حصوات الكلى: الأعراض والتشخيص وطرق العلاج

الكلى والمسالك البولية: جولة سريعة

باختصار: الكليتان تصفيان الدم وتنتجان البول، الذي ينزل عبر الحالبين إلى المثانة ثم يخرج عبر مجرى البول.

للإنسان كليتان، تقعان في أعلى البطن من الخلف، على جانبي العمود الفقري تحت الأضلاع. وتصفي الكليتان الدم باستمرار، وتخرجان الفضلات والأملاح الزائدة والماء في صورة بول.

ويتجمع البول في تجاويف داخل الكلية تسمى الكؤيسات، ثم في حوض الكلية، ثم ينزل عبر أنبوب رفيع طوله نحو 25 إلى 30 سم يسمى الحالب، إلى المثانة. ويضيق الحالب في ثلاثة مواضع طبيعية: عند خروجه من الكلية، وعند عبوره فوق الأوعية الدموية في الحوض، وعند دخوله المثانة. وهذه المواضع هي الأماكن التي تعلق فيها الحصوات غالبًا.

وعندما تعلق الحصوة في الحالب، يتجمع البول خلفها، فيتمدد الحالب والكلية، وهذا التمدد هو سبب الألم الشديد المعروف بالمغص الكلوي.

كيف تتكون حصوات الكلى؟

باختصار: تتكون الحصوات عندما يصبح البول مشبعًا بالأملاح فوق قدرته على إذابتها، فتتبلور وتتجمع.

يحتوي البول على أملاح مذابة كثيرة، مثل الكالسيوم والأكسالات والفوسفات وحمض اليوريك. وعندما تزيد تركيزات هذه الأملاح، أو يقل حجم البول، أو تقل المواد التي تمنع التبلور مثل السترات، يصبح البول مشبعًا فوق الحد، فتبدأ بلورات صغيرة في التكون.

ثم تنمو هذه البلورات وتتجمع وتلتصق بجدار الكلية، فتتكون الحصوة تدريجيًا خلال أسابيع أو أشهر أو سنوات. وكثير من الحصوات تبدأ على صفائح صغيرة من فوسفات الكالسيوم في أطراف الكلية تسمى صفائح راندال.

ولهذا فإن أهم عوامل تكون الحصوات: قلة حجم البول بسبب قلة الشرب أو كثرة التعرق، وزيادة الأملاح في البول بسبب الغذاء أو أمراض استقلابية، وقلة السترات في البول، وتغير حموضة البول.

أنواع حصوات الكلى

باختصار: أشيع الحصوات حصوات أكسالات الكالسيوم، ولكل نوع أسباب ووقاية مختلفة.

• أكسالات الكالسيوم:: النوع الأشيع، نحو 70 إلى 80% من الحصوات.
• فوسفات الكالسيوم:: ترتبط أحيانًا بأمراض مثل فرط نشاط الغدة جار الدرقية أو الحماض الأنبوبي الكلوي.
• حمض اليوريك:: نحو 5 إلى 10%، ترتبط بالبول الحمضي والسمنة والسكري والنقرس، ويمكن إذابتها بالأدوية أحيانًا.
• الستروفايت أو حصوات العدوى:: تتكون مع التهابات بول ببكتيريا معينة، وقد تكبر بسرعة وتملأ الكلية على شكل قرن الغزال.
• السيستين:: نادرة، وتنتج عن مرض وراثي، وتبدأ غالبًا في سن صغيرة.
• حصوات الأدوية:: نادرة، مع بعض الأدوية.

ومعرفة نوع الحصوة بتحليلها بعد نزولها أو إزالتها أساس الوقاية الصحيحة، كما نشرح في دليل الوقاية من حصوات الكلى.

كما أن حصوات حمض اليوريك لا تظهر في الأشعة السينية العادية، لكنها تظهر في الأشعة المقطعية، وهذا يساعد الطبيب على توقع نوعها قبل نزولها.

من الأكثر عرضة للحصوات؟

باختصار: عوامل الخطر تشمل قلة الشرب، والحرارة، والسمنة، والسكري، والغذاء، والوراثة، وبعض الأمراض والعمليات.

• قلة شرب الماء، والعمل في أجواء حارة أو مهن تمنع الشرب المنتظم.
• وجود حصوات سابقة، أو تاريخ عائلي للحصوات.
• السمنة ومتلازمة الأيض والسكري من النوع الثاني.
• الإكثار من الملح واللحوم والبروتين الحيواني والمشروبات المحلاة.
• أمراض الأمعاء الالتهابية والإسهال المزمن.
• عمليات السمنة التي تسبب سوء امتصاص، مثل تحويل المسار.
• فرط نشاط الغدة جار الدرقية والنقرس.
• التهابات البول المتكررة لبعض أنواع الحصوات.
• بعض الأدوية.

ونخصص للعلاقة بين عمليات السمنة والحصوات دليلًا مستقلًا، لأن تحويل المسار يزيد خطر حصوات أكسالات الكالسيوم.

والرجال أكثر إصابة من النساء تاريخيًا، لكن الفرق يتقلص مع زيادة السمنة عند النساء. وتبلغ الإصابة ذروتها بين الثلاثين والستين.

الحصوة الصامتة في الكلية

باختصار: كثير من حصوات الكلى لا تسبب أعراضًا وتُكتشف صدفة، وقرار علاجها يعتمد على الحجم والمكان والخطر.

قد تبقى الحصوة في الكلية سنوات دون أي أعراض، وتُكتشف صدفة في أشعة لسبب آخر. وهذه الحصوات الصامتة لا تحتاج كلها إلى علاج فوري.

