النظام الغذائي لمرضى الكلى المزمن حسب المرحلة

لماذا يهم الغذاء في مرض الكلى؟

باختصار: الكلى المتضررة تعجز عن التخلص من فائض البروتين والملح والمعادن، فيصبح الغذاء أداة علاجية.

• البروتين: ينتج عند هضمه فضلات مثل اليوريا، ويزيد الضغط داخل وحدات الترشيح عند الإفراط فيه.
• الملح: يرفع الضغط ويزيد الزلال واحتباس السوائل، ويضعف تأثير أدوية الضغط.
• البوتاسيوم: قد يتراكم في المراحل المتقدمة ويسبب اضطراب نبض القلب.
• الفوسفور: يتراكم ويضعف العظام ويسبب تكلس الشرايين.
• الأحماض: تتراكم وتسرع تدهور الكلى وتضعف العضلات والعظام.
• السوائل: قد تتراكم وتسبب التورم وضيق النفس في المراحل المتقدمة.

والهدف من الحمية الكلوية تحقيق التوازن: تقليل ما يرهق الكلى، مع الحفاظ على تغذية كافية تحمي العضلات والمناعة.

مراحل مرض الكلى المزمن باختصار

باختصار: يُقسم مرض الكلى المزمن إلى خمس مراحل حسب معدل الترشيح الكبيبي، ويتغير الغذاء مع كل مرحلة.

• المرحلة 1: معدل الترشيح 90 فأكثر مع علامات تلف مثل الزلال.
• المرحلة 2: من 60 إلى 89 مع علامات تلف.
• المرحلة 3أ: من 45 إلى 59.
• المرحلة 3ب: من 30 إلى 44.
• المرحلة 4: من 15 إلى 29.
• المرحلة 5: أقل من 15، أو بدء الغسيل.

كما تصنف إرشادات KDIGO المرض حسب كمية الزلال في البول، لأن الزلال المرتفع يعني خطرًا أعلى للتدهور. وكلما تقدمت المرحلة، زادت أهمية الحمية ودقتها.

أخصائي التغذية الكلوية: لماذا تحتاجه؟

باختصار: توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بأن يحصل كل مريض كلى مزمن على استشارة تغذية من أخصائي مدرب في أمراض الكلى.

الحمية الكلوية معقدة، لأنها توازن بين عناصر عدة في وقت واحد: البروتين والطاقة والملح والبوتاسيوم والفوسفور والسوائل، إضافة إلى السكر عند مرضى السكري. وما يناسب مريضًا قد يضر آخر.

• يقيم أخصائي التغذية الوزن والكتلة العضلية والشهية وعلامات سوء التغذية.
• يراجع التحاليل: البوتاسيوم والفوسفور والبيكربونات والألبومين والسكر التراكمي.
• يضع خطة فردية تناسب عادات المريض ومطبخه وميزانيته.
• يعدل الخطة مع تغير المرحلة والتحاليل والأدوية.

وتشير الدراسات إلى أن المتابعة مع أخصائي التغذية تحسن الالتزام وتقلل سوء التغذية عند مرضى الكلى.

تقييم الحالة الغذائية

باختصار: قبل وضع الخطة، يُقيم أخصائي التغذية حالة المريض الغذائية بعدة أدوات.

• الوزن ومؤشر كتلة الجسم وتغيراتهما، مع الانتباه إلى أن التورم قد يخفي نقص الوزن الحقيقي.
• التقييم الشامل الذاتي SGA أو أداة سوء التغذية والالتهاب MIS، وتوصي بهما إرشادات KDOQI.
• قوة قبضة اليد ومحيط العضلات.
• سجل الطعام لثلاثة أيام لتقدير البروتين والطاقة والملح.
• التحاليل: الألبومين والبوتاسيوم والفوسفور والبيكربونات والهيموغلوبين.
• يوريا البول خلال 24 ساعة لتقدير كمية البروتين الفعلية أحيانًا.

ويُعاد التقييم كل 3 إلى 6 أشهر في المراحل المتقدمة، أو أكثر عند وجود مشكلات.

البروتين: الكمية المناسبة حسب المرحلة

باختصار: ضبط البروتين من أهم ركائز الحمية الكلوية، والمطلوب الاعتدال لا المنع.

توصي إرشادات KDIGO لعام 2024 بأن يتناول مرضى المراحل 3 إلى 5 قبل الغسيل نحو 0.8 غرام بروتين لكل كيلوغرام من الوزن يوميًا، وبتجنب تجاوز 1.3 غرام لكل كيلوغرام عند المعرضين لتدهور الكلى. فشخص وزنه 70 كيلوغرامًا يحتاج إلى نحو 56 غرامًا يوميًا.

وللمقارنة، يتناول كثير من الناس في عاداتنا الغذائية 1.2 إلى 1.5 غرام لكل كيلوغرام أو أكثر، خاصة مع اللحوم في الولائم. ولهذا فإن مجرد العودة إلى الكمية الموصى بها يخفف العبء على الكلى.

• 100 غرام من اللحم أو الدجاج المطبوخ: نحو 25 إلى 30 غرامًا من البروتين.
• بيضة واحدة: نحو 6 غرامات.
• كوب حليب أو لبن: نحو 8 غرامات.
• نصف كوب عدس أو حمص مطبوخ: نحو 7 إلى 9 غرامات.
• رغيف خبز متوسط: نحو 6 غرامات.

الأنظمة منخفضة البروتين: لمن ومتى؟

باختصار: قد يوصي أخصائي الكلى بنظام منخفض البروتين لإبطاء التدهور، لكن بشروط وإشراف دقيق.

توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بنظام منخفض البروتين 0.55 إلى 0.6 غرام لكل كيلوغرام يوميًا، أو منخفض جدًا 0.28 إلى 0.43 غرام مع مكملات الأحماض الكيتونية، لمرضى المراحل 3 إلى 5 المستقرين استقلابيًا وغير المصابين بالسكري، بهدف تقليل خطر الفشل الكلوي والوفاة وتحسين نوعية الحياة. أما مرضى السكري، فتقترح 0.6 إلى 0.8 غرام لكل كيلوغرام.

