الناسور الشرياني الوريدي: العناية والمضاعفات

لماذا يحتاج الغسيل الدموي إلى وصلة خاصة؟

باختصار: الأوردة العادية لا تتحمل تدفق الدم الكبير ولا الوخز المتكرر، فنحتاج إلى وريد قوي متسع أو بديل صناعي.

الأوردة السطحية في الذراع رقيقة الجدران، ويمر فيها الدم ببطء وضغط منخفض. فإذا حاولنا سحب 300 مل في الدقيقة منها، ستنهار. وإذا وخزناها بإبر كبيرة ست مرات أسبوعيًا، ستتضرر وتتليف خلال أسابيع.

أما الشرايين، فتدفق الدم فيها قوي، لكنها عميقة، ووخزها المتكرر خطير. ولهذا جاءت فكرة الناسور: وصل شريان بوريد، فيمر الدم الشرياني القوي في الوريد السطحي، فيتسع الوريد وتتسمك جدرانه، ويصبح سهل الوخز وقادرًا على توفير تدفق كبير.

وقد ابتكر هذه الفكرة الأطباء Brescia وCimino وزملاؤهما عام 1966، وما زال ناسور الرسغ يحمل اسميهما حتى اليوم.

أنواع الوصلات الوعائية

باختصار: ثلاثة أنواع رئيسية: الناسور الشرياني الوريدي، والطعم الصناعي، والقسطرة الوريدية المركزية.

• الناسور الشرياني الوريدي:: وصل مباشر بين شريان ووريد المريض نفسه، دون مواد صناعية.
• الطعم الشرياني الوريدي:: أنبوب صناعي مرن يُزرع تحت الجلد ويصل الشريان بالوريد، ويُوخز الأنبوب نفسه.
• القسطرة الوريدية المركزية:: أنبوب مزدوج يُدخل في وريد كبير بالرقبة أو الصدر أو الفخذ، ويخرج من الجلد، ويوصل بالجهاز مباشرة. وقد تكون مؤقتة أو نفقية طويلة الأمد.

ولكل نوع مزاياه وعيوبه، ويختار الفريق الأنسب لكل مريض حسب أوردته وشرايينه، وعمره، وأمراضه، ومدة الغسيل المتوقعة، وخطته للزراعة أو الغسيل البريتوني.

الناسور في الرسغ

باختصار: ناسور الرسغ، بين الشريان الكعبري والوريد الرأسي، هو الخيار الأول غالبًا إذا كانت الأوعية مناسبة.

يُنشأ هذا الناسور في الساعد قرب الرسغ، بوصل الشريان الكعبري بالوريد الرأسي، ويسمى ناسور Brescia-Cimino. ويُفضل البدء به لأنه يحافظ على الأوعية الأعلى في الذراع لاستخدامها مستقبلًا إذا فشل، ولأن خطر نقص تروية اليد وفشل القلب معه أقل.

لكن نسبة فشل نضوجه أعلى من ناسور المرفق، خاصة عند كبار السن والنساء ومرضى السكري أصحاب الشرايين الصغيرة أو المتكلسة. ولهذا يعتمد اختياره على تخطيط الأوعية قبل العملية.

الناسور في المرفق والذراع العلوية

باختصار: عند عدم ملاءمة أوعية الرسغ، يُنشأ الناسور عند المرفق، بالوريد الرأسي أو الوريد القاعدي بعد نقله.

يُنشأ ناسور المرفق بوصل الشريان العضدي بالوريد الرأسي، وهو ينضج بنسبة أعلى ويعطي تدفقًا قويًا. أما إذا كان الوريد الرأسي غير مناسب، فيُستخدم الوريد القاعدي، وهو عميق، فيحتاج إلى عملية لنقله إلى مكان سطحي يسهل وخزه، وتكون على مرحلة أو مرحلتين.

ومن عيوب ناسور المرفق أن خطر متلازمة السرقة، أي نقص الدم في اليد، وفشل القلب عالي النتاج أعلى قليلًا، بسبب التدفق الكبير. ولهذا يُتابع المريض بعده.

الطعم الشرياني الوريدي

باختصار: أنبوب صناعي يُستخدم عندما تكون أوردة المريض غير صالحة للناسور، ويمكن استخدامه أسرع.

يُصنع الطعم غالبًا من مادة PTFE الصناعية، ويُزرع تحت جلد الساعد على شكل حلقة أو في الذراع العلوية بشكل مستقيم، وأحيانًا في الفخذ. ويوصل أحد طرفيه بالشريان والآخر بالوريد.

ومن مزاياه أنه لا يحتاج إلى نضوج طويل، فيمكن استخدامه عادة بعد 2 إلى 4 أسابيع، بعد زوال التورم. وتوجد أنواع حديثة تسمى طعوم الوخز المبكر يمكن استخدامها خلال 24 إلى 72 ساعة، مما قد يجنب المريض القسطرة.

لكن الطعم أكثر عرضة للتضيق عند اتصاله بالوريد، والتجلط، والالتهاب، مقارنة بالناسور، فيحتاج إلى تدخلات أكثر للحفاظ عليه، ويدوم أقل في المتوسط.

القسطرة الوريدية المركزية

باختصار: القسطرة تسمح بالغسيل فورًا، لكنها أعلى في الالتهابات والتجلط والوفيات، وتُستخدم مؤقتًا قدر الإمكان.

تُدخل القسطرة غالبًا في الوريد الوداجي الداخلي في الرقبة، ويُفضل الجانب الأيمن، ويصل طرفها إلى الأذين الأيمن للقلب. وتوجد قسطرة مؤقتة دون نفق للاستخدام لأيام أو أسابيع، وقسطرة نفقية تمر تحت جلد الصدر قبل خروجها، لتقليل الالتهاب، وتُستخدم لأشهر.

