تغذية مرضى غسيل الكلى: البروتين والسوائل

لماذا تتغير الحمية بعد بدء الغسيل؟

باختصار: الغسيل يزيل الفضلات لكنه يسحب معه البروتين والفيتامينات، ولا يعوض عمل الكلى بالكامل.

• فقدان البروتين: يسحب الغسيل الأحماض الأمينية والبروتين، فيزيد الاحتياج إليهما.
• تراكم السوائل: يبقى الماء الذي تشربه في جسمك حتى الجلسة التالية إذا قل البول.
• تراكم البوتاسيوم: يرتفع بين الجلسات، خاصة في الفترة الأطول.
• تراكم الفوسفور: لا يزيل الغسيل التقليدي إلا جزءًا مما تأكله أسبوعيًا.
• فقدان الفيتامينات الذائبة في الماء: مثل فيتامينات B وC.
• الالتهاب المزمن: يزيد تكسر العضلات ويقلل الشهية.

ولهذا تتحول الحمية من التركيز على حماية الكلى إلى التركيز على الحفاظ على التغذية الجيدة مع ضبط السوائل والمعادن.

أنواع الغسيل وتأثيرها على الغذاء

باختصار: يختلف الغسيل الدموي عن الغسيل البريتوني في متطلباته الغذائية، خاصة في السوائل والبوتاسيوم.

الغسيل الدموي يجري غالبًا ثلاث مرات أسبوعيًا، لمدة 4 ساعات تقريبًا في كل جلسة، عبر ناسور شرياني وريدي أو قسطرة. وبين الجلسات تتراكم السوائل والأملاح، ولهذا يحتاج المريض إلى تقييد أدق.

أما الغسيل البريتوني، فيجري يوميًا في المنزل، باستخدام الغشاء البريتوني في البطن كمرشح، ومحلول يحتوي على الجلوكوز. ولأنه مستمر، تكون القيود على السوائل والبوتاسيوم أقل غالبًا، لكن المريض يمتص سعرات من الجلوكوز ويفقد بروتينًا أكثر في السائل.

ولفهم الفرق بين النوعين ومن يناسبه كل منهما، راجع دليل الغسيل البريتوني والدموي، ولتفاصيل الغسيل الدموي راجع دليل غسيل الكلى الدموي.

أخصائي التغذية في وحدة الغسيل

باختصار: توصي إرشادات KDOQI بأن يتابع أخصائي تغذية مدرب في أمراض الكلى كل مرضى الغسيل بانتظام.

• يراجع التحاليل الشهرية: البوتاسيوم والفوسفور والكالسيوم والألبومين والبيكربونات.
• يتابع الوزن الجاف والزيادة بين الجلسات.
• يقيم الحالة الغذائية بأدوات مثل التقييم الشامل الذاتي SGA، مرة كل 6 أشهر على الأقل.
• يحسب معدل تكسر البروتين المعدل nPCR لتقدير كمية البروتين التي يأكلها المريض فعليًا.
• يضع خطة تناسب عادات المريض وميزانيته ومطبخه.
• يقترح المكملات الغذائية عند الحاجة.

ولا تتردد في سؤال أخصائي التغذية في وحدة الغسيل عن أي طعام تشك فيه، فهو جزء أساسي من فريق علاجك.

البروتين: زيادة لا نقصان

باختصار: توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بنحو 1.0 إلى 1.2 غرام بروتين لكل كيلوغرام يوميًا لمرضى الغسيل المستقرين.

فمريض وزنه الجاف 70 كيلوغرامًا يحتاج إلى نحو 70 إلى 84 غرامًا من البروتين يوميًا. ويفضل أن يكون نصفه على الأقل من مصادر عالية الجودة تحتوي على الأحماض الأمينية الأساسية كلها.

• بياض البيض: نحو 3.5 غرامات في البياض الواحد، مع فوسفور قليل جدًا.
• صدر الدجاج المطبوخ: نحو 30 غرامًا في 100 غرام.
• السمك الطازج: نحو 20 إلى 25 غرامًا في 100 غرام.
• اللحم الأحمر الطازج قليل الدهن: نحو 25 إلى 28 غرامًا في 100 غرام.
• البيضة الكاملة: نحو 6 غرامات.
• البقوليات: نحو 7 إلى 9 غرامات في نصف كوب، مع الانتباه إلى البوتاسيوم.

ومن الأخطاء الشائعة أن يستمر المريض في تقليل البروتين كما كان قبل الغسيل، فيصاب بسوء تغذية وضعف عضلات.

البروتين وجلسة الغسيل

باختصار: خلال جلسة الغسيل يفقد الجسم أحماضًا أمينية ويتكسر جزء من العضلات، والأكل حول الجلسة يساعد على تعويض ذلك.

تشير الدراسات إلى أن جلسة الغسيل الدموي الواحدة تزيل نحو 6 إلى 12 غرامًا من الأحماض الأمينية، وتحفز تكسر البروتين في العضلات. وقد أظهرت دراسات استقلابية أن تناول البروتين أو المكملات الغذائية أثناء الجلسة يعكس هذا التكسر.

ولهذا تقترح إرشادات KDOQI لعام 2020 أن تناول وجبات أو مكملات غذائية أثناء الجلسة قد يكون مفيدًا للمرضى المعرضين لسوء التغذية، مع الانتباه إلى خطر هبوط الضغط والاختناق عند بعض المرضى، والالتزام بسياسة الوحدة. وبعض الوحدات تقدم وجبات صغيرة أو مكملات بروتينية أثناء الجلسة.

الطاقة: سعرات كافية لحماية العضلات

باختصار: توصي إرشادات KDOQI بطاقة 25 إلى 35 سعرة لكل كيلوغرام يوميًا، حسب العمر والنشاط والوزن.

إذا لم يحصل الجسم على طاقة كافية، فإنه يحرق البروتين للحصول عليها بدل استخدامه لبناء العضلات. ولهذا فإن زيادة البروتين وحدها دون طاقة كافية لا تكفي.

