تحضير مريض السرطان للجراحة والتعافي السريع

باختصار: السرطان وعلاجاته يضعفان الجسم، والجراحة إجهاد إضافي، والتحضير يقلل الفجوة بينهما.

تُعد الجراحة الكبرى نوعًا من الإجهاد الشديد على الجسم، أشبه بماراثون غير متوقع: فهي ترفع هرمونات التوتر، وتزيد تكسير العضلات، وتسبب مقاومة مؤقتة للإنسولين، وتضعف المناعة لفترة، وتحتاج طاقة وبروتينًا لالتئام الأنسجة. والشخص السليم يتحمل ذلك عادة، لكن مريض السرطان قد يدخل العملية وهو في وضع أضعف.

ما الذي يضعف مريض السرطان قبل العملية؟

• فقدان الشهية ونقص الوزن، خاصة في سرطانات الجهاز الهضمي كالمريء والمعدة والبنكرياس.
• فقدان الكتلة العضلية، حتى عند من يبدو وزنهم طبيعيًا أو زائدًا، وهو ما يُسمى ضمور العضلات أو الساركوبينيا (Sarcopenia).
• فقر الدم الناتج عن النزيف المزمن من الورم أو عن الالتهاب أو العلاج.
• آثار العلاج الكيميائي أو الإشعاعي قبل الجراحة، مثل التعب وتراجع اللياقة.
• القلق والاكتئاب وقلة النوم بعد التشخيص.
• أمراض مصاحبة مثل السكري وأمراض القلب والرئة، وعادات مثل التدخين.

لماذا يهم ذلك؟

ترتبط هذه العوامل في الدراسات بمضاعفات أعلى بعد الجراحة، مثل التهابات الجرح والرئة، وتسريب الوصلات المعوية، والإقامة الطويلة في المستشفى، وإعادة الدخول. والأهم في جراحة السرطان أن المضاعفات قد تؤخر العلاج الكيميائي أو الإشعاعي المكمل بعد العملية، أو تمنع إكماله، مما قد ينعكس على النتائج على المدى البعيد.

والخبر الجيد أن كثيرًا من هذه العوامل قابل للتحسين خلال أسابيع قليلة. فالعضلات تستجيب للتمارين والبروتين، وفقر الدم يُعالج بالحديد، والتدخين يمكن إيقافه، والسكري يمكن ضبطه، والقلق يخف بالمعرفة والدعم. وهذه هي فكرة التحضير الشامل: أن يدخل المريض العملية في أفضل حالة ممكنة، وأن يخرج منها بأسرع تعافٍ ممكن.

ولمعرفة الخطوات العامة لأي عملية جراحية، مثل الفحوص والصيام، راجع دليل التحضير للعملية الجراحية.

باختصار: مجموعة إجراءات مبنية على الأدلة تُطبق قبل العملية وأثناءها وبعدها، يعمل فيها الفريق كله كوحدة واحدة.

نشأ برنامج التعافي المعزز بعد الجراحة ERAS في أوروبا في أواخر التسعينات، عندما لاحظ جراحون وأطباء تخدير أن كثيرًا من الممارسات التقليدية، مثل الصيام الطويل والراحة الطويلة في السرير والأنابيب الروتينية، لا تستند إلى أدلة قوية، بل قد تؤخر التعافي. ومنذ ذلك الحين تصدر جمعية ERAS إرشادات مفصلة لكل نوع من الجراحات، منها جراحات القولون والمستقيم عام 2018، واستئصال المعدة، وعملية ويبل لاستئصال رأس البنكرياس.

الفكرة الأساسية

لا يعتمد البرنامج على إجراء سحري واحد، بل على عشرين بندًا تقريبًا، لكل منها فائدة صغيرة، لكن مجموعها يصنع فرقًا كبيرًا. وقد أظهرت دراسة سويدية نُشرت عام 2011 أن المرضى الذين طُبقت عليهم نسبة أعلى من بنود البرنامج في جراحة سرطان القولون حققوا نتائج أفضل من حيث المضاعفات ومدة الإقامة. كما تلخص المراجعات المنشورة، مثل مراجعة مجلة JAMA Surgery عام 2017، أن تطبيق البرنامج ارتبط بإقامة أقصر ومضاعفات أقل دون زيادة في إعادة الدخول.

دور المريض في البرنامج

يختلف ERAS عن الرعاية التقليدية في أن المريض شريك فعلي فيه، لا متلقٍّ سلبي. فهو من يمشي، ويأكل، ويجري تمارين التنفس، ويبلغ عن الألم والغثيان، ويلتزم بالتعليمات في البيت. ولهذا يبدأ البرنامج بجلسة تثقيف تشرح للمريض وعائلته ما سيحدث يومًا بيوم، وما المتوقع منه، وما العلامات التي تستدعي التواصل مع الفريق.

والجدول المقارن في هذا المقال يلخص الفروق الأساسية بين الرعاية التقليدية وبرنامج التعافي السريع.

باختصار: برنامج متعدد الوسائل يجمع التمارين والتغذية والدعم النفسي، ويستغرق عادة من أسبوعين إلى ستة أسابيع.

التأهيل المسبق هو تحسين القدرة البدنية والغذائية والنفسية للمريض في الفترة بين التشخيص والجراحة. والفكرة بسيطة: إذا كانت الجراحة ستُفقد المريض جزءًا من قدرته، فالأفضل أن يبدأ من مستوى أعلى، فيبقى بعد العملية فوق الحد الذي يحتاجه للحركة والعناية بنفسه.

مكونات التأهيل المسبق متعدد الوسائل

ماذا تقول الأدلة؟

أظهرت تجربة PREHAB العشوائية الدولية، التي نُشرت في مجلة JAMA Surgery عام 2023 على مرضى سرطان القولون والمستقيم، أن برنامج تأهيل مسبق متعدد الوسائل لمدة أربعة أسابيع تقريبًا حسّن القدرة البدنية قبل العملية، وارتبط بانخفاض المضاعفات الشديدة بعد الجراحة. وتشير دراسات أخرى إلى فوائد مماثلة في القدرة الوظيفية، بينما تتفاوت النتائج في المضاعفات بين الدراسات وأنواع الجراحات. ولهذا يُنظر إلى التأهيل المسبق اليوم كجزء منطقي وآمن من التحضير، مع استمرار الأبحاث لتحديد أفضل صيغة له.

