الثآليل الشرجية: الأسباب والعلاج

باختصار: الثآليل الشرجية نتوءات جلدية حميدة تظهر حول فتحة الشرج أو داخل القناة الشرجية، يسببها فيروس الورم الحليمي البشري HPV.

الثؤلول نمو زائد في الطبقة السطحية من الجلد أو الغشاء المخاطي، ينتج عن دخول الفيروس إلى الخلايا وتحفيزها على التكاثر. وعندما تظهر هذه النتوءات في منطقة الشرج والأعضاء التناسلية، تُسمى الثآليل التناسلية الشرجية (Anogenital warts)، أو الورم اللقمي المؤنف (Condyloma acuminata)، وهو الاسم الطبي الشائع في التقارير والكتب.

أين تظهر؟

• حول فتحة الشرج: على الجلد المحيط بالشرج، وهي الأكثر شيوعًا والأسهل في الرؤية والعلاج.
• داخل القناة الشرجية: على الغشاء المبطن لنهاية القناة الشرجية، ولا تُرى إلا بالمنظار الشرجي.
• مع ثآليل في أماكن أخرى: قد يصاحبها ثآليل على الأعضاء التناسلية أو في منطقة العجان والفخذين.

هل هي نفسها ثآليل اليدين والقدمين؟

لا. فثآليل اليدين والقدمين الشائعة يسببها أنواع أخرى من فيروس HPV، تختلف عن الأنواع التي تسبب الثآليل التناسلية الشرجية. ولذلك لا يعني وجود ثآليل في اليد أن الشخص سيصاب بثآليل شرجية، ولا تُستخدم علاجات ثآليل اليد على منطقة الشرج، لأن جلد هذه المنطقة أرق وأكثر حساسية.

هل هي مرض شائع؟

الثآليل التناسلية الشرجية من أكثر الأمراض المنقولة جنسيًا التي يُشخّصها الأطباء في العالم، وتذكر المراجع أنها تظهر غالبًا عند الشباب بين سن العشرين والثلاثين تقريبًا. وتشير الدراسات في الدول التي طبقت برامج تطعيم واسعة ضد فيروس HPV، مثل أستراليا، إلى انخفاض كبير في عدد حالات الثآليل التناسلية بين الشباب بعد إدخال اللقاح.

والمهم أن يعرف المريض أن الثآليل الشرجية ليست علامة على قلة النظافة، وأنها شائعة جدًا، ولها علاجات فعالة، وأن الحديث عنها مع الطبيب أمر عادي في الممارسة الطبية.

باختصار: فيروس الورم الحليمي البشري HPV مجموعة كبيرة من الفيروسات، بعضها منخفض الخطورة يسبب الثآليل، وبعضها مرتفع الخطورة يرتبط بسرطانات مثل سرطان عنق الرحم والشرج.

يضم فيروس الورم الحليمي البشري أكثر من 200 نوع معروف، ويصيب نحو 40 نوعًا منها منطقة الأعضاء التناسلية والشرج. ويقسمها الأطباء حسب قدرتها على التسبب بالسرطان إلى مجموعتين:

كيف يسبب الفيروس الثآليل؟

يدخل الفيروس إلى الطبقة القاعدية من الجلد أو الغشاء المخاطي من خلال خدوش أو تشققات دقيقة جدًا لا تُرى، ثم يستقر في الخلايا ويحفزها على التكاثر بشكل زائد، فيتكون الثؤلول. وتتراوح فترة الحضانة بين التعرض للفيروس وظهور الثآليل من عدة أسابيع إلى عدة أشهر، وقد تمتد أكثر. ولذلك يصعب غالبًا تحديد متى وممن انتقلت العدوى.

العدوى الكامنة

قد يبقى الفيروس في الجلد شهورًا أو سنوات دون أن يسبب أي ثآليل، وهو ما يُسمى العدوى الكامنة أو غير الظاهرة. ويتخلص الجهاز المناعي من الفيروس عند كثير من الناس خلال سنة إلى سنتين، بينما يبقى عند آخرين، خاصة ضعيفي المناعة والمدخنين. وهذا يفسر لماذا قد تظهر الثآليل عند أحد الزوجين بعد سنوات من الارتباط، دون أن يعني ذلك بالضرورة إصابة حديثة.

هل يوجد تحليل للفيروس؟

تُستخدم تحاليل HPV عند النساء ضمن فحص عنق الرحم، لكن إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض لا توصي بتحليل HPV لتشخيص الثآليل، لأن التشخيص سريري ولا يغير التحليل خطة العلاج. ولا يوجد تحليل روتيني معتمد لكشف فيروس HPV عند الرجال في الممارسة اليومية.

وفهم هذه الحقائق يخفف كثيرًا من قلق المرضى ومن الاتهامات المتبادلة بين الأزواج، فوجود الثآليل لا يكشف بدقة متى انتقلت العدوى.

باختصار: تنتقل الثآليل الشرجية غالبًا بالتلامس الجلدي المباشر مع منطقة مصابة أثناء العلاقة الحميمة، ونادرًا بطرق أخرى، ولا تنتقل عبر المراحيض أو المسابح.

ينتقل فيروس HPV بشكل أساسي عبر التلامس المباشر بين الجلد والجلد أو الأغشية المخاطية في منطقة الأعضاء التناسلية والشرج، أثناء العلاقة الحميمة. ولا يحتاج الانتقال بالضرورة إلى إيلاج، فالتلامس الجلدي في المنطقة قد يكفي. ولهذا قد تظهر الثآليل حول الشرج عند أشخاص لم يمارسوا أي علاقة شرجية، بسبب انتقال الفيروس من منطقة العجان والأعضاء التناسلية المجاورة.