• مصادر طاقة مناسبة: الأرز الأبيض والمعكرونة والخبز الأبيض، فهي أقل بوتاسيومًا وفوسفورًا من الحبوب الكاملة.
• الزيوت الصحية: زيت الزيتون وزيت الكانولا لإضافة السعرات دون معادن.
• السكريات البسيطة كالعسل والمربى: لغير مرضى السكري، بكميات معقولة.
• مرضى الغسيل البريتوني: يحسب الطبيب السعرات الممتصة من المحلول ضمن المجموع.

أما مرضى السمنة على الغسيل، فقد تُخفض الطاقة قليلًا لإنقاص الوزن تدريجيًا، مع الحفاظ على البروتين الكافي.

السوائل: القاعدة الذهبية لمرضى الغسيل الدموي

باختصار: تُحسب السوائل المسموحة غالبًا بنحو 500 إلى 1000 مل يوميًا، إضافة إلى كمية البول خلال 24 ساعة.

مع تراجع كمية البول، يبقى معظم ما يشربه المريض في جسمه حتى الجلسة التالية. والسوائل الزائدة تسبب ارتفاع الضغط والتورم وضيق النفس وإجهاد القلب، وقد تصل إلى وذمة الرئة.

• مريض يتبول 500 مل يوميًا: قد يُسمح له بنحو 1000 إلى 1500 مل.
• مريض لا يتبول تقريبًا: قد يُسمح له بنحو 1000 مل يوميًا.
• يحدد الطبيب الكمية حسب البول والضغط والقلب والمناخ.

وتشمل السوائل كل ما هو سائل في درجة حرارة الغرفة: الماء والشاي والقهوة والحليب واللبن والعصير والشوربة والمرق والجيلاتين والآيس كريم والثلج. كما تحتوي بعض الأطعمة على كمية كبيرة من الماء، مثل البطيخ والعنب والخيار.

الزيادة في الوزن بين الجلسات

باختصار: الزيادة في الوزن بين الجلستين تعكس السوائل المتراكمة، والهدف أن تبقى أقل من 4% من الوزن الجاف تقريبًا.

يُوزن المريض قبل الجلسة وبعدها. والفرق بين وزنه قبل الجلسة ووزنه الجاف يمثل السوائل التي يجب سحبها. وكلما زادت هذه الكمية، احتاج الغسيل إلى سحب أسرع، فيزيد خطر هبوط الضغط والتشنجات والدوخة وإجهاد القلب.

وفي تحليل كبير لبيانات أكثر من 30 ألف مريض نشره Kalantar-Zadeh وزملاؤه في مجلة Circulation عام 2009، ارتبطت زيادة الوزن بين الجلسات بأكثر من 4 كيلوغرامات بزيادة واضحة في الوفيات القلبية مقارنة بزيادة أقل من 1.5 كيلوغرام. كما ربطت دراسة DOPPS الدولية الزيادة الكبيرة بنتائج أسوأ.

ولهذا يُنصح عادة بأن تبقى الزيادة في حدود 2 إلى 2.5 كيلوغرام، أو أقل من 4 إلى 4.5% من الوزن الجاف، مع زيادة أكبر قليلًا مقبولة في الفترة الطويلة بعد عطلة نهاية الأسبوع.

الوزن الجاف: ما هو وكيف يُحدد؟

باختصار: الوزن الجاف هو الوزن الذي يكون فيه الجسم خاليًا من السوائل الزائدة دون أن يصاب المريض بهبوط الضغط.

• يحدده الطبيب بالفحص: الضغط والتورم وأصوات الرئة وأوردة الرقبة.
• قد تساعد أجهزة تحليل تركيب الجسم بالمقاومة الكهربائية أو تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية.
• يتغير مع الوقت: إذا زادت الشهية والعضلات قد يرتفع، وإذا فقد المريض وزنًا حقيقيًا قد ينخفض.
• علامات أن الوزن الجاف أعلى من اللازم: ارتفاع الضغط والتورم وضيق النفس.
• علامات أنه أقل من اللازم: هبوط الضغط والتشنجات والدوخة والتعب الشديد بعد الجلسة.

وإذا فقدت وزنًا حقيقيًا بسبب المرض أو قلة الأكل، فأخبر الفريق، لأن عدم تعديل الوزن الجاف قد يؤدي إلى سحب سوائل زائدة.

الملح: المحرك الأول للعطش

باختصار: الملح يجعلك عطشانًا، ولا يمكن ضبط السوائل دون ضبط الملح أولًا.

عندما تأكل ملحًا، يرتفع تركيز الصوديوم في الدم، فيرسل الدماغ إشارة العطش لتخفيفه. ولهذا فإن مريضًا يأكل طعامًا مالحًا سيشعر بعطش شديد مهما حاول مقاومته. وتشير التقديرات إلى أن كل 8 غرامات تقريبًا من الملح الزائد تحتجز معها نحو لتر من الماء في الجسم.

وتوصي الإرشادات بصوديوم أقل من 2 إلى 2.3 غرام يوميًا، أي أقل من 5 غرامات ملح، لمرضى الغسيل. وتقليل الملح يخفف العطش، ويخفض الضغط، ويقلل الزيادة بين الجلسات، ويحمي القلب.

• تجنب المخللات والزيتون المملح والأجبان المالحة والجميد.
• تجنب مكعبات المرق والشوربات الجاهزة والوجبات السريعة.
• تجنب اللحوم المصنعة والمكسرات المملحة.
• لا تستخدم بدائل الملح المحتوية على البوتاسيوم.
• استخدم الليمون والثوم والأعشاب والبهارات غير المملحة.

نصائح عملية للتحكم في العطش

باختصار: مجموعة من الحيل العملية تساعد على تحمل العطش والالتزام بالسوائل المسموحة.