ويعتمد القرار على حجم الحصوة، ومكانها، وتغيرها مع الوقت، وعمل المريض، فمثلًا الطيارون وكثيرو السفر قد يُنصحون بعلاجها، وعلى وجود عدوى أو انسداد. والحصوات الصغيرة الصامتة تُتابع غالبًا بالأشعة دوريًا.

لكن الدراسات تشير إلى أن نسبة من الحصوات الصامتة تتحرك مع الوقت وتسبب أعراضًا أو تحتاج إلى تدخل، ولهذا تُناقش المتابعة أو العلاج مع الطبيب حسب الحالة.

المغص الكلوي: كيف يبدو؟

باختصار: ألم مفاجئ وشديد في الخاصرة يأتي على شكل موجات، وينتقل إلى أسفل البطن والفخذ.

يبدأ المغص الكلوي غالبًا فجأة، أحيانًا في الليل أو الصباح الباكر، كألم شديد في الخاصرة أو الظهر تحت الأضلاع في جهة واحدة. ويأتي على شكل موجات تشتد ثم تخف قليلًا، ولا يرتاح المريض في أي وضعية، فيتحرك باستمرار، على عكس ألم التهاب البطن الذي يجعل المريض ساكنًا.

ومع نزول الحصوة في الحالب، ينتقل الألم إلى أسفل البطن، ثم إلى الفخذ أو الخصية عند الرجل أو الشفرين عند المرأة. وعندما تقترب الحصوة من المثانة، تظهر أعراض مثل الإلحاح وكثرة التبول والحرقة.

ويرافق الألم غالبًا غثيان وقيء، وتعرق، وشحوب، ودم في البول قد يكون ظاهرًا بلون وردي أو أحمر، أو مجهريًا لا يظهر إلا في التحليل.

حالات تشبه المغص الكلوي

باختصار: بعض الحالات الخطيرة قد تشبه المغص الكلوي، ولهذا يحتاج الألم الشديد الأول إلى تقييم طبي.

• التهاب الزائدة الدودية، خاصة في الجهة اليمنى.
• حصوات المرارة والتهابها في الجهة اليمنى العليا.
• التهاب الرتوج في الجهة اليسرى السفلى.
• تمدد الشريان الأبهر البطني، خاصة عند كبار السن والمدخنين.
• التواء الخصية عند الشباب.
• الحمل خارج الرحم والتواء المبيض عند النساء.
• التهاب الكلية والحوض الكلوي.
• انسداد الأمعاء.

فمثلًا، يخلط كثير من الناس بين حصوات الكلى وحصوات المرارة، وهما مرضان مختلفان تمامًا في المكان والسبب والعلاج. فالمرارة تحت الكبد في الجهة اليمنى العليا، وألمها يزيد غالبًا بعد الوجبات الدسمة.

ولهذا فإن المغص الأول، أو الألم غير المعتاد، يحتاج إلى تقييم وتصوير لتأكيد التشخيص، خاصة عند كبار السن.

باختصار: الحرارة مع الحصوة، والكلية الوحيدة، وقلة البول، والألم أو القيء غير المسيطر عليه، علامات تستدعي الطوارئ.

• حرارة أو قشعريرة:: قد تعني عدوى خلف حصوة مسدة، وهي حالة طارئة.
• كلية وحيدة:: انسدادها يعني توقف عمل الكلى.
• قلة البول أو انعدامه:: قد تعني انسدادًا في الجهتين أو فشلًا كلويًا.
• ألم لا يستجيب للمسكنات:: يحتاج إلى علاج في المستشفى.
• قيء مستمر:: يمنع شرب السوائل وتناول الأدوية.
• الحمل:: يحتاج إلى تقييم خاص.

والحالة الأخطر هي الكلية المسدودة المصابة بالعدوى. ففي هذه الحالة يتجمع البول الملوث خلف الحصوة، وقد ينتقل إلى الدم ويسبب تسممًا يهدد الحياة. ولا تكفي المضادات الحيوية وحدها، بل يجب تصريف الكلية بسرعة.

ويتم التصريف إما بدعامة حالبية توضع بالمنظار عبر مجرى البول، أو بأنبوب يُدخل إلى الكلية عبر الجلد من الظهر. وتُؤجل إزالة الحصوة حتى تزول العدوى.

التشخيص: التحاليل

باختصار: تحليل البول وتحاليل الدم تساعد على تأكيد التشخيص واكتشاف العدوى وتقييم وظائف الكلى.

يُجرى تحليل بول لاكتشاف الدم والبلورات وعلامات العدوى، وقد يُطلب زرع بول. ويوجد دم مجهري في البول عند أغلب مرضى المغص الكلوي، لكن غيابه لا ينفي وجود الحصوة.

وتشمل تحاليل الدم عادة وظائف الكلى مثل الكرياتينين، وتعداد الدم لاكتشاف علامات العدوى، والكالسيوم وحمض اليوريك. وعند وجود حرارة، قد تُطلب مؤشرات الالتهاب وزراعة الدم.

أما التحاليل الاستقلابية المفصلة، مثل تحليل بول 24 ساعة، فتُجرى لاحقًا بعد زوال النوبة، للمرضى الأعلى خطرًا للتكرار.

التشخيص: الأشعة

باختصار: الأشعة المقطعية منخفضة الجرعة دون صبغة هي الأدق، والأمواج فوق الصوتية خيار أول جيد في حالات كثيرة.