كم يستغرق؟

في معظم البرامج يمتد التأهيل المسبق من أسبوعين إلى ستة أسابيع تقريبًا، وهي غالبًا المدة الطبيعية بين التشخيص والجراحة. وعندما يتلقى المريض علاجًا كيميائيًا أو إشعاعيًا قبل العملية، يمكن أن يمتد التأهيل طوال فترة العلاج وفترة التعافي منه. ولا ينبغي أن يكون التأهيل سببًا لتأخير جراحة السرطان، بل يُبنى حول الموعد الذي يحدده الفريق.

وحتى أسبوع أو أسبوعان من المشي المنتظم والتغذية الجيدة والتوقف عن التدخين أفضل من لا شيء، فلا تيأس إذا كان الوقت قصيرًا.

باختصار: تقييم شامل يحدد المخاطر الفردية، ويوجه التحضير، ويساعد المريض والفريق على اتخاذ قرار مشترك.

قبل أي جراحة سرطان كبرى، يحتاج الفريق إلى صورة واضحة عن صحة المريض العامة، لا عن الورم فقط. فالقرار الجراحي يوازن دائمًا بين فائدة استئصال الورم وقدرة الجسم على تحمل العملية والتعافي منها.

ماذا يشمل التقييم عادة؟

• التاريخ المرضي الكامل: الأمراض المزمنة، والعمليات السابقة، ومشكلات التخدير السابقة عند المريض أو عائلته.
• مراجعة كل الأدوية، بما فيها الأعشاب والمكملات.
• تقييم القدرة الوظيفية: هل يستطيع المريض صعود طابقين من الدرج دون توقف؟ وكم يمشي يوميًا؟ وتُستخدم أحيانًا اختبارات بسيطة مثل اختبار المشي لست دقائق.
• تقييم القلب حسب الأعراض وعوامل الخطر، وقد يشمل تخطيط القلب أو صورة صدى القلب أو فحوصًا أخرى عند الحاجة فقط.
• تقييم الرئة، خاصة عند المدخنين ومرضى الربو والانسداد الرئوي، ولجراحات المريء والرئة.
• تحاليل الدم الأساسية، بما فيها نسبة الهيموغلوبين ووظائف الكلى والكبد والسكر التراكمي، والألبومين أحيانًا.
• فحص الحالة الغذائية بأدوات معتمدة.
• تقييم الهشاشة والذاكرة والحالة الاجتماعية عند كبار السن.

حاسبات المخاطر

طورت الكلية الأمريكية للجراحين ضمن برنامجها الوطني لتحسين جودة الجراحة ACS NSQIP حاسبة مخاطر جراحية عامة، نُشر تطويرها عام 2013، تقدّر احتمال المضاعفات المختلفة بناءً على نوع العملية وخصائص المريض. ولا تُستخدم هذه الحاسبات لاتخاذ القرار وحدها، بل لتوضيح الصورة للمريض والفريق، ولتحديد من يحتاج تحضيرًا أكثر كثافة.

التقييم الشيخوخي والهشاشة

الهشاشة (Frailty) حالة من نقص الاحتياطي الجسدي تجعل الشخص أكثر عرضة للمضاعفات، ولا ترتبط بالعمر وحده. وتوصي إرشادات الكلية الأمريكية للجراحين وجمعية طب الشيخوخة الأمريكية بتقييم الهشاشة والذاكرة والقدرة على العناية بالنفس والدعم الاجتماعي عند كبار السن قبل الجراحة، كما توصي ASCO بالتقييم الشيخوخي لمرضى الأورام من سن 65 فأكثر الذين يتلقون العلاج الكيميائي. ونفصل ذلك في قسم خاص لاحقًا.

ونتيجة التقييم لا تعني بالضرورة رفض الجراحة، بل كثيرًا ما تعني تحضيرًا أفضل، أو تعديلًا في نوع العملية، أو تخطيطًا خاصًا للرعاية بعدها.

باختصار: سوء التغذية شائع عند مرضى السرطان وقد يكون خفيًا، ويرفع خطر المضاعفات، ويجب البحث عنه عند كل مريض.

تؤكد إرشادات الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والأيض ESPEN أن سوء التغذية وفقدان الكتلة العضلية شائعان عند مرضى السرطان، خاصة في أورام الجهاز الهضمي العلوي والبنكرياس والرأس والرقبة. ويحدث ذلك لأسباب عدة: صعوبة البلع أو انسداد الجهاز الهضمي، وفقدان الشهية، والغثيان، وتغير التذوق، والالتهاب المزمن الذي يسببه الورم ويزيد تكسير العضلات، وآثار العلاج.

سوء التغذية الخفي

لا يعني الوزن الطبيعي أو الزائد غياب سوء التغذية. فقد يفقد مريض يعاني من السمنة كمية كبيرة من العضلات دون أن يلاحظ أحد، لأن الدهون تخفي ذلك. ولهذا تعتمد الإرشادات على نسبة فقدان الوزن، والقدرة على الأكل، والكتلة العضلية، لا على الوزن وحده.

كيف يُكتشف؟

• أسئلة بسيطة في أول زيارة: هل فقدت وزنًا دون قصد في الأشهر الأخيرة؟ وكم؟ هل قلّ أكلك؟
• أدوات فحص معتمدة، مثل NRS-2002 أو MUST، تُجرى في دقائق.
• عند وجود خطر، تقييم كامل يشمل معايير GLIM العالمية لتشخيص سوء التغذية، وقياس الكتلة العضلية بطرق مختلفة، منها صور الأشعة المقطعية المتوفرة أصلًا لتقييم الورم.
• اختبارات القوة، مثل قوة قبضة اليد.

متى يُعد الخطر الغذائي شديدًا؟

تحدد إرشادات ESPEN للتغذية في الجراحة علامات الخطر الغذائي الشديد قبل العملية كما في الجدول التالي. ووجود أي منها يستدعي علاجًا غذائيًا فعليًا قبل الجراحة الكبرى.

وتوصي ESPEN بأن يتلقى المرضى ذوو الخطر الغذائي الشديد علاجًا غذائيًا لمدة 7 إلى 14 يومًا قبل الجراحة الكبرى، حتى لو استدعى ذلك تأجيل العملية قليلًا. وهذا من الحالات القليلة التي يكون فيها التأجيل القصير لمصلحة المريض.

باختصار: الهدف حماية العضلات وتزويد الجسم بما يحتاجه للالتئام، والبروتين هو العنصر الأهم.

