أسباب العقم عند الرجال: التشخيص والعلاج

كم هو شائع العقم عند الرجال؟

باختصار: الرجل له دور في نحو نصف حالات تأخر الإنجاب، وهو السبب الوحيد في نحو خُمس إلى ثلث الحالات تقريبًا.

تختلف الأرقام بين الدراسات والدول، لكن الصورة العامة متسقة: نحو خمسة عشر في المئة من الأزواج لا يحدث عندهم حمل بعد سنة من المحاولة. وفي هذه الحالات، يكون عامل الرجل موجودًا في نحو نصفها، إما وحده أو مع عامل عند المرأة.

ولهذا توصي الإرشادات الأمريكية والأوروبية بتقييم الرجل والمرأة معًا وبالتوازي منذ البداية، لا بتقييم المرأة أولًا ثم الرجل بعد أشهر. فالتأخير في تقييم الرجل قد يعرض المرأة لفحوص وعلاجات غير ضرورية، ويضيع وقتًا ثمينًا خاصة مع تقدم عمرها.

كما أن تقييم الرجل قد يكشف أمراضًا مهمة لم تُشخص، مثل أورام الخصية أو الغدة النخامية أو اضطرابات هرمونية أو وراثية.

كيف تنتج الخصية الحيوانات المنوية؟

باختصار: إنتاج الحيوانات المنوية عملية معقدة تتحكم فيها هرمونات من الدماغ، وتحدث في الخصية، ثم تنضج في البربخ وتنتقل عبر القنوات.

يبدأ الأمر في الدماغ: يفرز الوطاء هرمونًا يحفز الغدة النخامية على إفراز هرمونين: الهرمون الملوتن، الذي يحفز خلايا لايدغ في الخصية على إنتاج هرمون الذكورة، والهرمون المنبه للجريب، الذي يحفز خلايا سيرتولي التي ترعى إنتاج الحيوانات المنوية.

وفي الأنابيب المنوية داخل الخصية، تنقسم الخلايا الجذعية المنوية وتتحول تدريجيًا إلى حيوانات منوية، في عملية تستغرق نحو سبعين يومًا تقريبًا. ثم تنتقل إلى البربخ، حيث تنضج وتكتسب القدرة على الحركة، ثم تمر عبر الأسهر إلى القنوات القاذفة، وتختلط بسوائل الحويصلات المنوية والبروستاتا عند القذف.

وأي خلل في أي مرحلة من هذه المراحل، من الدماغ إلى القذف، قد يسبب العقم. ولهذا تُصنف الأسباب حسب مكان الخلل.

الأسباب الهرمونية قبل الخصية

باختصار: الأسباب الهرمونية تنتج عن خلل في الإشارات من الدماغ إلى الخصيتين، وكثير منها قابل للعلاج.

عندما لا يفرز الوطاء أو الغدة النخامية الهرمونات الكافية، لا تتلقى الخصيتان الإشارة لإنتاج هرمون الذكورة والحيوانات المنوية. ويُسمى ذلك قصور الغدد التناسلية ناقص الهرمونات المنشطة. وقد يكون خلقيًا، كما في متلازمة كالمان التي يرافقها غالبًا ضعف حاسة الشم، أو مكتسبًا بسبب أورام النخامية أو إصاباتها أو بعض الأدوية.

ومن الأسباب الهرمونية المهمة أيضًا ارتفاع البرولاكتين، الذي قد ينتج عن ورم حميد في النخامية أو بعض الأدوية، ويثبط الهرمونات التناسلية. وكذلك اضطرابات الغدة الدرقية والكظرية.

والأهم من الناحية العملية أن هذه المجموعة من أكثر الأسباب قابلية للعلاج. فعلاج نقص الهرمونات المنشطة بالحقن الهرمونية قد يعيد إنتاج الحيوانات المنوية عند نسبة كبيرة من الرجال، وإن كان ذلك يستغرق أشهرًا.

هرمون الذكورة الخارجي والمنشطات البنائية

باختصار: تناول هرمون الذكورة أو المنشطات البنائية من أشيع الأسباب القابلة للعكس للعقم عند الشباب.

عندما يتناول الرجل هرمون الذكورة من الخارج، يرصد الدماغ ارتفاع مستواه في الدم، فيوقف إفراز الهرمونين الملوتن والمنبه للجريب. والنتيجة أن الخصيتين تتوقفان عن إنتاج هرمون الذكورة الداخلي والحيوانات المنوية، وتصغران. ويحدث الأمر نفسه مع المنشطات البنائية التي يستخدمها بعض رواد النوادي الرياضية.

وتحذر الإرشادات الأمريكية والأوروبية بوضوح من وصف هرمون الذكورة للرجال الراغبين في الإنجاب، حتى لو كان مستوى الهرمون لديهم منخفضًا. وفي هذه الحالات تُستخدم بدائل تحفز الخصية بدل أن تثبطها.

وبعد إيقاف الهرمون، يعود الإنتاج غالبًا، لكن ذلك قد يستغرق ستة أشهر إلى سنة أو أكثر، خاصة بعد الاستخدام الطويل أو بجرعات عالية. وقد يحتاج بعض الرجال إلى علاج هرموني لتسريع التعافي. وفي حالات قليلة قد لا يكتمل التعافي.

السمنة كسبب هرموني

باختصار: السمنة تخفض هرمون الذكورة وترفع الإستروجين، وترتبط بانخفاض جودة السائل المنوي.

في النسيج الدهني يوجد إنزيم يحول جزءًا من هرمون الذكورة إلى إستروجين. ومع زيادة الدهون، يزيد هذا التحويل، فينخفض هرمون الذكورة ويرتفع الإستروجين، ويثبط الإستروجين المرتفع بدوره الإشارات من الدماغ إلى الخصيتين.

