شروط زراعة الكلى: من يحتاجها والفحوص قبلها

لماذا تُعد الزراعة أفضل علاج للفشل الكلوي؟

باختصار: الزراعة تطيل العمر وتحسن جودة الحياة وتقلل التكلفة على المدى الطويل مقارنة بالغسيل.

في عام 1999 نشر Wolfe وزملاؤه في مجلة New England Journal of Medicine دراسة شهيرة قارنت أكثر من 46 ألف مريض أمريكي على قائمة انتظار الزراعة. ووجدت أن المرضى الذين أُجريت لهم زراعة من متبرع متوفى انخفض عندهم خطر الوفاة على المدى الطويل بنحو 68% مقارنة بالمرضى المماثلين الذين بقوا على الغسيل ينتظرون.

وفي عام 2011 نشر Tonelli وزملاؤه مراجعة منهجية في مجلة American Journal of Transplantation جمعت 110 دراسات، وأكدت أن الزراعة ترتبط بانخفاض الوفيات وأحداث القلب، وتحسن جودة الحياة، مقارنة بالغسيل، عند أغلب فئات المرضى.

ويجب ملاحظة أن خطر الوفاة يكون أعلى قليلًا في الأسابيع الأولى بعد الزراعة بسبب العملية وأدوية المناعة القوية، ثم ينخفض بوضوح بعد ذلك، ليصبح أقل بكثير من خطر البقاء على الغسيل خلال الأشهر الأولى.

مقارنة الزراعة بالغسيل

باختصار: الزراعة تتفوق على الغسيل في أغلب الجوانب، مع الحاجة إلى أدوية مناعة مدى الحياة.

لا تعني الزراعة الشفاء التام من مرض الكلى، بل استبدال علاج بعلاج أفضل. فالمريض بعد الزراعة يحتاج إلى أدوية مثبطة للمناعة يوميًا مدى الحياة، ومتابعة منتظمة، وحذر من الالتهابات. لكنه يعيش دون جلسات غسيل، ودون قيود شديدة على الأكل والشرب، ويستطيع العمل والسفر بحرية أكبر.

ويلخص الجدول التالي أهم الفروق بين الزراعة والغسيل.

من يحتاج إلى زراعة الكلى؟

باختصار: كل مريض فشل كلوي في المرحلة النهائية، أو يقترب منها، مرشح محتمل للزراعة ما لم توجد موانع.

تُعتبر الزراعة خيارًا لكل مريض مرض كلوي مزمن في المرحلة الخامسة، سواء على الغسيل الدموي أو الغسيل البريتوني أو قبل بدء الغسيل، وكذلك للمرضى في المرحلة الرابعة المتقدمة الذين يتوقع أن يحتاجوا إلى الغسيل خلال سنة أو سنتين.

وتنصح إرشادات KDIGO 2020 بأن يُعرض خيار الزراعة على كل هؤلاء المرضى، وأن يُحالوا للتقييم، إلا إذا كانت لديهم موانع واضحة. ولا يجب أن يقرر الطبيب المعالج وحده أن المريض غير مناسب دون تقييم من فريق الزراعة.

ومن أشيع أسباب الفشل الكلوي عند المرشحين: السكري، وارتفاع الضغط، والتهابات الكبيبات، والكلى المتعددة الكيسات، والتشوهات الخلقية في المسالك البولية عند الأطفال.

متى يُحال المريض للتقييم؟

باختصار: الإحالة عند انخفاض معدل الترشيح إلى أقل من 30، وقبل الحاجة المتوقعة للغسيل بستة إلى اثني عشر شهرًا على الأقل.

تنصح إرشادات KDIGO 2020 بإحالة المريض إلى مركز الزراعة عندما يكون معدل الترشيح أقل من 30 مل/دقيقة، كما نشرح في دليل مراحل مرض الكلى المزمن، وقبل الحاجة المتوقعة للغسيل بستة إلى اثني عشر شهرًا على الأقل، لإتاحة الوقت للتقييم والبحث عن متبرع.

وفي كثير من الأنظمة، مثل النظام الأمريكي، يمكن إدراج المريض على قائمة انتظار الكلى من متبرع متوفى عندما يصبح معدل الترشيح 20 أو أقل، فيبدأ احتساب وقت الانتظار من ذلك اليوم.

أما المرضى الذين بدؤوا الغسيل دون تقييم سابق، فيجب إحالتهم في أقرب وقت ممكن، لأن كل سنة على الغسيل قبل الزراعة ترتبط بنتائج أقل قليلًا.