حتى المريض الذي لا يعاني من سوء تغذية واضح يستفيد من تحسين غذائه قبل الجراحة، لأن العملية ستزيد احتياجه للبروتين والطاقة. وتضع إرشادات ESPEN لمرضى السرطان أهدافًا عامة يُبنى عليها، ثم يُفصّلها أخصائي التغذية حسب حالة كل مريض.

الأهداف الغذائية العامة حسب ESPEN

كيف تصل إلى هدف البروتين عمليًا؟

• أضف مصدر بروتين إلى كل وجبة: البيض، والدجاج، والسمك، واللحم قليل الدهن، واللبن واللبنة والجبن، والبقوليات كالعدس والحمص.
• قسّم الطعام إلى وجبات صغيرة متكررة إذا كانت الشهية ضعيفة أو الشبع سريعًا.
• استخدم وجبات خفيفة غنية بالبروتين بين الوجبات، مثل الزبادي والمكسرات المطحونة وزبدة الفول السوداني.
• ابدأ الوجبة بالبروتين قبل النشويات والسوائل إذا كنت تشبع بسرعة.
• لا تشرب كميات كبيرة من الماء مع الطعام إذا كانت تملؤك قبل أن تأكل ما يكفي.

المكملات الغذائية الفموية

عندما لا يكفي الطعام وحده، توصي إرشادات ESPEN باستخدام المكملات الغذائية الفموية (Oral nutritional supplements)، وهي مشروبات طبية غنية بالبروتين والطاقة. وتوصي بها خاصة للمرضى المعرضين لخطر سوء التغذية قبل الجراحات الكبرى. كما تذكر الإرشادات أن التركيبات المعززة مناعيًا، التي تحتوي على الأرجينين وأحماض أوميغا 3 والنيوكليوتيدات، يمكن أن تُعطى حول العملية لمرضى السرطان الذين يعانون من سوء التغذية ويخضعون لجراحات كبرى، خاصة في الجهاز الهضمي العلوي.

عندما يتعذر الأكل من الفم

في بعض الحالات، مثل انسداد المريء أو مخرج المعدة بسبب الورم، لا يستطيع المريض الأكل بشكل كافٍ. وهنا قد يحتاج إلى تغذية عبر أنبوب يصل إلى المعدة أو الأمعاء، أو إلى تغذية وريدية في حالات محددة، ويُفضّل دائمًا استخدام الجهاز الهضمي متى أمكن. ويُقرر الفريق الطريقة المناسبة حسب مكان الورم وخطة العلاج.

ما يجب تجنبه

لا يُنصح ببدء حميات قاسية أو صيام أو أنظمة غذائية تُروّج لعلاج السرطان أو تجويعه قبل الجراحة، فهي تزيد خطر سوء التغذية ولا تدعمها الأدلة. كما يجب إبلاغ الفريق عن أي مكملات عشبية أو جرعات عالية من الفيتامينات. ولأساسيات الغذاء المتوازن عمومًا، راجع دليل التغذية الصحية.

باختصار: تمارين منتظمة ومتدرجة وآمنة، تبدأ من مستوى المريض الحالي وتزيد تدريجيًا.

لا يحتاج التأهيل البدني قبل الجراحة إلى صالة رياضية أو أجهزة معقدة. فالمطلوب برنامج منتظم يناسب قدرة المريض، ويجمع ثلاثة أنواع من التمارين. ويُفضّل أن يضعه أو يراجعه أخصائي علاج طبيعي، خاصة عند وجود أمراض قلبية أو مشكلات في المفاصل أو انتشار للورم في العظام.

التمارين الهوائية

مثل المشي السريع، أو الدراجة الثابتة، أو السباحة إن أمكن. والهدف العام الذي تذكره برامج التأهيل غالبًا هو الوصول تدريجيًا إلى نحو 150 دقيقة أسبوعيًا من النشاط المعتدل، أي نشاط يرفع التنفس دون أن يمنع الكلام. ويمكن البدء بعشر دقائق يوميًا وزيادتها كل بضعة أيام. وتستخدم بعض البرامج تمارين متقطعة عالية الشدة تحت إشراف.

تمارين المقاومة

تقوي العضلات التي يحتاجها المريض بعد العملية للقيام من السرير والمشي وصعود الدرج. وتشمل تمارين بسيطة مثل الجلوس والقيام من الكرسي، ورفع الأوزان الخفيفة أو زجاجات الماء، والأشرطة المطاطية، مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا. ويكتمل أثرها مع البروتين الكافي.

تمارين التنفس وعضلات الشهيق

تساعد تمارين التنفس العميق والسعال الفعال، وأحيانًا جهاز تمرين عضلات الشهيق، على تحسين قوة عضلات التنفس. وقد ارتبطت في بعض الدراسات بانخفاض مضاعفات الرئة بعد جراحات البطن العلوي والصدر. ويتعلم المريض قبل العملية كيف يستخدم جهاز التنفس التحفيزي الذي سيُطلب منه استخدامه بعدها.

متى تتوقف وتراجع الطبيب؟

• ألم أو ضغط في الصدر أثناء التمرين.
• ضيق نفس شديد لا يتناسب مع الجهد، أو دوخة أو إغماء.
• خفقان غير منتظم.
• ألم عظمي جديد وشديد، خاصة عند وجود احتمال انتشار للعظام.
• حرارة أو تعب شديد أثناء العلاج الكيميائي، أو انخفاض شديد في الصفائح أو كريات الدم.

والقاعدة الذهبية: الاستمرار أهم من الشدة. فالمشي اليومي المنتظم لمدة متوسطة أفضل من تمرين شاق مرة واحدة ثم التوقف.

باختصار: أربعة عوامل شائعة يمكن تحسينها قبل العملية، ولكل منها أثر واضح على المضاعفات.

التدخين

يقلل التدخين وصول الأكسجين إلى الأنسجة، ويضعف التئام الجروح والوصلات المعوية، ويزيد التهابات الرئة والجرح ومضاعفات القلب. وتشير الدراسات إلى أن الإقلاع قبل العملية بأربعة أسابيع أو أكثر يقلل هذه المضاعفات بوضوح، وأن كل أسبوع إضافي من الإقلاع يزيد الفائدة. لكن حتى الإقلاع لفترة أقصر مفيد، فلا يوجد وقت متأخر جدًا للتوقف. ويشمل ذلك الأرجيلة والسجائر الإلكترونية. ويمكن الاستعانة ببدائل النيكوتين أو الأدوية المساعدة بعد استشارة الطبيب.