• يحتاج إلى طاقة كافية، وإلا يستخدم الجسم عضلاته مصدرًا للطاقة.
• يحتاج إلى متابعة غذائية منتظمة لاكتشاف سوء التغذية مبكرًا.
• لا يناسب كبار السن الضعفاء أو المصابين بسوء التغذية أو الأمراض الحادة.
• يجب أن يكون نصف البروتين تقريبًا عالي الجودة، أو مدعومًا بالأحماض الكيتونية.

ولا يجوز للمريض أن يتبع نظامًا منخفض البروتين بنفسه دون إشراف، لأن خطر سوء التغذية حقيقي.

ماذا تقول الأدلة عن تقليل البروتين؟

باختصار: الأدلة تدعم فائدة متواضعة لتقليل البروتين في إبطاء الوصول إلى الفشل الكلوي، مع ضرورة الإشراف.

في دراسة MDRD الأمريكية الكبيرة المنشورة عام 1994، لم يظهر التحليل الرئيسي فائدة واضحة لتقليل البروتين، لكن التحليلات اللاحقة طويلة المدى أشارت إلى إبطاء معتدل لتراجع وظيفة الكلى عند الالتزام بالنظام.

وفي مراجعة كوكرين التي نشرها Hahn وزملاؤه عام 2020، تبين أن الأنظمة منخفضة البروتين جدًا، مع أو دون الأحماض الكيتونية، تقلل على الأرجح عدد المرضى الذين يصلون إلى الفشل الكلوي، بينما كان تأثير الأنظمة منخفضة البروتين المعتدلة أقل وضوحًا. ولم تزد الوفيات أو سوء التغذية في التجارب المضبوطة.

كما تشير أبحاث إلى أن الإفراط في البروتين، خاصة الحيواني، يرتبط بتدهور أسرع لوظيفة الكلى عند من لديهم ضعف كلوي مسبق. ولهذا تحذر الإرشادات من الأنظمة عالية البروتين جدًا عند مرضى الكلى.

البروتين النباتي أم الحيواني؟

باختصار: تشير الأدلة إلى أن زيادة نسبة البروتين النباتي تفيد مرضى الكلى، مع الحفاظ على الكمية الكافية.

البروتين الحيواني ينتج أحماضًا أكثر عند هضمه، ويحتوي على فوسفور يُمتص بسهولة أكبر. أما البروتين النباتي من البقوليات والحبوب والمكسرات، فيأتي مع الألياف والقلويات، ويحتوي على فوسفور مرتبط بحمض الفيتيك يُمتص بنسبة أقل.

• ترتبط الأنظمة الغنية بالنبات بتدهور أبطأ للكلى وحموضة أقل في عدة دراسات رصدية.
• تذكر إرشادات KDOQI لعام 2020 أن الأدلة غير كافية لتفضيل مصدر محدد، لكنها تشير إلى فوائد محتملة للنظام المتوسطي والأنماط النباتية.
• يمكن الجمع بين البقوليات والحبوب للحصول على بروتين متكامل.
• يجب الانتباه إلى البوتاسيوم في بعض الأطعمة النباتية عند ارتفاعه في التحليل.

والتوازن العملي: مزيج من البروتين الحيواني قليل الدهون، مثل السمك والدجاج والبيض، مع البقوليات والحبوب، حسب خطة أخصائي التغذية.

باختصار: الطاقة الكافية تحمي العضلات وتمنع الجسم من تكسير البروتين، خاصة مع الأنظمة منخفضة البروتين.

توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بأن تكون الطاقة 25 إلى 35 سعرة حرارية لكل كيلوغرام من الوزن يوميًا للمرضى المستقرين، حسب العمر والجنس والنشاط والوزن. فإذا كانت الطاقة غير كافية، يستخدم الجسم البروتين مصدرًا للطاقة، فتزيد الفضلات وتضعف العضلات.

• مصادر الطاقة المناسبة: الحبوب كالأرز والخبز، والزيوت الصحية كزيت الزيتون، والعسل والسكر بكميات محسوبة لغير مرضى السكري.
• مرضى السمنة: قد يُسمح بطاقة أقل لإنقاص الوزن تدريجيًا، مع الحفاظ على البروتين الكافي.
• كبار السن ومن فقدوا الشهية: قد يحتاجون إلى مكملات غذائية مخصصة لمرضى الكلى.

الملح والصوديوم: الخطوة الأهم

باختصار: تقليل الملح يخفض الضغط والزلال واحتباس السوائل، ويعزز تأثير أدوية حماية الكلى.

توصي إرشادات KDIGO لعام 2024 بأن يكون الصوديوم أقل من 2 غرام يوميًا، أي أقل من 5 غرامات ملح، وهو ما يعادل ملعقة صغيرة تقريبًا من كل المصادر مجتمعة. وتوصي إرشادات KDOQI بأقل من 2.3 غرام صوديوم يوميًا.

وفي تجربة عشوائية نشرها Slagman وزملاؤه في BMJ عام 2011، كان تقليل الملح مع دواء من فئة مثبطات ACE أكثر فعالية في خفض الزلال والضغط من إضافة دواء ثانٍ من فئة ARB. وهذا يعني أن الملح قد يلغي جزءًا من فائدة أدوية الكلى.

ويتناول أغلب الناس في منطقتنا 9 إلى 12 غرامًا من الملح يوميًا أو أكثر، أي ضعف الحد الموصى به تقريبًا.

مصادر الملح الخفية في المطبخ العربي

باختصار: أغلب الملح لا يأتي من المملحة، بل من الأطعمة الجاهزة والمخللات والأجبان والخبز.

• الخبز: من أكبر مصادر الملح اليومية بسبب كميته الكبيرة.
• المخللات والزيتون المملح: كمية كبيرة جدًا من الصوديوم.
• الأجبان البيضاء والحلوم والجبنة المالحة واللبنة المملحة.
• الجميد في المنسف: غني جدًا بالملح.
• مكعبات المرق والشوربات الجاهزة وخلطات البهارات المملحة.
• اللحوم المصنعة: المرتديلا والنقانق والبسطرمة.
• الوجبات السريعة والشاورما والبيتزا.
• المكسرات والبذور المملحة ورقائق البطاطا.
• الصلصات: الكاتشب وصلصة الصويا والمايونيز.
• الزعتر المخلوط بالملح والسماق المملح.