طرق الانتقال

هل يمنع الواقي الذكري العدوى؟

يقلل الواقي الذكري خطر انتقال فيروس HPV، لكنه لا يمنعه تمامًا، لأن الفيروس قد يوجد على مناطق جلدية لا يغطيها الواقي. ومع ذلك، تبقى فائدته كبيرة في تقليل انتقال HPV والأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى.

هل يمكن أن تنتقل العدوى دون وجود ثآليل ظاهرة؟

نعم. فقد ينقل الشخص الفيروس وهو لا يعلم أنه مصاب، لأن العدوى قد تكون كامنة دون ثآليل ظاهرة. لكن احتمال الانتقال يكون أعلى عندما تكون الثآليل موجودة. ولذلك يُنصح عادة بتجنب العلاقة الحميمة حتى تُعالج الثآليل الظاهرة ويلتئم الجلد.

الثآليل عند الأطفال

ظهور ثآليل شرجية عند طفل يحتاج إلى تقييم دقيق عند طبيب الأطفال. فقد تنتقل العدوى من الأم أثناء الولادة، أو من الثآليل العادية عن طريق اليدين أثناء العناية بالطفل، لكن الأطباء يحرصون أيضًا على استبعاد الإساءة الجنسية بحساسية واحترام، وفق إرشادات طب الأطفال.

باختصار: يزيد خطر الثآليل الشرجية مع تعدد الشركاء، وضعف المناعة، والتدخين، وعدم التطعيم ضد HPV، ووجود ثآليل في المنطقة التناسلية.

عوامل الخطر

• النشاط الجنسي وتعدد الشركاء: يزيد احتمال التعرض للفيروس، وكذلك وجود شريك له شركاء متعددون.
• عدم التطعيم ضد HPV: اللقاح يقي من الأنواع المسببة لأغلب الثآليل.
• ضعف المناعة: مثل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية HIV، وزراعة الأعضاء مع أدوية تثبيط المناعة، وبعض أمراض المناعة الذاتية وأدويتها.
• التدخين: يرتبط في الدراسات ببقاء الفيروس ورجوع الثآليل.
• العلاقة الشرجية: ترتبط خاصة بالثآليل داخل القناة الشرجية، وإن كانت قد تظهر دونها.
• وجود ثآليل تناسلية: قد تمتد العدوى إلى منطقة الشرج.
• الإصابة بأمراض منقولة جنسيًا أخرى: تدل على تعرض أكبر للعدوى.

ضعيفو المناعة

تذكر الإرشادات أن الثآليل عند ضعيفي المناعة، خاصة المصابين بفيروس HIV ومرضى زراعة الأعضاء، تكون غالبًا أكثر عددًا وأكبر حجمًا، وأقل استجابة للعلاج، وأكثر رجوعًا. كما يرتفع عندهم خطر التغيرات ما قبل السرطانية في الشرج. ولذلك يحتاجون إلى متابعة أدق، وقد ينصح الطبيب بأخذ خزعات بسهولة أكبر.

هل الرجال أم النساء أكثر إصابة؟

تصيب الثآليل التناسلية الشرجية الرجال والنساء، وتظهر غالبًا في العشرينيات من العمر. وتختلف النسب بين الدول حسب برامج التطعيم والعادات. وفي الدول التي طعّمت الفتيات فقط في البداية، لوحظ انخفاض الثآليل حتى عند الشباب الذكور غير المطعّمين، بسبب ما يسمى «مناعة القطيع».

ومعرفة عوامل الخطر لا تهدف إلى إلقاء اللوم على أحد، بل إلى فهم من يحتاج إلى متابعة أدق، ومن قد يستفيد من التطعيم والفحص.

باختصار: تظهر الثآليل الشرجية كنتوءات صغيرة حول الشرج أو داخله، وقد لا تسبب أي أعراض، أو تسبب حكة ورطوبة ونزيفًا خفيفًا وإحساسًا بوجود كتلة.

شكل الثآليل

• نتوءات صغيرة بحجم رأس الدبوس في البداية، قد تكبر مع الوقت.
• لونها بلون الجلد، أو وردي، أو أبيض، أو بني.
• سطحها خشن غالبًا يشبه القرنبيط، وقد يكون أملس أو مسطحًا.
• قد تكون مفردة أو متعددة، وقد تتجمع في عناقيد.
• في الحالات المهملة قد تتجمع لتغطي مساحة كبيرة حول الشرج.

الأعراض

الثآليل داخل القناة الشرجية

الثآليل داخل القناة الشرجية قد لا يلاحظها المريض أبدًا، أو تسبب نزيفًا خفيفًا وإحساسًا بالرطوبة. وتذكر الإرشادات أن نسبة كبيرة من المرضى الذين لديهم ثآليل حول الشرج، خاصة مع العلاقة الشرجية، قد يكون لديهم ثآليل داخلية أيضًا، ولذلك يفحص الطبيب القناة الشرجية بالمنظار.

الأثر النفسي

كثير من المرضى يشعرون بالقلق والحرج والخوف من الحكم عليهم أو من نقل العدوى، وقد يؤثر ذلك على العلاقة الزوجية والثقة. ويخفف هذا القلق كثيرًا فهم طبيعة الفيروس، ومعرفة أن الحالة شائعة وقابلة للعلاج، والحديث الصريح مع الطبيب والشريك.

وإذا كان النزيف هو العرض الأبرز، فمن المهم معرفة أسبابه الأخرى، وهو ما نشرحه في دليل النزيف من فتحة الشرج.

باختصار: تُشخّص الثآليل الشرجية غالبًا بالفحص السريري، ويُجرى منظار شرجي للبحث عن ثآليل داخلية، وتُؤخذ خزعة في حالات محددة.