الكحول

يرتبط تناول الكحول بكميات كبيرة بزيادة النزيف والالتهابات ومضاعفات القلب والهذيان بعد العملية. ويُنصح بالتوقف عنه تمامًا قبل الجراحة بأطول مدة ممكنة، مع إبلاغ الفريق بصراحة عن الكمية المعتادة، لأن التوقف المفاجئ عند من يشربون بكثرة قد يحتاج إشرافًا طبيًا.

السكري وارتفاع السكر

يرتبط ارتفاع السكر حول العملية بزيادة التهابات الجرح وتأخر الالتئام. ولهذا يُقاس السكر التراكمي قبل الجراحة، ويُحسّن ضبط السكري بالتعاون مع الطبيب المعالج. وفي جراحة السرطان لا تُؤجل العملية عادة لفترات طويلة لهذا السبب، بل يُحسّن الضبط بسرعة، ويُراقب السكر بانتظام حول العملية. ولمزيد من المعلومات راجع دليل مرض السكري.

فقر الدم

فقر الدم شائع عند مرضى السرطان، خاصة في أورام القولون والمعدة التي تسبب نزيفًا خفيًا مزمنًا. ويرتبط فقر الدم قبل العملية بزيادة الحاجة إلى نقل الدم وبمضاعفات أعلى. ولهذا تنصح الإجماعات الدولية بفحص الهيموغلوبين ومخزون الحديد مبكرًا، وعلاج نقص الحديد قبل العملية. وعندما يكون الوقت قصيرًا، يُفضّل غالبًا الحديد الوريدي لأنه يرفع الهيموغلوبين أسرع من الحبوب، وقد يكون أكثر تحملًا. ولفهم أنواع فقر الدم وعلاجه راجع دليل فقر الدم.

كما يرتبط الوزن الزائد الشديد بمضاعفات أعلى، لكن لا يُنصح بإنقاص الوزن بحميات قاسية قبل جراحة السرطان مباشرة لأنها قد تُفقد العضلات. ولمزيد من المعلومات عن السمنة راجع دليل السمنة الشامل.

باختصار: بعض الأدوية تُوقف قبل العملية وبعضها يجب ألا يُوقف أبدًا، والقرار للطبيب لا للمريض.

من أهم خطوات التحضير مراجعة قائمة الأدوية كاملة مع الجراح وطبيب التخدير، ويُفضّل إحضار علب الأدوية نفسها أو صورة واضحة لها إلى موعد ما قبل العملية. ولا يجوز إيقاف أي دواء أو تغيير جرعته دون تعليمات، لأن إيقاف بعض الأدوية قد يكون أخطر من استمرارها.

المميعات ومضادات الصفائح

تشمل أدوية مثل الوارفارين، والمميعات الحديثة الفموية، والهيبارين، والأسبرين، والكلوبيدوغريل. ويختلف توقيت إيقافها حسب الدواء، ووظيفة الكلى، وسبب استخدامه، ونوع العملية. فبعض المرضى، مثل من لديهم دعامات قلبية حديثة أو صمامات معدنية، يحتاجون خطة خاصة بالتنسيق مع طبيب القلب، وقد يحتاجون إبرًا مؤقتة بديلة. وأحيانًا يُستمر بالأسبرين نفسه حسب تقدير الفريق.

أدوية السكري

• مثبطات SGLT2، مثل داباغليفلوزين وإمباغليفلوزين وكاناغليفلوزين: وفق تحديث إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، تُوقف عادة قبل الجراحة المجدولة بثلاثة أيام، وإرتوغليفلوزين بأربعة أيام، لتقليل خطر الحماض الكيتوني.
• الإنسولين: تُعدّل جرعته غالبًا ولا يُوقف كليًا عند مرضى النوع الأول.
• أدوية GLP-1 الحديثة المستخدمة للسكري والسمنة: قد تبطئ إفراغ المعدة، وتتغير التوصيات بشأنها، ويحدد طبيب التخدير هل تُوقف ومتى، أو تُعدّل تعليمات الصيام.
• الميتفورمين وأدوية أخرى: تُعطى تعليمات خاصة لكل منها حسب العملية ووظيفة الكلى.

أدوية أخرى تحتاج انتباهًا

• أدوية الضغط: يستمر معظمها، وقد يُطلب إيقاف بعضها صباح العملية.
• الكورتيزون طويل الأمد: قد يحتاج جرعات إضافية حول العملية.
• أدوية المناعة والأدوية البيولوجية: تُناقش مع الطبيب المعالج.
• العلاجات الموجهة وبعض أدوية السرطان: بعضها يؤثر على التئام الجروح، مثل الأدوية المضادة لتكوين الأوعية، وتحتاج فترة توقف يحددها طبيب الأورام.
• الأعشاب والمكملات: مثل الجنكة والثوم المركز والجرعات العالية من زيت السمك وفيتامين E، قد تزيد النزيف، ويُنصح غالبًا بإيقافها قبل العملية بفترة يحددها الطبيب.

ولمعرفة المزيد عن التحضير للتخدير وما يسأله طبيب التخدير، راجع دليل التخدير العام قبل العملية.

باختصار: في بعض السرطانات يبدأ العلاج بالأدوية أو الإشعاع، وتأتي الجراحة بعده لنتيجة أفضل.

يُقصد بالعلاج قبل الجراحة (Neoadjuvant therapy) العلاج الكيميائي أو الإشعاعي أو الموجه أو المناعي الذي يُعطى قبل استئصال الورم. ولم يعد هذا النهج استثناءً، بل أصبح المعيار في عدد من السرطانات، بعد أن أظهرت تجارب كبيرة أنه يحسن النتائج فيها.

لماذا يُعطى العلاج قبل الجراحة؟

• تصغير الورم لتسهيل استئصاله بهوامش سليمة، أو جعل ورم غير قابل للاستئصال قابلًا له.
• علاج الخلايا السرطانية المجهرية التي قد تكون انتشرت مبكرًا، قبل أن يضعف المريض بعد الجراحة.
• تقليل حجم الجراحة، مثل الحفاظ على الثدي بدل استئصاله.
• معرفة مدى استجابة الورم للعلاج، مما يساعد في تخطيط العلاج بعد الجراحة.
• في حالات مختارة من سرطان المستقيم، قد يختفي الورم تمامًا ويُناقش تأجيل الجراحة مع مراقبة دقيقة ضمن برامج متخصصة.