الزراعة الاستباقية: الأفضل

باختصار: الزراعة قبل بدء الغسيل تعطي أفضل النتائج للمريض والكلية المزروعة.

الزراعة الاستباقية هي الزراعة التي تُجرى قبل أن يبدأ المريض الغسيل، أو بعده بوقت قصير جدًا. وتكون غالبًا من متبرع حي، لأن توقيتها يمكن التخطيط له.

وأظهرت دراسة Kasiske وزملائه عام 2002 في مجلة Journal of the American Society of Nephrology، على بيانات عشرات الآلاف من المرضى، أن الزراعة الاستباقية ارتبطت بانخفاض خطر فشل الكلية المزروعة مقارنة بالزراعة بعد الغسيل، وأن الخطر يزداد مع طول مدة الغسيل قبل الزراعة.

ولا تُجرى الزراعة الاستباقية مبكرًا جدًا، بل عندما يقترب المريض من الحاجة إلى الغسيل، غالبًا مع معدل ترشيح بين 10 و15 أو أقل مع تراجع مستمر وأعراض بدأت تظهر.

باختصار: الكلية من متبرع حي تعمل أسرع وتدوم أطول في المتوسط من كلية المتبرع المتوفى.

تأتي الكلية المزروعة من مصدرين: متبرع حي، غالبًا من الأقارب أو الزوج، أو متبرع متوفى دماغيًا. والكلية من متبرع حي تعمل غالبًا فور الزراعة، وتدوم في المتوسط أطول، وتسمح بالتخطيط للزراعة في الوقت المناسب، وتجنب الانتظار الطويل. ونشرح تفاصيل التبرع وسلامة المتبرع في دليل التبرع بالكلى من متبرع حي.

أما كلية المتبرع المتوفى، فتتطلب انتظارًا قد يمتد سنوات في كثير من الدول، وقد تتأخر في العمل بعد الزراعة. لكنها خيار مهم للمرضى الذين لا يتوفر لهم متبرع حي.

وفي الأردن وكثير من دول المنطقة، تعتمد أغلب الزراعات على المتبرعين الأحياء من الأقارب، مع برامج للتبرع من المتوفين تحتاج إلى تطوير وتوعية مجتمعية.

الموانع المطلقة للزراعة

باختصار: بعض الحالات تجعل الزراعة خطرًا كبيرًا أو غير مفيدة، فتُؤجل أو تُمنع.

• سرطان نشط:: لأن أدوية المناعة قد تسرع انتشاره، وتُؤجل الزراعة حتى العلاج وانقضاء فترة انتظار مناسبة.
• التهاب نشط غير معالج:: مثل السل النشط أو التهاب في الجسم، يُعالج أولًا.
• مرض قلبي أو رئوي شديد غير قابل للعلاج:: يجعل العملية خطرًا كبيرًا.
• عمر متوقع قصير جدًا:: بسبب أمراض أخرى، فلا تتحقق الفائدة.
• إدمان نشط على المخدرات:: يؤثر على الالتزام والسلامة.
• عدم الالتزام الشديد المستمر:: بالعلاج والمتابعة، لأن إهمال أدوية المناعة يؤدي إلى فقدان الكلية.
• اضطراب نفسي شديد غير مضبوط:: يمنع الموافقة المستنيرة أو الالتزام.

وكثير من هذه الموانع مؤقتة، فإذا عولجت، أصبح المريض مرشحًا مناسبًا.

العمر ليس مانعًا وحده

باختصار: إرشادات KDIGO 2020 تنص على عدم استبعاد المريض من الزراعة بسبب العمر وحده.

مع ازدياد أعمار مرضى الفشل الكلوي، أصبح السؤال عن عمر الزراعة مهمًا. وتنص إرشادات KDIGO 2020 على أن العمر وحده ليس مانعًا للزراعة، بل يُقيم المريض المسن بشكل شامل.

وأظهرت الدراسات أن كبار السن المناسبين، حتى في السبعينات، يستفيدون من الزراعة مقارنة بالبقاء على الغسيل، وإن كانت الفائدة أقل وتظهر بعد وقت أطول. ويحتاج التقييم عندهم إلى تركيز خاص على القلب، والسرطان، والضعف العام، والقدرة الذهنية، والدعم الاجتماعي.

