البوتاسيوم والفوسفور لمرضى الكلى: جدول الأطعمة

ما هو البوتاسيوم ولماذا نحتاجه؟

باختصار: البوتاسيوم معدن أساسي لعمل القلب والعضلات والأعصاب، ويوجد بكثرة في الفواكه والخضار.

يوجد أغلب البوتاسيوم في الجسم داخل الخلايا، ويحافظ الجسم على مستواه في الدم ضمن نطاق ضيق جدًا. فأي ارتفاع أو انخفاض كبير يؤثر على الشحنات الكهربائية للقلب والعضلات.

• ينظم نبض القلب وانقباض العضلات.
• يساعد على نقل الإشارات العصبية.
• يساعد على خفض ضغط الدم ويوازن تأثير الصوديوم.
• يرتبط تناوله الكافي من الغذاء بانخفاض خطر السكتة عند الأصحاء.

ويخرج نحو 90% من البوتاسيوم الزائد عبر الكلى، والباقي عبر الأمعاء. ولهذا فإن ضعف الكلى يجعل الأمعاء أكثر أهمية في إخراجه، وهو ما يفسر دور الإمساك في رفعه.

متى يرتفع البوتاسيوم عند مرضى الكلى؟

باختصار: يرتفع البوتاسيوم غالبًا في المراحل المتقدمة من مرض الكلى، أو مع أدوية وعوامل أخرى.

تبقى الكلى قادرة على إخراج البوتاسيوم بشكل جيد حتى مراحل متقدمة نسبيًا، لأن الوحدات الكلوية المتبقية تزيد من إخراجه تعويضًا. ولهذا لا يرتفع البوتاسيوم عند أغلب مرضى المراحل 1 إلى 3 إلا مع عوامل إضافية.

• المرحلتان 4 و5 من مرض الكلى، والغسيل الدموي بين الجلسات.
• أدوية حماية الكلى والقلب: مثبطات ACE وARB ومضادات المينيرالوكورتيكويد مثل السبيرونولاكتون والفينيرينون.
• السكري مع نقص هرمون الألدوستيرون، وهو شائع عند مرضى اعتلال الكلى السكري.
• الحموضة الاستقلابية.
• الإمساك المزمن.
• الجفاف وقلة البول.
• الإفراط في الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم أو بدائل الملح.

ولمعرفة مرحلتك وما تعنيه أرقام الترشيح والزلال، راجع دليل مراحل مرض الكلى المزمن.

أرقام البوتاسيوم: الطبيعي والمرتفع والخطر

باختصار: البوتاسيوم الطبيعي في الدم نحو 3.5 إلى 5.0 ملمول/لتر، ويصبح خطرًا كلما زاد عن 6.0.

• طبيعي: 3.5 إلى 5.0 ملمول/لتر تقريبًا.
• ارتفاع خفيف: 5.1 إلى 5.5.
• ارتفاع متوسط: 5.6 إلى 6.0.
• ارتفاع شديد: أكثر من 6.0، أو أي ارتفاع مع تغيرات في تخطيط القلب، ويحتاج إلى علاج إسعافي.

وتختلف هذه الحدود قليلًا بين المختبرات والإرشادات. ويعتمد القرار العلاجي على الرقم وسرعة ارتفاعه وتخطيط القلب ووظيفة الكلى، لا على الرقم وحده.

وقد يظهر البوتاسيوم مرتفعًا كاذبًا إذا تحللت كريات الدم في الأنبوب بسبب سحب العينة بصعوبة أو تأخر فحصها، ولهذا قد يطلب الطبيب إعادة التحليل.

أعراض ارتفاع البوتاسيوم

باختصار: ارتفاع البوتاسيوم غالبًا صامت، ولهذا فإن التحاليل الدورية هي الطريقة الأهم لاكتشافه.

• ضعف عضلي، خاصة في الساقين.
• تنميل أو وخز في الأطراف أو حول الفم.
• غثيان.
• خفقان أو شعور بعدم انتظام نبض القلب.
• ضيق نفس أو ألم في الصدر في الحالات الشديدة.
• شلل أو توقف القلب في الحالات الشديدة جدًا.

ولأن الأعراض قد لا تظهر إلا متأخرًا، يجب على مرضى الكلى المتقدم ومن يتناولون أدوية ترفع البوتاسيوم الالتزام بمواعيد التحاليل. وعند ظهور ضعف شديد أو خفقان، يجب التوجه إلى الطوارئ فورًا.

هل يجب تقييد البوتاسيوم دائمًا؟

باختصار: لا. فالإرشادات الحديثة تحذر من التقييد غير الضروري، لأن الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم مفيدة للكلى والقلب.

خلص مؤتمر KDIGO الإجماعي عن البوتاسيوم عام 2020 إلى أن الأدلة على أن البوتاسيوم في الغذاء هو السبب الرئيسي لارتفاعه في الدم محدودة، وأن التقييد الشديد قد يحرم المريض من الفواكه والخضار والألياف المفيدة. كما أشارت مراجعات حديثة إلى أن البوتاسيوم من الأطعمة النباتية الكاملة قد يُمتص ويتوزع بشكل مختلف بسبب الألياف والقلويات المرافقة.

• إذا كان البوتاسيوم طبيعيًا: لا حاجة لتقييده، بل تُشجع الفواكه والخضار.
• إذا كان مرتفعًا قليلًا: ابحث أولًا عن الأسباب غير الغذائية، ثم قلل المصادر الأعلى فقط.
• إذا كان مرتفعًا بشكل متكرر أو شديد: تقييد غذائي أدق بتوجيه أخصائي التغذية، مع علاج طبي.
• مرضى الغسيل الدموي: يحتاجون غالبًا إلى تقييد أوضح.

والهدف: أقل تقييد ممكن يحافظ على بوتاسيوم آمن.

كمية البوتاسيوم المسموحة يوميًا

باختصار: عند الحاجة إلى التقييد، يحدد أخصائي التغذية كمية يومية تناسب التحاليل، غالبًا 2000 إلى 3000 ملغ.