تعد الأشعة المقطعية دون صبغة الفحص الأدق لتشخيص الحصوات، فهي تكشف تقريبًا كل أنواع الحصوات وحجمها ومكانها وكثافتها، ودرجة الانسداد، وتكشف أسبابًا أخرى للألم. وتُستخدم اليوم بروتوكولات منخفضة الجرعة الإشعاعية.

أما الأمواج فوق الصوتية، فهي آمنة دون إشعاع، وتكشف تمدد الكلية والحصوات الكلوية، لكنها أقل دقة في حصوات الحالب. وقد أظهرت تجربة عشوائية كبيرة نشرها سميث-بندمان وزملاؤه عام 2014 في مجلة New England Journal of Medicine أن البدء بالأمواج فوق الصوتية في الطوارئ قلل التعرض للإشعاع، دون زيادة ملموسة في المضاعفات أو التشخيصات الخطيرة الفائتة.

وتُفضل الأمواج فوق الصوتية أولًا عند الحوامل والأطفال، ولمتابعة الحصوات المعروفة. والأشعة السينية العادية تفيد في متابعة بعض الحصوات التي تظهر فيها.

هل تنزل الحصوة وحدها؟

باختصار: فرصة نزول الحصوة تعتمد على حجمها ومكانها، وأغلب الحصوات الصغيرة تنزل خلال أسابيع.

تشير مراجعة الإرشادات الأمريكية والأوروبية المشتركة عن حصوات الحالب إلى أن نسبة النزول التلقائي للحصوات الأصغر من 5 ملم تقارب سبعين بالمئة أو أكثر، وتقل إلى أقل من النصف للحصوات بين 5 و10 ملم. أما الحصوات الأكبر من 10 ملم، فنادرًا ما تنزل وحدها.

كما يؤثر المكان، فالحصوات في الجزء السفلي من الحالب قرب المثانة أكثر نزولًا من الحصوات في الجزء العلوي. ويستغرق النزول عادة أيامًا إلى أسابيع، وأغلب الحصوات التي ستنزل تنزل خلال أربعة إلى ستة أسابيع.

ولهذا تسمح الإرشادات بفترة مراقبة للحصوات الصغيرة غير المعقدة، مع المسكنات والمتابعة، بشرط عدم وجود علامات خطرة. وإذا لم تنزل الحصوة خلال هذه الفترة، أو ظهرت مضاعفات، يُلجأ إلى التدخل.

علاج ألم المغص الكلوي

باختصار: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الخيار الأول لألم المغص الكلوي، والمسكنات الأفيونية خيار ثانٍ.

توصي الإرشادات الأوروبية والأمريكية بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل الديكلوفيناك والكيتورولاك والإيبوبروفين، كخيار أول لعلاج المغص الكلوي، لأنها فعالة وتقلل الحاجة إلى مسكنات إضافية. وقد تُعطى بالحقن أو التحاميل أو الفم.

لكنها لا تناسب كل المرضى، مثل من لديهم ضعف في وظائف الكلى، أو قرحة معدة، أو أمراض قلب معينة، أو الحوامل. وفي هذه الحالات، أو عند عدم كفايتها، قد يُستخدم الباراسيتامول الوريدي أو المسكنات الأفيونية لفترة قصيرة، مع مضادات الغثيان.

أما شرب كميات كبيرة جدًا من الماء أثناء النوبة الحادة لدفع الحصوة، فلا يُنصح به، لأنه قد يزيد تمدد الكلية والألم. والمطلوب شرب كمية طبيعية كافية.

العلاج الدوائي المساعد على نزول الحصوة

باختصار: حاصرات ألفا مثل التامسولوسين قد تساعد على نزول حصوات الحالب السفلي الأكبر من 5 ملم.

حاصرات ألفا، مثل التامسولوسين، ترخي عضلات الحالب السفلي، فقد تسهل نزول الحصوة وتقلل نوبات الألم. وقد استُخدمت لهذا الغرض سنوات طويلة.

لكن تجربة عشوائية كبيرة نشرها بيكارد وزملاؤه عام 2015 في مجلة Lancet، تعرف بتجربة SUSPEND، لم تجد فائدة عامة للتامسولوسين في نزول الحصوات. ثم أظهر تحليل تجميعي نشره هولينغسوورث وزملاؤه عام 2016 في مجلة BMJ أن الفائدة موجودة، لكنها تتركز في الحصوات الأكبر من 5 ملم.

ولهذا توصي الإرشادات الأوروبية بالعلاج الدوائي المساعد لحصوات الحالب السفلي الأكبر من 5 ملم عند المرضى المناسبين للمراقبة. ومن آثاره الجانبية الدوخة وانخفاض الضغط عند الوقوف، وتغير القذف عند الرجال.

باختصار: التدخل يُنصح به عند المضاعفات، أو الحصوات الكبيرة، أو فشل النزول، أو الألم المتكرر، أو ظروف خاصة بالمريض.

• عدوى مع انسداد، أو فشل كلوي، أو انسداد كلية وحيدة: تصريف عاجل.
• ألم لا يُسيطر عليه أو قيء مستمر.
• حصوة لم تنزل بعد أربعة إلى ستة أسابيع من المراقبة.
• حصوة كبيرة غير محتملة النزول.
• حصوة كلوية تكبر، أو تسبب أعراضًا، أو التهابات متكررة.
• ظروف المهنة أو السفر التي تجعل الانتظار غير مناسب.
• رغبة المريض بعد مناقشة الخيارات.

