دوالي الخصية والعقم: متى تحتاج العملية؟

باختصار: دوالي الخصية توسع والتواء في الضفيرة الوريدية المحيطة بالخصية، ينتج غالبًا عن ضعف الصمامات في الوريد الخصوي وارتداد الدم إلى الأسفل.

تتغذى كل خصية بشريان صغير ينزل من البطن، ويعود الدم منها عبر شبكة من الأوردة الدقيقة تسمى الضفيرة المحلاقية (Pampiniform plexus). وتلتف هذه الضفيرة حول الشريان داخل الحبل المنوي، ثم تتجمع في الوريد الخصوي الذي يصعد إلى البطن. ولهذه الشبكة وظيفة مهمة: فهي تعمل كمبادل حراري يبرد الدم الشرياني قبل وصوله إلى الخصية، فتبقى حرارة الخصية أقل من حرارة الجسم بنحو درجتين إلى ثلاث درجات تقريبًا، وهي الحرارة المثالية لإنتاج الحيوانات المنوية.

وفي الوضع الطبيعي، تمنع صمامات صغيرة داخل الوريد الخصوي عودة الدم إلى الأسفل. فإذا ضعفت هذه الصمامات أو غابت، يرتد الدم نحو الخصية، خاصة عند الوقوف أو الحزق، فتتوسع أوردة الضفيرة وتلتوي، وتتكون الدوالي. ولهذا تبدو الدوالي أوضح عند الوقوف، وتصغر أو تختفي عند الاستلقاء.

هل دوالي الخصية مرض خطير؟

في أغلب الحالات، دوالي الخصية ليست حالة خطيرة على الصحة العامة، ولا تتحول إلى ورم، ولا تهدد الحياة. وكثير من الرجال يعيشون معها طوال حياتهم دون أعراض ودون مشكلات في الإنجاب. لكن أهميتها تأتي من ثلاثة جوانب: أثرها المحتمل على إنتاج الحيوانات المنوية، وأثرها المحتمل على نمو الخصية عند المراهقين، والألم الذي تسببه عند بعض الرجال.

وتظهر الدوالي عادة في سن البلوغ أو بعده، ونادرًا ما تُرى قبل العاشرة. وهي لا تنتج عن العادات الشخصية أو الجماع أو رفع الأثقال كما يعتقد بعض الناس، بل ترتبط أساسًا بتشريح الأوردة وصماماتها، وإن كان الحزق الشديد المتكرر قد يزيد وضوحها.

باختصار: نحو 90% من دوالي الخصية في الجهة اليسرى بسبب طريقة تصريف الوريد الخصوي الأيسر، والدوالي اليمنى المنفردة أو المفاجئة تستحق تقييمًا إضافيًا.

الفرق بين الجهتين تشريحي بالدرجة الأولى. فالوريد الخصوي الأيمن يصب مباشرة في الوريد الأجوف السفلي بزاوية مائلة تسهل التصريف. أما الوريد الخصوي الأيسر، فهو أطول، ويصب في الوريد الكلوي الأيسر بزاوية قائمة تقريبًا، مما يرفع الضغط داخله ويجعل الارتداد أسهل. كما قد يُضغط الوريد الكلوي الأيسر بين الشريان الأبهر والشريان المساريقي العلوي عند بعض الأشخاص، فيزيد الضغط أكثر.

ولهذا تكون أغلب الدوالي في الجهة اليسرى وحدها، وتكون عند نسبة أقل في الجهتين معًا. أما الدوالي اليمنى المنفردة فهي غير شائعة.

متى تستدعي الدوالي فحوصًا إضافية؟

تذكر المراجع الطبية أن بعض أنماط الدوالي قد تكون علامة على ضغط على الأوردة من داخل البطن، كورم في الكلية أو كتلة خلف الصفاق، وإن كان ذلك نادرًا. ولهذا قد يطلب الطبيب تصويرًا للبطن والكليتين في الحالات التالية:

• دوالي في الجهة اليمنى وحدها.
• دوالي ظهرت فجأة عند رجل في منتصف العمر أو أكبر.
• دوالي لا تصغر ولا تختفي عند الاستلقاء.
• دوالي مصحوبة بأعراض أخرى، مثل دم في البول أو ألم في الخاصرة أو نقص في الوزن.

وهذه الحالات قليلة، وأغلب الدوالي لا تحتاج إلى أكثر من الفحص السريري وتحليل السائل المنوي. لكن معرفتها تساعد على عدم إغفال سبب نادر ومهم.

باختصار: توجد الدوالي عند نحو 15% من الرجال عمومًا، لكنها أكثر انتشارًا بكثير بين الرجال الذين يراجعون بسبب العقم، خاصة العقم الثانوي.

تتفق المراجع على أن دوالي الخصية توجد عند نحو 15% من الرجال البالغين في عموم السكان. وفي المقابل، ترتفع النسبة بين الرجال الذين يُقيمون بسبب العقم إلى نحو ثلث الرجال تقريبًا في العقم الأولي، أي عند رجل لم يسبق له الإنجاب، وإلى نسب أعلى في العقم الثانوي، أي عند رجل أنجب سابقًا ثم تأخر الإنجاب، بحسب ما يذكره تقرير لجنة الممارسة في الجمعية الأمريكية للطب التناسلي ASRM وإرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك EAU.

وهذا الفرق في الانتشار هو أحد أهم الأدلة على أن الدوالي قد تؤثر على الخصوبة عند بعض الرجال. وانتشارها الأعلى في العقم الثانوي يدعم فكرة أن أثرها قد يكون تدريجيًا ومتراكمًا مع الوقت، فرجل أنجب في العشرينيات قد يعاني من تراجع في التحليل في الثلاثينيات.

لكن أغلب الرجال المصابين ينجبون طبيعيًا

من المهم أن نقرأ هذه الأرقام بعناية: إذا كانت الدوالي موجودة عند واحد من كل سبعة رجال تقريبًا، فهذا يعني أن عددًا كبيرًا جدًا من الآباء لديهم دوالي ولم يحتاجوا إلى أي علاج. فوجود الدوالي وحده لا يعني العقم، ولا يعني أن الدوالي هي سبب تأخر الحمل حتى لو وُجدت عند رجل يعاني من العقم.