وأظهر تحليل تجميعي نشره Ravani وزملاؤه عام 2013 في مجلة Journal of the American Society of Nephrology أن مرضى الغسيل بالقسطرة لديهم خطر وفاة أعلى بنحو 53%، وخطر التهابات قاتلة أعلى بكثير، مقارنة بمرضى الناسور.

كما أن القسطرة قد تسبب تضيقًا في الأوردة المركزية في الصدر، مما قد يفسد الأوردة في الذراع نفسها لاحقًا. ولهذا يُنصح بإزالتها في أقرب وقت بعد إنشاء وصلة دائمة، إلا عند مرضى مختارين لا خيار آخر لهم.

خطة الحياة: الوصلة المناسبة للمريض المناسب

باختصار: إرشادات KDOQI 2019 تدعو إلى خطة شاملة لكل مريض، تحدد تسلسل العلاجات والوصلات على مدى حياته.

كانت المبادرة الأمريكية المعروفة بالناسور أولًا قد رفعت نسبة استخدام الناسور كثيرًا. لكن تبين أن محاولة إنشاء ناسور لكل مريض، حتى كبار السن جدًا أو أصحاب الأوردة الضعيفة، تؤدي أحيانًا إلى عمليات متكررة فاشلة واستخدام طويل للقسطرة.

ولهذا تبنت إرشادات KDOQI 2019 مفهوم خطة الحياة لمريض الكلى في المرحلة النهائية، التي تنظر إلى المريض كاملًا: عمره، وأمراضه، وتوقعاته، وخطط الزراعة أو الغسيل البريتوني، ثم تختار الوصلة المناسبة في الوقت المناسب، مع خطة احتياطية.

فقد يكون الطعم أفضل لكبير سن بأوردة ضعيفة ومدة غسيل متوقعة قصيرة، بينما يحتاج الشاب إلى ناسور يحافظ على أوعيته لعقود. وقد يكون الغسيل البريتوني أفضل لبعض المرضى من البداية.

حماية الأوردة: تبدأ قبل العملية بسنوات

باختصار: أوردة الذراع غير المسيطرة يجب حمايتها منذ تشخيص مرض الكلى، لأنها رصيد الناسور المستقبلي.

أهم عامل في نجاح الناسور هو جودة الأوردة. ولهذا تنصح الإرشادات بحماية أوردة الذراع، خاصة غير المسيطرة، عند كل مريض كلى مزمن في المرحلة الثالثة فما فوق، كما نشرح في دليل مراحل مرض الكلى المزمن.

• سحب الدم من ظهر اليد أو من الذراع المسيطرة قدر الإمكان.
• تجنب الكانيولا في الساعد والمرفق للذراع غير المسيطرة.
• تجنب القسطرة المركزية المدخلة من الذراع PICC، لأنها تضر الأوردة المركزية.
• تجنب القسطرة في الوريد تحت الترقوة إن أمكن.
• ارتداء سوار أو حمل بطاقة تنبه الطاقم الطبي إلى حماية الذراع.

وهذه الخطوات البسيطة قد تحدد ما إذا كان المريض سيحصل على ناسور ناجح أم لا.

متى يُنشأ الناسور؟

باختصار: يُنصح بإنشاء الناسور قبل الحاجة المتوقعة للغسيل بنحو ستة أشهر، أو عندما يكون معدل الترشيح بين 15 و20 تقريبًا.

يحتاج الناسور إلى أسابيع إلى أشهر لينضج، وقد يحتاج إلى تدخل إضافي إذا لم ينضج. ولهذا يُنصح بإنشائه مبكرًا، قبل الحاجة المتوقعة للغسيل بنحو ستة إلى تسعة أشهر، وغالبًا عندما يكون معدل الترشيح بين 15 و20 ويتراجع بشكل مستمر.

أما الطعم، فيُنشأ قبل الحاجة بأسابيع قليلة، لأنه لا يحتاج إلى نضوج، ولا يُنصح بإنشائه مبكرًا جدًا لأنه قد يتجلط قبل الاستخدام.

وتساعد معادلات توقع خطر الفشل الكلوي على تحديد التوقيت المناسب، مع مراعاة سرعة تراجع الكلى عند كل مريض. والهدف الأساسي أن يبدأ المريض الغسيل بوصلة جاهزة لا بقسطرة طارئة.

التقييم قبل العملية: تخطيط الأوعية

باختصار: الفحص السريري وتخطيط الأوعية بالموجات فوق الصوتية يحددان أفضل مكان للناسور.

قبل العملية، يفحص الجراح الذراعين، ويقيس الضغط فيهما، ويتحسس النبض، ويرى الأوردة بعد ربط عاصبة. ثم يطلب تخطيط الأوعية بالموجات فوق الصوتية، لقياس قطر الشرايين والأوردة ومسارها، والكشف عن التضيقات أو التجلطات القديمة.

ويُفضل عادة أن يكون قطر الوريد 2 إلى 2.5 ملم على الأقل بعد ربط العاصبة، وقطر الشريان 2 ملم على الأقل، دون تضيق أو تكلس شديد. وعند وجود قسطرة سابقة أو تورم في الذراع، قد يحتاج المريض إلى تصوير الأوردة المركزية للتأكد من عدم وجود تضيق فيها.

ويساعد هذا التقييم على اختيار المكان الذي ينضج فيه الناسور بأعلى نسبة، وتجنب العمليات الفاشلة.

عملية إنشاء الناسور

باختصار: عملية قصيرة غالبًا دون مبيت، بتخدير موضعي أو تخدير للذراع.