متى تأتي الجراحة؟

تُحدد الفترة بين نهاية العلاج والجراحة حسب نوع العلاج والسرطان، وتمتد عادة من عدة أسابيع إلى بضعة أشهر، لإعطاء الجسم فرصة للتعافي من آثار العلاج وإعطاء الورم وقتًا للاستجابة. ويُعاد التصوير قبل العملية لتقييم الاستجابة والتأكد من عدم وجود انتشار جديد. ولمعرفة المزيد عن أمثلة محددة راجع دليل سرطان المريء ودليل سرطان البنكرياس ودليل سرطان الثدي.

التأهيل أثناء العلاج قبل الجراحة

تُظهر الدراسات أن اللياقة البدنية تتراجع غالبًا أثناء العلاج الكيميائي والإشعاعي، وأن التمارين المنتظمة والتغذية الجيدة خلال هذه الفترة تساعد على الحد من هذا التراجع. ولهذا تُعد فترة العلاج قبل الجراحة نافذة مثالية للتأهيل المسبق، بشرط أن تُكيّف التمارين مع حالة المريض يومًا بيوم، وأن تُخفف في الأيام التي تلي جرعات العلاج أو عند انخفاض كريات الدم.

باختصار: المريض الذي يفهم ما سيحدث يكون أقل قلقًا وأكثر التزامًا، والدعم النفسي جزء من التحضير.

القلق والخوف طبيعيان بعد تشخيص السرطان وقبل الجراحة، لكنهما قد يؤثران في النوم والشهية والقدرة على الالتزام بالتمارين والتغذية، بل ترتبط درجات القلق العالية في بعض الدراسات بألم أكثر بعد العملية وتعافٍ أبطأ. ولهذا يتضمن برنامج ERAS والتأهيل المسبق مكونًا نفسيًا وتثقيفيًا واضحًا.

جلسة التثقيف قبل العملية

يُفضّل أن يحضر المريض مع مرافق جلسة يشرح فيها الفريق ما سيحدث بالتفصيل. ومن المواضيع التي تُغطى عادة:

1. طبيعة العملية ومدتها التقريبية، ونوع الجرح أو فتحات المنظار.
2. تعليمات الصيام ومشروب الكربوهيدرات والأدوية.
3. ما سيستيقظ عليه المريض: المحاليل، والقسطرة، وأي أنابيب محتملة.
4. خطة تسكين الألم، وكيف يبلغ عن الألم ويقيسه.
5. أهداف كل يوم بعد العملية: متى يجلس، ومتى يمشي، ومتى يأكل.
6. مدة الإقامة المتوقعة ومعايير الخروج.
7. العناية بالجرح وأي فتحة معوية مؤقتة إن وُجدت، والتدرب عليها قبل العملية عند الحاجة.
8. العلامات التي تستدعي التواصل مع الفريق بعد الخروج.

تقنيات تقليل القلق

• تمارين التنفس البطيء والاسترخاء، وهي تفيد الرئتين أيضًا.
• النوم المنتظم وتقليل الكافيين في المساء.
• الحديث مع مريض مر بالتجربة نفسها، مع تذكر أن كل حالة مختلفة.
• كتابة الأسئلة قبل كل موعد حتى لا تُنسى.
• طلب الدعم من أخصائي نفسي عند القلق الشديد أو الاكتئاب، فهو جزء من العلاج لا علامة ضعف.

وتلعب العائلة دورًا مهمًا في التشجيع على المشي والأكل، وفي تنظيم الأدوية والمواعيد، دون مبالغة في الحماية تمنع المريض من الحركة والاعتماد على نفسه. ولمعرفة المزيد عن العناية بالصحة النفسية، راجع دليل الصحة النفسية.

باختصار: الصيام الطويل من منتصف الليل لم يعد ضروريًا لمعظم المرضى، والتعليمات الدقيقة يحددها طبيب التخدير.

اعتاد المرضى لعقود على الصيام عن الطعام والشراب من منتصف الليل قبل العملية، حتى لو كانت العملية بعد الظهر. لكن إرشادات الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير وجمعية ERAS أظهرت أن الصيام الطويل لا يزيد الأمان عند معظم المرضى، بل يسبب العطش والجوع والقلق والجفاف، ويزيد مقاومة الإنسولين بعد العملية.

قواعد الصيام الحديثة لمعظم البالغين الأصحاء

لكن هذه القواعد لا تنطبق على الجميع. فبعض المرضى يحتاجون صيامًا أطول، مثل من لديهم انسداد في المريء أو المعدة بسبب الورم، أو بطء شديد في إفراغ المعدة، أو بعض حالات السكري المتقدم، أو من يستخدمون أدوية تبطئ إفراغ المعدة. ولهذا يجب اتباع تعليمات الفريق المكتوبة حرفيًا.

مشروب الكربوهيدرات قبل العملية

توصي إرشادات ERAS لجراحات القولون وغيرها بإعطاء مشروب كربوهيدرات صافٍ مخصص في المساء السابق للعملية وقبلها بساعتين إلى ثلاث ساعات تقريبًا، لغير مرضى السكري غالبًا. ويهدف ذلك إلى إدخال الجسم العملية وهو في حالة تغذية لا صيام، مما يقلل مقاومة الإنسولين وتكسير العضلات، ويحسن شعور المريض بالراحة. ويحدد الفريق هل يناسبك هذا المشروب ونوعه وكميته.

تنظيف الأمعاء قبل جراحات القولون

لم تعد الإرشادات توصي بتنظيف الأمعاء الميكانيكي وحده كإجراء روتيني لكل جراحات القولون، بينما يُستخدم في جراحات المستقيم غالبًا. وتختلف الممارسة حول دمجه مع مضادات حيوية فموية، ويحدد الجراح ما يناسب نوع العملية ومكان الورم.

قائمة يوم العملية

• الاستحمام حسب التعليمات، وعدم حلاقة منطقة العملية بالشفرة في البيت.
• إزالة المجوهرات وطلاء الأظافر والعدسات اللاصقة.
• إحضار قائمة الأدوية والتقارير والنظارات وأجهزة السمع.
• تناول الأدوية المسموح بها صباحًا برشفة ماء كما أوصى الفريق.
• وجود مرافق، وترتيب العودة إلى البيت.