ولهذا فإن قراءة الملصق والطبخ في المنزل بمكونات طازجة هما الطريق الأفضل للتحكم بالملح.

كيف تقلل الملح دون أن تفقد الطعم؟

باختصار: يمكن تعويض الملح بنكهات طبيعية، وتتكيف حاسة التذوق خلال أسابيع قليلة.

• استخدم الليمون والخل لإضفاء نكهة حامضة تعوض الملوحة.
• أضف الثوم والبصل والكزبرة والبقدونس والنعناع.
• استخدم البهارات غير المملحة: الكمون والكركم والفلفل الأسود والقرفة والهيل والسماق غير المملح.
• انقع الأجبان المالحة في الماء عدة ساعات مع تغييره لتقليل ملحها.
• اغسل المعلبات مثل الحمص والفول قبل الاستخدام.
• أضف الملح في نهاية الطبخ وبكمية قليلة، لا في البداية.
• أبعد المملحة عن مائدة الطعام.
• اختر الخبز قليل الملح إن توفر.

ولا تستخدم بدائل الملح التي تحتوي على كلوريد البوتاسيوم دون استشارة الطبيب، لأنها قد ترفع البوتاسيوم إلى مستويات خطرة.

قراءة الملصق: الصوديوم

باختصار: الملصق الغذائي يكشف الملح الخفي في الأطعمة المعبأة.

1. ابحث عن الصوديوم بالملليغرام لكل حصة.
2. لتحويل الصوديوم إلى ملح: اضرب الصوديوم في 2.5.
3. الطعام منخفض الصوديوم: 140 ملغ أو أقل في الحصة.
4. الطعام عالي الصوديوم: أكثر من 20% من القيمة اليومية في الحصة.
5. انتبه إلى حجم الحصة المذكور مقارنة بما تأكله فعلًا.

فإذا كانت الحصة تحتوي على 600 ملغ صوديوم، فهذا يعادل 1.5 غرام ملح، أي نحو ثلث الحد اليومي في حصة واحدة.

البوتاسيوم: متى يُقيد؟

باختصار: البوتاسيوم معدن ضروري للقلب والعضلات، ولا يُقيد إلا عند ارتفاعه في التحاليل.

تضبط الكليتان مستوى البوتاسيوم في الدم ضمن نطاق ضيق، عادة 3.5 إلى 5.0 ملمول/لتر. ومع تقدم مرض الكلى، خاصة في المرحلتين 4 و5، أو مع أدوية مثل مثبطات ACE وARB ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، قد يرتفع البوتاسيوم ويسبب اضطراب نبض القلب الخطير.

لكن تقييد البوتاسيوم دون حاجة يحرم المريض من الفواكه والخضار المفيدة للضغط والحموضة. ولهذا توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بتعديل البوتاسيوم في الغذاء بشكل فردي لكل مريض حسب التحاليل والأدوية.

ولمعرفة الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم والبدائل الأقل، وطرق خفض البوتاسيوم في الخضار بالنقع والسلق، راجع دليل البوتاسيوم والفوسفور لمرضى الكلى.

أسباب أخرى لارتفاع البوتاسيوم غير الطعام

باختصار: ارتفاع البوتاسيوم لا يأتي دائمًا من الغذاء، وعلاج الأسباب الأخرى مهم أيضًا.

• الإمساك: الأمعاء تخرج جزءًا من البوتاسيوم، والإمساك يقلل ذلك.
• الحموضة الاستقلابية: تنقل البوتاسيوم من الخلايا إلى الدم.
• ارتفاع السكر الشديد ونقص الإنسولين.
• الأدوية: مثبطات ACE وARB، والسبيرونولاكتون، ومسكنات NSAIDs، والهيبارين، وبعض المضادات الحيوية.
• بدائل الملح بالبوتاسيوم.
• الصيام الطويل عند مرضى الكلى المتقدم.
• خطأ في سحب العينة، مثل تحلل الدم في الأنبوب.

وتتوفر اليوم أدوية رابطة للبوتاسيوم، مثل باتيرومر وسيكلوسيليكات الزركونيوم الصوديومية، تسمح باستمرار أدوية حماية الكلى والقلب مع ضبط البوتاسيوم.

الفوسفور: لماذا يهم؟

باختصار: ارتفاع الفوسفور يضعف العظام ويسبب تكلس الشرايين والقلب، ويزداد مع تقدم المرض.

تتخلص الكليتان من الفوسفور الزائد. ومع تراجع وظيفتهما، يبدأ الجسم بإفراز هرمونات مثل FGF23 وهرمون الغدة الجار درقية لتعويض ذلك، قبل أن يرتفع الفوسفور في الدم في المراحل المتقدمة. ويسبب ارتفاعه سحب الكالسيوم من العظام، وترسب الكالسيوم والفوسفور في الشرايين وصمامات القلب، والحكة.

وتوصي إرشادات KDIGO لاضطرابات المعادن والعظام عام 2017 بخفض الفوسفور المرتفع نحو الطبيعي، وتوصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بتعديل الفوسفور في الغذاء للحفاظ على مستوى طبيعي في الدم، مع مراعاة مصدره ومدى امتصاصه، لا كميته فقط.

الإضافات الفوسفاتية: العدو الخفي

باختصار: الفوسفور المضاف في الأطعمة المصنعة يُمتص بنسبة تصل إلى 90% أو أكثر، أي أكثر بكثير من الفوسفور الطبيعي.

• الفوسفور العضوي في الأطعمة النباتية: يُمتص بنسبة 20 إلى 50% تقريبًا لأنه مرتبط بالفيتات.
• الفوسفور العضوي في الأطعمة الحيوانية: يُمتص بنسبة 40 إلى 60% تقريبًا.
• الفوسفور غير العضوي المضاف: يُمتص بنسبة تصل إلى 90% أو أكثر.