كما ترتبط السمنة بارتفاع حرارة منطقة الصفن، وزيادة الالتهاب والإجهاد التأكسدي، ومقاومة الإنسولين، وانقطاع النفس النومي، وضعف الانتصاب. وكلها قد تؤثر على الخصوبة.

وقد أظهر تحليل تجميعي نُشر عام 2013 أن الرجال المصابين بالسمنة أكثر عرضة لقلة النطاف أو انعدامها مقارنة بأصحاب الوزن الطبيعي. وقد شرحنا العلاقة بين السمنة والخصوبة وأثر عمليات السمنة في دليل السمنة والخصوبة عند الرجال.

دوالي الخصية

باختصار: دوالي الخصية توسع في أوردة الصفن، وهي أشيع سبب قابل للتصحيح جراحيًا في العقم عند الرجال.

دوالي الخصية تشبه دوالي الساقين، لكنها في الأوردة المحيطة بالخصية، وتحدث غالبًا في الجهة اليسرى بسبب طريقة تصريف الوريد الخصوي الأيسر. وتوجد عند نحو خمسة عشر في المئة من الرجال عمومًا، لكن نسبتها أعلى بكثير بين الرجال الذين يعانون من العقم، خاصة العقم الثانوي بعد إنجاب سابق.

ويُعتقد أن الدوالي ترفع حرارة الخصية، وتسبب ركودًا في الدم وإجهادًا تأكسديًا، فتؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية وجودتها، وقد تؤدي مع الوقت إلى صغر الخصية وانخفاض هرمون الذكورة عند بعض الرجال.

وتُصنف الدوالي حسب حجمها: صغيرة لا تُحس إلا عند الحزق، ومتوسطة تُحس دون حزق، وكبيرة تُرى بالعين. أما الدوالي التي لا تُكتشف إلا بالأشعة فتسمى تحت السريرية، ولا يُنصح بعلاجها لغرض الخصوبة عادة.

متى تُعالج دوالي الخصية؟

باختصار: توصي الإرشادات بعلاج الدوالي المحسوسة عند رجل لديه تحليل غير طبيعي ويرغب في الإنجاب، مع زوجة خصوبتها طبيعية أو قابلة للعلاج.

ليست كل دوالي تحتاج إلى علاج. فأغلب الرجال المصابين بها ينجبون طبيعيًا. وتوصي الإرشادات الأمريكية بالنظر في إصلاح الدوالي عند اجتماع عدة شروط: دوالي محسوسة بالفحص السريري، وتحليل سائل منوي غير طبيعي، ورغبة في الإنجاب، وزوجة خصوبتها طبيعية أو قابلة للعلاج.

وقد راجعت مراجعة كوكرين المنهجية الدراسات عن علاج الدوالي عند الرجال ضعيفي الخصوبة، ووجدت أدلة منخفضة الجودة على أن العلاج قد يحسن فرص الحمل، مع حاجة إلى دراسات أفضل. كما تشير دراسات إلى تحسن جودة السائل المنوي بعد الإصلاح عند نسبة من الرجال.

وأفضل طريقة للإصلاح في أغلب المراكز هي الجراحة المجهرية تحت الحلقة الإربية، لأنها ترتبط بأقل نسبة من الارتداد وتجمع السوائل حول الخصية. ويمكن أيضًا إغلاق الأوردة بالقسطرة عن طريق الأشعة التداخلية.

عدم نزول الخصية

باختصار: عدم نزول الخصية في الطفولة يرتبط بانخفاض الخصوبة وزيادة خطر أورام الخصية، والعلاج المبكر يحسن النتائج.

في أثناء الحمل، تنزل الخصيتان من البطن إلى الصفن. وعند بعض الأطفال، لا تكتمل هذه الرحلة، فتبقى خصية أو كلتاهما في البطن أو في القناة الإربية. وتوصي الإرشادات بإنزال الخصية جراحيًا في عمر مبكر، يُفضل أن يكون قبل نحو ثمانية عشر شهرًا.

وكلما بقيت الخصية خارج الصفن مدة أطول، تعرضت لحرارة أعلى، وتأثرت قدرتها على إنتاج الحيوانات المنوية. ولهذا فإن الرجال الذين عانوا من عدم نزول الخصيتين معًا أكثر عرضة للعقم بكثير من الذين عانوا من خصية واحدة.

كما أن عدم نزول الخصية يرتبط بزيادة خطر سرطان الخصية لاحقًا. ولهذا يُنصح هؤلاء الرجال بالفحص الذاتي المنتظم للخصيتين، وبالمراجعة عند أي تغير.

التهاب الخصية والنكاف والالتهابات

باختصار: التهاب الخصية بعد البلوغ، خاصة بسبب النكاف، قد يتلف الأنابيب المنوية ويسبب العقم.

النكاف عدوى فيروسية تصيب الغدد اللعابية غالبًا، لكنها قد تصيب الخصية عند الرجال بعد البلوغ. ويسبب التهاب الخصية بالنكاف ألمًا وتورمًا، وقد يترك ضمورًا في الخصية المصابة. وإذا أصاب الخصيتين معًا، قد يؤثر بشدة على الخصوبة. وقد قلل التطعيم كثيرًا من هذه الحالات.

كما أن الالتهابات البكتيرية في البربخ والبروستاتا، بما فيها بعض الأمراض المنقولة جنسيًا، قد تسبب انسدادًا في القنوات أو التهابًا يؤثر على جودة السائل المنوي.