ويُختار نوع التدخل حسب حجم الحصوة ومكانها وكثافتها وتشريح الكلية وحالة المريض وخبرة المركز، كما يلخص الجدول.

والهدف هو إزالة الحصوة بأقل تدخل ممكن وبأعلى فرصة للتخلص الكامل منها في جلسة واحدة.

باختصار: تُوجه موجات صوتية قوية من خارج الجسم إلى الحصوة لتفتيتها إلى قطع صغيرة تنزل مع البول.

في هذا الإجراء، يستلقي المريض على طاولة خاصة، ويُحدد مكان الحصوة بالأشعة السينية أو الأمواج فوق الصوتية، ثم تُطلق عليها موجات تصادمية متتالية من جهاز خارجي، فتتفتت إلى قطع صغيرة تنزل مع البول خلال أيام إلى أسابيع. ويُجرى غالبًا مع مسكن أو تخدير خفيف، ويعود المريض إلى بيته في اليوم نفسه.

ويناسب التفتيت الحصوات المتوسطة في الكلية حتى نحو 2 سم، وحصوات الحالب العلوي. لكن نجاحه أقل مع الحصوات الصلبة جدًا ذات الكثافة العالية في الأشعة المقطعية، ومع حصوات أسفل الكلية التي يصعب نزول قطعها، ومع السمنة الشديدة لزيادة المسافة بين الجلد والحصوة.

ومن عيوبه أن نسبة التخلص الكامل من الحصوة في جلسة واحدة أقل من المنظار، وقد يحتاج المريض إلى أكثر من جلسة. ومن آثاره الشائعة دم في البول وألم أثناء نزول القطع، ومن مضاعفاته الأقل شيوعًا تراكم القطع في الحالب أو نزيف حول الكلية. ولا يُجرى أثناء الحمل أو مع اضطرابات التخثر غير المصححة أو العدوى غير المعالجة.

المنظار الحالبي والتفتيت بالليزر

باختصار: يُدخل منظار رفيع عبر مجرى البول والمثانة إلى الحالب أو الكلية، وتُفتت الحصوة بالليزر وتُستخرج.

يُجرى المنظار الحالبي تحت التخدير، دون أي جروح خارجية. فيُدخل الطبيب منظارًا رفيعًا عبر مجرى البول إلى المثانة ثم إلى الحالب. وتوجد مناظير صلبة لحصوات الحالب السفلي، ومناظير مرنة تصل إلى داخل الكلية وكؤيساتها.

وعند الوصول إلى الحصوة، تُفتت بالليزر، غالبًا ليزر الهولميوم أو الثوليوم، إلى قطع صغيرة تُستخرج بسلة صغيرة، أو إلى غبار ناعم ينزل مع البول. ونسبة نجاح المنظار في التخلص من حصوات الحالب في جلسة واحدة عالية جدًا، وتتجاوز التسعين بالمئة في أغلب الدراسات.

ويناسب المنظار حصوات الحالب بكل أجزائه، وأغلب حصوات الكلية حتى 2 سم، ويناسب الحوامل في حالات مختارة، ومرضى اضطرابات التخثر. ومن مضاعفاته المحتملة: الالتهاب، والنزيف البسيط، وألم الدعامة، ونادرًا إصابة الحالب أو تضيقه لاحقًا.

الدعامة الحالبية: ما هي ولماذا توضع؟

باختصار: الدعامة أنبوب رفيع مرن يوضع مؤقتًا بين الكلية والمثانة ليضمن تصريف البول، وقد تسبب أعراضًا مزعجة.

الدعامة الحالبية، وتسمى أحيانًا دعامة جي جي أو دبل جي، أنبوب رفيع مرن ملفوف الطرفين، يوضع طرفه العلوي في الكلية والسفلي في المثانة. وتوضع لتصريف الكلية المسدودة في الحالات الطارئة، أو بعد المنظار الحالبي لمنع انسداد الحالب بالتورم أو القطع الصغيرة.

وقد تسبب الدعامة أعراضًا مزعجة عند كثير من المرضى، مثل كثرة التبول والإلحاح، وألم في الخاصرة أثناء التبول، وألم في أسفل البطن، ودم خفيف في البول، خاصة مع الحركة. وقد تساعد حاصرات ألفا وبعض أدوية المثانة على تخفيف هذه الأعراض.

والأهم أن الدعامة مؤقتة، وتُزال عادة بعد أيام إلى أسابيع حسب الحالة، إما بمنظار بسيط للمثانة، أو بسحب خيط متصل بها في بعض الحالات. ونسيان الدعامة في الجسم أشهرًا طويلة خطير، لأنها قد تتكلس وتسد وتسبب التهابات، ولهذا يجب الالتزام بموعد إزالتها.

المنظار الكلوي عبر الجلد للحصوات الكبيرة

باختصار: يُدخل منظار إلى الكلية مباشرة عبر فتحة صغيرة في الظهر، وهو الخيار الأفضل للحصوات الكبيرة والمعقدة.

في هذا الإجراء، يُجرى تحت التخدير العام، يصنع الطبيب ممرًا صغيرًا عبر الجلد في الظهر إلى داخل الكلية، بتوجيه الأشعة أو الأمواج فوق الصوتية. ثم يُدخل منظارًا عبر هذا الممر، وتُفتت الحصوة بالليزر أو بالموجات أو بالضغط الهوائي، وتُسحب قطعها.