الفحص السريري

يسأل الطبيب عن مدة ظهور النتوءات، والأعراض، والعلاجات السابقة، والأمراض المزمنة وأدوية المناعة، والتطعيم ضد HPV، وبعض الأسئلة عن العلاقة الحميمة بطريقة مهنية وسرية، لأنها تساعد على تحديد مكان الثآليل المحتملة والفحوص المطلوبة. ثم يفحص المنطقة حول الشرج بإضاءة جيدة، وأحيانًا بعدسة مكبرة.

المنظار الشرجي

يُدخل الطبيب منظارًا شرجيًا قصيرًا رفيعًا (Anoscope) لفحص القناة الشرجية، وهو فحص سريع يُجرى في العيادة ولا يحتاج إلى تخدير غالبًا. وتنصح الإرشادات بفحص القناة الشرجية عند وجود ثآليل حول الشرج، لأن ترك الثآليل الداخلية دون علاج من أسباب الرجوع السريع.

متى تُؤخذ خزعة؟

• عندما يكون التشخيص غير مؤكد.
• عندما لا تستجيب الثآليل للعلاج المعتاد أو تزداد سوءًا أثناءه.
• عند ضعيفي المناعة، بما فيهم المصابون بفيروس HIV.
• عندما يكون الثؤلول متصلبًا، أو ثابتًا في مكانه، أو متقرحًا، أو ينزف، أو داكن اللون.
• عند الثآليل الكبيرة جدًا أو سريعة النمو.

فحوص أخرى

تنصح الإرشادات الأوروبية والبريطانية غالبًا بعرض فحص الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى على المريض، مثل فيروس نقص المناعة البشرية والزهري، لأن عوامل الخطر مشتركة. وتحتاج المرأة المصابة إلى الالتزام بفحص عنق الرحم الدوري حسب الإرشادات المحلية. ولا تُستخدم تحاليل HPV ولا وضع الخل على الجلد لتشخيص الثآليل بشكل روتيني.

وفي حالات قليلة، خاصة عند ضعيفي المناعة، قد يحيل الطبيب المريض إلى فحص متخصص يسمى المنظار الشرجي عالي الدقة (High-resolution anoscopy) للبحث عن تغيرات ما قبل سرطانية.

باختصار: ليس كل نتوء حول الشرج ثؤلولًا، فالزوائد الجلدية والبواسير وبعض الأمراض الجلدية والمعدية وحتى الأورام قد تتشابه معها، ولذلك يحتاج التشخيص إلى فحص طبي.

لماذا لا تعتمد على التشخيص الذاتي؟

قد يكون الفرق بين هذه الحالات واضحًا للطبيب بالفحص، لكنه صعب على المريض، خاصة أن المنطقة لا تُرى بسهولة. ومن الأخطاء الشائعة أن يعالج المريض الثآليل كبواسير لأشهر، أو أن يظن الزوائد الجلدية البريئة ثآليل فيقلق دون داعٍ، أو أن يستخدم علاجات قوية على حالة لا تحتاج إليها.

الثآليل والبواسير معًا

قد يكون لدى المريض نفسه ثآليل وبواسير في الوقت نفسه، فيحتاج إلى خطة علاج تراعي الحالتين. وفي هذه الحالة يحدد الطبيب الأولويات، فقد تُعالج الثآليل أولًا لأنها معدية وقابلة للانتشار، ثم تُقيّم البواسير.

ولمعرفة المزيد عن البواسير وعلاجها، راجع دليل البواسير، وللتعرف على الناسور الشرجي الذي يسبب إفرازات من فتحة قرب الشرج راجع الناسور الشرجي. أما إذا كان ما تلاحظه كتلة كبيرة تخرج أثناء الإخراج، فقد يكون هبوط المستقيم.

باختصار: قد تختفي بعض الثآليل الشرجية وحدها، وقد تبقى كما هي أو تكبر وتنتشر، ولذلك يختار أغلب المرضى العلاج، وإن كان الانتظار خيارًا مقبولًا في حالات مختارة.

تذكر إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض أن الثآليل التناسلية الشرجية إذا تُركت دون علاج، فقد يحدث معها واحد من ثلاثة احتمالات: أن تختفي وحدها، أو تبقى دون تغيير، أو يزداد حجمها وعددها. ولا يمكن التنبؤ مسبقًا بما سيحدث عند مريض بعينه.

لماذا قد تختفي؟

لأن الجهاز المناعي قد يتعرف على الفيروس مع الوقت ويسيطر عليه، فتضمر الثآليل وتختفي. ويحدث ذلك غالبًا خلال أشهر إلى سنة، وعند من مناعتهم سليمة. لكن اختفاء الثآليل لا يعني دائمًا اختفاء الفيروس تمامًا من الجسم.

لماذا يختار أغلب المرضى العلاج؟

• الحكة والنزيف والرطوبة والإزعاج اليومي.
• القلق النفسي والحرج.
• الرغبة في تقليل احتمال نقل العدوى إلى الشريك.
• الثآليل الصغيرة أسهل في العلاج من الكبيرة المنتشرة.
• منع تجمع الثآليل الذي قد يصعّب التنظيف ويزيد التهيج.

متى يكون الانتظار مقبولًا؟

• ثآليل قليلة وصغيرة لا تسبب أعراضًا.
• مريض مناعته سليمة يفضل الانتظار بعد فهم الخيارات.
• أثناء الحمل، إذا كانت الثآليل صغيرة، فقد يُنتظر إلى ما بعد الولادة حسب تقدير الطبيب، لأن بعضها يصغر بعد الولادة.