وفي بعض الأنظمة، تُعطى كلى من متبرعين متوفين أكبر سنًا للمتلقين كبار السن، لتقليل وقت الانتظار.

السمنة وزراعة الكلى

باختصار: السمنة الشديدة تزيد مضاعفات الزراعة، لكنها ليست مانعًا وحدها حسب KDIGO، وإنقاص الوزن قد يفتح الباب.

تزيد السمنة الشديدة خطر التهاب الجرح وانفتاحه، وتأخر عمل الكلية المزروعة، وصعوبة العملية، والسكري بعد الزراعة. ولهذا تضع مراكز زراعة كثيرة حدًا لمؤشر كتلة الجسم، غالبًا بين 35 و40.

لكن إرشادات KDIGO 2020 تنصح بعدم استبعاد المريض بسبب السمنة وحدها، بل تقييمه بشكل شامل، ومساعدته على إنقاص الوزن قبل الزراعة عند الحاجة، بنمط الحياة أو الأدوية أو الجراحة.

وفي هذا الإطار، أصبحت عمليات السمنة، خاصة تكميم المعدة، وسيلة معتمدة لتأهيل مرضى الفشل الكلوي المصابين بالسمنة الشديدة للزراعة، كما نشرح في دليل السمنة وأمراض الكلى.

السكري وزراعة الكلى

باختصار: مرضى السكري يستفيدون كثيرًا من الزراعة، مع تقييم دقيق للقلب والأوعية.

السكري أشيع سبب للفشل الكلوي، ومرضى السكري يستفيدون من الزراعة بوضوح مقارنة بالغسيل. لكنهم أكثر عرضة لأمراض القلب والشرايين، ولهذا يحتاجون إلى تقييم قلبي أدق قبل الزراعة، وتقييم لشرايين الحوض والساقين.

وبعض مرضى السكري من النوع الأول قد يكونون مرشحين لزراعة الكلى والبنكرياس معًا، في مراكز متخصصة، مما قد يغنيهم عن الإنسولين. كما يحتاج مرضى السكري إلى ضبط جيد للسكر قبل الزراعة وبعدها، لأن أدوية المناعة قد ترفع السكر.

تقييم القلب والأوعية

باختصار: أمراض القلب أشيع سبب للوفاة بعد الزراعة، ولهذا يُقيم القلب بعناية قبلها.

مرضى الفشل الكلوي معرضون بشدة لأمراض القلب، بسبب السكري والضغط وترسب الكالسيوم في الأوعية وسنوات الغسيل. ولهذا يشمل التقييم قبل الزراعة دائمًا تخطيط القلب وتصويره بالموجات فوق الصوتية.

أما المرضى أصحاب الخطر المرتفع، مثل مرضى السكري، ومن لديهم تاريخ مرض قلبي، وكبار السن، والمدخنين، ومن مضى عليهم وقت طويل على الغسيل، فقد يحتاجون إلى اختبار جهد أو تصوير نووي للقلب، وأحيانًا قسطرة قلبية، حسب تقدير الفريق.

وإذا اكتُشف مرض في الشرايين التاجية، قد يُعالج بالقسطرة أو الجراحة قبل الزراعة. كما يُقيم صمامات القلب والرئتين، وضغط الشريان الرئوي.

تصوير أوعية الحوض

باختصار: الكلية المزروعة توصل بشرايين الحوض، ولهذا يُقيم تكلسها قبل العملية.

تُزرع الكلية الجديدة عادة في أسفل البطن، في الحفرة الحرقفية، ويُوصل شريانها ووريدها بشريان ووريد الحوض. فإذا كانت شرايين الحوض متكلسة بشدة أو متضيقة، قد يصعب الوصل أو يقل تدفق الدم إلى الكلية.

ولهذا يُجرى عند كثير من المرضى، خاصة مرضى السكري وكبار السن ومن مضى عليهم وقت طويل على الغسيل، تصوير مقطعي للحوض دون صبغة لتقييم التكلس، أو تصوير بالموجات فوق الصوتية للأوعية. ويساعد ذلك الجراح على التخطيط للجانب المناسب.

الكشف عن السرطان

باختصار: أدوية المناعة قد تسرع نمو السرطان، ولهذا يُكشف عنه قبل الزراعة حسب العمر والجنس وعوامل الخطر.

يخضع المرشح للزراعة لفحوص الكشف عن السرطان المناسبة لعمره وجنسه، مثل تنظير القولون أو تحليل الدم الخفي في البراز، والتصوير الشعاعي للثدي، ومسحة عنق الرحم، ومناقشة تحليل PSA للرجال، وتصوير الصدر للمدخنين، وفحص الجلد.