لا تحدد إرشادات KDOQI لعام 2020 رقمًا ثابتًا لكل المرضى، بل توصي بتعديل البوتاسيوم ليبقى في الدم ضمن الطبيعي. وفي الممارسة، يُستخدم غالبًا حد يتراوح بين 2000 و3000 ملغ يوميًا لمن يحتاجون إلى التقييد، خاصة مرضى الغسيل الدموي، بينما يتناول الشخص العادي 2500 إلى 3500 ملغ أو أكثر.

وتصنف المؤسسة الوطنية الأمريكية للكلى الأطعمة عمليًا حسب الحصة: منخفضة البوتاسيوم إذا احتوت على أقل من 200 ملغ في الحصة، ومرتفعة إذا احتوت على أكثر من 200 ملغ. وهذا يعني أن حجم الحصة يغير التصنيف، فنصف كوب من فاكهة متوسطة قد يكون مناسبًا، بينما كوبان منها يصبحان مرتفعين.

والأهم توزيع البوتاسيوم على الوجبات، لا تناول كمية كبيرة منه دفعة واحدة.

فواكه عالية البوتاسيوم

باختصار: بعض الفواكه غنية جدًا بالبوتاسيوم، وتُقلل أو تُضبط حصتها عند ارتفاعه في التحليل.

• الموز: نحو 420 ملغ في الحبة المتوسطة.
• البرتقال: نحو 240 ملغ في الحبة المتوسطة، وعصيره نحو 500 ملغ في الكوب.
• الأفوكادو: نحو 350 إلى 480 ملغ في نصف الحبة.
• الكيوي: نحو 215 ملغ في الحبة.
• المانجو: نحو 300 ملغ في الكوب المقطع.
• الشمام: نحو 400 ملغ في الكوب المقطع.
• الرمان: نحو 400 إلى 650 ملغ في الحبة حسب حجمها.
• التمر والفواكه المجففة: المشمش المجفف والزبيب والتين المجفف والقراصيا غنية جدًا.
• ماء جوز الهند: نحو 600 ملغ في الكوب.

والفواكه المجففة خاصة مركزة جدًا، لأن إزالة الماء تجمع البوتاسيوم في حجم صغير.

فواكه منخفضة البوتاسيوم

باختصار: بدائل مناسبة تمنحك طعم الفاكهة وفائدتها مع بوتاسيوم أقل.

• التفاح: نحو 195 ملغ في الحبة المتوسطة، وأقل في الصغيرة أو المقشرة.
• الإجاص: نحو 200 ملغ في الحبة المتوسطة.
• العنب: نحو 150 ملغ في نصف كوب.
• الفراولة: نحو 120 ملغ في نصف كوب.
• التوت الأزرق والتوت البري: نحو 60 إلى 100 ملغ في نصف كوب.
• الأناناس: نحو 90 إلى 100 ملغ في نصف كوب.
• البطيخ: نحو 170 ملغ في الكوب، مع الانتباه إلى السوائل عند مرضى الغسيل.
• الخوخ الطازج الصغير والمشمش الطازج الصغير: كميات متوسطة.
• الفواكه المعلبة بعد تصفيتها من العصير: أقل بوتاسيومًا.

وحتى الفواكه منخفضة البوتاسيوم تصبح مرتفعة إذا أُكلت بكميات كبيرة، لذلك تبقى الحصة مهمة.

خضار عالية البوتاسيوم

باختصار: بعض الخضار الشائعة في المطبخ العربي غنية بالبوتاسيوم، ويمكن خفضه بطرق الطبخ.

• البطاطا والبطاطا الحلوة: من أغنى المصادر، خاصة مع القشر والقلي والخبز.
• الطماطم ومعجونها وصلصاتها: معجون الطماطم مركز جدًا.
• السبانخ والسلق المطبوخان: نحو 800 ملغ أو أكثر في الكوب.
• الملوخية: غنية جدًا بالبوتاسيوم.
• الشمندر: غني بالبوتاسيوم والأكسالات.
• القرع والكوسا الشتوي: متوسط إلى مرتفع.
• الفطر: متوسط إلى مرتفع.
• الأرضي شوكي: مرتفع.
• البامية: متوسطة إلى مرتفعة حسب الكمية.

وتُعد الصلصات المركزة، مثل صلصة الطماطم في المحاشي والمقلوبة والمعكرونة، مصدرًا خفيًا كبيرًا للبوتاسيوم.

خضار منخفضة البوتاسيوم

باختصار: خيارات واسعة من الخضار مناسبة لمرضى ارتفاع البوتاسيوم، وتضيف الألياف والفيتامينات.

• الخيار.
• الملفوف والقرنبيط بكميات معتدلة.
• الفاصولياء الخضراء.
• الفلفل الحلو بأنواعه.
• الخس.
• البصل والثوم.
• الباذنجان بكميات معتدلة.
• الجزر المسلوق.
• الذرة بكميات معتدلة.
• البازلاء المجمدة المطبوخة بكميات معتدلة.
• الكوسا الصيفي المسلوق.

ويمكن إعداد سلطات وأطباق شهية من هذه الخضار، مثل سلطة الملفوف والجزر، والفاصولياء الخضراء بزيت الزيتون، والكوسا المسلوقة بالليمون والثوم.

طريقة النقع والسلق المزدوج لخفض البوتاسيوم

باختصار: تقطيع الخضار وسلقها في كمية كبيرة من الماء ثم التخلص منه يخفض البوتاسيوم فيها بشكل كبير.

في دراسة أجراها Bethke وJansky عام 2008، أدى تقطيع البطاطا إلى قطع صغيرة وسلقها إلى خفض البوتاسيوم فيها بنحو 50% أو أكثر، بينما كان النقع وحده دون سلق أقل فعالية. وأكدت دراسة Burrowes وRamer النتائج نفسها على عدة خضار جذرية.

1. قشّر الخضار.
2. قطعها شرائح رفيعة أو مكعبات صغيرة، فكلما صغرت القطع زادت المساحة التي يخرج منها البوتاسيوم.
3. اغسلها بماء دافئ.
4. ضعها في قدر فيه ماء كثير، نحو 5 إلى 10 أضعاف حجمها، واسلقها عدة دقائق.
5. تخلص من الماء تمامًا.
6. أعد سلقها في ماء جديد حتى تنضج، ثم صفّها.
7. استخدمها بعد ذلك في الطبخ أو القلي الخفيف أو السلطة.