أما عند ضعيفي المناعة، أو مع الثآليل داخل القناة الشرجية، أو الثآليل التي تكبر بسرعة أو يتغير شكلها، فيُفضّل التقييم والعلاج وعدم الانتظار.

ومهما كان القرار، يُنصح بمراجعة الطبيب مرة واحدة على الأقل لتأكيد التشخيص، لأن الانتظار يجب أن يكون قرارًا مبنيًا على تشخيص صحيح، لا تجاهلًا لنتوء غير معروف.

باختصار: لا يوجد علاج واحد هو الأفضل لكل الثآليل، ويُختار العلاج حسب عدد الثآليل وحجمها ومكانها، وتفضيل المريض، والحمل، والمناعة، والخبرة المتاحة.

تؤكد إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والإرشادات الأوروبية والبريطانية أنه لا توجد أدلة كافية على تفوق علاج واحد على الآخرين في كل الحالات. ولذلك يُختار العلاج بالتشاور بين المريض والطبيب، مع العلم أن كثيرًا من المرضى يحتاجون إلى أكثر من جلسة أو أكثر من نوع من العلاج.

مجموعات العلاج الرئيسية

1. علاجات يضعها المريض في البيت بوصفة طبية: كريمات أو محاليل تُوضع على الثآليل الخارجية لعدة أسابيع.
2. علاجات يجريها الطبيب في العيادة: مثل الكي بالتبريد بالنيتروجين السائل، ووضع حمض ثلاثي كلورو الخليك.
3. الإزالة الجراحية: بالقص أو الكي الكهربائي أو الليزر، تحت التخدير الموضعي أو العام حسب المساحة والمكان.

عوامل تحدد الاختيار

هل يُجمع بين أكثر من علاج؟

قد يجمع الطبيب أحيانًا بين طريقتين، مثل إزالة الثآليل الكبيرة جراحيًا أو بالتبريد ثم استخدام كريم موضعي للثآليل الصغيرة المتبقية حول الشرج. لكن الإرشادات تشير إلى أن الأدلة على تفوق العلاج المشترك محدودة، وأنه قد يزيد التهيج والآثار الجانبية، ولذلك يُقرر حسب كل حالة ولا يُستخدم روتينيًا.

متى يُغيّر العلاج؟

تنصح الإرشادات بتغيير طريقة العلاج إذا لم يحدث تحسن واضح بعد عدة جلسات أو بعد المدة المتوقعة للعلاج الموضعي، أو إذا ظهرت آثار جانبية شديدة. ولا يُنصح بالاستمرار طويلًا في علاج لا يُظهر فائدة.

وتعرض المقارنة التالية الخيارات الرئيسية بشكل مبسط، مع التأكيد على أن العلاج يجب أن يكون بإشراف طبي، وأن الجرعات والمدة يحددها الطبيب لكل مريض.

باختصار: تُستخدم بعض الكريمات والمحاليل بوصفة طبية لعلاج الثآليل الخارجية حول الشرج، ويضعها المريض في البيت لعدة أسابيع، لكنها لا تُستخدم داخل القناة الشرجية إلا بتوجيه الطبيب.

تذكر إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض لعام 2021 ثلاثة علاجات رئيسية يضعها المريض بنفسه للثآليل الخارجية. ويحدد الطبيب العلاج المناسب وطريقة استعماله ومدته، لأن الاستعمال الخاطئ قد يسبب تهيجًا شديدًا أو تقرحات.

الإيميكويمود (Imiquimod)

كريم يعمل على تحفيز الجهاز المناعي في الجلد لمهاجمة الفيروس، ولا يقتل الثؤلول مباشرة. ويُستعمل لعدة أسابيع، وقد يحتاج إلى مدة تصل إلى عدة أشهر حسب التركيز وتعليمات الطبيب. ومن آثاره الشائعة احمرار وتهيج والتهاب في مكان الاستعمال، وهو دليل على عمله غالبًا، لكن يجب إبلاغ الطبيب إذا كان شديدًا. وتنبه الإرشادات إلى أن الكريم قد يُضعف الواقي الذكري، وأنه يُغسل بعد مدة محددة من وضعه.

البودوفيلوكس (Podofilox)

محلول أو جل يدمر خلايا الثؤلول، ويُستعمل على دورات قصيرة تتخللها فترات راحة حسب التعليمات. ويُستعمل على الثآليل الخارجية فقط، ولا يُستخدم أثناء الحمل. وقد يسبب ألمًا وتهيجًا خفيفًا.

السينيكاتيشين (Sinecatechins)

مرهم مستخلص من الشاي الأخضر، يُستعمل على الثآليل الخارجية لعدة أسابيع. ولا يُنصح به أثناء الحمل، ولا لضعيفي المناعة أو المصابين بفيروس HIV حسب إرشادات CDC، لعدم توفر بيانات كافية عن هذه الفئات.

تحذيرات مهمة

• لا تستخدم محاليل إزالة الثآليل الجلدية المخصصة لليدين والقدمين على منطقة الشرج.
• لا تستخدم الوصفات المنزلية مثل الثوم أو الأحماض أو الخل، فقد تسبب حروقًا.
• لم تعد إرشادات CDC لعام 2021 توصي باستخدام راتنج البودوفيلين، بسبب سميته وتوفر بدائل أكثر أمانًا.
• توقف عن العلاج وراجع الطبيب إذا ظهر تقرح أو ألم شديد أو نزيف.

باختصار: يجري الطبيب في العيادة علاجات مثل الكي بالتبريد بالنيتروجين السائل ووضع حمض ثلاثي كلورو الخليك، وهي مناسبة للثآليل الصغيرة والمتوسطة، وبعضها آمن أثناء الحمل وداخل القناة الشرجية.