1. يُعطى المريض تخديرًا موضعيًا أو تخديرًا لأعصاب الذراع، وأحيانًا تخديرًا عامًا.
2. يُجري الجراح شقًا صغيرًا في الجلد عند الرسغ أو المرفق.
3. يكشف الشريان والوريد، ويصلهما بخيوط دقيقة جدًا، غالبًا بوصل جانب الشريان بنهاية الوريد.
4. يتأكد من وجود الرجفة والتدفق الجيد قبل إغلاق الجلد.
5. يعود المريض غالبًا إلى منزله في اليوم نفسه.

ويستغرق الإجراء عادة ساعة إلى ساعتين. وقد أظهرت بعض الدراسات أن تخدير أعصاب الذراع قد يحسن نضوج الناسور، لأنه يوسع الأوعية أثناء العملية.

بعد العملية مباشرة

باختصار: الأيام الأولى تتطلب رفع الذراع ومراقبة الجرح والرجفة وتجنب الضغط على الذراع.

• رفع الذراع على وسادة في الأيام الأولى لتقليل التورم.
• إبقاء الضمادة نظيفة وجافة حسب تعليمات الجراح.
• تحسس الرجفة يوميًا والتأكد من وجودها.
• تجنب الضمادات الضيقة أو الأكمام الضيقة على الذراع.
• تحريك الأصابع بلطف.
• تناول المسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول عند الحاجة.

ويُتوقع تورم خفيف وكدمة حول الجرح، وتتحسن خلال أيام. أما برودة اليد الشديدة أو شحوبها أو تنميلها المستمر أو ألمها الشديد، فتحتاج إلى مراجعة فورية، لأنها قد تدل على نقص تروية اليد. وتُزال الغرز عادة بعد 10 إلى 14 يومًا.

نضوج الناسور: ماذا يحدث؟

باختصار: خلال أسابيع يتسع الوريد وتتسمك جدرانه ويزداد التدفق فيه، حتى يصبح صالحًا للوخز.

بعد إنشاء الناسور، يمر الدم الشرياني بضغط مرتفع في الوريد، فيتمدد الوريد تدريجيًا، وتتسمك جدرانه بفعل الضغط، ويزداد التدفق فيه من عشرات المليلترات إلى مئات في الدقيقة. وتسمى هذه العملية النضوج.

ويستغرق النضوج عادة 6 إلى 12 أسبوعًا، وقد يحتاج إلى وقت أطول عند بعض المرضى. ويُستخدم تقليديًا ما يسمى قاعدة الستات للحكم على النضوج: تدفق أكثر من 600 مل/دقيقة، وقطر أكثر من 6 ملم، وعمق أقل من 6 ملم تحت الجلد، بعد نحو 6 أسابيع.

ولا يُستخدم الناسور قبل أن يقيمه الفريق بالفحص، وأحيانًا بالموجات فوق الصوتية، لأن الوخز المبكر لناسور غير ناضج قد يسبب كدمات وتجلطًا ويفسده.

تمارين اليد لتسريع النضوج

باختصار: تمارين الضغط على كرة مطاطية قد تساعد على توسع الوريد، حسب توجيه الجراح.

يُنصح كثير من المرضى بعد التئام الجرح بتمارين بسيطة لليد، مثل الضغط على كرة مطاطية صغيرة عدة مرات يوميًا، أحيانًا مع ربط خفيف أعلى الذراع لثوانٍ أثناء التمرين حسب تعليمات الجراح. والفكرة أن هذه التمارين تزيد تدفق الدم وتحفز توسع الوريد.

وتشير بعض الدراسات الصغيرة إلى أن هذه التمارين قد تزيد قطر الوريد، وإن كانت الأدلة على تحسين النضوج الفعلي محدودة. لكنها بسيطة وآمنة غالبًا، ويُبدأ بها بعد موافقة الجراح.

فشل نضوج الناسور

باختصار: نسبة معتبرة من النواسير لا تنضج وحدها، وكثير منها يمكن إنقاذه بالتدخل.

أظهرت مراجعة منهجية نشرها Al-Jaishi وزملاؤه عام 2014 في مجلة American Journal of Kidney Diseases أن نحو ربع النواسير تفشل في النضوج أو تتجلط مبكرًا، وتكون النسبة أعلى في نواسير الرسغ وعند كبار السن ومرضى السكري.

• تضيق قرب مكان الوصل:: أشيع سبب، ويُعالج بالتوسيع بالبالون.
• فروع وريدية جانبية:: تسحب الدم بعيدًا عن الوريد الرئيسي، وتُربط جراحيًا أو بالقسطرة.
• عمق الوريد:: يصعب وخزه، ويُرفع جراحيًا إلى مستوى أقرب للجلد.
• صغر الشريان أو تكلسه:: يقلل التدفق، وقد يحتاج إلى ناسور في مكان أعلى.

ولهذا يُنصح بتقييم الناسور بعد 4 إلى 6 أسابيع، وعدم الانتظار شهورًا إذا لم تظهر علامات النضوج، فالتدخل المبكر يزيد فرص الإنقاذ.

هل تساعد الأدوية على نجاح الناسور؟

باختصار: بعض الأدوية قللت التجلط المبكر في التجارب، لكنها لم تحسن صلاحية الناسور للغسيل بوضوح.

في تجربة DAC الأمريكية المنشورة عام 2008 في مجلة JAMA، قلل دواء الكلوبيدوغريل المضاد للصفائح التجلط المبكر للناسور خلال الأسابيع الستة الأولى، لكنه لم يحسن نسبة النواسير الصالحة للغسيل بوضوح.