ولهذا تؤكد الإرشادات أن تقييم العقم يجب أن يكون شاملًا للزوجين معًا، وألا يتوقف عند اكتشاف الدوالي. فقد يكون عند الرجل سبب آخر مهم، كتناول هرمون الذكورة أو المنشطات الذي نشرحه في دليل التستوستيرون والخصوبة، أو سبب وراثي، أو قد يكون العامل الأساسي عند الزوجة.

باختصار: يُعتقد أن الدوالي تضعف الخصوبة عبر رفع حرارة الخصية وزيادة الإجهاد التأكسدي وركود الدم، وقد تؤثر على حجم الخصية وهرمون الذكورة وسلامة الحمض النووي للحيوانات المنوية.

لا توجد آلية واحدة مثبتة تفسر أثر الدوالي بالكامل، لكن الأبحاث تشير إلى عدة عوامل تعمل معًا. أهمها ارتفاع حرارة الخصية: فعندما يرتد الدم الدافئ من البطن ويتجمع في الأوردة المتوسعة، يتعطل التبريد الطبيعي، فترتفع حرارة الخصية قليلًا. وحتى الارتفاع البسيط في الحرارة قد يؤثر على انقسام الخلايا المنوية ونضجها.

الإجهاد التأكسدي وتفتت الحمض النووي

يرتبط ركود الدم في الدوالي بزيادة الجذور الحرة والإجهاد التأكسدي داخل الخصية. وهذه الجذور قد تضر أغشية الحيوانات المنوية وحمضها النووي. ولهذا وجدت دراسات كثيرة أن نسبة تفتت الحمض النووي للحيوانات المنوية أعلى عند الرجال المصابين بالدوالي، وأنها قد تنخفض بعد الإصلاح عند بعضهم. ونشرح هذا الموضوع بالتفصيل في دليل تفتت الحمض النووي للحيوانات المنوية.

الأثر على حجم الخصية وهرمون الذكورة

مع مرور الوقت، قد تصغر الخصية المصابة مقارنة بالأخرى، خاصة عند المراهقين والدوالي الكبيرة. كما تشير بعض الدراسات إلى أن الدوالي قد ترتبط بانخفاض في هرمون الذكورة عند نسبة من الرجال، وأن الإصلاح قد يرفعه قليلًا عند بعضهم. لكن الإرشادات لا تعتبر انخفاض الهرمون وحده سببًا كافيًا للعملية حتى الآن، وتبقى هذه النقطة موضع بحث.

ما الذي يظهر في تحليل السائل المنوي؟

أشيع ما يظهر عند الرجال المتأثرين بالدوالي انخفاض في الحركة، وانخفاض في التركيز، وزيادة في نسبة الأشكال غير الطبيعية، أو ما يسمى أحيانًا نمط الإجهاد. لكن هذا النمط ليس خاصًا بالدوالي، فقد يظهر مع أسباب أخرى كثيرة. ولهذا لا يكفي التحليل وحده لإثبات أن الدوالي هي السبب، بل يُقرأ مع الفحص والتاريخ المرضي.

وفي حالات قليلة، قد تترافق دوالي كبيرة مع قلة شديدة جدًا في الحيوانات المنوية أو انعدامها. وفي هذه الحالات يحتاج الرجل إلى تقييم أوسع يشمل الهرمونات والفحوص الوراثية قبل أي قرار جراحي.

باختصار: أغلب دوالي الخصية بلا أعراض، وقد تسبب ثقلًا أو ألمًا خفيفًا يزداد مع الوقوف الطويل، أو تُرى كأوردة متعرجة فوق الخصية.

يكتشف كثير من الرجال الدوالي لأول مرة عند تقييم تأخر الإنجاب، دون أن يلاحظوا قبل ذلك أي عرض. أما الذين تظهر عليهم أعراض، فأشيعها ما يلي:

• إحساس بثقل أو شد في الخصية، غالبًا في الجهة اليسرى.
• ألم خفيف مزمن يزداد مع الوقوف الطويل أو المجهود البدني أو في نهاية اليوم، ويخف عند الاستلقاء.
• كتلة طرية فوق الخصية تُوصف غالبًا بأنها تشبه «كيسًا من الديدان» عند الوقوف.
• فرق في حجم الخصيتين، تكون فيه الخصية المصابة أصغر.
• تأخر الإنجاب، وهو أحيانًا العرض الوحيد.

الألم: هل هو سبب للعملية؟

الألم المرتبط بالدوالي غالبًا خفيف ومتقطع. ويبدأ علاجه عادة بإجراءات محافظة، مثل الملابس الداخلية الداعمة، وتجنب الوقوف الطويل عند الإمكان، والمسكنات البسيطة. وإذا استمر الألم وأزعج المريض رغم ذلك، وبعد استبعاد الأسباب الأخرى لألم الخصية، قد يُنظر في إصلاح الدوالي. ويتحسن الألم بعد العملية عند كثير من المرضى، لكن ليس عندهم جميعًا.

أعراض لا تُنسب إلى الدوالي

ألم الخصية المفاجئ الشديد ليس من أعراض الدوالي، وقد يدل على التواء الخصية، وهو حالة طارئة تحتاج إلى مراجعة فورية. كما أن الكتلة القاسية داخل الخصية نفسها، لا فوقها، تحتاج إلى تقييم سريع لاستبعاد ورم الخصية. والتورم الذي يزداد مع السعال أو يمتد إلى الإربية قد يكون فتقًا إربيًا لا دوالي.

ولهذا لا يُنصح بتشخيص الدوالي ذاتيًا، بل بفحص طبي يحدد طبيعة الكتلة أو الألم، ويطلب الفحوص المناسبة عند الحاجة.

باختصار: تُصنف الدوالي سريريًا إلى ثلاث درجات حسب سهولة اكتشافها بالفحص، أما الدوالي التي لا تظهر إلا بالأشعة فتسمى تحت السريرية ولا تُعالج لأجل الخصوبة.