ولا تستخدم ماء السلق في الشوربات أو الصلصات لأنه يحتوي على البوتاسيوم الذي خرج من الخضار. كما أن الطبخ بالبخار أو الميكروويف أو الضغط دون ماء كثير لا يخفض البوتاسيوم بشكل مهم.

سلق اللحوم يخفض البوتاسيوم والفوسفور

باختصار: سلق اللحوم والدجاج قبل طبخها يخفض البوتاسيوم والفوسفور مع الحفاظ على البروتين.

في دراسة إيطالية أجراها Cupisti وزملاؤه عام 2006، أدى سلق اللحوم والدجاج والسمك إلى خفض الفوسفور فيها بنحو 20 إلى 50%، والبوتاسيوم بنسبة أكبر، مع فقدان بسيط في البروتين. وكانت النتيجة أفضل عند تقطيع اللحم إلى قطع صغيرة قبل السلق.

• قطّع اللحم أو الدجاج إلى قطع صغيرة.
• اسلقه في ماء كثير، ثم تخلص من ماء السلق.
• تابع الطبخ بالطريقة المفضلة: الشوي أو الطبخ مع الخضار.
• أضف النكهة بالبهارات والليمون والثوم، لا بالمرق المسلوق.

وهذه الطريقة مفيدة في الأطباق العربية التي تعتمد أصلًا على سلق اللحم، مثل المنسف والمقلوبة، بشرط عدم استخدام المرق نفسه بكثرة.

مصادر البوتاسيوم الخفية

باختصار: بعض مصادر البوتاسيوم غير متوقعة، وقد تكون السبب الحقيقي لارتفاعه.

• بدائل الملح: تحتوي غالبًا على كلوريد البوتاسيوم، وقد تحتوي الملعقة الصغيرة منها على أكثر من 2000 ملغ.
• الأطعمة قليلة الصوديوم: قد يُستبدل فيها الصوديوم بالبوتاسيوم.
• اللحوم المصنعة والدجاج المتبل الجاهز: قد تحتوي على لاكتات البوتاسيوم أو فوسفات البوتاسيوم.
• مشروبات الرياضة والطاقة ومحاليل الإماهة.
• العصائر الطبيعية المركزة.
• الشوكولاتة والكاكاو.
• المكسرات والبذور بكميات كبيرة.
• الحليب بكميات كبيرة.
• بعض المكملات العشبية.

ولهذا يجب قراءة قائمة المكونات، والبحث عن كلمة بوتاسيوم أو رموز مثل E508 وE340.

البوتاسيوم في المطبخ العربي

باختصار: بعض الأطباق العربية المحبوبة غنية بالبوتاسيوم، ويمكن تعديلها دون حرمان.

• الملوخية: غنية جدًا، وتُقلل كميتها عند ارتفاع البوتاسيوم.
• المقلوبة بالبطاطا والباذنجان: استخدم الزهرة أو الباذنجان المسلوق بدل البطاطا المقلية.
• المحاشي بصلصة الطماطم: قلل معجون الطماطم، واستخدم الليمون والنعناع.
• البامية بالطماطم: قلل الكمية والصلصة.
• الفول والحمص والعدس: كميات معتدلة، مع غسل المعلب منها.
• الشوربات: لا تستخدم ماء سلق الخضار واللحم المركز.
• الفتوش والسلطات: أكثر من الخيار والخس والفلفل، وقلل الطماطم.
• التمر والقهوة العربية: باعتدال.
• قمر الدين والعصائر الرمضانية: غنية بالبوتاسيوم والسكر.

التمر ورمضان ومرضى الكلى

باختصار: التمر رمز الإفطار، ويمكن لمرضى الكلى الاستمتاع به بكميات محسوبة حسب البوتاسيوم.

يحتوي التمر على نحو 650 إلى 700 ملغ من البوتاسيوم في كل 100 غرام. فالحبة الصغيرة إلى المتوسطة تحتوي على نحو 50 إلى 70 ملغ، وحبة المجهول الكبيرة نحو 160 ملغ أو أكثر.

• إذا كان البوتاسيوم طبيعيًا: 3 حبات معتدلة مقبولة غالبًا.
• إذا كان البوتاسيوم مرتفعًا: حبة أو حبتان صغيرتان، مع تقليل المصادر الأخرى في الوجبة.
• تجنب العصائر الرمضانية المركزة مثل قمر الدين والتمر الهندي بكميات كبيرة.
• مرضى الغسيل الدموي: الحذر أكبر، خاصة في عطلة نهاية الأسبوع بين الجلسات.

ويُنصح مرضى الكلى بمراجعة الطبيب قبل رمضان لتقييم القدرة على الصيام وإعادة التحليل بعد أيام من بدايته.

أسباب غير غذائية لارتفاع البوتاسيوم وعلاجها

باختصار: علاج الأسباب غير الغذائية قد يغني عن تقييد غذائي شديد.

• الإمساك: يعالج بالألياف المناسبة والحركة والملينات الآمنة.
• الحموضة الاستقلابية: يعالجها الطبيب بالبيكربونات أو تعديل الغذاء.
• السكر غير المنضبط: يرفع البوتاسيوم، وضبطه يحسنه.
• الأدوية: يراجع الطبيب الجرعات، دون إيقاف أدوية حماية الكلى من تلقاء نفسك.
• مسكنات NSAIDs: تُتجنب.
• الجفاف: يُعالج بالسوائل المناسبة.
• الصيام الطويل: قد يرفع البوتاسيوم عند مرضى الغسيل بسبب نقص الإنسولين.

ولهذا يبدأ التقييم الطبي لارتفاع البوتاسيوم بمراجعة هذه الأسباب، ثم الغذاء.

الرابطات الحديثة للبوتاسيوم

باختصار: أدوية حديثة ترتبط بالبوتاسيوم في الأمعاء، وتسمح بالاستمرار في أدوية حماية الكلى والقلب.

تحمي أدوية مثل مثبطات ACE وARB والفينيرينون الكلى والقلب، لكنها قد ترفع البوتاسيوم، فيضطر الأطباء أحيانًا إلى إيقافها. وتوفر الرابطات الحديثة حلًا لهذه المشكلة.