وتُعالج الالتهابات البكتيرية بالمضادات الحيوية المناسبة. أما التلف الناتج عن الالتهاب الفيروسي فلا يمكن عكسه غالبًا. وراجع دليل التهاب البروستاتا المزمن لمعرفة المزيد عن التهابات البروستاتا.

العلاج الكيميائي والإشعاعي

باختصار: العلاج الكيميائي والإشعاعي قد يتلفان الخلايا المنتجة للحيوانات المنوية بصورة مؤقتة أو دائمة.

الخلايا الجذعية المنوية في الخصية تنقسم بسرعة، ولهذا فهي حساسة جدًا للعلاجات التي تستهدف الخلايا سريعة الانقسام، مثل العلاج الكيميائي والإشعاعي. ويختلف التأثير حسب نوع الدواء وجرعته، وجرعة الإشعاع ومكانه، وعمر المريض.

فبعض العلاجات تسبب انخفاضًا مؤقتًا يعود بعد أشهر أو سنوات، وبعضها، خاصة بعض الأدوية المؤلكلة والجرعات العالية من الإشعاع على الحوض أو زراعة نخاع العظم، قد تسبب عقمًا دائمًا.

ولهذا توصي الإرشادات بمناقشة تجميد الحيوانات المنوية مع كل رجل في سن الإنجاب قبل بدء هذه العلاجات، حتى لو كان المرض عاجلًا. ويمكن غالبًا جمع عينة أو أكثر خلال أيام قليلة دون تأخير العلاج.

الإصابات والالتواء

باختصار: إصابات الخصية والتواؤها قد يسببان تلفها، والتدخل السريع في الالتواء ينقذ الخصية.

التواء الخصية حالة طارئة يلتف فيها الحبل المنوي حول نفسه، فينقطع الدم عن الخصية. ويسبب ألمًا مفاجئًا شديدًا في الخصية، وغثيانًا وقيئًا أحيانًا. ويجب التدخل الجراحي خلال ساعات قليلة لإنقاذ الخصية، فكلما تأخر العلاج زاد خطر فقدانها.

وفقدان خصية واحدة لا يعني العقم غالبًا، لأن الخصية الأخرى قد تعوض. لكن بعض الدراسات تشير إلى أن الالتواء قد يؤثر أحيانًا على الخصية الأخرى أيضًا، ربما عبر آليات مناعية.

وكذلك الإصابات المباشرة الشديدة، التي قد تسبب نزيفًا داخل الخصية أو تمزقًا في غلافها، وتحتاج إلى تقييم وعلاج سريع.

الأسباب الوراثية: متلازمة كلاينفلتر

باختصار: متلازمة كلاينفلتر أشيع سبب وراثي لانعدام النطاف، وتصيب نحو رجل من كل خمسمئة إلى ستمئة رجل تقريبًا.

في متلازمة كلاينفلتر، يولد الرجل بصبغي أنثوي إضافي، فتكون صبغياته 47 بدل 46. وتسبب غالبًا خصيتين صغيرتين وقاسيتين، وانخفاضًا في هرمون الذكورة، وارتفاعًا في الهرمون المنبه للجريب، وانعدام النطاف عند أغلب المصابين. وقد يكون لدى بعضهم طول زائد أو تضخم في الثدي، لكن كثيرين لا يُشخصون إلا عند تقييم العقم.

ومع ذلك، فإن انعدام النطاف في كلاينفلتر لا يعني استحالة الإنجاب. فقد أظهر تحليل تجميعي نُشر عام 2017 أن الاستخراج المجهري من الخصية نجح في العثور على حيوانات منوية عند نحو أربعين إلى خمسين في المئة تقريبًا من المصابين، وأن نتائج الحقن المجهري بهذه الحيوانات المنوية مشجعة.

ويحتاج هؤلاء الرجال أيضًا إلى متابعة لنقص هرمون الذكورة وكثافة العظام والصحة الاستقلابية، مع مراعاة توقيت العلاج الهرموني بالنسبة لخطط الإنجاب.

الحذف الدقيق في الصبغي الذكري

باختصار: الحذف في أجزاء من الصبغي الذكري قد يسبب انعدام النطاف أو قلة شديدة، ونوع الحذف يحدد فرص استخراج الحيوانات المنوية.

يحتوي الصبغي الذكري على مناطق تحمل جينات ضرورية لإنتاج الحيوانات المنوية، تسمى مناطق عامل انعدام النطاف، وأشهرها ثلاث مناطق. وقد يحدث حذف دقيق في إحدى هذه المناطق لا يظهر في فحص الصبغيات العادي، ويحتاج إلى فحص خاص.

ونوع الحذف مهم جدًا: فالحذف الكامل في المنطقتين الأولى أو الثانية يرتبط بفرص شبه معدومة للعثور على حيوانات منوية في الخصية، ولهذا قد يُنصح بعدم إجراء الاستخراج الجراحي. أما الحذف في المنطقة الثالثة، وهو الأشيع، فيرتبط غالبًا بقلة شديدة أو انعدام نطاف مع فرص معقولة للعثور على حيوانات منوية.

ومن المهم أن يعرف الزوجان أن هذا الحذف ينتقل إلى كل الأبناء الذكور إذا حدث الحمل بالحقن المجهري. ولهذا يُنصح بالاستشارة الوراثية.

التليف الكيسي وغياب الأسهر الخلقي

باختصار: الغياب الخلقي للأسهر في الجهتين يرتبط غالبًا بطفرات في جين التليف الكيسي، ويسبب انعدام النطاف الانسدادي.