يعتمد أشهر تصنيف لدوالي الخصية على الفحص السريري، وقد وصفه دوبين وأميلار عام 1970، وما زال يُستخدم على نطاق واسع في العيادات والدراسات. ويُجرى الفحص والمريض واقف في غرفة دافئة، مع مناورة فالسالفا، أي أن يأخذ المريض نفسًا عميقًا ويحزق كأنه يتبرز، مما يزيد الضغط ويملأ الأوردة.

لماذا التفريق بين المحسوسة وتحت السريرية مهم؟

الدراسات التي أظهرت فائدة إصلاح الدوالي أجريت أساسًا على الدوالي المحسوسة. أما الدوالي تحت السريرية، فلم تُظهر التجارب أن إصلاحها يحسن فرص الحمل. ولهذا تنص إرشادات AUA/ASRM على عدم التوصية بإصلاح الدوالي غير المحسوسة التي تُكتشف بالتصوير فقط، وهو ما تؤكده أيضًا إرشادات EAU.

هل حجم الدوالي يحدد النتيجة؟

تشير بعض الدراسات إلى أن تحسن التحليل بعد إصلاح الدوالي الكبيرة قد يكون أوضح من تحسنه بعد إصلاح الدوالي الصغيرة، وهو ما لاحظه دوبين وأميلار في سلسلتهم الأصلية. لكن ذلك لا يعني أن الدوالي الصغيرة المحسوسة لا تستحق العلاج، ولا أن الكبيرة ستتحسن دائمًا. فالقرار يعتمد على مجموع العوامل: التحليل، وعمر الزوجة، ومدة تأخر الإنجاب، ووجود أسباب أخرى.

كما أن حجم الدوالي لا يرتبط دائمًا بشدة الألم أو بدرجة ضعف التحليل. فبعض الرجال لديهم دوالي كبيرة وتحليل طبيعي تمامًا، وهؤلاء لا يحتاجون إلى عملية لأجل الخصوبة.

باختصار: يقوم تشخيص الدوالي أساسًا على الفحص السريري، ويُستخدم الدوبلر عند صعوبة الفحص، ويُقيّم أثرها بتحليلين للسائل المنوي على الأقل.

الفحص السريري

يبدأ الطبيب بالتاريخ المرضي: مدة محاولة الإنجاب، والإنجاب السابق، وعمر الزوجة وتقييمها، والأمراض والجراحات السابقة، والأدوية، واستخدام الهرمونات أو المنشطات، والتدخين، والتعرض للحرارة. ثم يفحص الخصيتين والمريض واقف ومستلقٍ: حجم كل خصية وقوامها، والبربخ، والأسهر، ووجود الدوالي ودرجتها مع مناورة فالسالفا.

تصوير الدوبلر الملون

تصوير الصفن بالموجات فوق الصوتية مع الدوبلر الملون يقيس قطر الأوردة ويظهر ارتداد الدم أثناء الحزق، كما يقيس حجم الخصيتين بدقة ويكشف أي كتلة. ويُستخدم عادة عندما يكون الفحص السريري صعبًا أو غير حاسم، مثل السمنة، أو صغر الصفن، أو جراحة سابقة، أو عند الشك في كتلة. ويعتمد كثير من المراكز معيارًا تقريبيًا لقطر الوريد يزيد على نحو 3 ملم مع وجود ارتداد، لكن الأرقام تختلف قليلًا بين المراجع.

ولا يُطلب الدوبلر روتينيًا لكل رجل يعاني من العقم بهدف البحث عن الدوالي، لأن الدوالي التي لا تُكتشف إلا بالتصوير لا تُعالج لأجل الخصوبة كما ذكرنا.

تحليل السائل المنوي

يُجرى التحليل بعد امتناع عن القذف لمدة يومين إلى سبعة أيام تقريبًا، ويُفضل إجراؤه مرتين على الأقل بفاصل أسابيع، لأن النتائج تتغير طبيعيًا من عينة لأخرى. وتعتمد المختبرات على دليل منظمة الصحة العالمية لفحص السائل المنوي 2021. ونشرح طريقة قراءة النتيجة في دليل تحليل السائل المنوي.

وهذه القيم حدود مرجعية دنيا، لا حدود فاصلة بين الخصوبة والعقم. فبعض الرجال الذين تقل قيمهم عنها ينجبون طبيعيًا، والعكس صحيح.

فحوص أخرى عند الحاجة

قد يطلب الطبيب الهرمون المنبه للجريب (FSH) وهرمون الذكورة، خاصة عند قلة شديدة في الحيوانات المنوية أو صغر الخصيتين أو أعراض نقص الهرمون، وقد يطلب الفحوص الوراثية إذا كانت القلة شديدة جدًا. كما قد يُطلب تحليل تفتت الحمض النووي في حالات مختارة.

باختصار: توصي إرشادات AUA/ASRM بالنظر في إصلاح الدوالي عند رجل يحاول الإنجاب ولديه دوالي محسوسة وتأخر في الإنجاب وتحليل سائل منوي غير طبيعي، وتضيف EAU أن تكون خصوبة الزوجة جيدة.

تضع إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك والجمعية الأمريكية للطب التناسلي AUA/ASRM الصادرة عام 2020 والمعدلة عام 2024 معيارًا واضحًا: ينبغي النظر في إصلاح الدوالي جراحيًا عند الرجال الذين يحاولون الإنجاب ولديهم دوالي محسوسة، وتأخر في الإنجاب، وتحليل سائل منوي غير طبيعي. وتستثني الإرشادات الدوالي غير المحسوسة التي تُكتشف بالتصوير فقط.

وتوصي إرشادات الجمعية الأوروبية EAU بعلاج الرجال الذين لديهم دوالي سريرية، وتحليل سائل منوي غير طبيعي، وعقم لا يوجد له تفسير آخر، عندما يكون مخزون المبايض عند الزوجة جيدًا، بهدف تحسين فرص الحمل. ويذكر تقرير لجنة الممارسة في ASRM الشروط نفسها تقريبًا، ويضيف أن تكون الزوجة خصوبتها طبيعية أو أن يكون سبب العقم عندها قابلًا للعلاج.