• باتيرومر: بوليمر يرتبط بالبوتاسيوم في القولون مقابل الكالسيوم.
• سيكلوسيليكات الزركونيوم الصوديومية: تعمل بسرعة، وتحتوي على صوديوم يجب مراعاته عند مرضى التورم.
• بوليسترين سلفونات الصوديوم: أقدم، ويُستخدم لفترات قصيرة غالبًا، وله آثار هضمية.

ويقرر الطبيب استخدامها حسب الحالة. وقد تسمح هذه الأدوية بتخفيف القيود الغذائية على الفواكه والخضار عند بعض المرضى.

ما هو الفوسفور ولماذا يرتفع؟

باختصار: الفوسفور معدن أساسي للعظام والطاقة، ويتراكم في الدم مع تقدم مرض الكلى.

يوجد نحو 85% من الفوسفور في الجسم في العظام والأسنان مع الكالسيوم. ويدخل الباقي في تركيب الخلايا والحمض النووي وجزيئات الطاقة. وتخرج الكلى الفائض منه يوميًا.

ومع ضعف الكلى، يفرز الجسم هرمون FGF23 من العظام وهرمون الغدة الجار درقية لزيادة إخراج الفوسفور. وهذه الهرمونات تحافظ على الفوسفور طبيعيًا في البداية، لكن ارتفاعها المزمن يضر القلب والعظام. وفي المراحل المتقدمة، وخاصة 4 و5 والغسيل، يرتفع الفوسفور في الدم فعليًا.

ويُسمى مجموع هذه الاضطرابات اضطراب المعادن والعظام في مرض الكلى المزمن CKD-MBD، وتضع له إرشادات KDIGO لعام 2017 توصيات مفصلة.

أضرار ارتفاع الفوسفور

باختصار: ارتفاع الفوسفور المزمن يضعف العظام ويكلس الشرايين، ويرتبط بزيادة الوفيات عند مرضى الكلى.

• ضعف العظام وآلامها وزيادة الكسور، بسبب سحب الكالسيوم منها.
• فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي.
• تكلس الشرايين وصمامات القلب، وزيادة خطر الجلطات وقصور القلب.
• الحكة الجلدية المزعجة.
• احمرار العينين وتهيجهما بسبب ترسبات الكالسيوم.
• ترسبات كلسية في الجلد والأنسجة في الحالات الشديدة.

وقد ربطت دراسات رصدية كبيرة ارتفاع الفوسفور بزيادة الوفيات عند مرضى الغسيل. ولهذا توصي إرشادات KDIGO بخفض الفوسفور المرتفع نحو الطبيعي.

أرقام الفوسفور في الدم

باختصار: الفوسفور الطبيعي في الدم نحو 2.5 إلى 4.5 ملغ/دل، ويختلف قليلًا بين المختبرات.

• طبيعي: نحو 2.5 إلى 4.5 ملغ/دل، أي نحو 0.8 إلى 1.45 ملمول/لتر.
• مرتفع: أكثر من 4.5 ملغ/دل.
• عند مرضى الغسيل: يُقبل غالبًا هدف قريب من الطبيعي، ويقيمه الطبيب مع الكالسيوم والهرمون الجار درقي.

ولا تعتمد إرشادات KDIGO على رقم واحد معزول، بل على اتجاه التحاليل المتكررة مع الكالسيوم وهرمون الغدة الجار درقية وفيتامين د والفوسفاتاز القلوي.

امتصاص الفوسفور: ليس كل فوسفور متساويًا

باختصار: نسبة امتصاص الفوسفور تختلف كثيرًا حسب مصدره، وهذا أهم من كميته الكلية في الطعام.

• الفوسفور في الأطعمة النباتية كالبقوليات والحبوب والمكسرات: يوجد غالبًا على شكل فيتات، ويُمتص منه نحو 20 إلى 50% فقط لأن الإنسان لا يملك إنزيم الفايتيز بكمية كافية.
• الفوسفور في الأطعمة الحيوانية كاللحوم والدجاج والسمك والبيض والألبان: يُمتص منه نحو 40 إلى 60%.
• الفوسفور غير العضوي المضاف إلى الأطعمة المصنعة: يُمتص منه نحو 90% أو أكثر.

ولهذا فإن منع البقوليات والحبوب الكاملة خوفًا من الفوسفور، كما كان يُنصح سابقًا، ليس دقيقًا. فتوصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بمراعاة مصدر الفوسفور ونسبة امتصاصه عند وضع الخطة الغذائية.

وفي دراسة Moe وزملائه عام 2011، أدى نظام نباتي متوازن إلى انخفاض الفوسفور في الدم وهرمون FGF23 مقارنة بنظام لحوم يحتوي على كمية الفوسفور نفسها تقريبًا.

الإضافات الفوسفاتية في الأطعمة المصنعة

باختصار: تُضاف الفوسفات إلى كثير من الأطعمة المصنعة لتحسين القوام والحفظ واللون، وهي المصدر الأخطر للفوسفور.

تستخدم الصناعات الغذائية أملاح الفوسفات لأغراض عدة: الاحتفاظ بالماء في اللحوم، وتحسين قوام الأجبان، وتخمير المخبوزات، وتحميض المشروبات الغازية. وقدرت دراسات أن هذه الإضافات قد تضيف 500 إلى 1000 ملغ من الفوسفور يوميًا لمن يكثرون من الأطعمة المصنعة.

• المشروبات الغازية الداكنة: تحتوي على حمض الفوسفوريك.
• اللحوم المصنعة: المرتديلا والنقانق والهوت دوغ واللحوم المعلبة.
• الدجاج المحقون بالمحاليل والدجاج المجمد المتبل وقطع الدجاج المقلية الجاهزة.
• الأجبان المطبوخة والقابلة للدهن وشرائح الجبن الجاهزة.
• الوجبات السريعة والبيتزا المجمدة.
• المخبوزات الصناعية وخلطات الكيك ومسحوق الخبز.
• بعض مشروبات القهوة والحليب الجاهزة والكريمة غير الحليبية.
• الحبوب الصباحية المدعمة.

والمشكلة أن أغلب الملصقات لا تذكر كمية الفوسفور، لذلك يجب قراءة قائمة المكونات.

كيف تكتشف الفوسفات في الملصق؟

باختصار: ابحث في قائمة المكونات عن أي كلمة تحتوي على فوسفات أو فوسفوريك.