وتوجد الإضافات الفوسفاتية في المشروبات الغازية الداكنة، واللحوم المصنعة، والأجبان المطبوخة والقابلة للدهن، والوجبات الجاهزة، والمخبوزات الصناعية، وبعض الدجاج المحقون بالمحاليل. وتظهر في الملصق بأسماء تحتوي على كلمة فوسفات أو فوسفوريك، مثل حمض الفوسفوريك، أو برموز مثل E338 إلى E341 وE450 إلى E452.

ولهذا فإن تجنب الأطعمة المصنعة قد يخفض الفوسفور أكثر من منع البقوليات والحبوب الكاملة. وللتفاصيل، راجع دليل البوتاسيوم والفوسفور.

السوائل: هل يجب تقليل الماء؟

باختصار: لا يحتاج أغلب مرضى الكلى في المراحل المبكرة والمتوسطة إلى تقييد السوائل، بل قد يضرهم الجفاف.

في المراحل 1 إلى 3، تبقى قدرة الكلى على إخراج الماء جيدة غالبًا، ولا يُنصح بتقييد السوائل. بل إن الجفاف قد يسبب تدهورًا حادًا في وظيفة الكلى، خاصة في الصيف أو مع الإسهال والقيء.

أما في المراحل المتقدمة، أو مع وجود التورم أو قصور القلب أو انخفاض الصوديوم في الدم، فقد يحتاج المريض إلى تقييد السوائل حسب توجيه الطبيب. ويُقيَّم ذلك بالوزن اليومي ووجود التورم وضيق النفس.

ولا يعني ذلك شرب كميات مبالغ فيها من الماء ظنًا أنها تنظف الكلى. فقد أظهرت تجربة CKD WIT الكندية عام 2018 أن زيادة شرب الماء لم تبطئ تدهور الكلى عند مرضى المرحلة 3. أما مرضى حصوات الكلى، فوضعهم مختلف، راجع دليل الوقاية من حصوات الكلى.

الحموضة الاستقلابية والغذاء

باختصار: تراكم الأحماض في الدم شائع في مرض الكلى المتقدم، ويسرع التدهور ويضعف العضلات والعظام.

تتخلص الكليتان من الأحماض التي ينتجها الجسم يوميًا، خاصة من هضم البروتين الحيواني. ومع تراجع وظيفتهما، ينخفض البيكربونات في الدم. وتوصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بالحفاظ على البيكربونات بين 24 و26 ملمول/لتر، وتعالج الإرشادات انخفاضه بالبيكربونات أو بتعديل الغذاء.

وفي تجارب Goraya وWesson في تكساس، أدت زيادة الفواكه والخضار إلى تحسين الحموضة بشكل مشابه لأقراص البيكربونات، مع خفض الضغط والحفاظ على وظيفة الكلى على مدى 5 سنوات، دون ارتفاع خطير في البوتاسيوم عند المرضى المختارين.

ولهذا فإن زيادة الفواكه والخضار المناسبة وتقليل البروتين الحيواني قد تساعد على علاج الحموضة، بشرط مراقبة البوتاسيوم.

الأنظمة الغذائية المفيدة للكلى

باختصار: ترتبط الأنماط الغذائية الصحية، مثل النظام المتوسطي وDASH والنباتي، بتدهور أبطأ للكلى.

في تحليل تجميعي نشره Kelly وزملاؤه عام 2017، ارتبطت الأنماط الغذائية الصحية الغنية بالخضار والفواكه والبقوليات والحبوب الكاملة والأسماك، والقليلة باللحوم الحمراء والمصنعة والصوديوم والسكريات، بانخفاض الوفيات عند مرضى الكلى المزمن بنحو 27%.

• النظام المتوسطي: يعتمد على زيت الزيتون والخضار والبقوليات والسمك.
• نظام DASH: يخفض الضغط، لكنه غني بالبوتاسيوم والفوسفور، ويحتاج إلى تعديل في المراحل المتقدمة.
• النظام الغني بالنبات PLADO: نظام منخفض البروتين يعتمد على النبات بنسبة 50% على الأقل من البروتين، ويقترحه باحثون في أمراض الكلى.
• تقليل الأطعمة فائقة المعالجة: يرتبط بتدهور أبطأ في عدة دراسات.

والتطبيق العملي: نظام متوسطي معدل حسب المرحلة والتحاليل.

مرضى السكري وأمراض الكلى

باختصار: مريض السكري المصاب بأمراض الكلى يحتاج إلى خطة تجمع ضبط السكر مع متطلبات الكلى.

السكري هو السبب الأول لمرض الكلى المزمن والفشل الكلوي في العالم. وتوصي إرشادات KDIGO لعام 2022 للسكري وأمراض الكلى بنحو 0.8 غرام بروتين لكل كيلوغرام يوميًا لمرضى غير الغسيل، وبصوديوم أقل من 2 غرام يوميًا، وبنظام غني بالخضار والفواكه والحبوب الكاملة والألياف والبقوليات والبروتين النباتي والدهون غير المشبعة والمكسرات، وقليل اللحوم المصنعة والكربوهيدرات المكررة والمشروبات المحلاة.

• ضبط الكربوهيدرات مهم لضبط السكر، مع الانتباه إلى البوتاسيوم والفوسفور في بعض مصادرها.
• قد يكون السكر التراكمي أقل دقة في المراحل المتقدمة.
• تزيد خطورة انخفاض السكر مع ضعف الكلى، لأن الإنسولين وبعض الأدوية تبقى في الجسم مدة أطول.
• أدوية مثل مثبطات SGLT2 تحمي الكلى والقلب، ويقررها الطبيب.

ولمعرفة المزيد عن تأثير السكري على الكلى، راجع دليل اعتلال الكلى السكري، ولأسس غذاء السكري راجع دليل النظام الغذائي لمرضى السكري.

السمنة وأمراض الكلى

باختصار: السمنة ترهق الكلى مباشرة، وإنقاص الوزن يقلل الزلال ويبطئ التدهور.

تزيد السمنة الضغط داخل وحدات الترشيح في الكلى، وتسبب نوعًا من التلف يسمى اعتلال الكبيبات المرتبط بالسمنة، إضافة إلى أنها تزيد خطر السكري والضغط، وهما أكبر سببين لأمراض الكلى.