باختصار: ما يفعله الفريق داخل غرفة العمليات يهدف إلى تقليل إجهاد الجسم وتمهيد طريق التعافي.

لا يرى المريض ما يحدث أثناء العملية، لكن برنامج ERAS يتضمن بنودًا عدة داخل غرفة العمليات، يشترك فيها الجراح وطبيب التخدير والتمريض. ومعرفة هذه البنود تساعد المريض على فهم سبب بعض الإجراءات وطرح الأسئلة المناسبة.

الجراحة الأقل تدخلًا متى أمكن

توصي إرشادات ERAS باستخدام الجراحة بالمنظار، أو الجراحة الروبوتية في المراكز التي تتوفر فيها، عندما تكون مناسبة للورم وللمريض، وعندما يجريها فريق ذو خبرة. فالجروح الأصغر تعني عادة ألمًا أقل، وعودة أسرع للأكل والحركة، وإقامة أقصر، مع نتائج سرطانية مماثلة في الحالات المناسبة لكثير من أورام القولون والمعدة. لكن الجراحة المفتوحة تبقى الخيار الأفضل في بعض الحالات، والقرار يعتمد على الورم وخبرة الفريق. ولمعرفة المزيد عن عمليات محددة، راجع صفحة عملية سرطان القولون والمستقيم وصفحة سرطان المعدة.

بنود يحرص عليها طبيب التخدير

• مضاد حيوي وقائي يُعطى خلال الساعة السابقة لبدء الجراحة تقريبًا، ويُكرر في العمليات الطويلة.
• أدوية تخدير قصيرة المفعول تسمح باستيقاظ سريع وواضح.
• الحفاظ على حرارة الجسم بأغطية دافئة وسوائل مدفأة، لأن انخفاض الحرارة يزيد النزيف والالتهابات.
• التوازن الدقيق في السوائل الوريدية، بتجنب الإفراط الذي يسبب تورم الأمعاء والأنسجة، وتجنب النقص الذي يضعف التروية، وقد يُستعان بأجهزة قياس توجه إعطاء السوائل.
• الوقاية من الغثيان والقيء بأكثر من دواء حسب درجة الخطورة.
• تقنيات تسكين موضعية أو إقليمية، مثل حقن مخدر موضعي حول جدار البطن، أو تخدير فوق الجافية في بعض الجراحات المفتوحة الكبرى.

الأنابيب والدرنقة: ليست روتينية

في الرعاية التقليدية كان المريض يستيقظ غالبًا وفي أنفه أنبوب يصل إلى المعدة، وفي بطنه أنبوب تصريف أو أكثر. أما برنامج ERAS فيوصي بعدم استخدام أنبوب الأنف والمعدة روتينيًا بعد معظم جراحات القولون، وبعدم وضع أنابيب التصريف روتينيًا في جراحات القولون، لأن الدراسات لم تُظهر فائدة واضحة لها في معظم الحالات، بل قد تؤخر الحركة والأكل. ومع ذلك يقرر الجراح استخدامها عند الحاجة، مثلًا في بعض جراحات المستقيم والبنكرياس والمريء.

تسكين الألم متعدد الوسائل

يقوم التسكين الحديث على الجمع بين أدوية تعمل بطرق مختلفة، مثل الباراسيتامول، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية عندما تكون آمنة للمريض، والتخدير الموضعي، مع استخدام الأفيونات كالمورفين عند الحاجة فقط وبأقل جرعة فعالة. والهدف ليس فقط راحة المريض، بل تمكينه من التنفس العميق والحركة، وتقليل الآثار الجانبية للأفيونات مثل الغثيان والإمساك وبطء حركة الأمعاء والنعاس.

باختصار: الأكل والحركة المبكران من أقوى عناصر التعافي السريع، ويبدآن غالبًا في يوم العملية أو اليوم التالي.

الأكل المبكر

كان المريض في الماضي يُمنع من الأكل حتى تعود حركة الأمعاء ويخرج الغازات، وقد يستمر ذلك أيامًا. أما إرشادات ERAS لجراحات القولون فتوصي بالسماح بالسوائل ثم الطعام في الساعات الأولى بعد العملية أو في اليوم الأول، حسب تحمل المريض. فالأكل المبكر يحفز حركة الأمعاء، ويحافظ على بطانتها، ويقلل تكسير العضلات، دون أن يزيد خطر تسريب الوصلة المعوية في الدراسات. كما تشجع إرشادات ESPEN على البدء بالتغذية الفموية مبكرًا بعد معظم الجراحات، ومواصلة المكملات عند من يعانون من سوء التغذية.

لكن جراحات المريء والمعدة والبنكرياس لها خصوصية، وقد تتطلب تدرجًا أبطأ أو تغذية عبر أنبوب للأمعاء لفترة. والقاعدة: الأكل حسب تعليمات الجراح، مع البدء بكميات صغيرة والتوقف عند الغثيان أو الانتفاخ الشديد وإبلاغ الفريق. ويمكن لمضغ العلكة أن يساعد على عودة حركة الأمعاء عند بعض المرضى.

الحركة المبكرة

الراحة الطويلة في السرير تُضعف العضلات بسرعة، وتزيد خطر الجلطات والتهابات الرئة، وتؤخر عودة حركة الأمعاء. ولهذا يشجع البرنامج على الجلوس على الكرسي في يوم العملية إن أمكن، والمشي في الممر من اليوم الأول، مع زيادة المسافة يومًا بعد يوم. وتضع كثير من الأقسام أهدافًا يومية واضحة، مثل عدد مرات المشي وساعات الجلوس خارج السرير.

وتختلف هذه الأهداف حسب العملية وحالة المريض، فهي إطار عام لا جدول ملزم.

إزالة الأنابيب والقسطرة

توصي الإرشادات بإزالة القسطرة البولية مبكرًا، غالبًا خلال يوم إلى يومين في كثير من جراحات القولون، لأن بقاءها يزيد التهابات المسالك البولية ويعيق الحركة، بينما قد تبقى فترة أطول بعد بعض جراحات المستقيم والحوض. كما تُوقف المحاليل الوريدية بمجرد أن يشرب المريض كمية كافية، وتُزال أنابيب التصريف إن وُجدت حين تنتفي الحاجة إليها.