قائمة الشروط التي تجعل الإصلاح خيارًا مناسبًا

1. دوالي محسوسة: من الدرجة الأولى أو الثانية أو الثالثة، تُكتشف بالفحص السريري.
2. تأخر في الإنجاب: عادة بعد سنة من المحاولة، أو ستة أشهر إذا تجاوز عمر الزوجة 35 عامًا.
3. تحليل سائل منوي غير طبيعي: في تحليلين على الأقل، في التركيز أو الحركة أو الأشكال.
4. زوجة خصوبتها طبيعية أو قابلة للعلاج: مع وقت كافٍ لانتظار التحسن، وهذا يعتمد كثيرًا على عمرها ومخزون مبايضها.
5. رغبة الزوجين: في محاولة الحمل الطبيعي أو تبسيط العلاج المساعد، بعد شرح البدائل.

حالات خاصة تُناقش فرديًا

تذكر الإرشادات حالات أخرى قد يُناقش فيها الإصلاح، مع أدلة أقل قوة، منها: الرجال الذين لديهم دوالي سريرية مع ارتفاع في تفتت الحمض النووي للحيوانات المنوية، والرجال الذين لديهم دوالي سريرية مع انعدام النطاف غير الانسدادي، إذ تشير بعض الدراسات إلى ظهور حيوانات منوية في القذف عند نسبة منهم بعد الإصلاح، وإن كانت الأدلة محدودة. ونشرح خيارات انعدام النطاف في دليل انعدام الحيوانات المنوية وعملية Micro-TESE.

كما تُناقش حالة الرجال الذين لديهم دوالي سريرية وانخفاض في هرمون الذكورة، والمراهقين الذين تتأخر خصيتهم المصابة في النمو، وسنعرض كلًا منها في موضعه.

باختصار: لا يُنصح بإصلاح الدوالي لأجل الخصوبة عند تحليل سائل منوي طبيعي، أو دوالي لا تُرى إلا بالأشعة، أو عندما يكون الحقن المجهري ضروريًا لسبب آخر عند الزوجة.

بقدر ما تفيد العملية الرجال المناسبين، فإنها قد لا تضيف شيئًا لآخرين، بل قد تؤخر العلاج الأنسب. ومن الحالات التي لا يُنصح فيها بالعملية لأجل الخصوبة عادة:

• تحليل سائل منوي طبيعي: فلا يوجد ما يُتوقع تحسينه، حتى لو كانت الدوالي كبيرة.
• دوالي تحت سريرية: لا تُحس بالفحص وتُكتشف بالدوبلر فقط.
• رجل لا يرغب في الإنجاب حاليًا: إلا إذا وُجد ألم مزعج أو سبب آخر.
• عامل حاسم عند الزوجة: مثل انسداد الأنابيب في الجهتين أو انخفاض شديد في مخزون المبايض، حين يكون أطفال الأنابيب ضروريًا في كل الأحوال.
• عمر الزوجة المتقدم: حين يكون انتظار ستة أشهر إلى سنة للتحسن مكلفًا من حيث فرص الحمل.
• سبب آخر أوضح عند الرجل: مثل تناول هرمون الذكورة أو حذف كامل في مناطق معينة من الصبغي الذكري.

الدوالي ليست الإجابة الوحيدة

من الأخطاء الشائعة أن يُعزى كل ضعف في التحليل إلى الدوالي لمجرد وجودها. فإذا كان الرجل يدخن بشراهة، أو يعاني من سمنة شديدة، أو يتناول مكملات رياضية تحتوي على هرمونات، أو تعرض لحرارة شديدة في عمله، فهذه العوامل قد تكون مسؤولة جزئيًا أو كليًا، وإصلاح الدوالي وحده قد لا يكفي.

ولهذا يُنصح دائمًا بمعالجة العوامل القابلة للتعديل بالتوازي: التوقف عن التدخين، وإنقاص الوزن عند السمنة، وإيقاف أي هرمونات أو منشطات، وتجنب الحرارة الموضعية. وقد شرحنا أثر الوزن في دليل السمنة والخصوبة عند الرجال.

قرار مشترك لا وصفة جاهزة

القرار الأفضل يتخذه الزوجان مع طبيب المسالك وطبيب النساء والخصوبة معًا، بعد معرفة نتيجة تقييم الطرفين. فالهدف ليس إصلاح الدوالي بحد ذاته، بل الوصول إلى الحمل بأقصر طريق آمن وأكثره منطقية لحالة الزوجين.

باختصار: عند المراهقين يُراقب نمو الخصية المصابة، ويُنظر في العلاج إذا تأخر نموها بوضوح وبصورة مستمرة، أو عند الألم، أو إذا أظهر التحليل خللًا لدى من يمكنه إجراؤه.

تظهر الدوالي غالبًا مع البلوغ، ولهذا يكتشفها بعض الآباء أو أطباء المدارس عند فتيان في سن المراهقة. والسؤال الأهم هنا مختلف عن البالغين: فالفتى لا يحاول الإنجاب، ولا يمكن غالبًا إجراء تحليل سائل منوي له، فكيف نقرر؟

تعتمد إرشادات EAU في المراهقين أساسًا على نمو الخصية. فإذا كانت الخصية المصابة أصغر من الأخرى بوضوح، وبقي هذا الفرق أو زاد في قياسات متكررة بالموجات فوق الصوتية، فهذا يشير إلى أن الدوالي قد تعيق نموها، ويُنظر عندها في العلاج. ويُستخدم في كثير من المراجع فرق في الحجم يقارب 20% أو أكثر معيارًا تقريبيًا لتأخر النمو، مع ضرورة التأكد بقياسات متكررة لأن نمو الخصيتين في البلوغ قد لا يكون متزامنًا.

متى يُنظر في العلاج عند المراهق؟

• تأخر واضح ومستمر في نمو الخصية المصابة مقارنة بالأخرى.
• ألم مزعج متكرر لا يستجيب للإجراءات المحافظة.
• دوالي في الجهتين مع صغر في الخصيتين.
• تحليل سائل منوي غير طبيعي عند المراهق الأكبر سنًا الذي يمكنه إجراؤه.