ولهذا لا تُوصي الإرشادات بشكل روتيني بأدوية لتحسين نضوج الناسور، لكن كثيرًا من المرضى يتناولون الأسبرين أو غيره لأسباب قلبية أخرى. والقرار فردي حسب حالة المريض وخطر النزيف.

وتجري أبحاث على علاجات أخرى لتحسين النضوج، لكن أغلبها ما زال تجريبيًا.

الناسور بالقسطرة دون جراحة مفتوحة

باختصار: تقنيات حديثة تسمح بإنشاء الناسور من داخل الأوعية بالقسطرة، عند مرضى مختارين.

ظهرت في السنوات الأخيرة تقنيات تسمح بإنشاء الناسور عبر القسطرة من داخل الأوعية، دون شق جراحي في الجلد، باستخدام طاقة حرارية أو كهربائية لإنشاء وصلة بين شريان ووريد متجاورين قرب المرفق، تحت التوجيه بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة.

وتشير الدراسات الأولية إلى نسب نضوج جيدة عند المرضى المناسبين تشريحيًا، مع ندبة أقل. لكنها لا تناسب كل المرضى، ومتاحة في مراكز محدودة، وما زالت البيانات طويلة المدى قيد التجميع، وتعتبرها إرشادات KDOQI خيارًا معقولًا عند المرضى المختارين.

وخز الناسور: طرق وتقنيات

باختصار: طريقة وخز الإبر تؤثر على عمر الناسور، والتدوير المنتظم لأماكن الوخز هو الأشيع.

• طريقة السلم:: تغيير مكان الإبر في كل جلسة على طول الناسور، وهي الأشيع وتوزع الضرر على مساحة واسعة.
• طريقة العروة:: الوخز في المكان نفسه بالزاوية نفسها كل مرة حتى يتكون نفق، فيقل الألم، لكن خطر الالتهاب أعلى، ولهذا لا تُنصح بها روتينيًا.
• الوخز في مساحة محدودة:: تكرار الوخز في منطقة صغيرة، وهو عادة سيئة تسبب التمدد والضعف، ويجب تجنبها.

وتنصح الإرشادات بأن يتم الوخز الأول للناسور الجديد على يد ممرض متمرس، وبإبر أصغر وتدفق أقل في الجلسات الأولى، ثم الزيادة تدريجيًا. ويمكن للمريض أن يتعلم وخز ناسوره بنفسه، وهو أمر شائع في الغسيل المنزلي.

تخفيف ألم الإبر

باختصار: كريم مخدر موضعي قبل الجلسة، والتقنية الجيدة، يخففان ألم الوخز كثيرًا.

يقلق كثير من المرضى من ألم الإبر، خاصة في البداية. ويمكن تخفيفه بوضع كريم مخدر موضعي على مكان الوخز قبل الجلسة بنحو 45 إلى 60 دقيقة مع تغطيته، أو باستخدام رذاذ مبرد موضعي.

كما تساعد التقنية الجيدة، والهدوء، وتقنيات التنفس والاسترخاء. ومع الوقت، يتعود أغلب المرضى على الوخز، ويصبح أقل إزعاجًا.

العناية اليومية بالناسور

باختصار: العناية اليومية البسيطة تحمي الناسور وتطيل عمره وتكشف المشكلات مبكرًا.

1. تحسس الرجفة يوميًا صباحًا ومساءً، أو الاستماع إلى الصوت.
2. غسل ذراع الناسور بالماء والصابون قبل كل جلسة.
3. عدم قياس الضغط أو سحب الدم أو وضع كانيولا في ذراع الناسور.
4. عدم ارتداء ساعة أو أساور أو ملابس ضيقة على الذراع.
5. عدم حمل أشياء ثقيلة أو حقائب على الذراع.
6. عدم النوم على ذراع الناسور.
7. تجنب الجروح والخدوش، وعدم حك مكان الإبر.
8. إزالة الضمادات بعد الجلسة بساعات حسب التعليمات، وعدم إبقائها ضيقة طوال الليل.

كما يجب تجنب الجفاف وانخفاض الضغط الشديد، لأن انخفاض التدفق قد يسبب تجلط الناسور.

الرجفة والصوت: كيف تعرف أن الناسور يعمل؟

باختصار: الرجفة المستمرة والصوت الهادر الناعم علامتان على أن الناسور يعمل جيدًا.

الناسور السليم يعطي إحساسًا بالرجفة أو الطنين تحت الأصابع يسمى الهرير، ويُسمع بالسماعة أو بقرب الأذن صوت هادر مستمر يشبه صوت الريح أو الماء. وهذه العلامات تدل على تدفق جيد.

وأي تغير في هذه العلامات قد يدل على مشكلة: فاختفاء الرجفة والصوت يدل غالبًا على تجلط، أما تحول الرجفة إلى نبض قوي متقطع، أو تحول الصوت إلى صفير حاد، فقد يدل على تضيق.

ويقوم الفريق أيضًا بفحص الناسور دوريًا، ويراقب مؤشرات أثناء الغسيل، مثل ضغط الأنابيب، وطول مدة النزيف بعد إزالة الإبر، وانخفاض كفاية الغسيل، لاكتشاف التضيق مبكرًا.

التضيق: أشيع مشكلة

باختصار: التضيق في الوريد أو مكان الوصل أشيع سبب لضعف الناسور وتجلطه، ويُعالج غالبًا بالبالون.

مع الوقت، قد تتكون أنسجة زائدة في جدار الوريد، خاصة قرب مكان الوصل في الناسور، أو عند اتصال الطعم بالوريد، فيتضيق مجرى الدم. ويؤدي التضيق إلى ضعف التدفق، وعدم كفاية الغسيل، وطول النزيف بعد الجلسة، وتورم الذراع، وفي النهاية التجلط.