الأسهر هو القناة التي تنقل الحيوانات المنوية من البربخ إلى القنوات القاذفة. وعند بعض الرجال، يولدون دون أسهر في الجهتين، فتكون الخصيتان منتجتين لكن الحيوانات المنوية لا تستطيع الخروج. ويكون حجم السائل المنوي منخفضًا وحموضته منخفضة عادة، لأن الحويصلات المنوية تتأثر أيضًا.

وترتبط هذه الحالة في أغلب الأحيان بطفرات في جين التليف الكيسي، حتى لو لم تظهر على الرجل أعراض التليف الكيسي في الرئتين أو الجهاز الهضمي. ولهذا توصي الإرشادات بفحص هذا الجين عند الرجل، وعند الزوجة أيضًا، لتقدير خطر إصابة الأطفال.

ويمكن في هذه الحالة استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا من البربخ أو الخصية واستخدامها في الحقن المجهري، وتكون فرص العثور عليها مرتفعة جدًا لأن الإنتاج طبيعي.

الانسداد المكتسب وربط الأسهر

باختصار: الانسداد قد يحدث بعد التهابات أو جراحات أو ربط الأسهر، وكثير منه قابل للإصلاح أو التجاوز.

قد ينسد البربخ أو الأسهر بعد التهاب شديد، أو بعد جراحات في منطقة الإربية أو الصفن، مثل إصلاح الفتق الإربي، خاصة في الطفولة. كما أن ربط الأسهر لمنع الإنجاب يسبب انسدادًا مقصودًا.

ويمكن إصلاح الانسداد في بعض الحالات بالجراحة المجهرية، مثل عكس ربط الأسهر بتوصيل طرفيه، أو توصيل الأسهر بالبربخ. وتعتمد نسب النجاح على مدة الانسداد ومكانه وخبرة الجراح. وتكون النتائج أفضل عادة كلما كانت المدة منذ الربط أقصر.

والبديل هو استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا واستخدامها في الحقن المجهري. والاختيار بين الطريقتين يعتمد على عمر الزوجة وخصوبتها، ورغبة الزوجين في عدد الأطفال، والتكلفة.

انسداد القنوات القاذفة

باختصار: انسداد القنوات القاذفة سبب نادر لكنه قابل للعلاج، ويُشك فيه عند انخفاض الحجم والحموضة مع خصيتين طبيعيتين.

القنوات القاذفة قنوات قصيرة تمر عبر البروستاتا، وتحمل الحيوانات المنوية وسوائل الحويصلات المنوية إلى مجرى البول. وقد تنسد بسبب كيس خلقي أو التهاب أو تكلس.

ويُشك في هذه الحالة عند وجود حجم سائل منوي منخفض وحموضة منخفضة وقلة شديدة أو انعدام نطاف، مع خصيتين طبيعيتين وأسهر محسوس. وقد يكون مصحوبًا بألم عند القذف أو دم في المني.

ويُشخص غالبًا بالتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم، الذي قد يظهر توسعًا في الحويصلات المنوية أو كيسًا. ويمكن علاجه بفتح القنوات بالمنظار عبر مجرى البول في حالات مختارة.

مشكلات القذف

باختصار: القذف الارتجاعي وانعدام القذف قد يمنعان وصول الحيوانات المنوية، وكثير منها قابل للعلاج.

في القذف الارتجاعي، يعود السائل المنوي إلى المثانة بدل أن يخرج، لأن عنق المثانة لا ينغلق بصورة صحيحة أثناء القذف. ويحدث مع السكري، وبعد بعض عمليات البروستاتا، ومع بعض الأدوية مثل حاصرات ألفا، وبعد جراحات في البطن تؤثر على الأعصاب. ويُشخص بوجود حيوانات منوية في البول بعد القذف.

أما انعدام القذف، فقد يحدث بسبب إصابات الحبل الشوكي، أو أمراض الأعصاب، أو أسباب نفسية، أو بعض الأدوية.

ويمكن علاج بعض هذه الحالات بأدوية تقوي انغلاق عنق المثانة، أو باستخراج الحيوانات المنوية من البول بعد تحضيره، أو بالتحفيز الكهربائي أو الاهتزازي للقذف، أو بالاستخراج الجراحي.

الوظيفة الجنسية والعقم

باختصار: ضعف الانتصاب وضعف الرغبة ومشكلات توقيت الجماع قد تكون سببًا لتأخر الإنجاب مع تحليل طبيعي.

يحتاج الحمل الطبيعي إلى جماع منتظم، خاصة في الأيام الخصبة حول الإباضة. ولهذا فإن ضعف الانتصاب، أو ضعف الرغبة، أو قلة تكرار الجماع بسبب السفر أو العمل، قد تؤخر الإنجاب حتى مع تحليل سائل منوي طبيعي.

كما أن الضغط النفسي المرتبط بمحاولة الإنجاب، والجماع حسب جدول، قد يسبب قلق الأداء وضعف الانتصاب عند بعض الرجال. وهذه مشكلة شائعة ويمكن علاجها.

ومن المهم أيضًا الانتباه إلى أن بعض المزلقات التجارية قد تضر الحيوانات المنوية. وراجع صفحة ضعف الانتصاب عند الرجال لمعرفة أسبابه وعلاجه.

العوامل البيئية ونمط الحياة

باختصار: التدخين والكحول والحرارة وبعض المواد الكيميائية قد تؤثر على جودة السائل المنوي.