أما الفتى الذي لديه دوالي دون فرق في حجم الخصيتين ودون ألم، فيُتابع عادة بالفحص والقياس الدوري، دون جراحة. ولا يوجد دليل على أن إصلاح كل الدوالي في المراهقة يمنع العقم مستقبلًا، ولهذا تتجنب الإرشادات العلاج الروتيني.

رسالة للأهل

اكتشاف دوالي عند ابنك ليس سببًا للهلع، فأغلب هؤلاء الفتيان سيكبرون وينجبون طبيعيًا. لكن المتابعة المنتظمة عند طبيب مسالك أطفال أو طبيب مسالك مهمة، لأن تأخر نمو الخصية قد لا يُلاحظ دون قياس. كما يُنصح بتعليم الفتى الفحص الذاتي للخصيتين، لأنه يكشف أيضًا أي كتلة غير معتادة مبكرًا.

باختصار: تُعالج الدوالي بربط الأوردة المتوسعة جراحيًا أو بإغلاقها بالقسطرة، والهدف في كل الطرق إيقاف ارتداد الدم مع الحفاظ على الشريان الخصوي والأوعية اللمفية.

لا يوجد دواء يعالج دوالي الخصية أو يزيلها. والعلاج إما جراحي، بربط الأوردة المتوسعة وقطعها، أو بالأشعة التداخلية، بإغلاق الوريد الخصوي من داخله. وفي كل الطرق، الهدف واحد: إيقاف ارتداد الدم نحو الخصية، مع الحفاظ على الشريان الخصوي الذي يغذيها، وعلى الأوعية اللمفية التي يؤدي قطعها إلى تجمع السوائل حول الخصية.

الطرق الجراحية الرئيسية

• الطريقة خلف الصفاق (عالية): يُربط الوريد الخصوي في أعلى مساره عبر جرح صغير في البطن. وهي بسيطة لكنها ترتبط بنسب أعلى للارتداد وتجمع السوائل في كثير من الدراسات.
• الطريقة الإربية دون مجهر: عبر جرح في الإربية فوق القناة الإربية، مع ربط الأوردة بالعين المجردة أو بعدسات مكبرة.
• ربط الوريد بالمنظار البطني: عبر فتحات صغيرة في البطن تحت تخدير عام. ويفضلها بعض الجراحين في الدوالي في الجهتين أو عند الحاجة إلى منظار لسبب آخر.
• الجراحة المجهرية الإربية أو تحت الحلقة الإربية: عبر جرح صغير في أسفل الإربية، مع استخدام مجهر جراحي يكبر الأوعية عدة مرات لتمييز الشريان والأوعية اللمفية والحفاظ عليها.

ماذا تقول الدراسات المقارنة؟

قارنت تجربة عشوائية نشرها الكندري وزملاؤه عام 2007 بين الطريقة الإربية المفتوحة والمنظار البطني والطريقة المجهرية تحت الحلقة الإربية، ووجدت أن الطريقة المجهرية ارتبطت بأقل نسب للارتداد وتجمع السوائل. وتتفق مع ذلك مراجعات أخرى، ولهذا تذكر إرشادات AUA/ASRM وEAU أن التقنيات المجهرية ترتبط بأقل معدلات المضاعفات والارتداد، وإن كانت تحتاج إلى خبرة وتجهيزات خاصة.

واختيار الطريقة الأنسب يعتمد على تشريح الحالة، وهل الدوالي في جهة أو في الجهتين، ووجود جراحة سابقة أو ارتداد بعد عملية، وتفضيل المريض، والخبرة المتاحة. والجراح المتمرس في تقنية ما يعطي غالبًا نتائج أفضل من جراح يجري تقنية لا يمارسها كثيرًا.

باختصار: العملية المجهرية تُجرى عبر جرح صغير أسفل الإربية، ويُستخدم فيها مجهر جراحي لربط الأوردة المتوسعة مع الحفاظ على الشريان الخصوي والأوعية اللمفية، ويعود المريض غالبًا إلى منزله في اليوم نفسه.

طُورت التقنيات المجهرية لإصلاح الدوالي لتقليل المضاعفات التي كانت ترافق الطرق التقليدية. ومن الأعمال المرجعية في هذا المجال ما نشره غولدستين وزملاؤه عام 1992 عن الإصلاح المجهري الإربي مع الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية. واليوم تُجرى الطريقة تحت الحلقة الإربية في كثير من المراكز المتخصصة في الذكورة.

قبل العملية

• تأكيد التشخيص بالفحص السريري، ومراجعة تحليلي السائل المنوي.
• مراجعة تقييم الزوجة والخطة الزمنية المتوقعة.
• فحوص ما قبل التخدير حسب العمر والحالة الصحية.
• مناقشة الأدوية الحالية، خاصة مميعات الدم ومضادات الصفائح.
• الصيام قبل العملية حسب تعليمات فريق التخدير.

أثناء العملية

1. يُجري الجراح جرحًا صغيرًا عادة في أسفل الإربية، فوق موضع خروج الحبل المنوي من القناة الإربية.
2. يُرفع الحبل المنوي برفق ويُفتح غلافه تحت المجهر الجراحي.
3. يُحدد الشريان الخصوي بالنظر إلى نبضه، وأحيانًا بجهاز دوبلر دقيق، ويُحافظ عليه.
4. تُحدد الأوعية اللمفية الرقيقة وتُحافظ عليها لتقليل خطر تجمع السوائل.
5. تُربط الأوردة المتوسعة وتُقطع، مع الحفاظ على الأسهر وأوعيته.
6. يُعاد الحبل المنوي إلى مكانه ويُغلق الجرح بغرز تجميلية غالبًا.

وتستغرق العملية عادة ما بين ساعة وساعتين تقريبًا لكل جهة، حسب عدد الأوردة وتعقيد التشريح. وتُجرى غالبًا كجراحة يوم واحد، فيعود المريض إلى منزله بعد ساعات من الإفاقة.