ويُشخص التضيق بالفحص السريري، والموجات فوق الصوتية، وتصوير الأوعية بالصبغة. ويُعالج غالبًا بتوسيع البالون عبر القسطرة، وهو إجراء قصير دون جراحة. وقد يحتاج التضيق المتكرر إلى دعامة أو تصحيح جراحي.

ولا تُنصح المتابعة الروتينية بالأجهزة لكل ناسور سليم سريريًا حسب KDOQI 2019، بل يُركز على الفحص السريري المنتظم والتدخل عند وجود علامات.

التجلط: حالة طارئة

باختصار: تجلط الناسور يعني توقفه، وإزالة الجلطة بسرعة تنقذه غالبًا.

عندما يتجلط الناسور أو الطعم، تختفي الرجفة والصوت، وقد يصبح الوريد صلبًا ومؤلمًا. وأشيع أسبابه التضيق غير المعالج، وانخفاض الضغط الشديد، والجفاف، والضغط على الذراع.

وتعتبر هذه الحالة طارئة، لأن إزالة الجلطة خلال الساعات الأولى، بالقسطرة أو بالجراحة، تنقذ الناسور في نسبة كبيرة من الحالات، وتجنب المريض القسطرة المركزية. وكلما تأخر العلاج، قلت فرص الإنقاذ.

وبعد إزالة الجلطة، يُعالج السبب، وغالبًا تضيق يحتاج إلى توسيع، لمنع تكرار التجلط.

التهاب الناسور والطعم

باختصار: التهاب الناسور غير شائع، والطعم والقسطرة أكثر عرضة، والعلاج المبكر مهم.

يظهر الالتهاب باحمرار وتورم وسخونة وألم في مكان الوصلة، وأحيانًا صديد أو حرارة وقشعريرة. ويكون أقل بكثير في الناسور مقارنة بالطعم والقسطرة.

ويُعالج التهاب الناسور غالبًا بالمضادات الحيوية. أما التهاب الطعم، فقد يحتاج إلى إزالة الجزء المصاب أو الطعم كاملًا، لأن المادة الصناعية يصعب تنظيفها من الجراثيم. والتهاب الدم المرتبط بالقسطرة قد يكون خطيرًا جدًا، ويحتاج إلى مضادات حيوية وريدية وأحيانًا إزالة القسطرة.

والوقاية بالنظافة: غسل الذراع قبل كل جلسة، وتعقيم الجلد قبل الوخز، وعدم حك مكان الإبر.

تمدد الناسور والتمدد الكاذب

باختصار: بعض النواسير تتمدد مع الوقت، ومعظمها غير خطير، لكن بعض العلامات تستدعي تدخلًا عاجلًا.

قد تتكون في الناسور مع السنوات انتفاخات تسمى التمدد، خاصة مع الوخز المتكرر في مكان واحد، أو وجود تضيق بعدها. وأغلبها لا يحتاج إلى تدخل إذا كان الجلد فوقها سليمًا.

• جلد رقيق لامع فوق التمدد.
• قرحة أو قشرة لا تلتئم فوق الناسور.
• نزيف متكرر أو مطول من مكان الإبر.
• تمدد يكبر بسرعة أو مؤلم.

وهذه العلامات تدل على خطر تمزق الناسور ونزيف شديد، وتحتاج إلى تقييم جراحي عاجل. وفي حالة النزيف الشديد من الناسور في المنزل، يُضغط على مكانه مباشرة بقوة بقطعة قماش نظيفة، ويُطلب الإسعاف فورًا.

متلازمة السرقة: نقص الدم في اليد

باختصار: قد يسحب الناسور جزءًا كبيرًا من الدم بعيدًا عن اليد، فتصبح باردة ومؤلمة، وتحتاج الحالات الشديدة إلى علاج.

في بعض المرضى، يسحب الناسور كمية كبيرة من الدم الشرياني إلى الوريد، فيقل ما يصل إلى اليد والأصابع. وتسمى هذه الحالة متلازمة السرقة أو نقص التروية اليدوي المرتبط بالوصلة.

ويكون الخطر أعلى عند مرضى السكري وكبار السن وأمراض الشرايين ونواسير المرفق. وتظهر ببرودة اليد وشحوبها، وتنميل أو ألم في الأصابع، خاصة أثناء الغسيل، وفي الحالات الشديدة ضعف في اليد أو قرح في الأصابع.

والحالات الخفيفة شائعة وتتحسن غالبًا. أما الحالات الشديدة، فتحتاج إلى علاج جراحي سريع لإعادة توزيع التدفق، لحماية اليد. ويجب على مرضى السكري، كما في دليل اعتلال الكلى السكري، الانتباه لهذه العلامات خاصة.

تورم الذراع وتضيق الأوردة المركزية

باختصار: تورم ذراع الناسور كاملة قد يدل على تضيق في الأوردة الكبيرة في الصدر، غالبًا بسبب قسطرة سابقة.

عندما يتضيق وريد كبير في الصدر، مثل الوريد تحت الترقوة أو العضدي الرأسي، لا يستطيع الدم القادم من الناسور العودة بسهولة إلى القلب، فتتورم الذراع كاملة، وأحيانًا الوجه والثدي، وتظهر أوردة متوسعة على الصدر.

وأشيع سبب لذلك قسطرة مركزية سابقة في الجانب نفسه، ولهذا يُنصح بتجنب القساطر المركزية قدر الإمكان. ويُعالج بتوسيع الوريد المتضيق بالبالون، وأحيانًا بدعامة، وقد يتكرر ويحتاج إلى تدخلات متعددة.

