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي عضويات مهنية في جمعيات جراحية تُعنى بجراحة الثدي والأورام، مع زمالات وشهادات جراحية موضحة في صفحة الاعتمادات والمؤهلات. ويمكنك التعرف على خبرته في صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، وعلى الخدمات الأخرى في تخصص جراحة الأورام.

إذا كانت لديكِ كتلة في الثدي، أو نتيجة ماموغرام أو خزعة تحتاج شرحًا، أو تشخيص سرطان ثدي وتريدين مناقشة خيارات الجراحة، فيمكنكِ طلب تقييم طبي. سيساعدك التقييم على فهم حالتك وخياراتك بوضوح، ويُتخذ القرار العلاجي معكِ بعد اكتمال الفحوص.

الحياة بعد علاج سرطان الثدي: المتابعة

باختصار: انتهاء العلاج بداية مرحلة متابعة منتظمة.

• زيارات متابعة دورية مع الفريق، تكون متقاربة في السنوات الأولى ثم تتباعد.
• ماموغرام سنوي للثدي المتبقي أو الثديين حسب الحالة.
• لا تحتاج معظم المريضات دون أعراض إلى تحاليل دم أو تصوير شامل روتيني، حسب الإرشادات، بل يُطلب حسب الأعراض.
• متابعة الآثار الجانبية للعلاج الهرموني، مثل كثافة العظام مع مثبطات الأروماتيز.
• الالتزام بالعلاج الهرموني طوال مدته المحددة.

ويمكن أن يعود سرطان الثدي بعد العلاج، في الثدي نفسه أو في مكان آخر، أحيانًا بعد سنوات. ويختلف هذا الخطر كثيرًا حسب نوع الورم ومرحلته والعلاج، ويشرحه الفريق لكل مريضة. ولهذا فإن الالتزام بالمواعيد والفحوص المقررة جزء أساسي من العلاج.

التعامل مع الآثار الجانبية والتعافي الجسدي والنفسي

باختصار: التعافي يشمل الجسد والنفس، والدعم جزء من العلاج.

قد تستمر بعض الآثار بعد العلاج، مثل التعب، وتغيرات الذراع، والهبات الساخنة، وتغيرات صورة الجسد، والقلق من عودة المرض. وتساعد في ذلك برامج إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي، خاصة لحركة الكتف والوذمة اللمفاوية.

ويقلل النشاط البدني المنتظم بعد العلاج التعب ويحسن جودة الحياة، ويُستأنف تدريجيًا حسب تعليمات الفريق. أما الدعم النفسي فهو جزء من العلاج لا ترف، فالقلق والاكتئاب شائعان بعد التشخيص، ويمكن علاجهما. وتفيد مجموعات الدعم والحديث مع مريضات مررن بالتجربة، مع تذكر أن تجربة كل امرأة مختلفة.

ولمعرفة المزيد عن العناية بالصحة النفسية، راجعي دليل الصحة النفسية، ولأهمية فيتامين د والعظام أثناء العلاج الهرموني، راجعي دليل نقص فيتامين د.

متى تطلبين المساعدة الطبية بعد العلاج؟

باختصار: بعض الأعراض تستدعي التواصل مع الفريق دون انتظار الموعد.

• كتلة جديدة في الثدي أو مكان الجراحة أو الإبط أو الرقبة.
• ألم عظمي جديد ومستمر لا يتحسن.
• سعال مستمر أو ضيق تنفس جديد.
• صداع مستمر جديد أو تغير في الرؤية أو ضعف في أحد الأطراف.
• فقدان وزن أو شهية غير مبرر.
• تورم أو احمرار أو سخونة في الذراع، خاصة مع الحرارة.
• حرارة مرتفعة أثناء العلاج الكيميائي: حالة طارئة.

ولا تعني هذه الأعراض بالضرورة عودة المرض، لكنها تحتاج تقييمًا سريعًا.

الوقاية وتقليل عوامل الخطورة

باختصار: لا توجد طريقة تضمن منع سرطان الثدي، لكن يمكن تقليل الخطر واكتشافه مبكرًا.