• قلل الملح أولًا، فهو أساس المشكلة.
• استخدم أكوابًا صغيرة، واشرب ببطء.
• مص مكعبات الثلج بدل شرب الماء، واحسبها ضمن السوائل، فمكعب الثلج يعادل نحو 15 إلى 30 مل.
• جمّد الماء مع شرائح الليمون أو النعناع في قوالب الثلج.
• امضغ علكة خالية من السكر، أو مص حلوى حامضة خالية من السكر.
• تمضمض بالماء البارد أو غسول الفم دون بلع.
• تناول فواكه مبردة منخفضة البوتاسيوم، مثل العنب والتفاح المقطع، ضمن الحصة.
• وزع السوائل على اليوم، واترك جزءًا منها مع الأدوية.
• تجنب الأماكن الحارة والجهد في الحر.
• اضبط السكر إذا كنت مريض سكري، فارتفاعه يزيد العطش.
• استشر الطبيب إذا كان جفاف الفم بسبب أدوية معينة.

تتبع السوائل يوميًا

باختصار: تسجيل السوائل والوزن يوميًا يجعل الالتزام أسهل ويكشف الأخطاء مبكرًا.

1. اعرف الكمية المسموحة لك من الطبيب بالملليلتر.
2. اعرف سعة الأكواب والأطباق التي تستخدمها عادة.
3. سجل كل سائل تشربه أو تأكله، بما فيه الشوربة والثلج.
4. استخدم طريقة القارورة: املأ قارورة بالكمية المسموحة، واسكب منها كلما شربت.
5. زن نفسك يوميًا في الصباح بعد التبول وقبل الأكل، بالملابس نفسها.
6. قارن الوزن بالوزن الجاف، وخفف السوائل إذا زاد الوزن بسرعة.

ومع الوقت، تصبح هذه العادات تلقائية، ويقل التوتر قبل كل جلسة.

باختصار: البوتاسيوم يتراكم بين الجلسات، والخطر الأكبر قبل الجلسة الأولى بعد الفترة الطويلة.

ينخفض البوتاسيوم بعد كل جلسة، ثم يرتفع تدريجيًا حتى الجلسة التالية. والفترة الأطول بين جلستين، غالبًا يومان كاملان في نهاية الأسبوع، هي الأخطر. وقد أظهرت دراسات أمريكية كبيرة، منها دراسة Foley وزملائه في NEJM عام 2011، أن الوفيات المفاجئة وحوادث القلب عند مرضى الغسيل الدموي تزيد في اليوم الذي يلي الفترة الطويلة.

• كن أكثر حذرًا في الطعام خلال الفترة الطويلة بين الجلسات.
• قلل الفواكه والخضار عالية البوتاسيوم، واختر البدائل المنخفضة.
• استخدم السلق المزدوج للبطاطا والخضار الجذرية.
• تجنب العصائر والفواكه المجففة وبدائل الملح.
• لا تفوت أي جلسة أو تقصر مدتها.

ولقوائم الأطعمة العالية والمنخفضة بالبوتاسيوم وطرق خفضه، راجع دليل البوتاسيوم والفوسفور لمرضى الكلى.

الفوسفور ورابطات الفوسفات

باختصار: الفوسفور يرتفع عند أغلب مرضى الغسيل، ويحتاج إلى حمية ورابطات وغسيل كافٍ معًا.

يتناول الشخص العادي نحو 1000 إلى 1500 ملغ من الفوسفور يوميًا، بينما يزيل الغسيل الدموي التقليدي نحو 800 إلى 1000 ملغ في الجلسة، أي أقل مما يأكله المريض أسبوعيًا. ولهذا يحتاج أغلب المرضى إلى رابطات الفوسفات.

• تجنب الأطعمة المصنعة والمشروبات الغازية الداكنة والأجبان المطبوخة.
• اختر البروتين منخفض الفوسفور: بياض البيض والدجاج واللحوم الطازجة.
• قلل الألبان إلى حصة واحدة يوميًا تقريبًا.
• خذ رابطات الفوسفات مع الوجبات أو في بدايتها، لا بعدها بساعات.
• وزع جرعة الرابط حسب حجم الوجبة.
• التزم بمدة الجلسة كاملة.

وتوصي إرشادات KDIGO لعام 2017 بخفض الفوسفور المرتفع نحو الطبيعي، وبتجنب الإفراط في الرابطات المحتوية على الكالسيوم.

الكالسيوم وفيتامين د والعظام

باختصار: مرضى الغسيل معرضون لاضطراب المعادن والعظام، ويحتاجون إلى متابعة الكالسيوم وفيتامين د والهرمون الجار درقي.

• يُحافظ على الكالسيوم في الطبيعي، دون إفراط في المكملات.
• يُعوض نقص فيتامين د، وقد يُستخدم فيتامين د النشط حسب الهرمون الجار درقي.
• قد يحتاج ارتفاع الهرمون الجار درقي إلى أدوية مثل السيناكالسيت أو الإيتيلكالسيتايد أو جراحة.
• يُراقب الفوسفاتاز القلوي لتقييم نشاط العظام.

ولا تتناول مكملات الكالسيوم أو فيتامين د بجرعات كبيرة دون وصفة، لأن ذلك قد يزيد تكلس الشرايين.

الفيتامينات المناسبة لمرضى الغسيل

باختصار: يفقد مرضى الغسيل الفيتامينات الذائبة في الماء، ويحتاجون غالبًا إلى مكمل مخصص لمرضى الكلى.

• مركب فيتامين B: يشمل B1 وB6 وB12 وحمض الفوليك، ويُعطى غالبًا لتعويض ما يفقد بالغسيل.
• فيتامين C: بجرعة معتدلة نحو 60 إلى 100 ملغ يوميًا، لأن الجرعات العالية ترفع الأكسالات.
• فيتامين A: يتراكم عند مرضى الكلى، ولا يُعطى روتينيًا.
• فيتامين E وK: حسب الحالة.
• الفيتامينات المتعددة العادية: قد تحتوي على فيتامين A ومعادن غير مناسبة، والأفضل الأنواع المخصصة لمرضى الكلى.

وتوصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بالتفكير في مكملات الفيتامينات الذائبة في الماء عند عدم كفاية الغذاء، وبعدم إعطاء فيتامين A وE روتينيًا.

الحديد وفقر الدم

باختصار: فقر الدم شائع جدًا عند مرضى الغسيل، ويعالج بالحديد وهرمون الإريثروبويتين مع تغذية جيدة.

تفرز الكلى السليمة هرمون الإريثروبويتين الذي يحفز إنتاج كريات الدم الحمراء. ومع الفشل الكلوي يقل هذا الهرمون، فيحدث فقر الدم. كما يفقد مرضى الغسيل كمية من الدم في كل جلسة وفي التحاليل، فيحتاجون غالبًا إلى الحديد.

• يُعطى الحديد غالبًا بالوريد أثناء الجلسات، لأن الحديد الفموي أقل فعالية.
• يُعطى الإريثروبويتين أو مشابهاته حسب الهيموغلوبين.
• قد تساعد رابطات الفوسفات المحتوية على الحديد في تعويضه.
• التغذية الجيدة بالبروتين الكافي ضرورية لاستجابة أفضل للعلاج.

سوء التغذية وهزال البروتين والطاقة

باختصار: سوء التغذية من أخطر مشكلات مرضى الغسيل، ويرتبط بزيادة الالتهابات والدخول إلى المستشفى والوفيات.

تقدر الجمعية الدولية للتغذية والاستقلاب الكلوي ISRNM أن نسبة كبيرة من مرضى الغسيل، تصل في بعض الدراسات إلى 28 إلى 54%، يعانون من درجة ما من هزال البروتين والطاقة. وتعرّفه بانخفاض الألبومين، وفقدان الوزن غير المقصود، ونقص الكتلة العضلية، وقلة البروتين والطاقة في الغذاء.

• فقدان الشهية والغثيان وتغير التذوق.
• الحمية المفرطة في التقييد.
• الالتهاب المزمن والحموضة.
• الاكتئاب والعزلة والفقر.
• مشكلات الأسنان والمضغ.
• عدم كفاية الغسيل.

ويرتبط انخفاض الألبومين في الدم بزيادة واضحة في الوفيات عند مرضى الغسيل، ولهذا تُراقب التغذية بانتظام.

المكملات الغذائية لمرضى الغسيل

باختصار: عندما لا يكفي الطعام، تساعد المكملات الغذائية المخصصة لمرضى الكلى على الوقاية من سوء التغذية وعلاجه.

توصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بتجربة مكملات غذائية فموية لمدة 3 أشهر على الأقل لمرضى الغسيل المعرضين لسوء التغذية أو المصابين به، إذا لم يكفهم الطعام العادي. وتتوفر مكملات مخصصة لمرضى الغسيل، غنية بالبروتين والسعرات، وقليلة الحجم والبوتاسيوم والفوسفور.

• تؤخذ بين الوجبات أو أثناء الجلسة، لا بدلًا من الوجبات.
• تُحسب ضمن السوائل المسموحة.
• مساحيق البروتين قد تكون بديلًا، بشرط أن تكون منخفضة الفوسفور والبوتاسيوم.
• إذا فشلت المكملات الفموية، قد يُستخدم التغذية الوريدية أثناء الغسيل IDPN في حالات مختارة.

ولا تشترِ مكملات بروتينية عادية من الأسواق دون استشارة، فبعضها غني بالفوسفور والبوتاسيوم.

تحسين الشهية

باختصار: فقدان الشهية شائع عند مرضى الغسيل، وبعض النصائح تساعد على الأكل بشكل أفضل.

• تناول وجبات صغيرة متكررة بدل ثلاث وجبات كبيرة.
• ابدأ الوجبة بالبروتين قبل أن تشبع.
• أضف نكهات حامضة كالليمون والخل لتحفيز التذوق.
• عالج طعم المعدن في الفم بالمضمضة وتنظيف الأسنان.
• تناول الطعام مع العائلة كلما أمكن.
• راجع الطبيب إذا استمر فقدان الشهية، فقد يكون علامة على عدم كفاية الغسيل أو مشكلة أخرى.
• عالج الإمساك والغثيان.

الغسيل البريتوني: احتياجات خاصة

باختصار: لمرضى الغسيل البريتوني احتياجات مختلفة في البروتين والسعرات والبوتاسيوم والسوائل.

• البروتين: يفقد المريض نحو 5 إلى 15 غرامًا يوميًا في السائل، وأكثر عند التهاب البريتون، فيحتاج إلى 1.0 إلى 1.2 غرام لكل كيلوغرام أو أكثر.
• السعرات: يمتص الجسم جزءًا كبيرًا من الجلوكوز في المحلول، ما قد يضيف مئات السعرات يوميًا.
• البوتاسيوم: يميل للانخفاض، ويحتاج كثيرون إلى تناول أطعمة غنية به.
• السوائل: تقييد أقل غالبًا، حسب كمية السائل المسحوب والبول.
• الفوسفور: يبقى بحاجة إلى ضبط ورابطات.
• الإمساك: يجب تجنبه، لأنه يعيق تصريف السائل ويزيد خطر الالتهاب.

ولمعرفة الفرق بين النوعين بالتفصيل، راجع دليل الغسيل البريتوني والدموي.

سكر المحلول البريتوني والوزن

باختصار: الجلوكوز في محلول الغسيل البريتوني يضيف سعرات قد تسبب زيادة الوزن وارتفاع السكر والدهون.

يحتوي محلول الغسيل البريتوني غالبًا على الجلوكوز لسحب السوائل من الجسم. ويمتص الجسم جزءًا كبيرًا منه، وتقدر الدراسات ذلك بنحو 100 إلى 200 غرام من الجلوكوز يوميًا عند بعض المرضى، أي نحو 400 إلى 800 سعرة حسب تركيز المحلول ومدته.