الكي بالتبريد (Cryotherapy)

يستخدم الطبيب النيتروجين السائل أو أداة تبريد خاصة لتجميد الثؤلول، فتموت خلاياه ويسقط خلال أيام إلى أسبوعين، ويلتئم الجلد تحته. ويُكرر العلاج عادة كل أسبوع إلى أسبوعين حسب الاستجابة. وقد يسبب ألمًا أو حرقة مؤقتة، وتورمًا، وفقاعات، وأحيانًا تغيرًا مؤقتًا في لون الجلد. ويحتاج إلى خبرة لتجنب تجميد أكثر من اللازم أو أقل منه.

حمض ثلاثي كلورو الخليك (TCA)

محلول حمضي قوي بتركيز 80 إلى 90%، يضعه الطبيب بدقة على الثؤلول بأداة رفيعة، فيُتلف بروتينات الخلايا ويجعل الثؤلول يتحول إلى لون أبيض ثم يسقط. ويُكرر أسبوعيًا حسب الحاجة. وميزته أنه آمن أثناء الحمل، ويمكن استخدامه على الثآليل داخل القناة الشرجية الصغيرة. ويجب أن يضعه الطبيب فقط، لأن انتشاره على الجلد السليم يسبب حروقًا وتقرحات. ويُستخدم أيضًا حمض ثنائي كلورو الخليك (BCA) بالطريقة نفسها.

ماذا تتوقع بعد الجلسة؟

• حرقة أو ألم خفيف لساعات إلى أيام.
• تقرح سطحي صغير مكان الثؤلول يلتئم خلال أيام إلى أسبوعين.
• يمكن استخدام مسكن بسيط حسب نصيحة الطبيب.
• الحفاظ على نظافة المنطقة وجفافها.
• تجنب العلاقة الحميمة حتى يلتئم الجلد.

ويُناسب هذا النوع من العلاج المرضى الذين يفضلون أن يتولى الطبيب العلاج بدل استعمال الكريمات في البيت، أو من لديهم ثآليل قليلة ومتوسطة الحجم.

باختصار: الإزالة الجراحية تزيل الثآليل غالبًا في جلسة واحدة، وتُفضّل للثآليل الكثيرة أو الكبيرة أو المنتشرة داخل القناة الشرجية، أو عندما تفشل العلاجات الأخرى.

تذكر إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم أن الإزالة الجراحية خيار فعال، وميزتها أنها قد تزيل الثآليل في جلسة واحدة، وتسمح بإرسال النسيج إلى الفحص النسيجي. لكنها تحتاج إلى تخدير وخبرة، ولها فترة تعافٍ.

طرق الإزالة الجراحية

• القص المماسي (Tangential excision): قص الثؤلول بمقص دقيق أو مشرط عند مستوى الجلد، مع الحفاظ على أكبر قدر من الجلد السليم.
• الكي الكهربائي (Electrocautery): حرق الثؤلول بتيار كهربائي، ويُستخدم كثيرًا مع القص.
• الكشط (Curettage): كشط الثآليل الصغيرة.
• الليزر: يُستخدم في بعض المراكز، خاصة للثآليل الواسعة.

التخدير

يمكن إزالة عدد قليل من الثآليل الخارجية تحت التخدير الموضعي في العيادة أو غرفة العمليات الصغرى. أما الثآليل الكثيرة، أو المنتشرة حول الشرج وداخل القناة الشرجية، فتُزال غالبًا تحت التخدير العام أو النصفي، حتى يتمكن الجراح من فحص القناة الشرجية جيدًا وإزالة كل الثآليل الظاهرة.

ولمعرفة ما يحدث أثناء التخدير العام وكيف تستعد له، راجع التخدير العام قبل العملية.

قبل الإجراء

يشرح الجراح عدد الثآليل ومكانها، ونوع التخدير، والمساحة المتوقع علاجها، وهل سيكون العلاج على مرحلة أو مرحلتين. ويسأل عن الأدوية، خاصة أدوية السيولة، وعن الأمراض المزمنة والحمل. وقد يُطلب الصيام إذا كان التخدير عامًا أو نصفيًا، وتحاليل بسيطة حسب العمر والحالة. ويُفضل أن يرافق المريض شخص يوصله إلى المنزل إذا أُجري الإجراء تحت التخدير العام أو مع مهدئ.

الحفاظ على الجلد السليم

من المبادئ المهمة في الإزالة الجراحية الحفاظ على جسور من الجلد السليم بين المناطق المعالجة، وعدم إزالة مساحات كبيرة من جلد الشرج دفعة واحدة، لأن ذلك قد يسبب تضيقًا في فتحة الشرج بعد الالتئام. ولذلك قد يقسم الجراح العلاج إلى مرحلتين في الحالات الواسعة جدًا.

التعافي

• ألم خفيف إلى متوسط لعدة أيام، خاصة أثناء الإخراج.
• المغاطس الدافئة والنظافة بالماء بعد الإخراج.
• الملينات والألياف لتليين البراز.
• التئام الجروح السطحية غالبًا خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع حسب المساحة.
• المتابعة بعد أسابيع لفحص المنطقة واكتشاف أي رجوع مبكر.

ولا تمنع الجراحة الرجوع تمامًا، لأن الفيروس قد يبقى في الجلد المحيط، لكنها خيار مهم للحالات التي لا تناسبها العلاجات الأخرى.

باختصار: الثآليل داخل القناة الشرجية لا تُرى من الخارج، وتحتاج إلى فحص بالمنظار الشرجي، وتُعالج بالكي بالتبريد أو حمض ثلاثي كلورو الخليك أو الإزالة الجراحية، وغالبًا بالتعاون مع جراح متخصص.