• اعرفي تاريخ عائلتك الطبي، وأخبري طبيبك به.
• حافظي على وزن صحي، خاصة بعد سن اليأس.
• مارسي النشاط البدني بانتظام.
• تجنبي الكحول.
• الرضاعة الطبيعية عند الإمكان ترتبط بانخفاض بسيط في الخطر.
• ناقشي مع طبيبك فوائد ومخاطر العلاج الهرموني بعد سن اليأس ومدته.
• التزمي بالفحص الدوري المناسب لعمرك ودرجة خطورتك.

ومن المهم التأكيد أن تقليل عوامل الخطورة لا يعني ضمان عدم الإصابة. فكثير من المصابات كن يعشن حياة صحية تمامًا، والإصابة ليست ذنبًا. ولهذا يبقى الاكتشاف المبكر الركيزة الأساسية.

خيارات تقليل الخطر للنساء عاليات الخطورة

باختصار: خيارات طبية وجراحية لفئة محددة، تحت إشراف متخصص.

• أدوية تقليل الخطر: مثل التاموكسيفين أو مثبطات الأروماتيز، ويوصي فريق الخدمات الوقائية الأمريكي بعرضها على النساء ذوات الخطر المرتفع وقلة احتمال الآثار الجانبية، بعد مناقشة الفوائد والمخاطر.
• استئصال الثديين الوقائي: يقلل خطر الإصابة كثيرًا عند حاملات طفرات BRCA، لكنه قرار كبير يحتاج استشارة متأنية.
• استئصال المبيضين وقناتي فالوب الوقائي: لحاملات طفرات BRCA بعد إتمام الإنجاب، ويقلل خطر سرطان المبيض.
• برنامج فحص مكثف بالماموغرام والرنين المغناطيسي كبديل أو مرحلة قبل القرار الجراحي.

وهذه الخيارات ليست لعامة النساء، بل لمن ثبت لديهن خطر مرتفع، ويُتخذ القرار فيها بعد استشارة وراثية ونقاش مع الفريق.

سرطان الثدي عند الشابات وأثناء الحمل

باختصار: قد يصيب الشابات، ويمكن علاجه أثناء الحمل في كثير من الحالات.

رغم أن معظم الحالات بعد الخمسين، فإن سرطان الثدي يصيب نساء في الثلاثينات وأحيانًا العشرينات، وغالبًا ما تكون أورامهن أكثر نشاطًا، ويكون الفحص الوراثي مهمًا لهن. كما تحتاج الشابات إلى مناقشة الخصوبة والحمل المستقبلي قبل العلاج.

ويمكن أن يُكتشف سرطان الثدي أثناء الحمل أو الرضاعة، وقد يتأخر اكتشافه لأن الثدي يتغير طبيعيًا في هذه الفترة. ولذلك تحتاج أي كتلة مستمرة أثناء الحمل إلى تقييم بالأشعة الصوتية. ويشير المعهد الوطني الأمريكي للسرطان إلى أن العلاج ممكن أثناء الحمل، فالجراحة آمنة في كل مراحله تقريبًا، وبعض أنواع الكيميائي تُعطى بعد الثلث الأول، بينما يؤجل الإشعاع وبعض الأدوية إلى ما بعد الولادة.

باختصار: سرطان الثدي شائع، لكنه من أكثر السرطانات قابلية للعلاج عند اكتشافه مبكرًا.

• أي تغير جديد أو مستمر في الثدي أو الإبط يستحق تقييمًا طبيًا، والألم ليس شرطًا.
• الفحص الدوري بالماموغرام حسب العمر والخطورة يكشف المرض قبل الأعراض.
• الخزعة تؤكد التشخيص، وتحاليل ER وPR وHER2 تحدد نوع العلاج.
• العلاج متعدد الوسائل ويُصمم لكل مريضة من فريق متخصص.
• جراحة الحفاظ على الثدي مع الإشعاع تعادل الاستئصال في البقاء عند الحالات المناسبة.
• خزعة العقدة الحارسة قللت جراحات الإبط الواسعة.
• المتابعة والدعم النفسي جزء من العلاج لا ينفصل عنه.