وتوصي الإرشادات بهذا الإجراء كخيار أول لحصوات الكلية الأكبر من 2 سم، وللحصوات المعقدة مثل حصوات قرن الغزال، ولبعض حصوات أسفل الكلية التي فشل معها غيره. ونسبة التخلص الكامل من الحصوة به هي الأعلى بين الخيارات للحصوات الكبيرة.

ويحتاج المريض عادة إلى البقاء في المستشفى يومًا أو أكثر، وقد يُترك أنبوب تصريف مؤقت في الكلية. ومن مضاعفاته المحتملة النزيف الذي قد يحتاج نادرًا إلى نقل دم أو قسطرة لسد وعاء نازف، والحرارة والالتهاب، ونادرًا إصابة أعضاء مجاورة. وقد تطورت تقنيات بممرات أصغر تقلل النزيف والألم في حالات مختارة.

الجراحة المفتوحة والمنظار البطني

باختصار: الجراحة المفتوحة أصبحت نادرة جدًا لعلاج الحصوات، وتُستخدم في حالات خاصة فقط.

قبل عقود، كانت الجراحة المفتوحة الوسيلة الأساسية لإزالة حصوات الكلى والحالب، مع جرح كبير وفترة تعافٍ طويلة. أما اليوم، فقد حلت محلها التقنيات طفيفة التوغل في أكثر من تسعين بالمئة من الحالات.

لكن تبقى الجراحة المفتوحة أو بالمنظار البطني خيارًا في حالات نادرة، مثل الحصوات الضخمة جدًا مع تشوهات تشريحية، أو عند فشل الوسائل الأخرى، أو عند الحاجة إلى إصلاح تضيق في الوصلة بين الكلية والحالب في الجلسة نفسها.

وفي حالات الكلية المتضررة تمامًا التي لم تعد تعمل بسبب الحصوات والالتهابات المزمنة، قد يحتاج المريض إلى استئصالها، وهذا يُجرى غالبًا بالمنظار البطني.

حصوات قرن الغزال

باختصار: حصوات كبيرة متفرعة تملأ حوض الكلية وكؤيساتها، وغالبًا مرتبطة بالعدوى، وتحتاج إلى إزالة كاملة.

حصوات قرن الغزال حصوات كبيرة تأخذ شكل تجويف الكلية الداخلي، فتملأ حوضها وتمتد إلى كؤيساتها، فتشبه قرن الغزال في شكلها. وكثير منها من نوع الستروفايت المرتبط بالتهابات البول ببكتيريا تنتج إنزيمًا يحول البول إلى قلوي.

وهذه الحصوات قد لا تسبب ألمًا شديدًا، لكنها خطيرة، لأنها تسبب التهابات متكررة، وقد تدمر الكلية تدريجيًا، وقد تسبب تسممًا في الدم. ولهذا توصي الإرشادات بإزالتها كاملة، لأن البكتيريا تعيش داخل الحصوة، وأي قطع متبقية تعيد العدوى والنمو.

ويعد المنظار الكلوي عبر الجلد العلاج الأساسي لهذه الحصوات، وقد يحتاج إلى أكثر من جلسة أو إلى دمج أكثر من تقنية، مع مضادات حيوية مناسبة قبل الإجراء وبعده.

حصوات أسفل الكلية

باختصار: حصوات أسفل الكلية يصعب نزول قطعها بعد التفتيت بسبب الجاذبية، ولهذا قد يُفضل المنظار لها.

تقع الكؤيسات السفلية في الكلية في أسفلها، وقد تكون زاوية خروجها حادة أو ممرها ضيقًا، فيصعب على قطع الحصوة بعد التفتيت أن تخرج منها ضد الجاذبية.

ولهذا فإن نجاح التفتيت بالموجات من خارج الجسم أقل في حصوات أسفل الكلية الأكبر من سنتيمتر، وتوصي الإرشادات غالبًا بالمنظار الحالبي المرن أو المنظار الكلوي عبر الجلد لهذه الحصوات حسب حجمها.

أما الحصوات الصغيرة الصامتة في أسفل الكلية، فقد تكفيها المتابعة، لأن احتمال حركتها وتسببها في أعراض أقل.

تحليل الحصوة

باختصار: تحليل الحصوة بعد نزولها أو إزالتها يحدد نوعها، وهو أساس خطة الوقاية.

توصي الإرشادات بتحليل الحصوة عند أول نوبة، وعند تكرار الحصوات إذا كان هناك احتمال لتغير النوع، أو فشل الوقاية. ويحدد التحليل المكونات الكيميائية للحصوة بدقة، بطرق مثل التحليل بالأشعة تحت الحمراء أو حيود الأشعة السينية.

فمعرفة أن الحصوة من حمض اليوريك مثلًا تعني أن الوقاية تعتمد على قلونة البول، وقد تذوب الحصوات المتبقية بالأدوية دون جراحة. ومعرفة أنها من الستروفايت تعني التركيز على العدوى. ومعرفة أنها من السيستين تعني مرضًا وراثيًا يحتاج إلى متابعة خاصة.

ولهذا نطلب من المريض دائمًا تصفية البول أثناء انتظار نزول الحصوة، والاحتفاظ بها.

التقييم الاستقلابي لمنع التكرار

باختصار: المرضى الأعلى خطرًا للتكرار يحتاجون إلى تقييم استقلابي يشمل تحليل بول 24 ساعة.

توصي الإرشادات بتقييم أساسي لكل مريض حصوات، يشمل التاريخ الغذائي والطبي، وتحاليل دم تشمل الكالسيوم وحمض اليوريك ووظائف الكلى، وتحليل بول، وتحليل الحصوة.