• قد يسبب زيادة الوزن ودهون البطن.
• قد يرفع السكر عند مرضى السكري ويتطلب تعديل الأدوية.
• قد يرفع الدهون الثلاثية.
• يمكن تقليله بتقليل الملح والسوائل، فتقل الحاجة إلى المحاليل المركزة.
• تُستخدم محاليل بديلة مثل الإيكوديكسترين في بعض الجلسات.

ولهذا يحسب أخصائي التغذية سعرات المحلول ضمن الطاقة اليومية للمريض.

مرضى السكري على الغسيل

باختصار: السكري أكثر أسباب الفشل الكلوي شيوعًا، ويحتاج مرضاه على الغسيل إلى عناية خاصة بالسكر والتغذية.

• السكر التراكمي أقل دقة عند مرضى الغسيل بسبب فقر الدم والإريثروبويتين، وقد يُستخدم القياس المستمر للسكر.
• خطر انخفاض السكر أعلى، لأن الإنسولين يبقى في الجسم مدة أطول.
• قد ينخفض السكر أثناء الجلسة، فيُنصح بقياسه وحمل مصدر سكر سريع منخفض البوتاسيوم.
• علاج الانخفاض بأقراص الجلوكوز أو العسل أو عصير التفاح، لا عصير البرتقال.
• ارتفاع السكر يزيد العطش وزيادة الوزن بين الجلسات.
• مرضى الغسيل البريتوني يمتصون الجلوكوز من المحلول، فيحتاجون إلى تعديل الأدوية.

ولمعرفة المزيد عن تأثير السكري على الكلى، راجع دليل اعتلال الكلى السكري.

السمنة عند مرضى الغسيل والتحضير للزراعة

باختصار: السمنة الشديدة قد تمنع مريض الغسيل من زراعة الكلى، وعلاجها قد يفتح له باب الزراعة.

توصي إرشادات KDIGO لعام 2020 لتقييم المرشحين لزراعة الكلى بتقييم السمنة قبل الزراعة، وتشترط كثير من مراكز الزراعة مؤشر كتلة جسم أقل من 35 أو 40، لأن السمنة الشديدة تزيد مضاعفات الجرح والجراحة وتأخر عمل الكلية المزروعة.

وقد أظهرت دراسات عدة أن عملية تكميم المعدة آمنة نسبيًا عند مرضى الغسيل المختارين، وتحقق خسارة وزن كافية لإدراج المريض في قائمة الزراعة. ويفضلها كثير من الخبراء على تحويل المسار عند مرضى الكلى، لأنها لا تسبب سوء امتصاص يؤثر على أدوية المناعة بعد الزراعة، ولا تزيد خطر الأكسالات والحصوات.

ولمعرفة المزيد عن العلاقة بين السمنة والكلى، راجع دليل السمنة وأمراض الكلى.

يوم غذائي نموذجي لمريض الغسيل الدموي

باختصار: مثال على يوم غذائي لمريض غسيل دموي وزنه الجاف نحو 70 كيلوغرامًا، يُعدل حسب التحاليل.

• الفطور: عجة من بياض 3 بيضات مع بيضة كاملة بزيت الزيتون والفلفل الأخضر، ورغيف صغير من الخبز الأبيض، ونصف كوب شاي.
• وجبة خفيفة: تفاحة صغيرة مقشرة، مع كعكة أرز.
• الغداء: 120 غرامًا من الدجاج المسلوق ثم المشوي، مع كوب أرز أبيض، وفاصولياء خضراء بزيت الزيتون والثوم، وسلطة ملفوف وخيار بالليمون.
• وجبة خفيفة: مكمل غذائي مخصص لمرضى الغسيل إذا وصفه أخصائي التغذية، أو سندويشة صغيرة بالدجاج.
• العشاء: 100 غرام من السمك المشوي، مع معكرونة بيضاء بزيت الزيتون، وكوسا مسلوقة.
• السوائل: موزعة على اليوم ضمن الحد المسموح، مع رابطات الفوسفات مع الوجبات الثلاث.

وهذا المثال يوفر نحو 80 غرامًا من البروتين، مع بوتاسيوم وفوسفور وملح منخفضين نسبيًا.

تعديل الأطباق العربية لمريض الغسيل

باختصار: يمكن لمريض الغسيل الاستمتاع بالأطباق العربية مع تعديلات تقلل الملح والسوائل والمعادن.

• المنسف: لحم مسلوق بحصة مناسبة، مع أرز أبيض، وكمية قليلة جدًا من الجميد لأنه مالح وغني بالفوسفور والسوائل.
• المقلوبة: بالدجاج والزهرة المسلوقة بدل البطاطا والباذنجان المقلي.
• المسخن: دجاج بحصة جيدة، مع تقليل السماق المملح والملح، وخبز أبيض.
• الكبسة: بالأرز الأبيض والدجاج، مع تقليل الطماطم والملح.
• الشوربات: تُحسب ضمن السوائل، ويُفضل تقليلها أو تحويلها إلى أطباق كثيفة.
• الملوخية والبامية والسبانخ: تُقلل بسبب البوتاسيوم والسوائل.
• الحلويات: يفضل الأنواع البسيطة كالمعمول بكمية صغيرة، مع تجنب الأنواع بالمكسرات والشوكولاتة والحليب الكثير.

يوم الغسيل: ماذا تأكل؟

باختصار: تنظيم الأكل في يوم الجلسة يساعد على تحملها ويعوض ما يُفقد خلالها.