قد تمتد الثآليل من حول الشرج إلى داخل القناة الشرجية، حتى مستوى الخط المسنن (Dentate line)، وهو الحد بين الجلد والغشاء المخاطي داخل الشرج. وتظهر الثآليل الداخلية خاصة عند من لديهم علاقة شرجية، لكنها قد تظهر عند غيرهم أيضًا.

لماذا تحتاج إلى عناية خاصة؟

• لا يستطيع المريض رؤيتها أو وضع العلاج عليها بنفسه بدقة.
• أغلب الكريمات المنزلية غير مخصصة للاستعمال داخل القناة الشرجية.
• تركها دون علاج من أهم أسباب رجوع الثآليل حول الشرج.
• قد تصاحبها تغيرات في خلايا الغشاء المخاطي تحتاج إلى تقييم، خاصة عند ضعيفي المناعة.

خيارات العلاج

تذكر إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض أن خيارات علاج الثآليل داخل القناة الشرجية تشمل الكي بالتبريد بالنيتروجين السائل، وحمض ثلاثي كلورو الخليك أو ثنائي كلورو الخليك، والإزالة الجراحية، وتنصح بأن يتولى علاجها طبيب ذو خبرة، وغالبًا ما يكون جراح القولون والمستقيم أو الجراح العام. وفي الحالات الواسعة، تُجرى الإزالة تحت التخدير مع فحص كامل للقناة الشرجية.

ماذا عن الثآليل في المستقيم؟

نادرًا ما تمتد الثآليل إلى ما فوق القناة الشرجية في المستقيم. وفي هذه الحالة قد يحتاج المريض إلى منظار سيني أو منظار قولون لتحديد امتدادها، ويُعالج بإشراف جراح متخصص.

المتابعة

بعد علاج الثآليل الداخلية، يُنصح بالمتابعة بالفحص والمنظار الشرجي خلال الأشهر الأولى، لأن الرجوع شائع، ولأن الثآليل الصغيرة الجديدة تُعالج بسهولة إذا اكتُشفت مبكرًا. وعند ضعيفي المناعة، قد تُوضع خطة متابعة أطول لاكتشاف التغيرات ما قبل السرطانية.

وإذا كنت تعاني نزيفًا أو كتلة أو أعراضًا داخل الشرج، فلا تفترض أنها بواسير دون فحص، فالفحص بالمنظار الشرجي بسيط وسريع ويحدد السبب في أغلب الحالات.

باختصار: رجوع الثآليل الشرجية شائع، خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى، لأن العلاج يزيل الثآليل الظاهرة ولا يزيل الفيروس من الجلد المحيط.

من أكثر ما يُحبط المرضى أن تعود الثآليل بعد أسابيع من علاج بدا ناجحًا. وتشير إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض إلى أن الرجوع شائع مع كل طرق العلاج، وأنه يحدث غالبًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى. وتذكر الدراسات نسب رجوع متفاوتة، قد تصل إلى نحو ثلث المرضى أو أكثر حسب طريقة العلاج ومدة المتابعة والفئة المدروسة.

لماذا ترجع؟

• بقاء الفيروس في خلايا الجلد التي تبدو سليمة.
• وجود ثآليل صغيرة جدًا أو داخلية لم تُكتشف أو تُعالج.
• ضعف المناعة، سواء بسبب مرض أو أدوية.
• التدخين.
• التعرض للفيروس من جديد من شريك مصاب لم يُعالج.

هل الرجوع يعني فشل العلاج؟

لا. فالرجوع جزء معروف من طبيعة المرض، ولا يعني بالضرورة أن العلاج كان خاطئًا. ويُعالج الثؤلول الراجع عادة بالطريقة نفسها أو بطريقة أخرى. ومع الوقت، ومع سيطرة الجهاز المناعي على الفيروس، يقل الرجوع عند أغلب المرضى.

كيف تقلل احتمال الرجوع؟

متى يطمئن المريض؟

لا يوجد اختبار يؤكد أن الفيروس اختفى تمامًا من الجسم. لكن كلما مرت أشهر دون ظهور ثآليل جديدة بعد العلاج، قلّ احتمال الرجوع في الغالب، لأن الجهاز المناعي يكون قد سيطر على العدوى عند أغلب الناس. ولذلك يركز الطبيب في المتابعة على الفحص الدوري في الأشهر الأولى، ثم عند الحاجة فقط إذا ظهر أي نتوء جديد.

وتختلف آراء الخبراء في فائدة اللقاح بعد ظهور الثآليل لتقليل الرجوع، فالأدلة ما زالت محدودة، لكنه يبقى مفيدًا للوقاية من الأنواع الأخرى من الفيروس، ويمكن مناقشته مع الطبيب حسب العمر والحالة.

باختصار: الثآليل الشرجية نفسها حميدة في أغلب الحالات لأنها ناتجة عن أنواع منخفضة الخطورة من HPV، لكن الأنواع مرتفعة الخطورة قد توجد معها، وترتبط بسرطان الشرج، خاصة عند ضعيفي المناعة.

هذا من أكثر الأسئلة التي تقلق المرضى. والجواب الدقيق يحتاج إلى التمييز بين أنواع الفيروس. فالنوعان 6 و11، المسؤولان عن أغلب الثآليل، نادرًا جدًا ما يسببان السرطان. أما الأنواع مرتفعة الخطورة، وأهمها النوع 16، فقد تسبب تغيرات ما قبل سرطانية في خلايا القناة الشرجية تسمى الآفات الحرشفية داخل الظهارة عالية الدرجة (HSIL)، قد تتطور ببطء إلى سرطان الشرج عند نسبة قليلة من الناس.