• إنقاص الوزن يقلل الزلال في البول ويحسن الضغط.
• يجب أن يكون إنقاص الوزن تدريجيًا مع بروتين كافٍ لحماية العضلات.
• تجنب الأنظمة عالية البروتين جدًا والمكملات البروتينية المكثفة دون إشراف.
• تجنب أدوية التنحيف ومكملاته غير الموصوفة، فبعضها يضر الكلى.

وتشير الدراسات إلى أن عمليات السمنة، مثل تكميم المعدة، تقلل الزلال وتبطئ تدهور الكلى عند البدينين. ولمعرفة المزيد، راجع دليل السمنة وأمراض الكلى.

سوء التغذية وهزال البروتين والطاقة

باختصار: سوء التغذية شائع في مرض الكلى المتقدم، ويرتبط بزيادة المضاعفات والوفيات.

يصف الخبراء حالة تسمى هزال البروتين والطاقة، وهي فقدان مخزون البروتين والطاقة في الجسم بسبب قلة الأكل والالتهاب المزمن والحموضة وفقدان الشهية الناتج عن تراكم الفضلات. ويصيب نسبة كبيرة من مرضى الكلى المتقدم والغسيل.

• علاماته: فقدان الوزن غير المقصود، وضعف العضلات، وانخفاض الألبومين، وضعف الشهية.
• أسبابه: الحمية المفرطة في المنع، والغثيان، وتغير التذوق، والاكتئاب، والفقر، وصعوبة المضغ.
• علاجه: تعديل الحمية لزيادة الطاقة والبروتين المناسب، ومكملات غذائية مخصصة لمرضى الكلى، وعلاج الحموضة والالتهاب.

وتوصي إرشادات KDOQI بمكملات غذائية فموية لمرضى الكلى المعرضين لسوء التغذية إذا لم يكفهم الطعام العادي.

الفيتامينات والمعادن لمرضى الكلى

باختصار: يحتاج بعض مرضى الكلى إلى فيتامينات محددة، بينما قد يضرهم بعضها الآخر.

• فيتامين د: يُفحص ويُعوض نقصه حسب التحليل، وقد يحتاج المريض المتقدم إلى أشكال نشطة يصفها الطبيب.
• الحديد: فقر الدم شائع، وقد يحتاج المريض إلى حديد فموي أو وريدي.
• فيتامينات B وفيتامين C: قد يحتاجها مرضى الحميات المقيدة والغسيل بجرعات معتدلة.
• فيتامين C بجرعات عالية: قد يرفع الأكسالات ويضر الكلى.
• فيتامين A: يتراكم في مرض الكلى، ولا يُنصح بمكملاته عادة.
• المغنيسيوم: قد يرتفع في المراحل المتقدمة، فيجب تجنب المكملات والمسهلات التي تحتويه دون استشارة.

وتوصي إرشادات KDOQI بعدم إعطاء مكملات الفيتامينات روتينيًا إلا عند وجود نقص أو تناول غذائي غير كافٍ. ولمعرفة كيف تختار المكمل الآمن، راجع دليل المكملات الغذائية.

الأعشاب والمكملات الخطرة على الكلى

باختصار: بعض الأعشاب والمكملات قد تسبب فشلًا كلويًا حادًا أو تسرع التدهور، ويجب الحذر الشديد منها.

• فاكهة النجمة أو الكارامبولا: تحتوي على مادة سامة للأعصاب عند مرضى الكلى، وقد تسبب تشنجات وغيبوبة ووفاة، ويجب تجنبها تمامًا.
• الأعشاب المحتوية على حمض الأريستولوكيك: سببت اعتلالًا كلويًا وسرطانات في المسالك البولية.
• خلطات الأعشاب مجهولة المصدر: قد تحتوي على معادن ثقيلة أو أدوية مخفية.
• عصائر التنظيف ومشروبات الديتوكس: لا فائدة مثبتة، وقد تكون غنية بالبوتاسيوم والأكسالات.
• مكملات الكرياتين والبروتين المكثف: قد ترفع الفضلات وتربك تحليل الكرياتينين.
• عرق السوس بكميات كبيرة: يرفع الضغط ويخفض البوتاسيوم أو يخل بالأملاح.

والقاعدة: لا تتناول أي عشبة أو مكمل دون استشارة طبيب الكلى، حتى لو قيل إنها طبيعية ومفيدة للكلى.

الأدوية التي تضر الكلى

باختصار: بعض الأدوية الشائعة تضر الكلى المريضة، وتجنبها جزء من الحماية الغذائية والعلاجية.

• مسكنات الألم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs: مثل الإيبوبروفين والديكلوفيناك والنابروكسين، وتسبب تدهورًا حادًا خاصة مع الجفاف.
• المسهلات والحقن الشرجية المحتوية على الفوسفات أو المغنيسيوم.
• صبغات الأشعة في بعض الحالات، وتحتاج إلى احتياطات.
• بعض المضادات الحيوية تحتاج إلى تعديل الجرعة.
• مثبطات مضخة البروتون طويلة الأمد: ارتبطت ببعض أمراض الكلى في دراسات رصدية.

والباراسيتامول بالجرعات المعتادة هو المسكن الأكثر أمانًا غالبًا لمرضى الكلى. ويجب إخبار كل طبيب أو صيدلي بأنك مريض كلى قبل وصف أي دواء.

تخطيط الطبق لمريض الكلى

باختصار: طريقة الطبق تبسط الحمية الكلوية دون حسابات معقدة.

• نصف الطبق: خضار مناسبة حسب البوتاسيوم، مثل الخيار والملفوف والفاصولياء الخضراء والكوسا والفلفل والخس.
• ربع الطبق: نشويات مثل الأرز أو البرغل أو الخبز أو المعكرونة.
• ربع الطبق أو أقل: بروتين بالكمية المحددة، مثل قطعة سمك أو دجاج بحجم كف اليد أو بيضة أو بقوليات.
• زيت الزيتون باعتدال للطاقة والنكهة.
• فاكهة مناسبة بعد الوجبة حسب البوتاسيوم، مثل التفاح والإجاص والعنب والفراولة.