• حمض الفوسفوريك.
• فوسفات الصوديوم أو ثنائي فوسفات الصوديوم.
• فوسفات الكالسيوم.
• فوسفات البوتاسيوم.
• بيروفوسفات وبولي فوسفات وثلاثي فوسفات الصوديوم.
• فوسفات الألومنيوم الصوديومي في مسحوق الخبز.
• الرموز الأوروبية: E338 وE339 وE340 وE341 وE343 وE450 وE451 وE452.

وإذا وجدت هذه الأسماء في منتج تشتريه بانتظام، فابحث عن بديل طازج أو منتج آخر خالٍ منها. ويمكن لهذه الخطوة وحدها أن تخفض الفوسفور بشكل ملحوظ دون تقييد البروتين المفيد.

نسبة الفوسفور إلى البروتين

باختصار: اختيار مصادر بروتين تحتوي على فوسفور أقل لكل غرام بروتين يحمي من ارتفاع الفوسفور دون نقص البروتين.

اقترح Kalantar-Zadeh وزملاؤه استخدام نسبة الفوسفور إلى البروتين، أي عدد الملليغرامات من الفوسفور في كل غرام من البروتين، لاختيار مصادر البروتين الأنسب لمرضى الكلى، خاصة مرضى الغسيل الذين يحتاجون إلى بروتين أكثر.

• بياض البيض: الأفضل، نحو 1 إلى 2 ملغ فوسفور لكل غرام بروتين.
• الدجاج والديك الرومي واللحم الأحمر الطازج: نحو 7 إلى 10 ملغ لكل غرام.
• السمك: نحو 8 إلى 12 ملغ لكل غرام، ويختلف حسب النوع.
• البيض الكامل: نحو 14 إلى 15 ملغ لكل غرام، لأن الصفار غني بالفوسفور.
• الألبان والأجبان: نحو 15 إلى 30 ملغ لكل غرام أو أكثر.
• اللحوم المصنعة: مرتفعة بسبب الإضافات.
• الكولا: فوسفور دون بروتين.

ولهذا يُنصح مرضى الغسيل غالبًا بالاعتماد على بياض البيض والدجاج واللحوم الطازجة، وتقليل الأجبان والمصنعات.

الألبان والفوسفور

باختصار: الألبان مصدر مهم للكالسيوم والبروتين، لكنها غنية بالفوسفور، فتُضبط حصتها عند ارتفاعه.

• كوب الحليب: نحو 250 ملغ فوسفور.
• كوب اللبن: نحو 250 إلى 350 ملغ.
• الأجبان الصفراء: نحو 120 إلى 150 ملغ في الشريحة أو 30 غرامًا.
• الأجبان المطبوخة والقابلة للدهن: أعلى بسبب الإضافات.
• اللبنة والجبن الأبيض: أقل نسبيًا، لكنها مالحة غالبًا.
• الجميد والكشك: مركزان جدًا بالفوسفور والملح.

وعند ارتفاع الفوسفور، يُنصح غالبًا بحصة ألبان واحدة يوميًا تقريبًا، وتجنب الأجبان المطبوخة، وتقليل الجميد في المنسف. ويمكن استخدام بدائل الحليب النباتية غير المدعمة بالفوسفات، مع قراءة الملصق.

البقوليات والحبوب الكاملة والمكسرات

باختصار: لا تُمنع هذه الأطعمة تلقائيًا، لأن فوسفورها يُمتص بنسبة أقل، لكنها تحتاج إلى ضبط الكمية.

• العدس والحمص والفول: نحو 150 إلى 180 ملغ فوسفور في نصف كوب، يُمتص منها جزء محدود.
• الحبوب الكاملة: أعلى فوسفورًا من المكررة، لكنها غنية بالألياف المفيدة.
• المكسرات والبذور: نحو 100 إلى 150 ملغ في حفنة صغيرة، وغنية بالبوتاسيوم أيضًا.
• الطحينة: غنية بالفوسفور، فتُستخدم باعتدال في الحمص والسلطات.

وتسمح الإرشادات الحديثة لكثير من مرضى الكلى بتناول البقوليات والحبوب الكاملة بكميات معتدلة، خاصة عندما تحل محل اللحوم المصنعة. لكن عند ارتفاع البوتاسيوم أيضًا، تُضبط الكمية بدقة أكبر.

رابطات الفوسفات: كيف تعمل وكيف تؤخذ؟

باختصار: رابطات الفوسفات تمنع امتصاص جزء من الفوسفور في الطعام، ويجب أن تؤخذ مع الوجبات.

عندما لا تكفي الحمية وحدها، يصف الطبيب رابطات الفوسفات. وتعمل هذه الأدوية داخل الأمعاء، حيث ترتبط بالفوسفور الموجود في الطعام وتخرجه مع البراز.

• الرابطات المحتوية على الكالسيوم: كربونات الكالسيوم وأسيتات الكالسيوم، رخيصة، لكن الإفراط فيها قد يزيد تكلس الشرايين، وتحدد إرشادات KDIGO جرعتها.
• السيفيلامير: لا يحتوي على كالسيوم، وقد يخفض الكوليسترول، لكن حبوبه كبيرة ولها آثار هضمية.
• كربونات اللانثانوم: قوية، وتمضغ جيدًا.
• الرابطات المحتوية على الحديد: سترات الحديد وأوكسي هيدروكسيد الحديد السكروزي، وقد تفيد فقر الدم أيضًا.
• تينابانور: دواء أحدث يقلل امتصاص الفوسفور بطريقة مختلفة.

1. تؤخذ مع الوجبة أو في بدايتها.
2. توزع حسب كمية الفوسفور في كل وجبة، فالوجبة الكبيرة تحتاج إلى جرعة أكبر.
3. لا تؤخذ مع الوجبات الخفيفة الخالية من الفوسفور إلا بتوجيه الطبيب.
4. تفصل عن بعض الأدوية الأخرى كالمضادات الحيوية وهرمون الغدة الدرقية حسب تعليمات الصيدلي.

الفوسفور ومرضى الغسيل

باختصار: مرضى الغسيل يواجهون تحديًا مزدوجًا: يحتاجون إلى بروتين أكثر، والبروتين يحمل معه الفوسفور.