• التدخين: يرتبط بانخفاض العدد والحركة والشكل وزيادة تفتت الحمض النووي.
• الكحول بكميات كبيرة: يرتبط بانخفاض الهرمونات والجودة.
• الحشيش وبعض المخدرات: قد تؤثر سلبًا على الإنتاج والحركة.
• الحرارة الموضعية المتكررة: الساونا والحمامات الساخنة والجلوس الطويل.
• التعرض المهني لبعض المبيدات والمعادن الثقيلة والمذيبات.
• قلة النوم والتوتر المزمن.
• السمنة وقلة النشاط البدني.

وتأثير كل عامل منفردًا قد يكون متوسطًا، لكن اجتماعها قد يكون مؤثرًا. والخبر الجيد أنها قابلة للتعديل، وقد يظهر التحسن خلال ثلاثة أشهر تقريبًا.

العقم مجهول السبب

باختصار: في نسبة كبيرة من الرجال، لا يُعرف سبب محدد للعقم رغم التقييم الكامل.

رغم التقدم في التشخيص، يبقى عدد كبير من الرجال الذين يعانون من تحليل غير طبيعي دون سبب واضح بعد التقييم الكامل. ويُسمى ذلك العقم مجهول السبب. ويُعتقد أن كثيرًا من هذه الحالات له أسباب وراثية لم تُكتشف بعد، أو عوامل بيئية متعددة.

وهناك أيضًا ما يسمى العقم غير المفسر، حين يكون تحليل الرجل وتقييم المرأة طبيعيين، ومع ذلك لا يحدث حمل. وقد يرتبط ذلك بعوامل لا تقيسها الفحوص الحالية، مثل قدرة الحيوان المنوي على الإخصاب أو سلامة حمضه النووي.

وفي هذه الحالات، يعتمد العلاج غالبًا على تحسين نمط الحياة، والتقنيات المساعدة على الإنجاب حسب شدة الحالة وعمر الزوجة.

خطوات التشخيص

باختصار: يبدأ تشخيص العقم عند الرجل بالتاريخ المرضي والفحص السريري وتحليل السائل المنوي، ثم فحوص إضافية حسب النتائج.

1. التاريخ المرضي: مدة المحاولة، الإنجاب السابق، الطفولة، الجراحات، الأمراض، الأدوية، المنشطات، نمط الحياة، الوظيفة الجنسية.
2. الفحص السريري: حجم الخصيتين وقوامهما، البربخ، الأسهر، الدوالي، علامات الذكورة.
3. تحليل السائل المنوي: واحد أو أكثر، حسب معايير منظمة الصحة العالمية.
4. الهرمونات: الهرمون المنبه للجريب وهرمون الذكورة، وغيرهما حسب الحالة.
5. الفحوص الجينية: الصبغيات والحذف في الصبغي الذكري وجين التليف الكيسي عند الحاجة.
6. التصوير: الموجات فوق الصوتية للصفن أو عبر المستقيم عند الحاجة.
7. تحليل البول بعد القذف عند انخفاض الحجم.

وراجع دليل تحليل السائل المنوي لمعرفة القيم الطبيعية وكيف تقرأ النتيجة.

التفريق بين انعدام النطاف الانسدادي وغير الانسدادي

باختصار: التفريق بين النوعين أساسي، لأنه يحدد طريقة العلاج وفرص العثور على حيوانات منوية.

في انعدام النطاف الانسدادي، تكون الخصيتان منتجتين، لكن هناك انسداد في الطريق. ويكون حجم الخصيتين طبيعيًا عادة، والهرمون المنبه للجريب طبيعيًا، وقد يكون الأسهر غائبًا أو يوجد تاريخ ربط أو التهاب أو جراحة.

أما في انعدام النطاف غير الانسدادي، فإن إنتاج الخصيتين نفسه ضعيف جدًا أو معدوم. وتكون الخصيتان صغيرتين غالبًا، والهرمون المنبه للجريب مرتفعًا، لأن الدماغ يحاول تحفيز خصيتين لا تستجيبان.

وفي الانسدادي، تكون فرص استخراج حيوانات منوية جراحيًا مرتفعة جدًا. أما في غير الانسدادي، فتكون الفرص أقل، وتعتمد على السبب، ويُفضل الاستخراج المجهري من الخصية.

باختصار: العلاج الهرموني فعال في نقص هرمونات النخامية، ومحدود الأدلة في الحالات الأخرى.

في قصور الغدد التناسلية ناقص الهرمونات المنشطة، يُستخدم علاج بالحقن يحاكي الهرمون الملوتن، وقد يُضاف إليه الهرمون المنبه للجريب. ويؤدي هذا العلاج إلى عودة إنتاج الحيوانات المنوية عند نسبة كبيرة من الرجال، لكنه قد يستغرق ستة أشهر إلى سنتين.

وفي ارتفاع البرولاكتين بسبب ورم حميد في النخامية، تُستخدم أدوية تخفض البرولاكتين، فتعود الهرمونات التناسلية غالبًا إلى طبيعتها.

أما في الرجال الذين لديهم انخفاض في هرمون الذكورة مع عقم مجهول السبب، فقد تُستخدم أدوية تحفز إفراز الهرمونات من الدماغ، أو تمنع تحويل هرمون الذكورة إلى إستروجين. وتذكر الإرشادات الأمريكية أن هذه الأدوية قد تُستخدم، لكن الأدلة على تحسينها لفرص الحمل محدودة.

العلاج الجراحي

باختصار: الجراحة قد تعالج السبب مباشرة، مثل الدوالي والانسداد، أو تستخرج الحيوانات المنوية للحقن المجهري.

جراحات تعالج السبب

• إصلاح دوالي الخصية بالجراحة المجهرية أو بالقسطرة.
• عكس ربط الأسهر أو توصيل الأسهر بالبربخ.
• فتح القنوات القاذفة بالمنظار عند انسدادها.
• إنزال الخصية في الطفولة.