تمارين التنفس

يستمر المريض بعد العملية في التنفس العميق والسعال الفعال واستخدام جهاز التنفس التحفيزي عدة مرات في الساعة أثناء الاستيقاظ، مع الضغط بوسادة على الجرح عند السعال لتخفيف الألم. فهذا يقلل انخماص الرئة والتهاباتها.

باختصار: مرضى السرطان أكثر عرضة للجلطات بعد الجراحة، وقد تستمر الوقاية بعد الخروج من المستشفى.

السرطان نفسه يزيد قابلية الدم للتجلط، والجراحة الكبرى وقلة الحركة تزيدان ذلك. ولهذا يُعد مرضى جراحة الأورام من الفئات الأعلى خطورة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة في الساقين والانصمام الرئوي، وهي مضاعفات قد تكون خطيرة لكنها قابلة للوقاية إلى حد كبير.

كيف تتم الوقاية؟

• الحركة المبكرة والمشي المنتظم، وهي الأساس.
• وسائل ميكانيكية، مثل الجوارب الضاغطة أو أجهزة الضغط الهوائي المتقطع على الساقين أثناء العملية وبعدها.
• إبر مميعة للدم، غالبًا من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، تبدأ بعد العملية في توقيت يحدده الجراح حسب خطر النزيف.
• الإكثار من شرب السوائل عند السماح بذلك، وتجنب الجلوس الطويل دون حركة.

الوقاية الممتدة بعد الخروج

توصي إرشادات الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري ASCO بشأن الوقاية من الجلطات عند مرضى السرطان بأن تستمر الوقاية الدوائية لمدة تصل إلى أربعة أسابيع تقريبًا بعد جراحات البطن أو الحوض الكبرى للسرطان، عند المرضى ذوي الخطورة العالية، مثل من لديهم حركة محدودة أو سمنة أو تاريخ سابق للجلطات. ولهذا قد يخرج المريض من المستشفى مع إبر يتعلم حقنها بنفسه أو يحقنها له أحد أفراد عائلته. والالتزام بها حتى نهاية المدة المحددة مهم جدًا.

الوقاية من الالتهابات

• الإقلاع عن التدخين وضبط السكر قبل العملية.
• الاستحمام قبل العملية، وعدم حلاقة المنطقة بالشفرة في البيت.
• المضاد الحيوي الوقائي في توقيته المناسب.
• الحفاظ على حرارة الجسم أثناء العملية.
• تمارين التنفس والحركة للوقاية من التهاب الرئة.
• غسل اليدين قبل لمس الجرح، والعناية به حسب التعليمات.
• إزالة القسطرة والأنابيب في أبكر وقت مناسب.

باختصار: الخروج يعتمد على معايير واضحة لا على عدد أيام ثابت، والتعافي يستمر أسابيع في البيت.

متى يخرج المريض؟

في برامج ERAS لا يُحدد الخروج بعدد أيام ثابت، بل بتحقق معايير واضحة. ومن أشهرها:

• السيطرة على الألم بالمسكنات الفموية.
• تحمل الطعام والشراب دون قيء متكرر.
• عودة حركة الأمعاء، مثل خروج الغازات.
• القدرة على المشي والعناية الأساسية بالنفس، أو العودة إلى المستوى السابق للعملية.
• غياب علامات المضاعفات في الفحص والتحاليل.
• فهم المريض وعائلته للتعليمات، ووجود من يساعده في البيت.
• رغبة المريض في الخروج وشعوره بالاستعداد.

التعافي في البيت

• استمر في المشي يوميًا مع زيادة المسافة تدريجيًا، فهو أهم تمرين في هذه المرحلة.
• تجنب رفع الأوزان الثقيلة لعدة أسابيع حسب تعليمات الجراح، خاصة بعد الجروح المفتوحة.
• استمر في التغذية الغنية بالبروتين والمكملات إن وُصفت، وتناول وجبات صغيرة متكررة.
• التزم بالمسكنات حسب الجدول في الأيام الأولى، وبإبر الوقاية من الجلطات حتى نهايتها.
• اعتنِ بالجرح وأي فتحة معوية مؤقتة حسب التدريب الذي تلقيته.
• لا تقد السيارة حتى تستطيع الحركة بحرية دون ألم ودون مسكنات تسبب النعاس.
• يختلف موعد العودة للعمل حسب العملية وطبيعة العمل، من أسبوعين إلى عدة أسابيع تقريبًا.

موعد مناقشة تقرير الأنسجة

بعد الجراحة بأيام إلى أسبوعين تقريبًا، يصدر تقرير الأنسجة النهائي، الذي يحدد حجم الورم الحقيقي، وحالة الهوامش، وعدد العقد اللمفاوية المصابة، والاستجابة للعلاج إن أُعطي قبل العملية. وبناءً عليه يقرر فريق الأورام هل يحتاج المريض علاجًا مكملًا بعد الجراحة.

لماذا يهم التعافي السريع للعلاج المكمل؟

يحتاج كثير من مرضى السرطان إلى علاج كيميائي أو إشعاعي أو موجه بعد الجراحة، ويبدأ عادة خلال أسابيع قليلة من العملية بعد التعافي. والمضاعفات الجراحية قد تؤخر بدء هذا العلاج أو تمنع إكماله. ولهذا يُنظر إلى التعافي السريع والخالي من المضاعفات كخطوة مهمة لنجاح الخطة العلاجية كاملة، لا لراحة المريض فقط. ولمعرفة المزيد عن الكشف المبكر والعلاج في أورام القولون، راجع دليل سرطان القولون والمستقيم.

باختصار: العمر وحده لا يمنع جراحة السرطان، لكن كبار السن يحتاجون تقييمًا أوسع وتحضيرًا أدق.

يُشخَّص كثير من السرطانات بعد سن 65، ومع تحسن الجراحة والتخدير أصبح كثير من كبار السن يخضعون لجراحات أورام كبرى بنجاح. لكن العمر الزمني لا يعكس دائمًا العمر البيولوجي، فقد يكون شخص في الثمانين أكثر لياقة من آخر في الستين. ولهذا تركز الإرشادات على تقييم الحالة الفعلية لا على الرقم.