ويحدد أخصائي التغذية حجم حصة البروتين وأنواع الخضار والفواكه حسب التحاليل.

يوم غذائي نموذجي لمريض كلى المرحلة 3

باختصار: مثال على يوم غذائي لمريض في المرحلة 3 بتحاليل بوتاسيوم وفوسفور طبيعية، يُعدل حسب الحالة.

• الفطور: بيضة مسلوقة، ونصف رغيف خبز، وخيار وفلفل أخضر، وشاي بقليل من السكر.
• وجبة خفيفة: تفاحة أو إجاصة.
• الغداء: قطعة دجاج مشوية بحجم كف اليد، مع كوب أرز مطبوخ، وفاصولياء خضراء مطبوخة بزيت الزيتون، وسلطة خس وخيار بالليمون.
• وجبة خفيفة: كوب لبن قليل الدسم، أو حفنة صغيرة من الفشار غير المملح.
• العشاء: شوربة خضار منزلية دون مكعبات مرق، مع نصف رغيف خبز وقليل من الحمص المهروس.
• المشروبات: الماء حسب العطش، والشاي والقهوة باعتدال.

وفي المراحل المتقدمة، أو عند ارتفاع البوتاسيوم أو الفوسفور، تتغير الخيارات والكميات بشكل واضح.

أطباق عربية تحتاج إلى تعديل

باختصار: يمكن الاستمتاع بالأطباق العربية مع تعديلات بسيطة تقلل الملح والبروتين والفوسفور.

• المنسف: الجميد غني جدًا بالملح والفوسفور، فقلل كميته واللحم إلى حصة صغيرة.
• المقلوبة: قلل الملح، واستخدم الخضار المناسبة بدل البطاطا المقلية إذا كان البوتاسيوم مرتفعًا.
• المسخن: قلل الملح والسماق المملح، وحصة دجاج معتدلة.
• الملوخية: غنية بالبوتاسيوم، وتُقلل عند ارتفاعه.
• الفول والحمص: مفيدان بكمية معتدلة، مع غسل المعلب منهما.
• الشوربات: تحضر في المنزل دون مكعبات مرق.
• المشاوي: قطعة معتدلة، مع تتبيلة بالليمون والثوم والبهارات بدل الملح.

الأكل خارج المنزل

باختصار: وجبات المطاعم غنية عادة بالملح والفوسفور، لكن الاختيار الذكي يقلل الضرر.

• اختر المشويات بدل المقليات والوجبات المصنعة.
• اطلب الطعام دون ملح إضافي، والصلصات جانبًا.
• تجنب الوجبات السريعة والشاورما واللحوم المصنعة قدر الإمكان.
• قلل الحصة، أو شاركها مع غيرك.
• اشرب الماء بدل المشروبات الغازية الداكنة الغنية بالفوسفات.
• عوّض في الوجبات التالية بطعام منزلي قليل الملح.

الصيام في رمضان لمرضى الكلى

باختصار: صيام مريض الكلى يحتاج إلى تقييم طبي مسبق، فبعض المرضى يصومون بأمان وبعضهم يتعرضون لخطر حقيقي.

تشير الدراسات إلى أن كثيرًا من مرضى الكلى في المراحل المبكرة والمستقرة يستطيعون الصيام بأمان، مع متابعة. لكن خطر التدهور الحاد يزيد في المراحل المتقدمة، أو مع عدم استقرار وظيفة الكلى، أو في الصيف الحار، أو مع مدرات البول ومسكنات NSAIDs، أو عند وجود حصوات متكررة. وقد صنفت لجان طبية مختصة، منها مجموعة عمل الصيام وأمراض الكلى، المرضى حسب درجة الخطورة.

• راجع طبيب الكلى قبل رمضان بأسابيع لتقييم الخطورة وتعديل الأدوية.
• اشرب السوائل بين الإفطار والسحور حسب التوصيات، دون إفراط عند تقييد السوائل.
• قلل الملح والمخللات والعصائر الغنية بالبوتاسيوم في الإفطار.
• تجنب الجهد والحر الشديد أثناء الصيام.
• أفطر فورًا عند الدوخة الشديدة أو قلة البول الواضحة أو الأعراض المقلقة.
• أعد التحاليل بعد الأسبوع الأول من الصيام إذا طلب الطبيب.

الحمية الكلوية وكبار السن

باختصار: يحتاج كبار السن المصابون بأمراض الكلى إلى حمية أقل تقييدًا غالبًا، لأن خطر سوء التغذية عندهم أعلى.

مع التقدم في العمر، تقل الشهية والكتلة العضلية، ويزيد خطر الهزال والسقوط. ولهذا قد يكون تقييد البروتين الصارم ضارًا عند كثير من كبار السن، وتميل الإرشادات إلى أهداف معتدلة نحو 0.8 غرام لكل كيلوغرام، أو أكثر عند الضعف وسوء التغذية.

• ركز على كفاية الطاقة والبروتين أكثر من المنع.
• راقب الوزن والشهية بانتظام.
• اختر أطعمة سهلة المضغ والبلع.
• أشرك أحد أفراد الأسرة في تحضير الطعام ومتابعة الأدوية.
• شجع النشاط البدني الخفيف وتمارين المقاومة للحفاظ على العضلات.

النشاط البدني لمرضى الكلى

باختصار: النشاط البدني جزء من العلاج الغذائي، يحافظ على العضلات ويحسن الضغط والسكر والمزاج.

توصي إرشادات KDIGO لعام 2024 بأن يمارس مرضى الكلى المزمن نشاطًا بدنيًا معتدلًا لمدة 150 دقيقة أسبوعيًا على الأقل، أو حسب ما تسمح به حالتهم القلبية والجسدية. فالنشاط يحسن استخدام البروتين في بناء العضلات بدل تحويله إلى فضلات.

• المشي اليومي هو البداية الأسهل.
• تمارين المقاومة الخفيفة مرتين أسبوعيًا للحفاظ على الكتلة العضلية.
• تجنب الجهد الشديد في الحر دون شرب كافٍ.
• استشر الطبيب قبل البدء عند وجود أمراض قلب أو ضعف شديد.