يزيل الغسيل الدموي التقليدي جزءًا فقط من الفوسفور الذي يتناوله المريض أسبوعيًا، ولهذا يرتفع الفوسفور عند أغلب مرضى الغسيل. لكنهم يحتاجون في الوقت نفسه إلى 1.0 إلى 1.2 غرام بروتين لكل كيلوغرام يوميًا لتعويض ما يفقدونه أثناء الغسيل.

• اختيار البروتين منخفض نسبة الفوسفور، مثل بياض البيض والدجاج واللحوم الطازجة.
• تجنب المصنعات والإضافات الفوسفاتية بشكل صارم.
• استخدام رابطات الفوسفات مع كل وجبة تحتوي على البروتين.
• الالتزام بمدة جلسات الغسيل كاملة، فالغسيل الأطول أو الأكثر تكرارًا يزيل فوسفورًا أكثر.

ولمعرفة احتياجات مرضى الغسيل الكاملة، راجع دليل تغذية مرضى غسيل الكلى، ولفهم الإجراء نفسه راجع دليل غسيل الكلى الدموي.

باختصار: يتعامل الطبيب مع الفوسفور ضمن منظومة كاملة تشمل الكالسيوم وفيتامين د وهرمون الغدة الجار درقية.

• الكالسيوم: يُحافظ عليه في الطبيعي، مع تجنب الإفراط في المكملات والرابطات الكالسيومية.
• فيتامين د: يُعوض نقصه، وقد يحتاج المريض المتقدم إلى أشكال نشطة مثل الكالسيتريول أو الألفاكالسيدول.
• هرمون الغدة الجار درقية: يُراقب، وقد يحتاج ارتفاعه الشديد إلى أدوية مثل السيناكالسيت أو جراحة.
• الفوسفاتاز القلوي: يساعد على تقييم نشاط العظام.

ولا يجوز تناول مكملات الكالسيوم أو فيتامين د بجرعات كبيرة دون إشراف، لأن ذلك قد يزيد الفوسفور والكالسيوم والتكلسات.

يوم غذائي منخفض البوتاسيوم والفوسفور

باختصار: مثال على يوم غذائي لمريض لديه ارتفاع في البوتاسيوم والفوسفور، يُعدل حسب الوزن والمرحلة.

• الفطور: بياض بيضتين مع بيضة كاملة مقلية بزيت الزيتون، ورغيف صغير من الخبز الأبيض، وخيار وفلفل، وشاي خفيف.
• وجبة خفيفة: تفاحة صغيرة مقشرة، أو نصف كوب عنب.
• الغداء: دجاج مسلوق ثم مشوي بحجم كف اليد، مع كوب أرز أبيض، وفاصولياء خضراء مطبوخة بالثوم وزيت الزيتون، وسلطة ملفوف وجزر بالليمون.
• وجبة خفيفة: كعك أرز أو بسكويت سادة غير مدعم بالفوسفات، مع نصف كوب فراولة.
• العشاء: معكرونة بيضاء بزيت الزيتون والثوم والفلفل الحلو، مع قطعة سمك صغيرة.
• المشروبات: ماء حسب الكمية المسموحة، وتجنب الكولا والعصائر.

ويحتاج مرضى الغسيل غالبًا إلى بروتين أكثر من هذا المثال، مع رابطات الفوسفات.

تعديل الأطباق العربية

باختصار: تعديلات بسيطة تجعل الأطباق العربية مناسبة أكثر لمرضى ارتفاع البوتاسيوم والفوسفور.

• المنسف: قلل الجميد واستخدم كمية لبن أقل، واسلق اللحم وتخلص من المرق الأول.
• المقلوبة: استبدل البطاطا المقلية بالزهرة المسلوقة، وقلل الباذنجان.
• المحاشي: قلل معجون الطماطم، وأضف الليمون والنعناع والثوم.
• الفتة: قلل الحمص والطحينة واللبن، وزد الخبز المحمص.
• الشاورما والمشاوي الجاهزة: استبدلها بدجاج منزلي متبل بالليمون والثوم.
• الحمص بالطحينة: حصة صغيرة، مع غسل الحمص المعلب.
• السلطات: الخيار والخس والملفوف والفلفل بدل الطماطم والأفوكادو.

تقنيات الطبخ والتسوق

باختصار: عادات بسيطة في المطبخ والسوق تخفض البوتاسيوم والفوسفور دون مجهود كبير.

• اشترِ اللحوم والدجاج الطازجة غير المحقونة بالمحاليل.
• اقرأ قائمة المكونات قبل الشراء، وتجنب كلمة فوسفات.
• اغسل البقوليات والخضار المعلبة جيدًا.
• صفِّ الفواكه المعلبة من عصيرها.
• اسلق الخضار الجذرية مرتين.
• حضّر الشوربات من خضار مسلوقة مسبقًا دون مكعبات مرق.
• استخدم الأعشاب والتوابل بدل الملح وبدائله.
• خطط لوجبات الأسبوع لتجنب الوجبات السريعة.

بعد زراعة الكلى

باختصار: بعد الزراعة الناجحة، تتغير القيود غالبًا، لكن بعض أدوية المناعة تؤثر على البوتاسيوم والفوسفور.

بعد زراعة الكلى، يعود البوتاسيوم والفوسفور غالبًا إلى الطبيعي مع عمل الكلية الجديدة. بل قد ينخفض الفوسفور في الأشهر الأولى بسبب استمرار ارتفاع الهرمونات من مرحلة الغسيل، فيحتاج بعض المرضى إلى أطعمة غنية بالفوسفور أو مكملات.

لكن أدوية مثل التاكروليموس والسيكلوسبورين قد ترفع البوتاسيوم، ولهذا تستمر المتابعة. ولمعرفة المزيد عن الحياة بعد الزراعة، راجع دليل الحياة بعد زراعة الكلى.

مرضى السكري: موازنة دقيقة

باختصار: مريض السكري المصاب بأمراض الكلى يحتاج إلى موازنة بين ضبط السكر والبوتاسيوم والفوسفور.

• بعض الأطعمة المفيدة للسكر، كالبقوليات والحبوب الكاملة، غنية بالبوتاسيوم والفوسفور.
• علاج انخفاض السكر يجب أن يكون بمصادر منخفضة البوتاسيوم، مثل أقراص الجلوكوز أو العسل أو عصير التفاح، لا عصير البرتقال.
• السكر المرتفع جدًا ونقص الإنسولين يرفعان البوتاسيوم.
• اعتلال الكلى السكري يرتبط بنقص الألدوستيرون الذي يرفع البوتاسيوم.