كما تُفحص الكلى الأصلية بالموجات فوق الصوتية، لأن مرضى الغسيل الطويل معرضون لتكيسات قد تتحول إلى أورام. ومرضى السرطان السابق قد يحتاجون إلى فترة انتظار بعد العلاج قبل الزراعة، تتراوح من لا شيء لبعض سرطانات الجلد البسيطة، إلى سنتين إلى خمس سنوات لسرطانات أخرى، حسب نوع السرطان ومرحلته.

الالتهابات والفيروسات

باختصار: يُفحص المريض للفيروسات والسل، لأن أدوية المناعة قد تنشط الالتهابات الكامنة.

• التهاب الكبد B وC:: لا يمنع الزراعة غالبًا، لكنه يحتاج إلى تقييم وعلاج. والتهاب الكبد C يُشفى اليوم بأدوية فعالة.
• فيروس نقص المناعة:: ليس مانعًا إذا كان مضبوطًا بالعلاج، في مراكز متخصصة.
• فيروس CMV وEBV:: يُحدد وضع المريض والمتبرع لتخطيط الوقاية بعد الزراعة.
• السل:: يُكشف عن السل الكامن، ويُعالج قبل الزراعة أو بعدها، خاصة في المناطق التي ينتشر فيها.
• الطفيليات وغيرها:: حسب المنطقة الجغرافية وتاريخ السفر.

كما يُعالج أي التهاب مزمن، مثل التهابات المسالك البولية المتكررة أو التهابات الأسنان، قبل الزراعة.

التطعيمات قبل الزراعة

باختصار: التطعيمات تُستكمل قبل الزراعة، لأن بعضها لا يُعطى بعدها، واستجابة الجسم تكون أفضل قبلها.

بعد الزراعة، تضعف المناعة بسبب الأدوية، فتقل استجابة الجسم للقاحات، ويُمنع إعطاء اللقاحات الحية. ولهذا يُنصح باستكمال التطعيمات قبل الزراعة.

• لقاح التهاب الكبد B.
• لقاح الإنفلونزا السنوي.
• لقاحات المكورات الرئوية.
• لقاح كوفيد-19 حسب التوصيات.
• لقاح الحزام الناري المعطل.
• لقاح فيروس الورم الحليمي البشري حسب العمر.
• اللقاحات الحية مثل الحصبة والجدري المائي عند الحاجة، قبل الزراعة بشهر على الأقل.

ويُقيم الفريق سجل التطعيمات، ويطلب تحاليل المناعة لبعض الأمراض قبل اتخاذ القرار.

فحص الأسنان

باختصار: التهابات الأسنان قد تتحول إلى التهابات خطيرة بعد الزراعة، ولهذا تُعالج قبلها.

يطلب أغلب مراكز الزراعة فحصًا للأسنان قبل الزراعة، لعلاج التسوس والتهابات اللثة وخلع الأسنان المتضررة. فالالتهاب البسيط في الفم قد يصبح مصدرًا لالتهاب خطير بعد بدء أدوية المناعة.

كما أن بعض أدوية المناعة قد تسبب تضخم اللثة، والعناية الجيدة بالفم قبل الزراعة وبعدها تقلل ذلك.

فصيلة الدم والتوافق

باختصار: يجب أن تكون فصيلة دم المتبرع متوافقة مع المتلقي، كما في نقل الدم، إلا في برامج خاصة.

أول خطوة في التوافق هي فصيلة الدم، وتتبع قواعد نقل الدم نفسها تقريبًا:

• المتلقي من الفصيلة O:: يتلقى من متبرع O فقط.
• المتلقي من الفصيلة A:: يتلقى من A أو O.
• المتلقي من الفصيلة B:: يتلقى من B أو O.
• المتلقي من الفصيلة AB:: يتلقى من أي فصيلة.

ولا يؤثر عامل Rh الموجب أو السالب على الزراعة. ومرضى الفصيلة O ينتظرون عادة أطول، لأنهم لا يستطيعون التلقي إلا من الفصيلة نفسها.

تحليل الأنسجة HLA

باختصار: تحليل الأنسجة يحدد بصمة المناعة عند المريض والمتبرع، والتطابق الأكبر يقلل الرفض قليلًا.