حصوات الكلى والغذاء

باختصار: لمرضى حصوات الكلى المتكررة احتياجات غذائية تختلف عن مرضى الكلى المزمن.

مريض الحصوات يحتاج غالبًا إلى سوائل كثيرة، تصل إلى ما يكفي لإخراج 2.5 لتر بول يوميًا، مع تقليل الملح والبروتين الحيواني، والحفاظ على كالسيوم طبيعي في الغذاء. أما إذا اجتمعت الحصوات مع مرض كلى مزمن متقدم، فيحتاج الأمر إلى موازنة دقيقة بين السوائل والبوتاسيوم والفوسفور. ولمعرفة تفاصيل الوقاية، راجع دليل الوقاية من حصوات الكلى.

متى يُقيد الأكسالات؟

باختصار: الأكسالات قد تضر الكلى في حالات خاصة، مثل الحصوات وبعض عمليات السمنة.

الأكسالات مادة توجد في السبانخ والشمندر والمكسرات والشاي والشوكولاتة. وعادة لا تحتاج إلى تقييد عند أغلب مرضى الكلى. لكن الإفراط فيها، مثل عصائر الخضار المركزة والسبانخ بكميات كبيرة يوميًا، سبب حالات من اعتلال الكلى بالأكسالات.

وبعد عمليات السمنة التي تسبب سوء امتصاص الدهون، مثل تحويل المسار، يزيد امتصاص الأكسالات من الأمعاء، فيرتفع خطر الحصوات واعتلال الكلى. ولهذا ينصح هؤلاء المرضى بتقليل الأكسالات وتناول الكالسيوم مع الوجبات وشرب سوائل كافية.

التحضير للغسيل أو الزراعة

باختصار: مع اقتراب المرحلة 5، يتغير التخطيط الغذائي استعدادًا للغسيل أو زراعة الكلى.

عندما يقترب معدل الترشيح من 15 أو أقل، يناقش الطبيب مع المريض خيارات العلاج: الغسيل الدموي، أو الغسيل البريتوني، أو زراعة الكلى، أو العلاج التحفظي. وتكون الحالة الغذائية الجيدة قبل الغسيل أو الزراعة عاملًا مهمًا في نجاحهما.

وبعد بدء الغسيل، تتغير الحمية بشكل كبير: يزيد البروتين، ويُقيد البوتاسيوم والفوسفور والسوائل غالبًا بشكل أدق. ولمعرفة التفاصيل، راجع دليل تغذية مرضى غسيل الكلى، ولفهم إجراء الغسيل، راجع دليل غسيل الكلى الدموي.

العلاج التحفظي دون غسيل

باختصار: بعض كبار السن المصابين بأمراض متعددة يختارون العلاج التحفظي، وتكون الحمية جزءًا أساسيًا منه.

العلاج التحفظي يعني متابعة المرض والأعراض دون غسيل، مع التركيز على نوعية الحياة. وقد يختاره بعض كبار السن أو المصابين بأمراض شديدة أخرى بعد نقاش مع الفريق الطبي والأسرة.

وفي هذا العلاج، تساعد الحمية منخفضة البروتين، مع الأحماض الكيتونية أحيانًا، على تقليل الفضلات والأعراض مثل الغثيان والحكة، مع الحرص على عدم حدوث سوء تغذية. ويكون الهدف الراحة ونوعية الحياة أكثر من الأرقام الصارمة.

الحليب ومنتجات الألبان والكالسيوم

باختصار: الألبان مصدر جيد للبروتين والكالسيوم، لكنها غنية بالفوسفور والبوتاسيوم، فتُضبط كميتها حسب المرحلة.

في المراحل المبكرة، لا يحتاج أغلب المرضى إلى تقييد الحليب واللبن، بل تفيدهم كمصدر للبروتين والكالسيوم. أما في المراحل المتقدمة، أو عند ارتفاع الفوسفور، فيُنصح غالبًا بحصة واحدة يوميًا تقريبًا، أي كوب حليب أو لبن، أو ما يعادله، حسب خطة أخصائي التغذية.

• الأجبان المطبوخة والقابلة للدهن والشرائح الجاهزة: غنية بالإضافات الفوسفاتية والملح، والأفضل تجنبها.
• الجبن الأبيض واللبنة: أقل فوسفورًا من الأجبان المطبوخة، لكنها مالحة غالبًا، فتُنقع أو تُختار قليلة الملح.
• الجميد والكشك: مركزان جدًا بالملح والفوسفور.
• حليب الشوفان أو الأرز غير المدعم بالفوسفات: قد يكون بديلًا عند الحاجة، مع قراءة الملصق.

أما مكملات الكالسيوم، فلا تُؤخذ دون استشارة الطبيب، لأن الإفراط في الكالسيوم عند مرضى الكلى قد يزيد تكلس الشرايين. ويحدد الطبيب الحاجة إليه حسب تحاليل الكالسيوم والفوسفور وهرمون الغدة الجار درقية.

الألياف والإمساك عند مرضى الكلى

باختصار: الإمساك شائع عند مرضى الكلى، ويرفع البوتاسيوم ويزيد الفضلات، والألياف تساعد على الوقاية منه.

يتعرض مرضى الكلى للإمساك بسبب تقييد السوائل والفواكه والخضار أحيانًا، وأدوية مثل رابطات الفوسفات والحديد، وقلة الحركة. والإمساك ليس مزعجًا فقط، بل يقلل خروج البوتاسيوم عبر الأمعاء، ويغير بكتيريا الأمعاء فتزيد السموم البولية مثل إندوكسيل الكبريتات.

• اختر خضارًا وفواكه مناسبة للبوتاسيوم الخاص بك، مثل التفاح والإجاص والفراولة والملفوف والفاصولياء الخضراء.
• أضف الحبوب الكاملة والشوفان إذا سمح الفوسفور والبوتاسيوم بذلك.
• تحرك يوميًا ولو بالمشي القصير.
• اشرب السوائل المسموح بها موزعة على اليوم.
• تجنب المسهلات المحتوية على المغنيسيوم أو الفوسفات، واستشر الطبيب في الملين المناسب.