التقييم الشيخوخي الشامل

توصي إرشادات ASCO لعام 2018 بالتقييم الشيخوخي (Geriatric assessment) لمرضى الأورام من سن 65 فأكثر الذين يتلقون العلاج الكيميائي، لاكتشاف نقاط ضعف قد لا تظهر في الفحص الروتيني. كما توصي إرشادات الكلية الأمريكية للجراحين وجمعية طب الشيخوخة الأمريكية بتقييم مماثل قبل الجراحة. ويشمل ذلك عادة:

الوقاية من الهذيان بعد العملية

الهذيان، أي التشوش المفاجئ في الوعي والتركيز، شائع بعد الجراحة عند كبار السن، وقد يطيل الإقامة ويؤثر على التعافي. ومن وسائل الوقاية: إحضار النظارات وأجهزة السمع، ووجود أحد أفراد العائلة، والحفاظ على النوم الليلي، والحركة المبكرة، وتجنب بعض الأدوية المهدئة قدر الإمكان، والتسكين الجيد، وتصحيح الجفاف.

أهداف المريض وقيمه

عند كبار السن ومرضى الأمراض المزمنة المتقدمة، من المهم أن يناقش الفريق مع المريض وعائلته أهدافه وأولوياته: هل الأهم إطالة العمر، أم الحفاظ على الاستقلالية، أم تجنب الإقامة الطويلة في المستشفى؟ فقد يقود هذا النقاش إلى اختيار عملية أصغر، أو علاج غير جراحي، أو تحضير أطول، وكلها قرارات مشروعة عندما تُبنى على فهم كامل.

وينطبق كثير من ذلك على مرضى القلب والرئة والكلى المزمنة من أي عمر، إذ يحتاجون تنسيقًا مع أطبائهم المعالجين قبل الجراحة. ولمعرفة العلاقة بين الوراثة والسرطان عند العائلات، راجع دليل السرطان الوراثي.

باختصار: يحرص الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي على أن يكون تحضير المريض للجراحة جزءًا من خطة يناقشها فريق متعدد التخصصات.

يعمل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، الحاصل على البورد الأردني في الجراحة العامة، ضمن تخصص جراحة الأورام في عمّان، ويجري عمليات الثدي، ومنها جراحات إزالة أورام الثدي السرطانية، ضمن نطاق ممارسته الجراحية وفي مستشفيات مجهزة لهذه العمليات. ويستقبل المرضى الذين لديهم أعراض أو نتائج أشعة تثير الشك في الأورام، أو تشخيص مؤكد يحتاج تقييمًا جراحيًا.

ويحرص على أن تُبنى قرارات العلاج على التصوير الدقيق، ومناقشة الحالة مع أطباء الأورام والأشعة والأنسجة والتخدير، وأن يشمل التحضير للجراحة التغذية والحركة وتصحيح عوامل الخطر، بالتعاون مع أخصائيي التغذية والعلاج الطبيعي عند الحاجة. كما يحرص على أن يحصل المريض على العلاج المناسب لحالته في المكان المناسب له، وعلى أن تُتخذ قرارات العلاج الكيميائي والإشعاعي قبل الجراحة وبعدها مع فريق الأورام.

ويمكنك التعرف على مؤهلاته وعضوياته المهنية في صفحة الاعتمادات والمؤهلات، وعلى خبرته في صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي. كما يمكنك الاطلاع على خدمات جراحة الأورام الأخرى، مثل جراحة سرطان المعدة وعملية سرطان القولون والمستقيم، ضمن تخصص جراحة الأورام. ولمريضات سرطان الثدي، قد يفيد دليل خزعة العقدة الحارسة في سرطان الثدي.

إذا كان لديك موعد جراحة سرطان قريب وتريد خطة تحضير واضحة، أو لديك تشخيص جديد وتريد فهم خياراتك، فيمكنك طلب تقييم طبي. سيساعدك التقييم على معرفة ما يمكنك فعله من اليوم لتصل إلى العملية في أفضل حالة، ويُتخذ القرار العلاجي معك بعد اكتمال الفحوص.

باختصار: بعض الأعراض بعد العملية تستدعي التواصل الفوري مع الفريق أو التوجه إلى الطوارئ، ولا تحتمل الانتظار.

توجه إلى الطوارئ فورًا عند

• ضيق نفس مفاجئ أو ألم في الصدر أو سعال مع دم.
• ألم بطن شديد ومتزايد، أو بطن منتفخ ومتصلب، خاصة مع حرارة أو تسارع القلب.
• قيء متكرر يمنع الشرب، أو قيء أخضر أو بني اللون.
• نزيف من الجرح لا يتوقف بالضغط، أو قيء دموي، أو براز أسود أو دموي بكمية كبيرة.
• إغماء أو دوخة شديدة أو تشوش مفاجئ في الوعي.
• حرارة مرتفعة مع رجفة، خاصة إذا كنت تتلقى علاجًا كيميائيًا.

تواصل مع الفريق في اليوم نفسه عند

• احمرار يتسع حول الجرح، أو سخونة، أو إفرازات عكرة أو كريهة الرائحة.
• تورم وألم في ساق واحدة.
• عدم خروج الغازات أو البراز لأكثر من يومين مع انتفاخ.
• إسهال شديد أو جفاف، أو قلة شديدة في البول.
• ألم لا يسيطر عليه الدواء الموصوف.
• مشكلات في الفتحة المعوية المؤقتة إن وُجدت، مثل تغير لونها أو توقف خروجها لفترة طويلة.

أسئلة مفيدة تطرحها على فريقك قبل العملية

1. هل تحتاج حالتي علاجًا قبل الجراحة، ولماذا؟
2. ما نوع العملية المتوقعة: منظار أم جراحة مفتوحة، وما السبب؟
3. هل لديكم برنامج للتعافي السريع، وما المطلوب مني فيه؟
4. هل أعاني من سوء تغذية أو فقر دم يحتاج علاجًا قبل العملية؟
5. ما التمارين المناسبة لي من اليوم وحتى العملية؟
6. أي أدويتي يجب إيقافها ومتى، وأيها يجب أن أستمر عليه؟
7. ما تعليمات الصيام بالضبط، وهل يناسبني مشروب الكربوهيدرات؟
8. كم يومًا أتوقع أن أبقى في المستشفى، وما معايير الخروج؟
9. هل سأحتاج إبرًا للوقاية من الجلطات بعد الخروج، وإلى متى؟
10. من أتصل به إذا ظهرت أعراض مقلقة بعد الخروج؟

الخلاصة: التحضير الجيد لجراحة السرطان مسؤولية مشتركة بين الفريق والمريض وعائلته، وكل خطوة صغيرة تقوم بها قبل العملية قد تختصر أيامًا من التعافي بعدها.