أما المرضى الأعلى خطرًا، مثل من تكررت حصواتهم، أو أصيبوا في سن صغيرة، أو لديهم كلية وحيدة، أو أمراض أمعاء، أو عمليات سمنة، أو حصوات كبيرة، أو تاريخ عائلي قوي، فيُنصح لهم بتحليل بول 24 ساعة مرة أو مرتين، لقياس حجم البول والكالسيوم والأكسالات وحمض اليوريك والسترات والصوديوم وغيرها.

ونتائج هذا التحليل توجه خطة الوقاية الغذائية والدوائية بدقة، كما نشرح في دليل الوقاية من حصوات الكلى.

التكرار: لماذا تعود الحصوات؟

باختصار: تتكرر الحصوات عند نحو نصف المرضى خلال خمس إلى عشر سنوات، لأن عوامل تكونها تبقى إذا لم تُعالج.

إزالة الحصوة لا تعالج سبب تكونها. فإذا بقي المريض يشرب كمية قليلة من الماء، ويأكل كمية كبيرة من الملح والبروتين الحيواني، أو بقيت لديه مشكلة استقلابية، فإن الحصوات ستتكون من جديد.

وتشير الدراسات إلى أن نحو نصف المرضى يصابون بحصوة ثانية خلال خمس إلى عشر سنوات من الأولى إذا لم تُتخذ إجراءات وقائية. كما أن القطع الصغيرة المتبقية بعد التفتيت قد تكون نواة لحصوات جديدة.

والخبر الجيد أن الوقاية فعالة. فزيادة شرب الماء وحدها خفضت التكرار إلى النصف تقريبًا في تجربة عشوائية، وتعديل الغذاء والأدوية المناسبة يقللانه أكثر.

حصوات الكلى أثناء الحمل

باختصار: الحمل يحتاج إلى تعامل خاص في التشخيص والعلاج، والأمواج فوق الصوتية هي الفحص الأول.

الحصوات أثناء الحمل ليست شائعة جدًا، لكنها من أشيع أسباب ألم البطن غير المرتبط بالولادة الذي يستدعي دخول المستشفى. ويجب التنبه إلى أن تمدد الكلية الأيمن طبيعي في الحمل بسبب ضغط الرحم، ولا يعني بالضرورة وجود حصوة.

وتُستخدم الأمواج فوق الصوتية كفحص أول، وقد يُلجأ إلى الرنين المغناطيسي دون صبغة أو أشعة مقطعية منخفضة الجرعة جدًا في حالات مختارة. وتنزل أغلب الحصوات وحدها أثناء الحمل.

وعند الحاجة إلى تدخل، قد تُوضع دعامة أو أنبوب كلوي مؤقت حتى الولادة، أو يُجرى منظار حالبي في مراكز متخصصة. أما التفتيت بالموجات فلا يُجرى أثناء الحمل. ويُتجنب بعض المسكنات في مراحل معينة من الحمل.

حصوات الكلى عند الأطفال

باختصار: الحصوات عند الأطفال أقل شيوعًا، لكنها تحتاج دائمًا إلى بحث عن سبب استقلابي أو تشريحي.

تزداد الحصوات عند الأطفال في العقود الأخيرة، ويُعتقد أن للغذاء الغني بالملح وقلة شرب الماء والسمنة دورًا في ذلك. وقد تكون أعراضها عند الأطفال غير نموذجية، مثل ألم بطن عام أو دم في البول أو التهابات بول.

ولأن الحصوة في سن صغيرة تشير غالبًا إلى سبب كامن، فإن كل طفل مصاب بحصوة يحتاج إلى تقييم استقلابي كامل، وبحث عن تشوهات خلقية في المسالك.

وتُستخدم الأمواج فوق الصوتية أولًا لتقليل الإشعاع، وتُطبق التقنيات العلاجية نفسها بأدوات أصغر في مراكز متخصصة.

الحصوات ووظائف الكلى على المدى الطويل

باختصار: الحصوات المتكررة والانسداد الطويل والالتهابات قد تضر وظائف الكلى، والحصوات ترتبط بزيادة خطر مرض الكلى المزمن.

أغلب نوبات الحصوات لا تترك ضررًا دائمًا في الكلى إذا عولجت في الوقت المناسب. لكن الانسداد الطويل لأسابيع، أو الالتهابات المتكررة، أو حصوات قرن الغزال، قد تضر الكلية وتقلل وظيفتها.

كما تشير دراسات سكانية إلى أن الحصوات ترتبط بزيادة خطر مرض الكلى المزمن، ربما بسبب الضرر المتكرر، أو لأن الحصوات والمرض الكلوي يشتركان في عوامل خطر مثل السمنة والسكري وارتفاع الضغط.

ولهذا فإن متابعة وظائف الكلى عند مرضى الحصوات المتكررة، وعلاج الانسداد دون تأخير، والوقاية من التكرار، كلها تحمي الكلى على المدى الطويل.

الحصوات والسمنة والسكري

باختصار: السمنة والسكري ومتلازمة الأيض تزيد خطر الحصوات، خاصة حصوات حمض اليوريك.

أظهرت دراسات كبيرة أن السمنة وزيادة الوزن ومحيط الخصر ترتبط بزيادة خطر حصوات الكلى. كما يرتبط السكري من النوع الثاني ومتلازمة الأيض بزيادة الخطر، خاصة حصوات حمض اليوريك.