من الأكثر عرضة لسرطان الشرج؟

• المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية HIV، خاصة مع العلاقة الشرجية.
• مرضى زراعة الأعضاء الذين يتناولون أدوية تثبيط المناعة.
• النساء اللواتي أصبن بسرطان أو تغيرات ما قبل سرطانية في عنق الرحم أو الفرج.
• المدخنون.
• من لديهم إصابة مزمنة بأنواع HPV مرتفعة الخطورة.

الكشف المبكر عند الفئات الأكثر خطورة

أصدرت الجمعية الدولية لأورام الشرج (IANS) عام 2024 توصيات للكشف المبكر عن سرطان الشرج عند الفئات الأكثر خطورة، خاصة المصابين بفيروس HIV من أعمار محددة. كما أظهرت تجربة ANCHOR العشوائية المنشورة عام 2022 أن علاج الآفات ما قبل السرطانية عالية الدرجة في الشرج عند المصابين بفيروس HIV قلل خطر تطورها إلى سرطان الشرج بشكل واضح مقارنة بالمراقبة فقط. ويُجرى هذا الكشف في مراكز متخصصة، ولا يُطلب روتينيًا لكل مريض لديه ثآليل.

الورم اللقمي العملاق

هناك شكل نادر جدًا يسمى الورم اللقمي العملاق أو ورم بوشكه-لوفنشتاين (Buschke-Löwenstein tumor)، وهو ثآليل ضخمة تنمو ببطء وتغزو الأنسجة المحيطة، وقد ترتبط بنوع من السرطان الحرشفي منخفض الدرجة. ويحتاج إلى استئصال جراحي واسع في مركز متخصص.

علامات تستدعي الخزعة

الثؤلول المتصلب، أو الثابت، أو المتقرح، أو الذي ينزف باستمرار، أو الذي ينمو بسرعة، أو لا يستجيب للعلاج، يحتاج إلى خزعة. ولمعرفة المزيد عن أعراض أورام القولون والمستقيم والكشف المبكر عنها، راجع سرطان القولون والمستقيم.

باختصار: قد تكبر الثآليل أو يزداد عددها أثناء الحمل، وتُتجنب بعض الكريمات، بينما يُعد الكي بالتبريد وحمض ثلاثي كلورو الخليك والإزالة الجراحية خيارات آمنة، ولا تكون الولادة القيصرية ضرورية لمجرد وجود الثآليل غالبًا.

يُضعف الحمل بعض جوانب الاستجابة المناعية ويزيد تدفق الدم إلى منطقة الحوض، ولذلك قد تكبر الثآليل التناسلية الشرجية أثناء الحمل، أو تصبح أكثر عددًا وأسهل نزفًا. وكثيرًا ما تصغر أو تختفي بعد الولادة.

العلاجات المناسبة أثناء الحمل

هل تحتاج الحامل إلى ولادة قيصرية؟

تذكر إرشادات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض أن الولادة القيصرية ليست ضرورية لمجرد وجود الثآليل التناسلية، لأن خطر انتقال الفيروس إلى الطفل قليل، ولأن العملية القيصرية لا تمنع هذا الانتقال تمامًا. لكنها قد تكون ضرورية إذا كانت الثآليل كبيرة جدًا بحيث تسد مجرى الولادة أو قد تسبب نزيفًا شديدًا أثناءها.

ماذا عن الطفل؟

في حالات نادرة، قد ينتقل الفيروس من الأم إلى الطفل أثناء الولادة، فيسبب عند الطفل لاحقًا حالة تسمى الورم الحليمي التنفسي المتكرر (Recurrent respiratory papillomatosis)، وهي ثآليل في الحنجرة. وهذه حالة نادرة جدًا، ولا تُعد سببًا كافيًا للولادة القيصرية.

وتحتاج الحامل المصابة بالثآليل إلى إبلاغ طبيبة النسائية، التي تنسق العلاج مع طبيب الجلدية أو الجراح حسب الحاجة، وتختار التوقيت المناسب للعلاج خلال الحمل أو بعده.

باختصار: لقاح HPV أهم وسيلة للوقاية من الثآليل التناسلية الشرجية والسرطانات المرتبطة بالفيروس، ويكون أكثر فعالية عند إعطائه قبل التعرض للفيروس، أي في سن مبكرة.

أنواع اللقاحات

من يُنصح بتطعيمه؟

توصي منظمة الصحة العالمية في موقفها الصادر عام 2022 بأن تكون الفئة الأساسية للتطعيم الفتيات بين 9 و14 عامًا، قبل بدء النشاط الجنسي، مع إمكانية الاكتفاء بجرعة واحدة أو جرعتين في هذه الفئة، وتوصي بجرعتين على الأقل، ويُفضّل ثلاث، لضعيفي المناعة والمصابين بفيروس HIV. وتوصي المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض بالتطعيم الروتيني للذكور والإناث في سن 11 إلى 12 عامًا، ويمكن البدء من سن 9، مع تطعيم استدراكي حتى سن 26، ومناقشة فردية مع الطبيب بين 27 و45 عامًا. ويختلف توفر اللقاح وبرامجه بين الدول.

ماذا يفعل اللقاح وماذا لا يفعل؟

• يقي من الإصابة بالأنواع التي يغطيها إذا لم يتعرض لها الشخص بعد.
• لا يعالج الثآليل الموجودة ولا العدوى الحالية.
• قد يفيد من أصيب بنوع واحد بحمايته من الأنواع الأخرى.
• لا يغني عن فحص عنق الرحم الدوري عند النساء.
• آمن حسب المراجعات الكبيرة، وأشهر آثاره الجانبية ألم مكان الحقن وصداع خفيف.