ولمعرفة المزيد، راجع دليل اعتلال الكلى السكري والضغط.

انخفاض البوتاسيوم: الوجه الآخر للمشكلة

باختصار: ليس كل مرضى الكلى معرضين لارتفاع البوتاسيوم، فبعضهم يعاني من انخفاضه، وتختلف نصيحتهم تمامًا.

قد ينخفض البوتاسيوم عند مرضى الغسيل البريتوني، ومستخدمي مدرات البول القوية مثل الفوروسيمايد والثيازيد، ومن يعانون من القيء أو الإسهال المتكرر، ومرضى سوء التغذية وقلة الأكل. كما قد ينخفض بعد عمليات السمنة في الأسابيع الأولى بسبب قلة الطعام أو القيء.

• أعراضه: ضعف عضلي وتشنجات وإمساك وخفقان واضطراب نبض القلب.
• خطره: يشبه خطر الارتفاع على القلب، خاصة مع أدوية مثل الديجوكسين.
• علاجه: زيادة الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم كالفواكه والخضار والبقوليات، أو مكملات يصفها الطبيب.

ولهذا فإن قوائم المنع العامة قد تؤذي مريضًا يحتاج إلى البوتاسيوم أصلًا، ويجب أن تُبنى النصيحة على التحليل.

مرضى الغسيل البريتوني: قواعد مختلفة

باختصار: يزيل الغسيل البريتوني البوتاسيوم بشكل مستمر يوميًا، فيحتاج كثير من مرضاه إلى تقييد أقل.

على عكس الغسيل الدموي الذي يجري ثلاث مرات أسبوعيًا، يعمل الغسيل البريتوني يوميًا وباستمرار، فيزيل البوتاسيوم بشكل منتظم. ولهذا يعاني نحو 10 إلى 30% من مرضى الغسيل البريتوني من انخفاض البوتاسيوم، ويُنصح كثير منهم بتناول الفواكه والخضار بحرية أكبر.

أما الفوسفور، فيبقى مشكلة عند مرضى الغسيل البريتوني أيضًا، لأن إزالته محدودة. كما يفقد هؤلاء المرضى كمية من البروتين في سائل الغسيل يوميًا، فيحتاجون إلى بروتين كافٍ مع ضبط الفوسفور. ويحدد فريق الغسيل الخطة حسب التحاليل الشهرية.

الفوسفور الخفي في الأدوية

باختصار: بعض الأدوية الشائعة تحتوي على فوسفات كمادة مضافة، وقد تساهم في ارتفاع الفوسفور.

أظهرت دراسة أجراها Sherman وزملاؤه عام 2015 أن عددًا كبيرًا من الأدوية الشائعة يحتوي على أملاح الفوسفات كمواد مالئة أو مساعدة، مثل بعض أدوية الضغط والكوليسترول ومضادات الاكتئاب، وأن كمية الفوسفور فيها تختلف بين الشركات المصنعة للدواء نفسه.

• الحقن الشرجية بالفوسفات: خطرة جدًا على مرضى الكلى، وقد تسبب ارتفاعًا شديدًا في الفوسفور وفشلًا كلويًا حادًا.
• مستحضرات تنظيف الأمعاء قبل منظار القولون المحتوية على الفوسفات: تُتجنب عند مرضى الكلى.
• بعض المكملات الرياضية ومكملات الطاقة.

ولهذا يجب أن يخبر مريض الكلى الصيدلي والطبيب بمرضه دائمًا، خاصة قبل التحضير لمنظار القولون أو استخدام المسهلات.

الأكل في المطاعم والوجبات السريعة

باختصار: وجبات المطاعم غنية عادة بالبوتاسيوم والفوسفور المضاف والملح، لكن الاختيار الذكي يقلل الضرر.

• تجنب البطاطا المقلية والمخبوزة، واطلب الأرز الأبيض أو الخبز بدلًا منها.
• اختر الدجاج أو اللحم المشوي الطازج بدل القطع المقلية والمصنعة.
• تجنب البرغر الجاهز والنقانق والبيتزا المجمدة والأجبان المذابة.
• اطلب السلطة دون طماطم وأفوكادو، أو بكمية قليلة منهما.
• اشرب الماء أو مشروبًا شفافًا بدل الكولا والعصائر.
• تجنب الحلويات بالشوكولاتة والمكسرات بكميات كبيرة.
• خذ رابط الفوسفات معك إذا كنت تستخدمه، وتناوله مع الوجبة.

ووازن الوجبة الخارجية بوجبات منزلية أخف في بقية اليوم.

نظام الحصص اليومية: طريقة عملية للتوزيع

باختصار: تقسيم البوتاسيوم على حصص صغيرة موزعة على اليوم أسهل وأكثر أمانًا من حساب الملليغرامات بدقة.

يستخدم كثير من أخصائيي التغذية الكلوية نظامًا مبسطًا، يُسمح فيه للمريض بعدد محدد من حصص الفواكه والخضار يوميًا، مثل 2 إلى 3 حصص فاكهة منخفضة البوتاسيوم، و2 إلى 3 حصص خضار منخفضة أو مسلوقة سلقًا مزدوجًا، مع حصة واحدة من الألبان.

• الحصة غالبًا نصف كوب من الفاكهة أو الخضار المقطعة، أو حبة صغيرة.
• وزّع الحصص على الوجبات بدل تجميعها في وجبة واحدة.
• إذا أكلت طعامًا عالي البوتاسيوم، فاحسبه حصتين وقلل غيره.
• سجل ما تأكله في الأيام التي تسبق التحليل لتفهم العلاقة بين الطعام والنتيجة.

ويعدل أخصائي التغذية عدد الحصص حسب التحاليل، فقد يزيدها إذا بقي البوتاسيوم منخفضًا، أو يقللها إذا ارتفع.

النظام النباتي المعدل لمرضى الكلى

باختصار: يتجه الخبراء إلى تشجيع الأنظمة الغنية بالنبات لمرضى الكلى، مع تعديلها حسب البوتاسيوم.