الناسور والقلب

باختصار: الناسور ذو التدفق العالي جدًا قد يرهق القلب، خاصة عند مرضى أمراض القلب.

يزيد الناسور كمية الدم التي يضخها القلب، لأن جزءًا منها يعود مباشرة عبر الناسور. وعند أغلب المرضى يتحمل القلب ذلك دون مشكلة. لكن إذا كان التدفق عاليًا جدًا، خاصة أكثر من 1.5 إلى 2 لتر في الدقيقة، أو كان القلب ضعيفًا أصلًا، فقد يحدث ما يسمى فشل القلب عالي النتاج.

وتظهر الحالة بضيق النفس وتورم الساقين وتضخم القلب. ويُشخص بقياس تدفق الناسور وتقييم القلب، ويُعالج بتقليل تدفق الناسور جراحيًا، أو إغلاقه بعد زراعة الكلى.

العناية بالقسطرة الوريدية المركزية

باختصار: القسطرة تحتاج إلى عناية دقيقة لمنع الالتهاب والتجلط، ولا تُستخدم إلا للغسيل.

• إبقاء الضمادة نظيفة وجافة ومغلقة، وعدم تبليلها أثناء الاستحمام.
• عدم السباحة أو غمر القسطرة في الماء.
• عدم فتح أغطية القسطرة أو لمس أطرافها خارج المركز.
• عدم استخدام القسطرة لسحب الدم أو إعطاء أدوية إلا بموافقة فريق الغسيل.
• تثبيتها جيدًا لمنع سحبها أو خروجها.
• الإبلاغ فورًا عن الحرارة أو القشعريرة أو الاحمرار أو الإفرازات أو ألم في الرقبة أو الصدر.

وتعتبر الحرارة عند مريض لديه قسطرة حالة طارئة حتى يثبت العكس، لأنها قد تدل على التهاب الدم. وتُغلق القسطرة بين الجلسات بمحلول مضاد للتخثر، وقد تُضاف إليه مواد مضادة للجراثيم في بعض المراكز.

مريض السكري وكبير السن: اعتبارات خاصة

باختصار: الشرايين المتكلسة والأوردة الضعيفة تجعل اختيار الوصلة عند هؤلاء المرضى أكثر تعقيدًا.

يعاني كثير من مرضى السكري وكبار السن من تكلس الشرايين وصغر الأوردة، فيزيد خطر فشل نضوج الناسور ومتلازمة السرقة. ولهذا يحتاجون إلى تخطيط دقيق للأوعية، وقد يكون ناسور المرفق أو الطعم خيارًا أفضل عند بعضهم.

كما أن متوسط مدة الغسيل المتوقعة ووجود أمراض أخرى يؤثران على القرار. فعند كبير سن بأمراض متعددة، قد يكون الطعم الذي يُستخدم بسرعة أفضل من عدة محاولات لإنشاء ناسور. وهذا ما تقصده KDOQI بخطة الحياة الفردية.

الوصلة عند مرضى الغسيل البريتوني

باختصار: بعض مرضى الغسيل البريتوني يحتاجون إلى ناسور احتياطي، خاصة بعد سنوات أو مع مشكلات متكررة.

مرضى الغسيل البريتوني لا يحتاجون إلى ناسور عادة. لكن مع مرور السنوات، أو مع التهابات متكررة في الغشاء البريتوني، أو تراجع كفاءته، قد يحتاج المريض إلى الانتقال إلى الغسيل الدموي.

ولهذا تقترح بعض الإرشادات مناقشة إنشاء ناسور احتياطي عند مرضى الغسيل البريتوني المعرضين لهذا الانتقال، حتى لا يبدؤوا الغسيل الدموي بقسطرة طارئة. والقرار فردي حسب الحالة.

الناسور بعد زراعة الكلى

باختصار: بعد نجاح الزراعة، يُترك الناسور غالبًا، ويُغلق أحيانًا لأسباب طبية أو تجميلية.

بعد زراعة الكلى الناجحة، لا يحتاج المريض إلى الغسيل، فيبقى الناسور دون استخدام. وفي كثير من الحالات يُترك كما هو، فقد ينغلق وحده مع الوقت، أو يبقى احتياطًا إذا فشلت الكلية المزروعة لاحقًا.

وفي حالات أخرى، يُغلق الناسور جراحيًا بعد استقرار الكلية المزروعة، مثل وجود تدفق عالٍ يرهق القلب، أو تمدد كبير مزعج أو مهدد بالتمزق، أو لأسباب تجميلية برغبة المريض. وتشير بعض الدراسات إلى تحسن في بنية القلب بعد إغلاق الناسور عند مرضى الزراعة المستقرين، لكن القرار فردي.

الحياة اليومية مع الناسور

باختصار: يمكن ممارسة أغلب الأنشطة مع الناسور، مع حماية الذراع من الإصابات والضغط.

يمكن لمريض الناسور العمل والرياضة الخفيفة والسباحة بعد التئام أماكن الإبر، مع تجنب الرياضات العنيفة التي قد تصيب الذراع، ورفع الأثقال الشديد بها. ويمكن ارتداء أكمام واسعة لحماية الذراع وإخفاء الناسور إذا رغب المريض.

وفي السفر، يحمل المريض تقريرًا عن نوع وصلته، ويبلغ مركز الغسيل الجديد بأي ملاحظات عن مكان الوخز المفضل. ومن المهم إخبار أي طبيب أو ممرض أو فني مختبر بوجود الناسور قبل أي إجراء.

باختصار: تحضير بسيط قبل عملية الناسور يقلل المضاعفات ويسرع التعافي.