والسبب أن مقاومة الإنسولين تقلل قدرة الكلية على إنتاج الأمونيا، فيصبح البول أكثر حموضة، وفي البول الحمضي يتبلور حمض اليوريك بسهولة. كما يرتبط الغذاء الغني بالملح والبروتين الحيواني والسكريات بالسمنة وبالحصوات معًا.

ولهذا فإن إنقاص الوزن وضبط السكر جزء من الوقاية. لكن طريقة إنقاص الوزن مهمة، فبعض عمليات السمنة مثل تحويل المسار تزيد خطر حصوات أكسالات الكالسيوم، بينما يبدو تكميم المعدة أقل تأثيرًا، كما نشرح في دليل حصوات الكلى بعد عمليات السمنة.

الحياة اليومية بعد نوبة الحصوة

باختصار: بعد النوبة، يعود أغلب المرضى إلى حياتهم الطبيعية، مع الالتزام بعادات وقائية بسيطة ومتابعة.

بعد نزول الحصوة أو إزالتها، يعود أغلب المرضى إلى نشاطهم خلال أيام. لكن هذه فرصة لتغيير بعض العادات التي تقلل احتمال التكرار.

• اشرب ماءً كافيًا لتنتج نحو لترين ونصف من البول يوميًا، ويكون لون البول فاتحًا.
• زد الشرب في الصيف ومع الرياضة والعمل في الحر.
• قلل الملح والأطعمة المصنعة والوجبات السريعة.
• اعتدل في اللحوم والبروتين الحيواني.
• لا تمنع الكالسيوم من غذائك، بل تناوله باعتدال مع الوجبات.
• أكثر من الخضار والفواكه، خاصة الحمضيات.
• قلل المشروبات المحلاة بالسكر.

وتختلف التفاصيل حسب نوع الحصوة ونتائج التحاليل، ولهذا تُصمم خطة الوقاية لكل مريض.

المتابعة بعد العلاج

باختصار: المتابعة تشمل التأكد من خلو الكلية من الحصوات، ومن عدم وجود انسداد، ثم متابعة دورية للمرضى الأعلى خطرًا.

بعد التفتيت أو المنظار، تُجرى عادة أشعة بعد أسابيع للتأكد من التخلص من الحصوة أو القطع المتبقية، ومن عدم وجود انسداد. وإذا بقيت قطع صغيرة، يقرر الطبيب متابعتها أو إزالتها حسب حجمها.

ومن المهم التأكد من زوال الانسداد بعد نزول الحصوة، حتى لو زال الألم، لأن الانسداد الصامت قد يستمر ويضر الكلية دون أعراض.

أما المرضى الأعلى خطرًا للتكرار، فيُتابعون دوريًا بالأشعة وتحليل البول، وتُعدل خطة الوقاية حسب النتائج.

خطأ شائع: الاعتماد على الوصفات الشعبية وحدها

باختصار: بعض المشروبات الشعبية قد تزيد شرب السوائل، لكنها لا تذيب أغلب الحصوات ولا تغني عن التقييم.

تنتشر في مجتمعاتنا وصفات شعبية كثيرة لتفتيت الحصوات، مثل بعض الأعشاب والمغليات والمشروبات. وقد يستفيد المريض من بعضها بشكل غير مباشر لأنها تزيد شرب السوائل، لكن لا توجد أدلة قوية على أنها تذيب حصوات أكسالات الكالسيوم، وهي الأشيع.

والخطر الحقيقي أن يعتمد المريض عليها ويؤجل التقييم، بينما تكون لديه حصوة كبيرة تسد الكلية بصمت، أو عدوى خلف حصوة. فقد تفقد الكلية وظيفتها تدريجيًا دون ألم شديد.

كما أن بعض الأعشاب قد تضر الكلى أو تتداخل مع الأدوية. وبعض المشروبات الغنية بالأكسالات، مثل الشاي المركز بكميات كبيرة، قد تزيد خطر بعض الحصوات. ولهذا نستشير الطبيب قبل استخدامها.

عصير الليمون والحمضيات

باختصار: الحمضيات تزيد السترات في البول، والسترات تمنع تبلور الكالسيوم، لكن الكمية والانتظام مهمان.

السترات مادة طبيعية في البول تمنع تبلور الكالسيوم وتكون الحصوات. والحمضيات مثل الليمون والبرتقال غنية بحمض الستريك، الذي قد يزيد السترات في البول.

ولهذا يُنصح بعض المرضى، خاصة من لديهم نقص السترات في البول، بإضافة عصير الليمون الطبيعي إلى الماء يوميًا. لكن الأدلة على فعاليته وحده في منع التكرار متوسطة، ولا يغني عن الأدوية عند الحاجة، مثل سترات البوتاسيوم التي أثبتت فائدتها في تجارب عشوائية.

والمهم تجنب العصائر المحلاة بالسكر، لأن السكر والفركتوز قد يزيدان خطر الحصوات.

باختصار: بعض المهن والظروف تجعل الحصوة الصامتة خطرًا عمليًا، ويُفضل علاجها قبل السفر الطويل.

الطيارون، وسائقو المسافات الطويلة، والعاملون في أماكن نائية، والمسافرون كثيرًا إلى أماكن تقل فيها الخدمات الطبية، قد يُنصحون بعلاج الحصوة الكلوية حتى لو كانت صامتة، لأن نوبة المغص المفاجئة في هذه الظروف قد تكون خطيرة.

كما أن العمل في الحر، مثل البناء والزراعة، يزيد فقدان السوائل وخطر الحصوات، ويحتاج العاملون في هذه المهن إلى خطة شرب منتظمة.