جراحات استخراج الحيوانات المنوية

• السحب بالإبرة من البربخ أو الخصية.
• أخذ خزعة مفتوحة من الخصية.
• الاستخراج المجهري من الخصية، الذي يبحث بالمجهر الجراحي عن الأنابيب المنتجة.

ويُختار نوع الجراحة حسب السبب، وحالة الزوجة، وتفضيل الزوجين، وخبرة الفريق.

الاستخراج المجهري من الخصية

باختصار: الاستخراج المجهري هو الطريقة المفضلة في انعدام النطاف غير الانسدادي، لأنه يزيد فرص العثور على حيوانات منوية ويقلل الضرر.

في انعدام النطاف غير الانسدادي، قد توجد مناطق صغيرة متفرقة في الخصية ما زالت تنتج حيوانات منوية. وفي الاستخراج المجهري، يفتح الجراح الخصية ويفحص أنسجتها تحت مجهر جراحي عالي التكبير، ويبحث عن الأنابيب الأكبر والأكثر امتلاءً، التي يُرجح أنها منتجة، ويأخذ منها عينات صغيرة.

وتختلف نسب النجاح حسب السبب والمركز، وتتراوح في كثير من الدراسات بين أربعين وستين في المئة تقريبًا في انعدام النطاف غير الانسدادي عمومًا. ولا تتنبأ الهرمونات أو حجم الخصيتين بدقة بالنتيجة.

ويُفضل غالبًا أن يُنسق الاستخراج مع دورة أطفال الأنابيب للزوجة، أو أن تُجمد الحيوانات المنوية المستخرجة لاستخدامها لاحقًا.

باختصار: عندما لا يكون العلاج المباشر ممكنًا أو كافيًا، تتيح التقنيات المساعدة فرصًا جيدة للإنجاب.

التلقيح داخل الرحم يعني تحضير الحيوانات المنوية في المختبر وحقنها مباشرة في رحم الزوجة وقت الإباضة. ويناسب حالات الانخفاض البسيط في الجودة، أو مشكلات الجماع، أو العقم غير المفسر، بشرط أن تكون أنابيب الزوجة سليمة.

أما أطفال الأنابيب، فتعني تخصيب البويضات خارج الجسم ثم إرجاع الأجنة إلى الرحم. ومع الحقن المجهري، يُحقن حيوان منوي واحد مباشرة داخل كل بويضة، مما يجعله مناسبًا حتى مع قلة شديدة في العدد أو الحركة، أو مع حيوانات منوية مستخرجة جراحيًا.

وقد غير الحقن المجهري مستقبل العقم عند الرجال، إذ صار بإمكان رجال كثيرين لم تكن لديهم فرصة سابقًا أن ينجبوا أطفالًا من صلبهم. لكنه لا يعالج السبب، وقد ينقل بعض الأسباب الوراثية إلى الأبناء.

الخصوبة مؤشر على الصحة العامة

باختصار: تشير دراسات إلى أن جودة السائل المنوي ترتبط بالصحة العامة وطول العمر عند الرجال.

أظهرت دراسات كبيرة، منها دراسة آيزنبرغ وزملائه المنشورة عام 2014، أن الرجال الذين لديهم تحليل سائل منوي غير طبيعي كانوا أكثر عرضة للوفاة خلال سنوات المتابعة مقارنة بالرجال ذوي التحليل الطبيعي. كما ارتبط العقم عند الرجال بزيادة بعض الأمراض المزمنة.

ولا يعني ذلك أن العقم يسبب الأمراض، بل أن الخصوبة قد تكون مرآة للصحة العامة، وأن بعض العوامل، مثل السمنة والأمراض الاستقلابية والوراثة، قد تؤثر على الاثنين معًا.

كما أن الرجال المصابين بالعقم مع تحليل غير طبيعي أكثر عرضة لسرطان الخصية. ولهذا توصي الإرشادات بأن يشمل تقييم العقم فحص الخصيتين بعناية، والنظر في الصحة العامة للرجل، لا الإنجاب فقط.

العمر عند الرجل

باختصار: خصوبة الرجل تتراجع مع العمر ببطء، لكن تقدم عمر الأب يرتبط ببعض المخاطر.

يستمر إنتاج الحيوانات المنوية عند الرجل حتى عمر متقدم، لكن الدراسات تشير إلى تراجع تدريجي في الجودة بعد منتصف العمر، وزيادة في الوقت اللازم لحدوث الحمل، وزيادة في تفتت الحمض النووي.

كما أن تقدم عمر الأب يرتبط بزيادة بسيطة في بعض المخاطر عند الأبناء، مثل بعض الطفرات الوراثية الجديدة. لكن هذه المخاطر المطلقة تبقى منخفضة.

ومع ذلك، يبقى عمر الزوجة غالبًا العامل الأهم في فرص الحمل. ولهذا لا ينبغي تأخير تقييم الزوجين بحجة أن عمر الرجل لا يؤثر.

المكملات وعلاجات الإنترنت

باختصار: المكملات المسوقة للخصوبة كثيرة، لكن الأدلة على تحسينها لفرص الحمل محدودة.

تنتشر مكملات كثيرة تحتوي على مضادات الأكسدة والفيتامينات والمعادن والأعشاب، وتُسوق على أنها تحسن الخصوبة. وقد أظهرت بعض الدراسات الصغيرة تحسنًا في بعض بنود التحليل.

لكن تجربة عشوائية كبيرة نُشرت عام 2020 في مجلة جاما لم تجد أن حمض الفوليك والزنك حسنا جودة السائل المنوي أو معدلات الولادة. والإرشادات الأمريكية تذكر أن فائدة المكملات في تحسين الحمل غير مؤكدة.