مستضدات الكريات البيضاء البشرية HLA بروتينات على سطح الخلايا، يستخدمها جهاز المناعة لتمييز الخلايا الذاتية عن الغريبة. ويرث كل شخص نصفها من الأب ونصفها من الأم.

ويُحلل HLA عند المتلقي والمتبرع لمعرفة درجة التطابق. والتطابق الكامل، كما في التوائم المتطابقة، نادر، لكن الأشقاء لديهم فرصة 25% للتطابق الكامل. ومع الأدوية الحديثة، يمكن أن تنجح الزراعة حتى مع تطابق منخفض، خاصة من متبرع حي، وإن كان التطابق الأفضل يرتبط بنتائج أفضل قليلًا على المدى الطويل.

الأجسام المضادة واختبار التطابق

باختصار: الأجسام المضادة الموجودة مسبقًا ضد أنسجة المتبرع قد تسبب رفضًا سريعًا، ولهذا تُفحص بدقة.

بعض المرضى لديهم أجسام مضادة ضد أنسجة بشرية أخرى، تكونت بسبب الحمل، أو نقل الدم، أو زراعة سابقة. وتسمى هذه الحالة التحسس. ويُقاس مستوى التحسس بنسبة تسمى cPRA، تدل على نسبة المتبرعين الذين لن يتوافقوا مع المريض.

وقبل الزراعة مباشرة، يُجرى اختبار التطابق المتصالب، حيث يُخلط مصل المتلقي بخلايا المتبرع، أو يُفحص وجود أجسام مضادة موجهة ضد HLA المتبرع تحديدًا. فإذا كان الاختبار إيجابيًا بقوة، تكون الزراعة عالية الخطورة للرفض الفوري.

ولهذا يُنصح مرضى الكلى المرشحين للزراعة بتجنب نقل الدم غير الضروري، وبعلاج فقر الدم بالحديد ومحفزات الكريات الحمراء.

عندما لا يتوافق المتبرع: التبادل الزوجي

باختصار: في برامج التبادل، يتبرع متبرع غير متوافق لمريض آخر، مقابل تبرع متبرع ذلك المريض لمريضه.

قد يكون لدى المريض متبرع حي راغب، لكنه غير متوافق في فصيلة الدم أو يوجد اختبار تطابق إيجابي. وفي هذه الحالة، يمكن الدخول في برنامج التبادل الزوجي، حيث يتبادل زوجان أو أكثر من الأزواج غير المتوافقين المتبرعين، فيحصل كل مريض على كلية متوافقة.

وقد تطورت هذه البرامج في دول عديدة لتشمل سلاسل طويلة من التبادلات. ويتطلب التبادل تنظيمًا دقيقًا وإطارًا قانونيًا وأخلاقيًا واضحًا، ويُجرى في المراكز التي تملك هذه البرامج.

الزراعة غير المتوافقة وإزالة التحسس

باختصار: في مراكز متخصصة، يمكن الزراعة عبر فصيلة دم غير متوافقة أو مع أجسام مضادة، بعد علاج خاص.

في الزراعة غير المتوافقة في فصيلة الدم، يُعطى المريض قبل الزراعة علاجًا لإزالة الأجسام المضادة لفصيلة المتبرع، مثل فصل البلازما وأدوية مثبطة للمناعة، حتى ينخفض مستواها إلى حد آمن. وتُظهر الدراسات نتائج جيدة في المراكز المتمرسة، وإن كان خطر الالتهابات والنزيف أعلى قليلًا.

أما مرضى التحسس العالي، فقد يحتاجون إلى بروتوكولات إزالة التحسس قبل الزراعة، أو برامج أولوية خاصة على قوائم المتبرعين المتوفين، أو التبادل الزوجي للعثور على متبرع متوافق.

التقييم النفسي والاجتماعي

باختصار: الزراعة تتطلب التزامًا مدى الحياة، ولهذا يُقيم الدعم الاجتماعي والصحة النفسية والقدرة على الالتزام.

يقيم أخصائي اجتماعي أو نفسي المرشح للزراعة، للتأكد من فهمه لطبيعة الزراعة ومخاطرها والتزاماتها، ووجود دعم أسري واجتماعي، والقدرة على الالتزام بالأدوية والمتابعة، والاستقرار النفسي.

ولا يهدف هذا التقييم إلى استبعاد المريض، بل إلى اكتشاف الصعوبات ومساعدته على تجاوزها، مثل علاج الاكتئاب، أو ترتيب وسيلة نقل للمتابعة، أو التوعية بأهمية الأدوية. فعدم الالتزام بأدوية المناعة من أهم أسباب فقدان الكلية المزروعة.