• تناول وجبة خفيفة قبل الجلسة بساعة إلى ساعتين، دون إفراط.
• احمل معك وجبة أو مكملًا بروتينيًا إذا سمحت الوحدة بالأكل أثناء الجلسة.
• تجنب الوجبات الكبيرة أثناء الجلسة إذا كنت معرضًا لهبوط الضغط.
• بعد الجلسة، تناول وجبة غنية بالبروتين لتعويض ما فُقد.
• لا تشرب كمية كبيرة من السوائل فور انتهاء الجلسة، بل وزعها.
• خذ أدويتك حسب تعليمات الطبيب، فبعض أدوية الضغط تؤجل إلى ما بعد الجلسة.

الأكل خارج المنزل والسفر

باختصار: يمكن لمريض الغسيل الأكل خارج المنزل والسفر مع تخطيط مسبق.

• اختر المشويات مع الأرز الأبيض والسلطة دون طماطم كثيرة.
• اطلب الطعام دون ملح إضافي والصلصات جانبًا.
• تجنب الوجبات السريعة والشوربات والمخللات.
• احمل رابطات الفوسفات معك دائمًا.
• عند السفر، احجز جلسات الغسيل في المدينة التي تزورها مسبقًا.
• خذ معك ملخصًا طبيًا ونتائج آخر التحاليل والوزن الجاف.
• انتبه إلى الحر والتعرق، واطلب نصيحة الطبيب في تعديل السوائل.

باختصار: يُعد مرضى الغسيل الدموي من الفئات عالية الخطورة في الصيام، والقرار فردي بعد استشارة الطبيب.

تصنف أغلب التوصيات الطبية مرضى الغسيل الدموي ضمن الفئات عالية الخطورة، بسبب خطر ارتفاع البوتاسيوم والجفاف أو زيادة السوائل الكبيرة بعد الإفطار وهبوط الضغط أثناء الجلسات. ويرى كثير من العلماء والفقهاء أن المريض معذور في الإفطار، وأن صيامه مع خطر الضرر غير مطلوب.

وقد يسمح الطبيب لبعض المرضى المستقرين بالصيام في أيام عدم الغسيل فقط، مع متابعة دقيقة. وفي هذه الحالة:

• لا تصم في يوم الجلسة غالبًا.
• وزع السوائل المسموحة بين الإفطار والسحور، دون تعويض كل العطش دفعة واحدة.
• قلل الملح والتمر والعصائر الرمضانية الغنية بالبوتاسيوم والسكر.
• راقب الوزن والضغط، وأعد التحاليل بعد الأسبوع الأول.
• أفطر فورًا عند الدوخة الشديدة أو الضعف أو الخفقان.

أما مرضى الغسيل البريتوني، فيحتاجون إلى تقييم خاص، لأن المحلول يمتص منه الجسم الجلوكوز، ما يجعل الصيام بالمعنى الكامل صعبًا عند كثيرين.

النشاط البدني لمرضى الغسيل

باختصار: النشاط البدني يحافظ على العضلات ويحسن الاستفادة من البروتين والمزاج ونوعية الحياة.

يعاني كثير من مرضى الغسيل من ضعف العضلات وقلة الحركة. وتشير الدراسات إلى أن التمارين المنتظمة، بما فيها تمارين ركوب الدراجة الثابتة أثناء الجلسة في بعض الوحدات، تحسن اللياقة وقوة العضلات ونوعية الحياة، وقد تحسن كفاءة الغسيل.

• المشي اليومي في أيام عدم الغسيل.
• تمارين المقاومة الخفيفة بالأشرطة المطاطية.
• تمارين الدراجة أثناء الجلسة إذا كانت متاحة وآمنة.
• حماية ذراع الناسور من الضغط والأوزان الثقيلة.
• استشارة الطبيب قبل البدء عند وجود أمراض قلب.

ولمعرفة العناية بذراع الناسور، راجع دليل الناسور الشرياني الوريدي.

الأعشاب والمكملات والأدوية الخطرة

باختصار: بعض الأعشاب والمكملات خطرة جدًا على مرضى الغسيل، حتى لو كانت طبيعية.

• فاكهة النجمة: سامة للأعصاب عند مرضى الكلى، وقد تسبب فواقًا مستمرًا وتشنجات وغيبوبة.
• بدائل الملح بالبوتاسيوم: قد ترفع البوتاسيوم إلى مستويات قاتلة.
• خلطات الأعشاب الشعبية: قد تحتوي على بوتاسيوم أو معادن ثقيلة أو أدوية مخفية.
• المسهلات والحقن الشرجية المحتوية على الفوسفات أو المغنيسيوم.
• مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم أو المغنيسيوم.
• مسكنات NSAIDs: قد تضر ما تبقى من وظيفة الكلى وترفع البوتاسيوم.
• مكملات فيتامين A والفيتامينات المتعددة العادية.

واسأل طبيب الكلى أو الصيدلي قبل تناول أي دواء أو عشبة أو مكمل جديد.

الحفاظ على وظيفة الكلى المتبقية

باختصار: كمية البول المتبقية عند مريض الغسيل ثمينة، والحفاظ عليها يسهل الحمية ويحسن النتائج.

كثير من المرضى يبدأون الغسيل وما زالوا يتبولون كمية معقولة. وهذه الوظيفة المتبقية تساعد على إخراج السوائل والبوتاسيوم والفوسفور والسموم، وترتبط بنتائج أفضل وحرية أكبر في الأكل والشرب.

• تجنب مسكنات NSAIDs والأدوية الضارة بالكلى.
• تجنب الجفاف الشديد وهبوط الضغط المتكرر.
• استشر الطبيب قبل صبغات الأشعة.
• قد يستخدم الطبيب مدرات البول للحفاظ على كمية البول.
• أخبر الفريق إذا تغيرت كمية البول، لتعديل السوائل المسموحة.

التحاليل الشهرية: ماذا تعني لغذائك؟

باختصار: التحاليل الشهرية في وحدة الغسيل مرآة لغذائك، وفهمها يساعدك على تعديل عاداتك.