تشير أبحاث حديثة إلى أن الأنظمة الغنية بالنبات تخفض الحموضة والفوسفور الممتص والسموم البولية، وتحسن الضغط والإمساك، وترتبط بتدهور أبطأ للكلى. وقد أظهرت مراجعات منها مراجعة Joshi وزملائه أن خطر ارتفاع البوتاسيوم من هذه الأنظمة أقل مما كان يُعتقد عند كثير من المرضى، خاصة مع الألياف وعلاج الحموضة والإمساك.

• اجعل نصف البروتين أو أكثر من مصادر نباتية كالبقوليات والحبوب، حسب الخطة.
• اختر الفواكه والخضار منخفضة البوتاسيوم كأساس، وأضف غيرها بحصص صغيرة.
• استخدم السلق المزدوج للخضار عالية البوتاسيوم.
• تجنب البدائل النباتية المصنعة الغنية بالإضافات الفوسفاتية والملح.
• راقب البوتاسيوم في التحاليل عند الانتقال إلى هذا النظام.

ويحتاج هذا التحول إلى إشراف أخصائي تغذية كلوية، خاصة في المراحل المتقدمة والغسيل الدموي.

الحكة ومرضى الكلى: دور الفوسفور

باختصار: الحكة المزمنة شائعة عند مرضى الكلى المتقدم والغسيل، وارتفاع الفوسفور أحد أسبابها القابلة للعلاج.

تصيب الحكة المرتبطة بأمراض الكلى نسبة كبيرة من مرضى الغسيل، وتؤثر على النوم والمزاج ونوعية الحياة. ومن أسبابها ارتفاع الفوسفور وهرمون الغدة الجار درقية، وجفاف الجلد، وعدم كفاية الغسيل، والالتهاب المزمن.

• ضبط الفوسفور بالحمية والرابطات قد يخفف الحكة.
• ترطيب الجلد يوميًا بكريمات خالية من العطور.
• التأكد من كفاية جلسات الغسيل ومدتها.
• توجد أدوية حديثة مخصصة لحكة مرضى الغسيل، يقررها طبيب الكلى.

الأطفال المصابون بأمراض الكلى

باختصار: يحتاج الأطفال المصابون بأمراض الكلى إلى خطة خاصة تحمي نموهم وعظامهم.

يحتاج الطفل إلى الفوسفور والكالسيوم والبروتين والطاقة للنمو، ولهذا فإن تقييد هذه العناصر عنده أدق وأخطر من البالغين. ويتابع طبيب كلى الأطفال وأخصائي التغذية الطولَ والوزن والتحاليل بانتظام، ويعدلان الحمية والرابطات وفيتامين د حسب مرحلة النمو، مع الحرص على أن يبقى الطعام متنوعًا ومقبولًا للطفل.

التحاليل وكيف تقرأ نتائجك

باختصار: متابعة التحاليل بانتظام وفهمها يساعدك على ربط ما تأكله بالنتائج.

• البوتاسيوم: كل 1 إلى 3 أشهر في المراحل المتقدمة، وشهريًا عند مرضى الغسيل، وبعد تغيير الأدوية التي ترفعه بأسبوع إلى أسبوعين.
• الفوسفور والكالسيوم: كل 3 إلى 6 أشهر في المرحلة 4، وشهريًا عند مرضى الغسيل.
• هرمون الغدة الجار درقية: كل 3 إلى 12 شهرًا حسب المرحلة.
• البيكربونات: لكشف الحموضة التي ترفع البوتاسيوم.
• الألبومين: مؤشر على التغذية الكافية.

واحتفظ بسجل لنتائجك، وقارنها بما أكلته في الأيام السابقة، وناقشها مع طبيبك وأخصائي التغذية.

أخطاء شائعة

باختصار: أخطاء متكررة تسبب ارتفاع البوتاسيوم والفوسفور أو سوء التغذية.

• منع كل الفواكه والخضار دون أن يكون البوتاسيوم مرتفعًا.
• استخدام بدائل الملح ظنًا أنها صحية.
• استخدام ماء سلق الخضار واللحم في الطبخ.
• الإكثار من العصائر الطبيعية والفواكه المجففة.
• إهمال قراءة المكونات والإضافات الفوسفاتية.
• تناول رابطات الفوسفات بعيدًا عن الوجبات.
• منع البروتين خوفًا من الفوسفور.
• تناول مكملات الكالسيوم وفيتامين د دون إشراف.
• إهمال الإمساك.
• إيقاف أدوية حماية الكلى دون استشارة بسبب البوتاسيوم.

دور مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نراعي البوتاسيوم والفوسفور عند مرضى السمنة المصابين بأمراض الكلى قبل العمليات وبعدها.

نستقبل في مركزنا مرضى السمنة الذين يعانون من السكري والضغط وضعف وظائف الكلى، ونقيّم البوتاسيوم والفوسفور والكالسيوم وفيتامين د قبل أي تدخل. ونضع خطة غذائية تحقق إنقاص الوزن دون أن ترفع هذه المعادن أو تسبب سوء تغذية.

وبعد تكميم المعدة أو تحويل المسار المصغر، تتغير كمية الطعام وامتصاص المعادن، فنتابع البوتاسيوم والفوسفور والكالسيوم وفيتامين د بانتظام، وننسق مع أطباء الكلى لتعديل المكملات والأدوية. كما نختار نوع العملية بعناية عند مرضى الكلى، لتجنب زيادة خطر الأكسالات والحصوات بعد العمليات التي تسبب سوء امتصاص.

هدفنا أن يخسر المريض وزنه بأمان، ويحمي كليتيه وعظامه وقلبه معًا.

باختصار: بعض الأعراض قد تعني ارتفاعًا خطيرًا في البوتاسيوم وتحتاج إلى تدخل فوري.

• ضعف عضلي شديد أو مفاجئ، خاصة في الساقين.
• خفقان أو نبض غير منتظم أو بطيء جدًا.
• ألم في الصدر أو ضيق نفس.
• تنميل منتشر أو شلل.
• إغماء أو دوخة شديدة.
• تخطي جلسة غسيل مع ظهور أي من هذه الأعراض.

ولا تحاول علاج هذه الأعراض في المنزل، فارتفاع البوتاسيوم الشديد حالة إسعافية تحتاج إلى تخطيط قلب وعلاج وريدي فوري.