وتشير دراسات حديثة إلى أن الأنظمة الغنية بالألياف ترتبط بانخفاض الالتهاب والسموم البولية عند مرضى الكلى، ما يعزز فائدة الأنماط الغذائية النباتية المعدلة.

القهوة والشاي والمشروبات

باختصار: القهوة والشاي باعتدال آمنان غالبًا لمرضى الكلى، بينما تحتاج المشروبات الغازية والعصائر إلى حذر.

• القهوة: ارتبطت القهوة المعتدلة، كوب إلى ثلاثة أكواب يوميًا، بانخفاض خطر تدهور الكلى في عدة دراسات رصدية، مع الانتباه إلى البوتاسيوم عند الإكثار منها ومن الحليب المضاف.
• الشاي: آمن باعتدال، لكنه يحتوي على الأكسالات، فيُتجنب الإفراط في الشاي المركز عند مرضى الحصوات.
• المشروبات الغازية الداكنة: غنية بحمض الفوسفوريك، وتُتجنب.
• العصائر: مركزة بالبوتاسيوم والسكر، وتُستبدل بالفاكهة الكاملة المناسبة.
• مشروبات الطاقة: غنية بالكافيين والسكر، وقد ترفع الضغط.
• الماء: يبقى المشروب الأفضل ضمن الكمية المناسبة لمرحلتك.

ومن يتبعون تقييدًا للسوائل يجب أن يحسبوا كل المشروبات، بما فيها الشاي والقهوة والشوربة، ضمن الكمية اليومية المسموحة.

التحاليل التي يجب متابعتها

باختصار: التحاليل الدورية هي البوصلة التي توجه تعديل الحمية.

• معدل الترشيح الكبيبي والكرياتينين: لمتابعة المرحلة.
• نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول: لمتابعة الزلال.
• البوتاسيوم: لتحديد الحاجة إلى تقييده.
• الفوسفور والكالسيوم وهرمون الغدة الجار درقية وفيتامين د: لصحة العظام.
• البيكربونات: لكشف الحموضة.
• الألبومين في الدم: مؤشر على التغذية والالتهاب.
• الهيموغلوبين ومخزون الحديد: لفقر الدم.
• السكر التراكمي والدهون: لمرضى السكري والقلب.

وتختلف مدة الإعادة حسب المرحلة، من سنويًا في المراحل المبكرة إلى كل 1 إلى 3 أشهر في المراحل المتقدمة.

أخطاء شائعة في غذاء مريض الكلى

باختصار: أخطاء متكررة قد تضر الكلى أو تسبب سوء التغذية.

• منع البروتين تمامًا خوفًا على الكلى.
• منع كل الفواكه والخضار دون أن يكون البوتاسيوم مرتفعًا.
• الإفراط في البروتين والمكملات البروتينية ظنًا أنها صحية.
• استخدام بدائل الملح بالبوتاسيوم.
• شرب كميات كبيرة جدًا من الماء ظنًا أنها تنظف الكلى.
• الاعتماد على الأعشاب والخلطات الشعبية.
• تناول مسكنات NSAIDs بانتظام دون استشارة.
• تجاهل الملح الخفي في الخبز والأجبان والمخللات.
• اتباع نصائح عامة من الإنترنت دون مراعاة المرحلة والتحاليل.

خطة عملية للبدء

باختصار: خطوات تدريجية لتطبيق الحمية الكلوية دون إرهاق.

1. اعرف مرحلتك وآخر تحاليلك: معدل الترشيح والزلال والبوتاسيوم والفوسفور والبيكربونات.
2. احجز موعدًا مع أخصائي تغذية كلوية.
3. ابدأ بالملح: أبعد المملحة، وقلل المخللات والأجبان المالحة والمصنعات.
4. اضبط حصة البروتين في كل وجبة بحجم كف اليد تقريبًا، حسب الخطة.
5. تخلص من الأطعمة المصنعة الغنية بالفوسفات والمشروبات الغازية الداكنة.
6. اسأل طبيبك عن البوتاسيوم قبل منع أي فاكهة أو خضار.
7. راجع أدويتك ومكملاتك وأعشابك مع الطبيب.
8. سجل وزنك وضغطك بانتظام، وأعد التحاليل في موعدها.

دور مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نهتم بصحة الكلى عند مرضى السمنة والسكري قبل العمليات وبعدها.

نستقبل في مركزنا كثيرًا من مرضى السمنة الذين يعانون أيضًا من السكري والضغط وبداية ضعف الكلى أو الزلال في البول. ولهذا نفحص وظائف الكلى والزلال لكل مريض قبل العملية، ونضع خطة غذائية تحمي الكلى أثناء إنقاص الوزن، بالتنسيق مع أطباء الكلى عند الحاجة.

وتشير الأدلة إلى أن تكميم المعدة وغيره من عمليات السمنة يقلل الزلال ويحسن الضغط والسكر، ما قد يبطئ تدهور الكلى عند البدينين. ونختار نوع العملية بعناية عند مرضى الكلى، لأن بعض العمليات التي تسبب سوء امتصاص، مثل تحويل المسار المصغر، قد تزيد خطر الأكسالات والحصوات، وتحتاج إلى متابعة غذائية خاصة.

وبعد العملية، نتابع وظائف الكلى والسوائل والبروتين والفيتامينات بانتظام، ونعلم المريض كيف يحافظ على كليتيه مدى الحياة.

باختصار: بعض الأعراض عند مريض الكلى تحتاج إلى تقييم عاجل.

• ضعف عضلي شديد أو خفقان أو اضطراب في نبض القلب، فقد يكون البوتاسيوم مرتفعًا.
• تورم متزايد في الساقين أو الوجه، أو ضيق نفس.
• قلة واضحة في كمية البول.
• غثيان وقيء مستمران وفقدان الشهية.
• تشوش أو نعاس شديد أو تشنجات.
• زيادة الوزن السريعة أكثر من 1 إلى 2 كيلوغرام خلال يومين.
• تناول فاكهة النجمة ثم ظهور فواق مستمر أو تشوش.