• البوتاسيوم: إذا كان مرتفعًا، راجع الفواكه والخضار والعصائر وبدائل الملح والإمساك.
• الفوسفور: إذا كان مرتفعًا، راجع المصنعات والألبان وتوقيت الرابطات.
• الألبومين: إذا كان منخفضًا، قد يعني نقص البروتين أو الالتهاب.
• البيكربونات: إذا كان منخفضًا، قد يعني حموضة أو كثرة البروتين الحيواني.
• كفاءة الغسيل Kt/V: إذا كانت منخفضة، فالغسيل غير كافٍ.
• nPCR: يعكس كمية البروتين التي تأكلها فعليًا.
• الهيموغلوبين ومخزون الحديد: لفقر الدم.

واطلب من أخصائي التغذية أن يشرح لك نتائجك كل شهر، وما الذي يمكن تعديله في طعامك.

الغسيل المنزلي والليلي: حرية غذائية أكبر

باختصار: الغسيل الأطول أو الأكثر تكرارًا يزيل سوائل ومعادن أكثر، فيخفف القيود الغذائية.

في الغسيل الدموي الليلي الطويل، أو الغسيل المنزلي القصير اليومي، يحصل المريض على ساعات غسيل أكثر أسبوعيًا من الغسيل التقليدي. وقد أظهرت تجارب، منها تجربة FHN الأمريكية للغسيل المتكرر، تحسنًا في الضغط وتضخم القلب والفوسفور.

• يحتاج كثير من المرضى إلى رابطات فوسفات أقل، وأحيانًا لا يحتاجونها.
• تخف قيود السوائل والبوتاسيوم بشكل ملحوظ.
• قد يحتاج بعضهم إلى زيادة الفوسفور والبروتين في الغذاء.
• تتحسن الشهية والطاقة عند كثيرين.

ولا يناسب هذا النوع كل المرضى، لكنه خيار يستحق النقاش مع طبيب الكلى عند من يجدون الحمية التقليدية صعبة جدًا.

الحموضة الاستقلابية عند مرضى الغسيل

باختصار: تراكم الأحماض بين الجلسات يضعف العضلات والعظام، ويرتبط بالغذاء والغسيل معًا.

يعالج الغسيل الحموضة جزئيًا عبر البيكربونات في محلول الغسيل، لكن الأحماض تتراكم من جديد بين الجلسات، خاصة مع البروتين الحيواني الكثير. وتوصي إرشادات KDOQI لعام 2020 بالحفاظ على البيكربونات بين 24 و26 ملمول/لتر.

• يعدل الطبيب تركيز البيكربونات في محلول الغسيل عند الحاجة.
• قد تُستخدم أقراص البيكربونات بين الجلسات، مع مراعاة الصوديوم فيها.
• تنويع البروتين بين الحيواني والنباتي يقلل إنتاج الأحماض، مع مراقبة البوتاسيوم.

التشنجات وهبوط الضغط أثناء الجلسة

باختصار: التشنجات وهبوط الضغط أثناء الجلسة ترتبط غالبًا بكثرة السوائل المسحوبة، والغذاء جزء من الوقاية.

عندما تكون الزيادة في الوزن بين الجلسات كبيرة، يضطر الفريق إلى سحب كمية كبيرة من السوائل بسرعة، فينخفض الضغط وتحدث تشنجات في العضلات ودوخة وغثيان. وهذه الأعراض قد تجبر الفريق على إيقاف الجلسة مبكرًا، فيبقى جزء من السوائل والسموم في الجسم.

• قلل الملح والسوائل بين الجلسات للحد من الكمية المسحوبة.
• تجنب الوجبات الكبيرة أثناء الجلسة إذا كنت معرضًا لهبوط الضغط.
• ناقش مع الطبيب توقيت أدوية الضغط في يوم الجلسة.
• أخبر الفريق إذا تكررت التشنجات، فقد يحتاج الوزن الجاف إلى تعديل.
• لا تأخذ مكملات أو أدوية للتشنجات دون استشارة.

كبار السن على الغسيل

باختصار: يحتاج كبار السن على الغسيل إلى اهتمام أكبر بكفاية الطعام، لأن خطر الهزال والسقوط عندهم أعلى.

يزداد عدد كبار السن الذين يبدأون الغسيل، وكثير منهم يعانون من ضعف الشهية وصعوبة المضغ والوحدة وأمراض متعددة. وعند هؤلاء، قد يكون التقييد الصارم ضارًا أكثر من نافع، ويصبح الهدف الأول الحفاظ على الوزن والعضلات والقدرة على الحركة.

• قدم وجبات صغيرة متكررة سهلة المضغ.
• استخدم المكملات الغذائية المخصصة عند الحاجة.
• خفف القيود غير الضرورية بالتنسيق مع الطبيب وأخصائي التغذية.
• راقب الوزن شهريًا، وأخبر الفريق عن أي نقص.
• شجع الحركة اليومية الآمنة.

صحة الفم والأسنان

باختصار: مشكلات الفم والأسنان شائعة عند مرضى الغسيل، وتؤثر مباشرة على الأكل والتغذية.

يعاني كثير من مرضى الغسيل من جفاف الفم بسبب تقييد السوائل، ومن تغير التذوق وطعم المعدن، وأمراض اللثة. وهذه المشكلات تقلل الشهية وتجعل أكل البروتين، خاصة اللحوم، صعبًا.

• نظف أسنانك مرتين يوميًا، واستخدم خيط الأسنان.
• راجع طبيب الأسنان كل 6 أشهر، وأخبره بأنك مريض غسيل.
• استخدم بدائل اللعاب أو العلكة الخالية من السكر لجفاف الفم.
• اختر مصادر بروتين طرية عند صعوبة المضغ، مثل البيض والسمك واللحم المفروم.
• عالج التهابات اللثة مبكرًا، فهي مصدر للالتهاب المزمن.

الإمساك عند مرضى الغسيل

باختصار: الإمساك شائع عند مرضى الغسيل، ويرفع البوتاسيوم ويعيق الغسيل البريتوني.