لماذا المجهر؟

الشريان الخصوي رفيع جدًا، وقد يلتصق بالأوردة المحيطة به، وقد يصعب تمييزه بالعين المجردة. والأوعية اللمفية شفافة تقريبًا. والمجهر يسمح للجراح برؤية هذه التفاصيل بوضوح، فيربط كل الأوردة الصغيرة التي قد تسبب الارتداد إذا تُركت، ويتجنب الشريان واللمف. وهذا ما يفسر انخفاض نسب الارتداد وتجمع السوائل مع هذه الطريقة في الدراسات المقارنة.

لكن العملية المجهرية تحتاج إلى تدريب خاص في الجراحة المجهرية، وقد تستغرق وقتًا أطول من الطرق التقليدية. ولهذا من حقك أن تسأل الجراح عن خبرته في هذه التقنية تحديدًا.

باختصار: الإصمام بالقسطرة يغلق الوريد الخصوي من الداخل عبر وريد في الفخذ أو الرقبة، دون جرح جراحي، ويجريه أخصائي الأشعة التداخلية.

في هذا الإجراء، يُدخل أخصائي الأشعة التداخلية قسطرة رفيعة عبر وريد في الفخذ أو الرقبة أو الذراع، تحت تخدير موضعي غالبًا، ويوجهها بالأشعة إلى الوريد الخصوي. ثم يحقن صبغة لتصوير الأوردة وتأكيد الارتداد، ويغلق الوريد بلفائف معدنية صغيرة أو مواد مُصلبة أو كليهما.

مزايا الإصمام

• لا يوجد جرح جراحي في الإربية أو الصفن.
• يُجرى غالبًا تحت تخدير موضعي مع تهدئة خفيفة.
• العودة إلى النشاط المعتاد سريعة عادة.
• مفيد خاصة عند عودة الدوالي بعد جراحة سابقة، لأنه يُظهر الأوردة الجانبية التي قد تكون سبب الارتداد.

حدود الإصمام

• قد لا يتمكن الطبيب من الوصول إلى الوريد أو إغلاقه بنجاح عند نسبة من المرضى بسبب التشريح.
• يتعرض المريض لقدر من الأشعة السينية.
• قد تحدث مضاعفات نادرة، مثل تفاعل مع الصبغة، أو التهاب الوريد، أو انتقال مادة الإغلاق.
• يحتاج إلى أخصائي أشعة تداخلية متمرس في هذا الإجراء.

وتذكر إرشادات EAU الإصمام ضمن خيارات العلاج المقبولة. وتشير الدراسات إلى أن تحسن التحليل بعد الإصمام الناجح يقارب تحسنه بعد الجراحة، وإن كانت المقارنات المباشرة الكبيرة محدودة. أما نسبة الفشل التقني والارتداد فتختلف كثيرًا بين المراكز.

كيف تختار بين الجراحة والإصمام؟

يناسب الإصمام المرضى الذين يفضلون تجنب الجراحة والتخدير العام، أو الذين عادت لديهم الدوالي بعد جراحة. وتناسب الجراحة المجهرية من يفضل الطريقة الأكثر استخدامًا في المراكز المتخصصة بالذكورة، أو من فشل لديه الإصمام. والأهم أن يُتخذ القرار بعد مناقشة صريحة للمزايا والعيوب، وبحسب ما يتوفر من خبرة موثوقة.

باختصار: يبدأ التحسن بعد نحو ثلاثة أشهر ويبلغ أقصاه غالبًا بين ستة أشهر وسنة، وتشير التحليلات التجميعية إلى تحسن متوسط في التركيز والحركة، لكن ليس عند كل الرجال.

هذا هو السؤال الذي يطرحه كل رجل قبل العملية، والإجابة الصادقة تتكون من شقين: متى يظهر التحسن، وكم مقداره.

متى يظهر التحسن؟

تستغرق دورة إنتاج الحيوانات المنوية من الخلية الجذعية حتى الحيوان المنوي الناضج نحو سبعين يومًا تقريبًا، ثم تحتاج إلى أيام إضافية للانتقال عبر البربخ. ولهذا لا يُتوقع أي تحسن في التحليل خلال الأسابيع الأولى بعد العملية، وقد يكون التحليل في هذه الفترة أسوأ مؤقتًا بسبب الإجهاد الجراحي. ويُعاد التحليل عادة بعد ثلاثة أشهر، ثم بعد ستة أشهر، وقد يستمر التحسن حتى سنة.

كم مقدار التحسن؟

في تحليل تجميعي نشره أغاروال وزملاؤه عام 2007 شمل دراسات عن رجال لديهم دوالي محسوسة وتحليل غير طبيعي، ارتبط الإصلاح بزيادة متوسطة في تركيز الحيوانات المنوية وفي نسبة الحركة، وكان التحسن أوضح مع التقنيات المجهرية. وتتفق مراجعات أخرى على أن الإصلاح يحسن بنود التحليل عند نسبة كبيرة من الرجال، وإن اختلفت الأرقام بين الدراسات.

لكن هذه متوسطات، لا وعودًا فردية. فبعض الرجال يتحسن تحليلهم كثيرًا، وبعضهم قليلًا، وبعضهم لا يتحسن. ولا يوجد اختبار يتنبأ بدقة بمن سيستجيب. وتشير بعض الدراسات إلى أن التحسن قد يكون أوضح عند الدوالي الأكبر، وعند الرجال الذين لديهم خصيتان بحجم جيد وهرمون منبه للجريب غير مرتفع. كما قد ينخفض تفتت الحمض النووي بعد الإصلاح عند بعض الرجال، كما نشرح في دليل تفتت الحمض النووي.

تحسن التحليل لا يساوي الحمل

التحليل مؤشر، لكن الهدف الحقيقي هو الحمل والولادة. فقد يتحسن التحليل دون حدوث حمل بسبب عوامل أخرى عند أحد الزوجين، وقد يحدث حمل مع تحسن بسيط. ولهذا يُقيم النجاح بالنظر إلى الصورة الكاملة، لا إلى رقم واحد في التقرير.