والأخطر من عدم الفائدة أن بعض المنتجات المسوقة عبر الإنترنت لتقوية الذكورة قد تحتوي على هرمونات أو مواد غير معلنة تضر الخصوبة. ولهذا لا تتناول أي منتج دون استشارة طبية.

الأثر النفسي على الرجل والزوجين

باختصار: العقم تجربة مرهقة نفسيًا للرجل والزوجين، والدعم النفسي جزء من العلاج.

يشعر كثير من الرجال بالحرج أو الذنب أو تراجع الثقة بالنفس عند معرفة أن لديهم عاملًا في تأخر الإنجاب. وفي بعض المجتمعات، يزيد الضغط الاجتماعي من هذه المشاعر، فيتأخر الرجل في إجراء التحليل أو يرفضه.

كما أن رحلة العلاج قد تكون طويلة ومكلفة، وتسبب توترًا في العلاقة الزوجية. والقلق المستمر قد يؤثر على الوظيفة الجنسية، ويزيد المشكلة.

ولهذا من المهم أن يتعامل الزوجان مع العقم على أنه مشكلة مشتركة، لا ذنب فيها لأحد، وأن يطلبا الدعم النفسي عند الحاجة. والمعلومات الصحيحة نفسها تقلل كثيرًا من القلق.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نهتم بالجانب الاستقلابي للعقم عند الرجال، خاصة ارتباطه بالسمنة، بالتنسيق مع فريق المسالك والخصوبة.

نرى كثيرًا من الرجال الذين يعانون من السمنة مع انخفاض في هرمون الذكورة أو ضعف في جودة السائل المنوي أو في الانتصاب. وفي هؤلاء، يكون علاج السمنة جزءًا مهمًا من خطة الخصوبة، لا موضوعًا منفصلًا.

ونقيم كل مريض تقييمًا شاملًا، ونناقش معه ومع زوجته أثر إنقاص الوزن، سواء بتغيير نمط الحياة أو الأدوية أو عمليات مثل تكميم المعدة، على هرموناته وخصوبته، ونحدد التوقيت المناسب بالنسبة لخطط الإنجاب.

كما نحرص على توجيه المريض إلى أطباء المسالك والخصوبة عند الحاجة، حتى يحصل على رعاية متكاملة.

باختصار: أسئلة تساعدك على فهم حالتك وخياراتك.

1. ما السبب المرجح في حالتي؟
2. هل السبب قابل للعلاج المباشر؟
3. هل أحتاج إلى فحوص هرمونية أو جينية أو تصوير؟
4. هل لدي دوالي، وهل تستحق العلاج؟
5. ما فرص الحمل الطبيعي، ومتى ننتقل إلى التقنيات المساعدة؟
6. هل يجب أن أجمد عينة؟
7. هل هناك خطر وراثي على الأبناء؟
8. ما الذي يمكنني تغييره في نمط حياتي؟

والطبيب الجيد يجيب بوضوح، ويضع خطة مشتركة مع طبيب الزوجة.

سرطان الخصية والعقم

باختصار: الرجال الذين يعانون من العقم مع تحليل غير طبيعي أكثر عرضة لسرطان الخصية، ولهذا يُفحصون بعناية.

ربطت دراسات عدة بين العقم عند الرجال، خاصة مع تحليل سائل منوي غير طبيعي، وزيادة خطر سرطان الخصية. وقد يكون السبب عوامل مشتركة تؤثر على تطور الخصية منذ المرحلة الجنينية، مثل عدم نزول الخصية.

ولهذا يشمل تقييم العقم فحصًا سريريًا دقيقًا للخصيتين، وقد يُطلب تصوير بالموجات فوق الصوتية عند وجود كتلة أو صعوبة في الفحص أو عوامل خطر. وأحيانًا يُكتشف ورم صغير لم يكن الرجل يعلم به.

وسرطان الخصية من أكثر السرطانات قابلية للشفاء عند اكتشافه مبكرًا. ولهذا يُنصح كل رجل بالفحص الذاتي الشهري، وبمراجعة الطبيب عند ملاحظة أي كتلة أو تغير في الحجم أو الإحساس بثقل.

الأدوية التي قد تؤثر على الخصوبة

باختصار: بعض الأدوية الشائعة قد تؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية أو الهرمونات أو القذف، وأغلب تأثيرها قابل للعكس.

• هرمون الذكورة والمنشطات البنائية: أقوى المثبطات وأشيعها.
• بعض أدوية تساقط الشعر والبروستاتا التي تثبط تحويل هرمون الذكورة: قد تقلل الحجم والعدد عند بعض الرجال.
• بعض أدوية الالتهابات المعوية: قد تؤثر على الجودة بصورة قابلة للعكس.
• بعض أدوية المناعة والعلاج الكيميائي: حسب النوع والجرعة.
• المواد الأفيونية لفترات طويلة: قد تخفض الهرمونات.
• بعض أدوية الاكتئاب والضغط: قد تؤثر على القذف والانتصاب.
• حاصرات ألفا لعلاج البروستاتا: قد تسبب ضعف القذف أو القذف الارتجاعي.

ولا يجوز إيقاف أي دواء دون استشارة الطبيب الذي وصفه، لأن الإيقاف قد يضر بالحالة الأساسية. لكن من المهم إبلاغ طبيب المسالك بكل الأدوية، ليقيم أثرها ويقترح بدائل عند الإمكان.