الضعف العام واللياقة

باختصار: الضعف العام يرتبط بمضاعفات أكثر بعد الزراعة، وتحسين اللياقة قبلها يساعد.

يُقيم بعض مراكز الزراعة الضعف العام عند المرشحين، خاصة كبار السن، بمقاييس مثل سرعة المشي وقوة القبضة والقدرة على النهوض من الكرسي. فالضعف العام يرتبط بطول البقاء في المستشفى وزيادة المضاعفات.

لكن الضعف قد يتحسن بعد الزراعة نفسها، وبالتأهيل قبلها. ولهذا يُنصح المرشحون بالنشاط البدني المنتظم حسب القدرة، والتغذية الجيدة، والإقلاع عن التدخين، لتحسين لياقتهم قبل العملية.

التدخين والكحول

باختصار: التدخين يزيد مضاعفات الزراعة ويقصر عمر الكلية المزروعة، والإقلاع شرط في كثير من المراكز.

يرتبط التدخين بزيادة أمراض القلب والسرطان والالتهابات بعد الزراعة، وبقصر عمر الكلية المزروعة. ولهذا تنصح KDIGO 2020 بالإقلاع عن التدخين قبل الزراعة، ويشترط بعض المراكز ذلك قبل إدراج المريض على القائمة.

ويوفر فريق الزراعة الدعم للإقلاع، بالاستشارة والأدوية المساعدة. كما يُقيم استخدام الكحول والمواد الأخرى، ويُقدم الدعم للعلاج عند الحاجة.

تقييم المسالك البولية

باختصار: المثانة والمسالك يجب أن تكون قادرة على استقبال البول من الكلية الجديدة.

تُوصل الكلية المزروعة بالمثانة عبر الحالب. ولهذا يُسأل المريض عن مشكلات التبول، ويُفحص عند الحاجة، خاصة الأطفال الذين كان سبب فشلهم الكلوي تشوهًا في المسالك، والرجال المصابين بتضخم البروستاتا، والمرضى الذين لم يتبولوا منذ سنوات على الغسيل فقد تصغر مثانتهم.

وقد تُجرى فحوص مثل تصوير المثانة أو دراسة ديناميكية التبول، وتُعالج المشكلات قبل الزراعة. كما يُقيم المرضى الذين يعانون من الكلى المتعددة الكيسات الكبيرة جدًا، فقد يحتاج بعضهم إلى استئصال كلية أصلية لإفساح المكان أو بسبب التهابات أو نزيف متكرر.

تقييم الجهاز الهضمي والكبد

باختصار: أمراض المعدة والكبد والمرارة تُقيم وتُعالج، لأن أدوية المناعة قد تزيدها.

يُسأل المريض عن قرحة المعدة، والتهاب الأمعاء، وحصى المرارة، وأمراض الكبد. فالقرحة النشطة تُعالج قبل الزراعة، لأن الكورتيزون قد يزيدها. وحصى المرارة المسببة للأعراض قد تُستأصل قبل الزراعة بالمنظار، لتجنب التهاب المرارة بعد الزراعة حين تكون المناعة ضعيفة.

كما يُقيم الكبد بالتحاليل والتصوير عند وجود التهاب الكبد الفيروسي أو الكبد الدهني، وقد يحتاج بعض المرضى إلى تقييم أعمق لتحديد ما إذا كان الكبد يتحمل الزراعة.

المرض الأصلي وخطر عودته

باختصار: بعض أمراض الكلى قد تعود في الكلية المزروعة، ويُناقش ذلك قبل الزراعة.

بعض الأمراض التي سببت الفشل الكلوي قد تعود في الكلية المزروعة، مثل بعض أنواع التهاب الكبيبات، كالتصلب الكبيبي البؤري القطاعي الأولي، واعتلال IgA، وبعض الأمراض الوراثية النادرة.

ولهذا يحاول الفريق معرفة السبب الدقيق للفشل الكلوي، وقد يطلب تحاليل جينية في بعض الحالات. ومعرفة خطر عودة المرض لا تمنع الزراعة غالبًا، لكنها تساعد على التخطيط والمتابعة، وأحيانًا على اختيار المتبرع، كتجنب التبرع من قريب يحمل المرض الوراثي نفسه.