• أسبابه: تقييد السوائل والألياف، ورابطات الفوسفات والحديد، وقلة الحركة.
• أضراره: ارتفاع البوتاسيوم، وزيادة السموم البولية، وصعوبة تصريف سائل الغسيل البريتوني.
• علاجه: ألياف من فواكه وخضار منخفضة البوتاسيوم، والحركة، وملينات آمنة يحددها الطبيب.
• تجنب: المسهلات المحتوية على المغنيسيوم أو الفوسفات.

بعد زراعة الكلى: حمية جديدة

باختصار: بعد الزراعة الناجحة تتغير الحمية كثيرًا، وتصبح قريبة من الحمية الصحية العامة مع احتياطات خاصة.

مع عمل الكلية الجديدة، تُرفع غالبًا قيود السوائل والبوتاسيوم والفوسفور، بل قد يحتاج المريض إلى شرب كميات أكبر. لكن أدوية المناعة تجلب تحديات جديدة: زيادة الشهية والوزن، وارتفاع السكر والدهون والضغط، وهشاشة العظام، وزيادة خطر العدوى من الطعام.

• تجنب الأطعمة النيئة أو غير المبسترة لتقليل خطر العدوى.
• تجنب الجريب فروت والرمان بكميات كبيرة، لأنهما قد يغيران مستوى بعض أدوية المناعة.
• حافظ على وزن صحي، فزيادة الوزن بعد الزراعة شائعة.
• قلل الملح والسكريات لحماية الكلية الجديدة.

ولمعرفة المزيد، راجع دليل الحياة بعد زراعة الكلى.

الجانب النفسي والاجتماعي للحمية

باختصار: الحمية الكلوية متطلبة، والدعم النفسي والأسري جزء من نجاحها.

يشعر كثير من مرضى الغسيل بالإحباط من كثرة القيود، وبالعزلة في المناسبات الاجتماعية التي يدور أغلبها حول الطعام والشراب. كما أن الاكتئاب شائع عند مرضى الغسيل، ويؤثر على الشهية والالتزام.

• أشرك عائلتك في فهم الحمية وتحضير الطعام.
• ركز على ما يمكنك أكله، لا على الممنوعات فقط.
• اسمح لنفسك بمرونة محسوبة في المناسبات بالتنسيق مع أخصائي التغذية.
• تحدث مع مرضى آخرين في الوحدة عن تجاربهم.
• اطلب دعمًا نفسيًا إذا شعرت بالاكتئاب أو فقدان الأمل.

أخطاء شائعة عند مرضى الغسيل

باختصار: أخطاء متكررة تسبب مضاعفات يمكن تجنبها.

• الاستمرار في تقليل البروتين بعد بدء الغسيل.
• شرب كميات كبيرة من السوائل لأن الجلسة قريبة.
• تجاهل الملح الخفي ثم الشكوى من العطش.
• الأكل الحر في الفترة الطويلة بين الجلسات.
• أخذ رابطات الفوسفات بعد الوجبة بساعات أو نسيانها.
• استخدام بدائل الملح.
• تفويت الجلسات أو تقصيرها.
• شراء مكملات بروتين أو فيتامينات عادية دون استشارة.
• تجاهل فقدان الشهية والوزن.

خطة عملية للأسابيع الأولى من الغسيل

باختصار: خطوات تدريجية تساعدك على التكيف مع الحمية الجديدة دون إرهاق.

1. اسأل عن وزنك الجاف وكمية السوائل المسموحة لك بالملليلتر.
2. ابدأ بتقليل الملح، فهو مفتاح السوائل والعطش.
3. زد البروتين تدريجيًا: بيض ودجاج وسمك في كل وجبة.
4. تعلم قائمة الفواكه والخضار منخفضة البوتاسيوم، والسلق المزدوج.
5. رتب توقيت رابطات الفوسفات مع وجباتك.
6. زن نفسك يوميًا وسجل السوائل.
7. راجع تحاليلك الشهرية مع أخصائي التغذية.
8. اطلب المساعدة إذا فقدت الشهية أو الوزن.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نساعد مرضى الغسيل المصابين بالسمنة على الوصول إلى الوزن المطلوب لزراعة الكلى بأمان.

يأتينا مرضى غسيل يحملون حلم زراعة الكلى، لكن السمنة تقف عائقًا أمام إدراجهم في قوائم الزراعة. وفي هذه الحالات، ننسق مع أطباء الكلى وفرق الزراعة لتقييم المريض بدقة: حالة القلب، والتغذية، والبوتاسيوم والفوسفور، وتوقيت الجلسات.

ونجري عملية تكميم المعدة لمرضى الغسيل المختارين، مع تحضير خاص قبل العملية وجلسة غسيل مناسبة التوقيت، ومتابعة دقيقة بعدها للسوائل والبروتين والمعادن، لأن احتياجات مريض الغسيل بعد التكميم تختلف عن غيره. ونختار التكميم غالبًا لأنه لا يسبب سوء امتصاص يؤثر على أدوية المناعة بعد الزراعة.

هدفنا أن يخسر المريض وزنه بأمان، ويحافظ على عضلاته وتغذيته، ويصل إلى الزراعة في أفضل حالة ممكنة.

باختصار: بعض الأعراض عند مريض الغسيل تحتاج إلى تدخل فوري ولا تحتمل الانتظار حتى الجلسة التالية.

• ضيق نفس شديد أو عدم القدرة على الاستلقاء، فقد تكون السوائل قد تجمعت في الرئتين.
• ضعف عضلي شديد أو خفقان أو نبض بطيء، فقد يكون البوتاسيوم مرتفعًا.
• ألم في الصدر.
• تورم سريع وزيادة وزن كبيرة.
• تشوش أو تشنجات أو فواق مستمر.
• حرارة أو قشعريرة، خاصة مع القسطرة أو ألم البطن وتعكر سائل الغسيل البريتوني.
• نزيف من الناسور لا يتوقف، أو توقف إحساس الرعشة فيه.