باختصار: تشير مراجعة كوكرين 2021 إلى أن علاج الدوالي قد يحسن فرص الحمل عند الأزواج الذين يعاني فيهم الرجل من الدوالي مع ضعف الخصوبة، لكن جودة الأدلة منخفضة، ولا يزال أثره على الولادة الحية غير مؤكد.

أهم ملخص للأدلة في هذا الموضوع هو مراجعة كوكرين المنهجية المنشورة عام 2021 عن علاج الدوالي جراحيًا أو بالأشعة عند الرجال ضعيفي الخصوبة. وقد جمعت المراجعة التجارب العشوائية المتاحة، وخلصت إلى أن العلاج قد يحسن فرص الحمل عند الأزواج الذين لا يوجد لديهم تفسير آخر لضعف الخصوبة، لكنها وصفت جودة الأدلة بأنها منخفضة إلى منخفضة جدًا، وأكدت أن الأثر على الولادة الحية غير مؤكد بسبب قلة البيانات.

لماذا الأدلة غير حاسمة؟

• كثير من التجارب القديمة كانت صغيرة الحجم.
• بعض التجارب شملت رجالًا بتحليل طبيعي أو دوالي تحت سريرية، وهؤلاء لا يُتوقع أن يستفيدوا.
• اختلفت تقنيات الإصلاح ومدة المتابعة بين الدراسات.
• لم تسجل أغلب الدراسات الولادة الحية بوصفها نتيجة أساسية.
• من الصعب إجراء تجارب عشوائية كبيرة حديثة في هذا المجال لأسباب عملية.

ولهذا تبني إرشادات AUA/ASRM وEAU توصياتها على مجموع الأدلة، وتقصر التوصية على الفئة التي ظهرت فيها الفائدة بأوضح صورة: دوالي محسوسة مع تحليل غير طبيعي وتأخر في الإنجاب وزوجة خصوبتها جيدة.

الدوالي والتقنيات المساعدة على الإنجاب

تشير بعض الدراسات غير العشوائية إلى أن إصلاح الدوالي قبل التقنيات المساعدة قد يحسن نتائجها عند بعض الأزواج، أو قد ينقل بعضهم من الحاجة إلى الحقن المجهري إلى خيارات أبسط مثل التلقيح داخل الرحم، أو حتى إلى الحمل الطبيعي. لكن هذه الأدلة أقل قوة، وتُناقش فرديًا.

الخلاصة الواقعية

إصلاح الدوالي ليس علاجًا مضمونًا للعقم، لكنه خيار منطقي ومدعوم بالإرشادات عند الرجال المناسبين. ومن المهم أن يدخل الزوجان العملية بتوقعات واقعية: التحسن محتمل لا مؤكد، ويحتاج إلى وقت، وقد تكون التقنيات المساعدة مطلوبة لاحقًا رغم الإصلاح.

باختصار: عملية الدوالي آمنة غالبًا، وأشيع مضاعفاتها تجمع السوائل حول الخصية وعودة الدوالي، والتعافي سريع ويعود أغلب المرضى إلى العمل المكتبي خلال أيام.

المضاعفات المحتملة

• تجمع السوائل حول الخصية (القيلة المائية): ينتج غالبًا عن قطع الأوعية اللمفية، وهو أقل بكثير مع التقنيات المجهرية.
• عودة الدوالي أو استمرارها: بسبب أوردة لم تُربط أو أوردة جانبية، وتختلف نسبتها حسب التقنية.
• إصابة الشريان الخصوي: نادرة، وقد تسبب ضمورًا في الخصية في حالات قليلة جدًا.
• ألم أو تورم أو كدمة: شائعة في الأيام الأولى وتتحسن تدريجيًا.
• التهاب الجرح أو تجمع دموي: غير شائع ويُعالج عادة بسهولة.
• خدر في جلد الإربية أو الفخذ: مؤقت غالبًا، ويحدث عند تأثر عصب جلدي صغير.

التعافي بعد العملية

يعود أغلب المرضى إلى منازلهم في اليوم نفسه. ويكون الألم عادة خفيفًا إلى متوسط، ويُسيطر عليه بالمسكنات البسيطة والكمادات الباردة في الأيام الأولى، مع ارتداء ملابس داخلية داعمة. ويستطيع كثير من المرضى العودة إلى العمل المكتبي خلال يومين إلى بضعة أيام.

وهذه الأوقات تقريبية، والجراح هو من يحدد التعليمات الخاصة بحالتك. ويجب مراجعة الطبيب عند تورم كبير متزايد في الصفن، أو احمرار وحرارة وإفرازات من الجرح، أو ألم شديد لا يستجيب للمسكنات، أو حرارة مرتفعة.

المتابعة بعد العملية

تشمل المتابعة فحص الجرح، وفحص الصفن للتأكد من عدم وجود تجمع سوائل أو ارتداد، وإعادة تحليل السائل المنوي بعد ثلاثة أشهر تقريبًا ثم بعد ستة أشهر. ويُشجع الزوجان على استئناف المحاولة الطبيعية بمجرد السماح بالجماع، دون انتظار نتيجة التحليل.

باختصار: عمر الزوجة ومخزون مبايضها من أهم العوامل في القرار، فالوقت اللازم لتحسن التحليل بعد العملية قد يكون مكلفًا إذا كان عمرها متقدمًا.

الخصوبة رحلة زوجين لا رجل وحده. وأحد أصعب القرارات أن يُوازن بين إصلاح الدوالي وانتظار ستة أشهر إلى سنة لتحسن التحليل، وبين الانتقال مباشرة إلى التقنيات المساعدة. وهنا يكون عمر الزوجة ومخزون مبايضها العامل الحاسم في الغالب.

متى يكون إصلاح الدوالي أولًا منطقيًا؟

• الزوجة صغيرة السن نسبيًا، ومخزون مبايضها جيد.
• التحليل ضعيف لكن ليس شديد الضعف.
• رغبة الزوجين في محاولة الحمل الطبيعي، أو في أكثر من طفل مستقبلًا.
• عدم وجود عامل عند الزوجة يتطلب أطفال الأنابيب في كل الأحوال.