وسائل وقاية أخرى

• الواقي الذكري يقلل الخطر ولا يمنعه تمامًا.
• تقليل عدد الشركاء والعلاقة الزوجية الأحادية.
• تجنب العلاقة الحميمة أثناء وجود ثآليل ظاهرة وحتى التئام الجلد بعد العلاج.
• الإقلاع عن التدخين.
• الفحص الدوري لمن لديهم عوامل خطر عالية.

وتؤكد التجارب الواقعية في الدول التي طبقت التطعيم على نطاق واسع، مثل أستراليا، انخفاضًا كبيرًا في الثآليل التناسلية بين الشباب، ما يجعل اللقاح من أنجح أدوات الوقاية في الطب الحديث.

باختصار: يُنصح بإخبار الشريك وتجنب العلاقة الحميمة حتى تُعالج الثآليل الظاهرة، وقد يستفيد الشريك من الفحص، مع فهم أن الفيروس قد يكون موجودًا عند الطرفين منذ مدة.

من أصعب جوانب الثآليل الشرجية الحديث مع الشريك. ويخفف هذا الحديث معرفة أن فيروس HPV شائع جدًا، وأن العدوى قد تكون كامنة لسنوات، وأن ظهور الثآليل لا يحدد متى أو ممن انتقلت العدوى. ولذلك لا يُعد ظهور الثآليل بالضرورة دليلًا على علاقة حديثة خارج الزواج.

نصائح عملية للزوجين

• إخبار الشريك بالتشخيص بهدوء، مع شرح طبيعة الفيروس.
• تجنب العلاقة الحميمة حتى تُعالج الثآليل الظاهرة ويلتئم الجلد.
• استخدام الواقي الذكري بعد ذلك يقلل خطر الانتقال، خاصة في الأشهر الأولى.
• قد يستفيد الشريك من فحص سريري للبحث عن ثآليل أو أمراض منقولة جنسيًا أخرى.
• التزام الزوجة بفحص عنق الرحم الدوري حسب الإرشادات.
• مناقشة التطعيم ضد HPV للطرفين إذا كان مناسبًا للعمر.

هل يحتاج الشريك إلى علاج إذا لم تكن لديه ثآليل؟

لا يوجد علاج للفيروس نفسه عند من لا تظهر عنده ثآليل، ولا يوجد تحليل روتيني معتمد لكشف HPV عند الرجال. ولذلك لا يُعطى الشريك أي علاج ما لم تظهر عنده ثآليل أو تغيرات تحتاج إلى علاج. وتذكر إرشادات CDC أن الشركاء قد يستفيدون من الفحص والإرشاد، لا من علاج وقائي.

التأثير النفسي

قد يسبب التشخيص قلقًا وشعورًا بالذنب أو الغضب عند أحد الطرفين أو كليهما. ويساعد الحديث الصريح مع الطبيب، وحضور الشريك أحيانًا إلى العيادة، على فهم الحالة بشكل علمي وتخفيف التوتر. والهدف المشترك هو العلاج والوقاية، لا البحث عن مذنب.

ويتعامل الأطباء مع هذه المعلومات بسرية تامة، ولا تُشارك تفاصيل الحالة مع أي طرف دون موافقة المريض.

باختصار: راجع الطبيب عند ظهور أي نتوء جديد حول الشرج أو داخله، وعند الثآليل التي تنزف أو تكبر أو لا تستجيب للعلاج، وعند ضعف المناعة.

راجع الطبيب في موعد قريب إذا

• لاحظت نتوءات أو كتلًا جديدة حول الشرج أو في المنطقة التناسلية.
• رجعت الثآليل بعد العلاج.
• لم تتحسن الثآليل بعد المدة المتوقعة للعلاج.
• كنت حاملًا ولاحظت ثآليل جديدة أو كبيرة.
• كنت ضعيف المناعة أو مصابًا بفيروس HIV وظهرت لديك ثآليل.
• عرفت أن شريكك مصاب بالثآليل.

راجع الطبيب بسرعة إذا

• ظهر نزيف مستمر أو غزير من الشرج.
• أصبح الثؤلول متصلبًا أو متقرحًا أو ثابتًا أو تغير لونه.
• نما الثؤلول بسرعة كبيرة.
• ظهر ألم شديد أو تقرحات بعد استخدام علاج موضعي.
• ظهرت حرارة أو تورم واحمرار منتشر حول الشرج.

أسئلة تطرحها على الطبيب

• هل ما لدي ثآليل فعلًا أم حالة أخرى؟
• هل توجد ثآليل داخل القناة الشرجية؟
• ما العلاج المناسب لحالتي، وكم جلسة أحتاج؟
• ما الآثار الجانبية المتوقعة، ومتى أراجعك؟
• هل أحتاج إلى فحص أمراض منقولة جنسيًا أخرى؟
• هل يفيدني لقاح HPV؟ وهل يحتاجه شريكي؟
• ما احتمال الرجوع، وكيف أقلله؟

ويمكنك مراجعة عيادة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، استشاري الجراحة العامة وجراحة المناظير، لتقييم الحالة وفحص منطقة الشرج ومناقشة الخيارات المناسبة، مع التنسيق عند الحاجة مع طبيب الجلدية أو المختص بالصحة الجنسية. ولمعرفة المزيد عن الطبيب، زر صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، أو تصفح مقالات قسم الجهاز الهضمي والمناظير، ومنها صفحة عملية البواسير للتعرف على علاج البواسير التي تُخلط كثيرًا بالثآليل.