وفي موسم الحج والعمرة والسفر في الصيف، يجب على مرضى الحصوات الانتباه للشرب الكافي، وحمل المسكنات المناسبة، ومعرفة أقرب مكان للرعاية الطبية.

دور مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نهتم بالعلاقة بين السمنة وعمليات السمنة وحصوات الكلى، وننسق مع فريق المسالك.

نرى في المركز كثيرًا من مرضى السمنة الذين لديهم حصوات كلى سابقة أو متكررة، أو يخافون من أن تزيد عمليات السمنة خطر الحصوات. ولهذا نسأل عن تاريخ الحصوات في تقييم ما قبل العملية، ونأخذه في الاعتبار عند اختيار نوع العملية.

كما نتابع مرضانا بعد العمليات، ونركز على شرب الماء الكافي الذي يكون صعبًا في الأشهر الأولى بسبب صغر المعدة، وعلى المكملات المناسبة، ونوجه المريض إلى أخصائي المسالك عند ظهور أعراض حصوات.

وفي المقابل، نميز للمريض بين حصوات الكلى وحصوات المرارة التي نعالجها بالمنظار، لأن الخلط بينهما شائع. هدفنا رعاية متكاملة مبنية على الأدلة.

أسئلة تطرحها على الطبيب

باختصار: أسئلة تساعدك على فهم حالتك واختيار العلاج المناسب.

1. ما حجم الحصوة ومكانها، وما فرصة نزولها وحدها؟
2. هل يوجد انسداد أو عدوى أو تأثير على وظائف الكلى؟
3. كم أنتظر قبل أن نقرر التدخل؟
4. ما الخيار الأنسب لحالتي: تفتيت أم منظار؟
5. هل سأحتاج إلى دعامة، ومتى تُزال؟
6. هل يجب تحليل الحصوة؟
7. هل أحتاج إلى تحليل بول 24 ساعة؟
8. ما الذي يجب أن أغيره في غذائي وشربي؟

والطبيب الجيد يشرح لك الخيارات بوضوح، ويضع معك خطة للعلاج والوقاية معًا.

باختصار: القطع الصغيرة المتبقية بعد التفتيت أو المنظار قد تنزل وحدها، أو تنمو وتسبب نوبات جديدة.

بعد التفتيت بالموجات خاصة، وأحيانًا بعد المنظار، قد تبقى في الكلية قطع صغيرة من الحصوة. وكان يُطلق عليها سابقًا اسم القطع غير المهمة سريريًا إذا كانت أصغر من 4 ملم، لكن الدراسات الحديثة أظهرت أن نسبة ملحوظة منها تنمو أو تتحرك وتسبب أعراضًا أو تحتاج إلى تدخل جديد خلال سنوات.

ولهذا يحرص الجراحون اليوم على تحقيق أعلى نسبة ممكنة من التخلص الكامل من الحصوة، ويُتابع المريض الذي لديه قطع متبقية بالأشعة دوريًا، مع التركيز على الوقاية الغذائية والدوائية لمنع نموها.

وإذا كانت القطع المتبقية أكبر حجمًا، أو تسبب أعراضًا أو التهابات، فقد يُقترح منظار إضافي لإزالتها بدل الانتظار.

ومن المهم أن يحتفظ المريض بنسخ من صور الأشعة وتقاريرها بعد كل إجراء، لأن مقارنة الصور عبر الزمن هي الطريقة الوحيدة لمعرفة ما إذا كانت القطع المتبقية ثابتة أم تكبر، ولتجنب تكرار الأشعة دون داعٍ عند تغيير الطبيب أو المركز.

باختصار: خرافات منتشرة عن حصوات الكلى، وتصحيحها.

• خرافة:: يجب منع الكالسيوم والحليب عن مرضى الحصوات. الحقيقة: الكالسيوم الطبيعي في الغذاء يقلل الحصوات، ومنعه يزيدها.
• خرافة:: شرب كميات كبيرة جدًا من الماء أثناء النوبة يدفع الحصوة. الحقيقة: قد يزيد الألم، والمطلوب شرب طبيعي كافٍ.
• خرافة:: الأعشاب تذيب كل الحصوات. الحقيقة: لا دليل قويًا على ذلك لأشيع الأنواع.
• خرافة:: اختفاء الألم يعني نزول الحصوة. الحقيقة: قد تبقى الحصوة وتسد الكلية بصمت.
• خرافة:: التفتيت دائمًا أفضل لأنه بلا جروح. الحقيقة: المنظار أنجح في حالات كثيرة.
• خرافة:: بعد إزالة الحصوة انتهت المشكلة. الحقيقة: نحو النصف تتكرر دون وقاية.
• خرافة:: الحصوة مع الحرارة يكفيها مضاد حيوي في البيت. الحقيقة: حالة طارئة قد تحتاج إلى تصريف.

باختصار: راجع الطبيب عند أي ألم يشبه المغص الكلوي، وفورًا عند الحرارة أو قلة البول.

• ألم شديد في الخاصرة مع حرارة أو قشعريرة: طوارئ.
• قلة البول أو انعدامه: طوارئ.
• مغص كلوي عند مريض لديه كلية وحيدة: طوارئ.
• ألم أو قيء لا يستجيب للعلاج.
• دم في البول.
• حصوة لم تنزل خلال أربعة إلى ستة أسابيع.
• تكرار الحصوات.
• دعامة حالبية تجاوزت موعد إزالتها.

والتقييم المبكر يحمي الكلية ويوفر عليك الألم والمضاعفات.