متى قد يكون البدء بالتقنيات المساعدة أفضل؟

• عمر الزوجة متقدم، أو مخزون مبايضها منخفض.
• وجود عامل عند الزوجة يتطلب أطفال الأنابيب، مثل انسداد الأنابيب.
• ضعف شديد جدًا في التحليل يجعل الحقن المجهري مطلوبًا غالبًا حتى بعد التحسن.
• مدة طويلة من تأخر الإنجاب وتفضيل الزوجين عدم الانتظار.

وفي بعض الحالات، يمكن الجمع بين المسارين: يُصلح الرجل الدوالي، وتبدأ الزوجة التقييم أو التحضير بالتوازي، أو تُجمد حيوانات منوية قبل العملية احتياطًا. والهدف ألا يضيع وقت ثمين. ونشرح متى يُنصح بالحقن المجهري وكيف يُحضر الزوج له في دليل الحقن المجهري لعقم الرجال.

أهمية التنسيق بين الطبيبين

أفضل النتائج تتحقق عندما يتواصل طبيب المسالك مع طبيب النساء والخصوبة، ويضعان خطة مشتركة لها مراحل زمنية واضحة. فطبيب المسالك يعرف ما يمكن أن يقدمه إصلاح الدوالي للرجل، وطبيب الخصوبة يعرف كم من الوقت يمكن أن تنتظر الزوجة دون أن تتراجع فرصها. وقرارهما المشترك مع الزوجين يكون غالبًا أفضل من قرار كل منهما وحده.

باختصار: تشخيص دوالي الخصية وقرار إصلاحها من اختصاص طبيب المسالك البولية وطب الذكورة، أما دور المركز فيتعلق بالجوانب الاستقلابية كالسمنة التي قد تؤثر على الخصوبة بالتوازي.

نوضح هذا بصراحة: يتركز عمل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي في الجراحة العامة وجراحة السمنة والمنظار، وهذا المقال تثقيفي ولا يعرض علاج دوالي الخصية خدمةً من خدمات المركز. فتقييم الدوالي، وقرار العملية، واختيار التقنية، وتفسير تحليل السائل المنوي، كلها قرارات يتخذها طبيب المسالك البولية وطب الذكورة مع المريض، بالتنسيق مع طبيب الزوجة.

عوامل قابلة للتعديل تستحق الاهتمام بالتوازي

• التوقف عن التدخين، لارتباطه بضعف جودة السائل المنوي وزيادة الإجهاد التأكسدي.
• إنقاص الوزن عند السمنة، لأن السمنة ترتبط بانخفاض هرمون الذكورة وارتفاع حرارة الصفن.
• تجنب الحرارة الموضعية المتكررة، كالساونا والجلوس الطويل والحاسوب المحمول على الفخذين.
• إيقاف أي هرمونات أو منشطات أو مكملات رياضية مجهولة المحتوى.
• ضبط السكري وارتفاع الضغط وعلاج انقطاع النفس النومي.
• النوم الكافي والنشاط البدني المعتدل.

وكثير من الرجال الذين يراجعون عيادات السمنة يعانون أيضًا من انخفاض في هرمون الذكورة أو ضعف في الانتصاب أو تراجع في جودة السائل المنوي. وفي هؤلاء، قد يكون علاج السمنة جزءًا مكملًا لخطة الخصوبة. وقد شرحنا هذه العلاقة في دليل السمنة والخصوبة عند الرجال، ويمكنك قراءة المزيد عن عملية تكميم المعدة إذا كانت السمنة الشديدة جزءًا من الصورة، على ألا يكون ذلك بديلًا عن تقييم الدوالي والخصوبة لدى طبيب المسالك.

كما ترتبط الدوالي أحيانًا بقلق الرجل حول وظيفته الجنسية. والحقيقة أن الدوالي لا تسبب ضعف الانتصاب عادة، وإذا وُجد ضعف في الانتصاب فله أسباب أخرى تستحق التقييم، ويمكنك الاطلاع على صفحة ضعف الانتصاب عند الرجال.

باختصار: راجع طبيب المسالك عند تأخر الإنجاب مع دوالي معروفة، أو عند ملاحظة كتلة أو ألم أو فرق في حجم الخصيتين، وفورًا عند الألم المفاجئ الشديد.

متى تراجع الطبيب؟

• بعد سنة من محاولة الإنجاب دون حمل، أو ستة أشهر إذا تجاوز عمر الزوجة 35 عامًا.
• عند ملاحظة أوردة متعرجة أو كتلة طرية فوق الخصية.
• عند ثقل أو ألم مزمن في الخصية يزعجك.
• عند فرق واضح في حجم الخصيتين، خاصة عند المراهقين.
• عند ظهور دوالي في الجهة اليمنى وحدها، أو ظهورها فجأة في منتصف العمر، أو عدم اختفائها عند الاستلقاء.

علامات تستدعي المراجعة الفورية

• ألم مفاجئ شديد في الخصية، مع غثيان أو قيء أحيانًا: قد يكون التواء الخصية، وهو حالة طارئة.
• كتلة قاسية داخل الخصية نفسها.
• تورم كبير متزايد في الصفن بعد العملية، أو حرارة مرتفعة.

أسئلة تطرحها على طبيب المسالك

1. هل الدوالي عندي محسوسة بالفحص، وما درجتها؟
2. هل تحليل السائل المنوي عندي غير طبيعي فعلًا في أكثر من عينة؟
3. هل هناك أسباب أخرى محتملة لضعف التحليل تحتاج إلى فحص؟
4. ما الفائدة المتوقعة من العملية في حالتي، وما البدائل؟
5. ما التقنية التي تقترحها، وما خبرتك فيها؟
6. ما المضاعفات المحتملة، وما نسبة عودة الدوالي مع هذه التقنية؟
7. متى أعيد التحليل، ومتى ننتقل إلى التقنيات المساعدة إذا لم يحدث حمل؟
8. هل يناسب عمر زوجتي ومخزون مبايضها الانتظار بعد العملية؟

والطبيب الجيد يشرح لك الخيارات بوضوح، ويحترم أولوياتك وأولويات زوجتك، ويضع معكما خطة واقعية بمراحل زمنية محددة.