الزراعة الثانية أو الثالثة

باختصار: المرضى الذين فقدوا كلية مزروعة سابقة يمكنهم الحصول على زراعة أخرى، مع تقييم للتحسس.

الكلية المزروعة لا تدوم إلى الأبد عند أغلب المرضى، وقد يحتاج المريض بعد سنوات إلى زراعة ثانية. والزراعة الثانية ممكنة وناجحة عند كثيرين، لكن المريض قد يكون تكوّن عنده أجسام مضادة من الزراعة الأولى، فيصبح العثور على متبرع متوافق أصعب.

ولهذا يُنصح من تتراجع كليتهم المزروعة بالإحالة المبكرة للتقييم لزراعة ثانية، والبحث عن متبرع حي جديد، قبل العودة إلى الغسيل إن أمكن.

التحضير النفسي والعائلي

باختصار: الزراعة رحلة عائلية، والتحضير النفسي والتنظيم المسبق يجعلانها أسهل.

يمر المريض قبل الزراعة بمشاعر مختلطة: الأمل في حياة دون غسيل، والخوف من العملية والرفض، والقلق على المتبرع إن كان قريبًا. والحديث الصريح مع الفريق والعائلة، والتواصل مع مرضى أُجريت لهم الزراعة، يساعد على تخفيف هذه المشاعر.

كما يحتاج المريض إلى ترتيب أموره قبل الزراعة، مثل الإجازة من العمل، ومن سيرافقه في المستشفى، وكيف سيصل إلى المتابعات المتكررة في الأشهر الأولى، والتغطية المالية للأدوية.

باختصار: قائمة تلخص أغلب الفحوص المطلوبة، وقد تختلف حسب المريض والمركز.

1. فصيلة الدم، وتحليل HLA، والأجسام المضادة cPRA.
2. صورة الدم، ووظائف الكلى والكبد، والأملاح، والتخثر، والسكر التراكمي، والدهون.
3. فحوص التهاب الكبد B وC، وفيروس نقص المناعة، وCMV، وEBV، والجدري المائي، والزهري.
4. الكشف عن السل.
5. تحليل البول وزرعه.
6. تخطيط القلب وتصويره بالموجات، واختبار الجهد عند الحاجة.
7. صورة الصدر.
8. الموجات فوق الصوتية للبطن والكلى الأصلية.
9. تصوير أوعية الحوض عند الحاجة.
10. الكشف عن السرطان حسب العمر والجنس.
11. فحص الأسنان.
12. التقييم النفسي والاجتماعي والتغذوي.
13. مراجعة التطعيمات.

ويُنسق منسق الزراعة هذه الفحوص، ويساعد المريض على إنجازها بالترتيب المناسب.

قائمة الانتظار للمتبرع المتوفى

باختصار: المرضى دون متبرع حي يُدرجون على قائمة الانتظار، ويُحدد ترتيبهم بعدة عوامل.

عند عدم توفر متبرع حي، يُدرج المريض المناسب على قائمة انتظار الكلى من متبرع متوفى. ويُحدد ترتيب المرضى في أغلب الأنظمة بعوامل مثل مدة الانتظار أو مدة الغسيل، وفصيلة الدم، ودرجة التطابق، ومستوى التحسس، والعمر، مع أولوية للأطفال ومرضى التحسس العالي في بعض الأنظمة.

ويجب على المريض أثناء الانتظار البقاء جاهزًا: تحديث الفحوص دوريًا، والحفاظ على صحته، وإبلاغ المركز بأي تغير في حالته أو رقم هاتفه، والاستعداد للحضور فورًا عند الاتصال، لأن الكلية من متبرع متوفى يجب زراعتها خلال ساعات.

أخلاقيات الزراعة ومكافحة الاتجار بالأعضاء

باختصار: الزراعة يجب أن تكون قانونية وأخلاقية، بعيدًا عن الاتجار بالأعضاء وسياحة الزراعة.

أصدر المجتمع الطبي الدولي إعلان إسطنبول عام 2008، وحُدث عام 2018، لمكافحة الاتجار بالأعضاء وسياحة الزراعة التجارية. ويؤكد الإعلان أن التبرع يجب أن يكون طوعيًا، دون مقابل مادي، مع حماية المتبرعين من الاستغلال.