• إخبار الجراح بكل الأدوية، خاصة مميعات الدم ومضادات الصفائح وأدوية السكري، ليقرر ما يُوقف وما يُستمر.
• الالتزام بتعليمات الصيام قبل العملية إذا كان التخدير عامًا أو مهدئًا.
• إجراء التحاليل المطلوبة، ومنها البوتاسيوم والهيموغلوبين وتحاليل التخثر.
• عدم سحب الدم أو وضع كانيولا في الذراع المخطط لها في الأيام السابقة.
• غسل الذراع جيدًا بالماء والصابون صباح العملية، وعدم وضع كريمات عليها.
• ارتداء ملابس بأكمام واسعة يسهل خلعها.
• ترتيب مرافق يوصلك إلى المنزل بعد العملية.

وإذا كان المريض على الغسيل بقسطرة، يُنسق موعد العملية مع جلسات الغسيل، وغالبًا تُجرى في يوم دون غسيل أو بعد الجلسة، لضبط البوتاسيوم والسوائل قبلها.

النزيف بعد الجلسة

باختصار: النزيف من أماكن الإبر يتوقف عادة خلال 10 دقائق، وطول مدته قد يدل على تضيق.

بعد إزالة الإبر في نهاية الجلسة، يُضغط على أماكنها بلطف بشاش نظيف حتى يتوقف النزيف، دون ضغط قوي يوقف الرجفة. ويتوقف النزيف عادة خلال 5 إلى 10 دقائق.

أما إذا استمر النزيف أكثر من 20 دقيقة بشكل متكرر، فقد يدل ذلك على ارتفاع الضغط داخل الناسور بسبب تضيق بعد مكان الإبر، أو على جرعة هيبارين زائدة. ويجب إبلاغ الفريق بذلك لتقييم الناسور.

وإذا عاد النزيف في المنزل بعد الجلسة، يُضغط على المكان مباشرة بإصبعين لمدة 10 دقائق دون رفعهما، فإذا لم يتوقف، يُطلب الإسعاف مع الاستمرار في الضغط.

عندما تنفد الخيارات في الذراعين

باختصار: بعض المرضى بعد سنوات طويلة من الغسيل يفقدون الأوعية الصالحة في الذراعين، وتوجد لهم حلول متقدمة.

مع سنوات طويلة من الغسيل، وفشل عدة نواسير وطعوم، وتضيق الأوردة المركزية بسبب القساطر، قد يجد بعض المرضى أنفسهم دون أوعية صالحة في الذراعين. وتسمى هذه الحالة استنفاد الوصلات، وهي من أصعب المشكلات في أمراض الكلى.

ومن الحلول المتاحة في المراكز المتخصصة: الطعوم في الفخذ، والطعوم التي تصل إلى الوريد المركزي مباشرة متجاوزة التضيق، والطعوم المعقدة في الصدر، وإعادة فتح الأوردة المركزية المسدودة بالقسطرة. كما يبقى الغسيل البريتوني خيارًا مهمًا لبعض هؤلاء المرضى.

وأفضل وقاية من هذه الحالة هي التخطيط المبكر، وحماية الأوردة، وتجنب القساطر المركزية، والعناية الجيدة بالوصلات الموجودة، والتوجه نحو الزراعة في أقرب وقت.

الضغط والسوائل وصحة الناسور

باختصار: انخفاض الضغط والجفاف من أهم أسباب تجلط الناسور، وضبط السوائل يحميه.

يعتمد الناسور على تدفق الدم القوي من الشريان. وعندما ينخفض الضغط بشدة، كما يحدث عند سحب كمية كبيرة من السوائل في الجلسة، أو في الجفاف بسبب القيء أو الإسهال أو الحر، يبطئ التدفق في الناسور، وقد يتجلط.

ولهذا فإن الالتزام بالسوائل بين الجلسات، حتى لا يحتاج الفريق إلى سحب كميات كبيرة، يحمي القلب والناسور معًا. كما يجب إبلاغ الفريق عند الإصابة بالإسهال أو القيء، أو الشعور بالدوخة، لتعديل الوزن الجاف وأدوية الضغط.

ويُنصح المريض بتحسس الناسور بعد أي نوبة انخفاض ضغط أو إغماء، والتواصل فورًا إذا ضعفت الرجفة.

المظهر والصورة الذاتية

باختصار: بعض المرضى يقلقون من شكل الناسور، والحديث عن ذلك وبعض الحلول البسيطة يساعدان.

مع الوقت، قد يصبح الناسور بارزًا تحت الجلد، وقد تتكون عليه انتفاخات وكدمات من الإبر. ويشعر بعض المرضى، خاصة الشباب والنساء، بالحرج من مظهره، فيتجنبون الملابس ذات الأكمام القصيرة أو المناسبات الاجتماعية.

ويساعد على تخفيف ذلك التدوير الجيد لأماكن الوخز لتجنب التمددات، والعناية بالجلد بالمرطبات بعيدًا عن أماكن الإبر، واختيار ملابس مريحة بأكمام واسعة. كما أن التمددات الكبيرة المزعجة يمكن تصحيحها جراحيًا في بعض الحالات.

ومن المهم التذكير بأن الناسور علامة على العناية بالصحة، وأنه يمكن إغلاقه أو تصغيره بعد الزراعة الناجحة إذا رغب المريض.

كما يساعد الحديث مع مرضى آخرين مروا بالتجربة نفسها، أو مع الأخصائي النفسي في المركز، على تقبل هذا التغير في الجسم. فكثير من المرضى يقولون بعد فترة إنهم أصبحوا ينظرون إلى الناسور كصديق يحافظ على حياتهم، لا كعيب يخفونه.