الأمراض المزمنة والخصوبة

باختصار: السكري وأمراض الكلى والكبد وانقطاع النفس النومي قد تؤثر على الخصوبة عبر الهرمونات والوظيفة الجنسية.

يرتبط السكري غير المنضبط بضعف الانتصاب واضطرابات القذف، بما فيها القذف الارتجاعي الناتج عن تأثر الأعصاب، وقد يرتبط بتراجع جودة الحيوانات المنوية. ويرتبط انقطاع النفس النومي، وهو شائع مع السمنة، بانخفاض هرمون الذكورة.

كما تؤثر أمراض الكلى المتقدمة وأمراض الكبد المزمنة على الهرمونات التناسلية والخصوبة. وقد يتحسن الوضع بعد زراعة الكلى عند بعض المرضى.

ولهذا فإن ضبط الأمراض المزمنة جزء أساسي من علاج العقم، وقد يحسن الخصوبة دون تدخلات أكبر.

التبرع والتبني والخيارات الأخرى

باختصار: عندما لا تنجح الخيارات الطبية، يناقش الطبيب مع الزوجين البدائل المتاحة بما يتوافق مع قيمهما والقوانين المحلية.

في نسبة من الرجال، خاصة مع انعدام النطاف غير الانسدادي وفشل الاستخراج الجراحي، قد لا يكون الإنجاب من صلب الرجل ممكنًا بالتقنيات الحالية. وفي هذه الحالات، تختلف الخيارات المتاحة كثيرًا بين الدول والثقافات، حسب القوانين والأحكام الدينية والقيم الشخصية.

ومن المهم أن يحصل الزوجان على معلومات كاملة وصادقة عن فرص النجاح قبل كل خطوة، حتى لا يستنزفا مواردهما ومشاعرهما في محاولات منخفضة الاحتمال دون علم. كما أن الأبحاث مستمرة في مجالات مثل حفظ أنسجة الخصية عند الأطفال قبل العلاج الكيميائي، وقد تتيح خيارات جديدة مستقبلًا.

والدعم النفسي في هذه المرحلة ضروري، لأن القرار صعب ويحتاج إلى وقت وتفكير مشترك.

التوقيت الصحيح للجماع

باختصار: معرفة الأيام الخصبة وتكرار الجماع المناسب قد يحسنان فرص الحمل الطبيعي، دون الحاجة إلى جدول مرهق.

تكون فرص الحمل أعلى عند الجماع خلال الأيام الستة التي تنتهي بيوم الإباضة، خاصة في اليومين السابقين لها. والحيوانات المنوية قد تعيش في الجهاز التناسلي للمرأة عدة أيام، أما البويضة فتعيش نحو يوم واحد بعد الإباضة.

وتوصي الجمعية الأمريكية للطب التناسلي بالجماع كل يوم أو يومين خلال الفترة الخصبة. والامتناع الطويل لا يحسن الخصوبة، بل قد يقلل حركة الحيوانات المنوية.

وفي المقابل، فإن الجماع حسب جدول صارم قد يسبب ضغطًا نفسيًا على الزوجين، ويؤثر على الرغبة والانتصاب. ولهذا يُنصح بالجماع المنتظم كل يومين إلى ثلاثة أيام طوال الشهر، فيغطي الفترة الخصبة دون ضغط.

ويمكن للزوجة استخدام اختبارات الإباضة المنزلية أو تتبع الدورة لمعرفة الأيام الخصبة بدقة أكبر، خاصة إذا كانت الدورة غير منتظمة. كما يُنصح بتجنب المزلقات التجارية العادية أثناء محاولة الحمل، واستخدام أنواع مخصصة لا تضر الحيوانات المنوية إذا لزم الأمر، لأن بعض المزلقات الشائعة تقلل حركتها في الدراسات المخبرية.

باختصار: خرافات منتشرة عن العقم عند الرجال، وتصحيحها.

• خرافة:: العقم مشكلة المرأة غالبًا. الحقيقة: للرجل دور في نحو نصف الحالات.
• خرافة:: قوة الانتصاب تعني الخصوبة. الحقيقة: الوظيفة الجنسية والخصوبة منفصلتان.
• خرافة:: هرمون الذكورة يقوي الخصوبة. الحقيقة: الهرمون الخارجي يثبط إنتاج الحيوانات المنوية.
• خرافة:: كل دوالي تحتاج إلى عملية. الحقيقة: فقط الدوالي المحسوسة مع تحليل غير طبيعي ورغبة في الإنجاب.
• خرافة:: انعدام النطاف يعني استحالة الإنجاب. الحقيقة: الاستخراج الجراحي والحقن المجهري يتيحان فرصًا لكثيرين.
• خرافة:: المكملات تعالج العقم. الحقيقة: الأدلة على فائدتها محدودة.
• خرافة:: عمر الرجل لا يؤثر إطلاقًا. الحقيقة: التأثير أبطأ من المرأة لكنه موجود.

باختصار: راجع طبيب المسالك عند تأخر الإنجاب أو وجود عوامل خطر معروفة.

• بعد سنة من المحاولة دون حمل، أو ستة أشهر إذا كان عمر الزوجة فوق 35.
• تاريخ عدم نزول الخصية أو التهاب الخصية أو جراحة في الصفن أو الإربية.
• استخدام سابق أو حالي لهرمون الذكورة أو المنشطات.
• تحليل سائل منوي غير طبيعي.
• ألم أو تورم أو كتلة في الخصية.
• ضعف في الرغبة أو الانتصاب أو مشكلات في القذف.
• قبل العلاج الكيميائي أو الإشعاعي.

والتقييم المبكر يزيد الخيارات المتاحة، ويوفر وقتًا ثمينًا.