دور فريق الوصلة متعدد التخصصات

باختصار: نجاح الوصلة يحتاج إلى تعاون طبيب الكلى وجراح الأوعية وأخصائي الأشعة التداخلية وممرض الغسيل والمريض.

تنصح إرشادات KDOQI والجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية بأن تُدار الوصلات ضمن فريق متعدد التخصصات، يضم طبيب الكلى الذي يخطط التوقيت ونوع العلاج، وجراح الأوعية الذي يُنشئ الوصلة ويصلح مضاعفاتها، وأخصائي الأشعة التداخلية الذي يعالج التضيق والتجلط بالقسطرة، وممرض الغسيل الذي يوخز الناسور ويلاحظ التغيرات في كل جلسة.

وفي البرامج التي يعمل فيها هذا الفريق بتنسيق جيد، مع منسق للوصلات يتابع كل مريض، ترتفع نسبة البدء بالناسور، وتقل القساطر، ويقل الدخول إلى المستشفى. ويبقى المريض نفسه أهم عضو في الفريق، بملاحظته اليومية لناسوره وإبلاغه المبكر عن أي تغير.

الوصلة عند الأطفال والشباب

باختصار: الأطفال والشباب يحتاجون إلى تخطيط يحافظ على أوعيتهم لعقود قادمة.

يتوقع أن يحتاج الطفل أو الشاب المصاب بالفشل الكلوي إلى علاج بديل للكلى لعقود طويلة، قد تشمل أكثر من زراعة وفترات من الغسيل بينها. ولهذا تكون المحافظة على الأوعية عندهم أولوية قصوى، ويُفضل الغسيل البريتوني أو الزراعة المبكرة عند الأطفال غالبًا.

وعندما يحتاجون إلى الغسيل الدموي، يُفضل الناسور في أبعد مكان ممكن من الذراع، ويُتجنب استخدام القساطر المركزية قدر الإمكان، لحماية الأوردة الكبيرة للمستقبل.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نتعاون مع أطباء الكلى وجراحي الأوعية لدعم مرضى الكلى من التحضير حتى الزراعة.

نؤمن بأن رحلة مريض الكلى تحتاج إلى فريق متعدد التخصصات. ولهذا ننسق مع أطباء الكلى وجراحي الأوعية لضمان أن يكون لدى مرضانا خطة وصلة واضحة، وأن تُحمى أوردتهم أثناء أي إجراء جراحي أو تخديري نجريه لهم، فلا نضع كانيولا أو نسحب دمًا من الذراع المخصصة للناسور.

كما نستقبل مرضى غسيل مصابين بالسمنة الشديدة يحتاجون إلى إنقاص الوزن ليصبحوا مؤهلين لـزراعة الكلى، ونخطط مع فريق الغسيل للحفاظ على الناسور أثناء العملية وبعدها، بتجنب الضغط على الذراع وانخفاض الضغط والجفاف.

هدفنا أن نساهم في رحلة علاجية آمنة تحافظ على شريان حياة المريض، وتقربه من الزراعة.

أسئلة تطرحها على طبيبك

باختصار: أسئلة تساعدك على فهم وصلتك والمشاركة في قراراتها.

1. ما نوع الوصلة الأنسب لي، ولماذا؟
2. متى يجب أن أُجري عملية الناسور؟
3. هل أحتاج إلى تخطيط الأوعية بالموجات فوق الصوتية؟
4. متى سيكون الناسور جاهزًا للاستخدام؟
5. ما العلامات التي تدل على مشكلة في الناسور؟
6. ماذا أفعل إذا اختفت الرجفة؟
7. إذا كنت على قسطرة، متى يمكن إزالتها؟
8. ما خطتنا الاحتياطية إذا فشل الناسور؟

والفريق الجيد يشرح لك خطة الوصلة ضمن خطة حياتك الكاملة.

خرافات شائعة

باختصار: خرافات منتشرة عن الناسور، وتصحيحها.

• خرافة:: إنشاء الناسور يعني أنني سأبدأ الغسيل فورًا. الحقيقة: يُنشأ مبكرًا تحضيرًا، وقد يتأخر الغسيل شهورًا.
• خرافة:: القسطرة أفضل لأنها بلا إبر. الحقيقة: القسطرة أعلى في الالتهابات والوفيات.
• خرافة:: إذا لم ينضج الناسور فلا فائدة منه. الحقيقة: كثير منها يُنقذ بالتوسيع أو ربط الفروع.
• خرافة:: الناسور يضر القلب دائمًا. الحقيقة: أغلب المرضى يتحملونه جيدًا.
• خرافة:: اختفاء الرجفة يمكن انتظاره حتى الجلسة القادمة. الحقيقة: التجلط حالة طارئة تحتاج إلى علاج خلال ساعات.
• خرافة:: سحب الدم من ذراع الناسور لا يضر مرة واحدة. الحقيقة: قد يسبب كدمة أو تجلطًا، ويجب تجنبه.

باختصار: بعض العلامات في الناسور أو القسطرة تحتاج إلى تقييم عاجل في اليوم نفسه.

• اختفاء الرجفة أو الصوت في الناسور.
• نزيف لا يتوقف بالضغط أو نزيف من تمدد.
• احمرار أو سخونة أو صديد في الوصلة.
• حرارة أو قشعريرة، خاصة مع القسطرة.
• برودة أو شحوب أو زرقة اليد، أو ألم شديد أو تنميل في الأصابع.
• تورم مفاجئ في الذراع.
• جلد رقيق لامع أو قرحة فوق الناسور.
• خروج القسطرة من مكانها أو كسرها.

والتصرف السريع ينقذ الوصلة، وأحيانًا الحياة.