وتنظم القوانين في الأردن وأغلب دول المنطقة التبرع بالأعضاء، وتمنع البيع والشراء، وتشترط موافقات ولجانًا للتأكد من طوعية التبرع وسلامة المتبرع. ويُحذر المرضى من السفر لزراعات تجارية في الخارج، لأنها ترتبط بمضاعفات أعلى بكثير، وانتقال التهابات خطيرة، ونتائج أسوأ، إضافة إلى الضرر الأخلاقي بالمتبرعين.

متى يُعاد التقييم؟

باختصار: التقييم ليس لمرة واحدة، بل يُحدث دوريًا أثناء الانتظار.

بعد إدراج المريض على قائمة الانتظار أو تحديد موعد الزراعة من متبرع حي، تبقى بعض الفحوص بحاجة إلى تحديث دوري، مثل الأجسام المضادة كل بضعة أشهر، وتقييم القلب سنويًا أو حسب الخطر، والكشف عن السرطان حسب الجدول المعتاد.

كما يُعاد التقييم عند حدوث تغير كبير في صحة المريض، مثل جلطة قلبية، أو التهاب شديد، أو تشخيص سرطان، أو نقل دم. وقد يُعلق المريض مؤقتًا عن القائمة حتى يتعافى، ثم يُعاد تفعيله.

التغذية والوزن أثناء التحضير

باختصار: التغذية الجيدة والوزن المناسب يحسنان نتائج الزراعة والتعافي بعدها.

يحتاج المريض أثناء التحضير إلى تغذية جيدة تحافظ على عضلاته، خاصة إذا كان على الغسيل، مع ضبط البوتاسيوم والفوسفور والسوائل حسب مرحلته. فسوء التغذية وضعف العضلات يرتبطان بمضاعفات أكثر بعد الزراعة.

وإذا كان المريض يعاني من السمنة، فإن إنقاص الوزن بطريقة صحية تحافظ على العضلات يحسن فرص قبوله ونتائج العملية. ويتعاون أخصائي تغذية الكلى مع فريق الزراعة لوضع خطة مناسبة.

نظرة سريعة على عملية الزراعة

باختصار: تُزرع الكلية الجديدة في أسفل البطن، وتبقى الكلى الأصلية غالبًا في مكانها.

تستغرق عملية زراعة الكلى عادة ثلاث إلى أربع ساعات تحت التخدير العام. ويضع الجراح الكلية الجديدة في الحفرة الحرقفية في أسفل البطن، يمينًا أو يسارًا، ويوصل شريانها بشريان الحوض، ووريدها بوريد الحوض، وحالبها بالمثانة، مع دعامة صغيرة داخل الحالب تُزال بعد أسابيع.

ولا تُستأصل الكلى الأصلية في أغلب الحالات، إلا عند وجود سبب خاص مثل الالتهابات المتكررة أو الكلى المتعددة الكيسات الكبيرة جدًا. ويبقى المريض في المستشفى نحو خمسة إلى سبعة أيام غالبًا، مع متابعة مكثفة في الأسابيع الأولى.

ونشرح تفاصيل العملية والتعافي في صفحة عملية زراعة الكلى في الأردن.

نتائج الزراعة بالأرقام

باختصار: نسب نجاح الزراعة في السنة الأولى مرتفعة جدًا، والكلية من متبرع حي تدوم أطول في المتوسط.

تشير بيانات السجلات الدولية الكبرى، مثل السجل الأمريكي SRTR، إلى أن أكثر من 95% من الكلى المزروعة من متبرعين أحياء تعمل بعد سنة من الزراعة، وأكثر من 90% من الكلى من متبرعين متوفين.

وعلى المدى الطويل، يبلغ متوسط عمر الكلية من متبرع حي نحو 15 إلى 20 سنة، ومن متبرع متوفى نحو 10 إلى 12 سنة، مع اختلافات كبيرة حسب عمر المتبرع والمتلقي، ودرجة التطابق، والالتزام بالأدوية. وبعض الكلى المزروعة تعمل لأكثر من ثلاثين سنة.

وأهم ما يطيل عمر الكلية المزروعة: الالتزام الدقيق بأدوية المناعة، وضبط الضغط والسكر والوزن، وعدم التدخين، والمتابعة المنتظمة.

أمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة

باختصار: مرضى الذئبة والتهاب الأوعية يمكنهم الزراعة بعد أن يهدأ المرض لفترة كافية.

بعض المرضى وصلوا إلى الفشل الكلوي بسبب أمراض مناعية، مثل الذئبة الحمراء أو التهاب الأوعية الدموية. وهؤلاء مرشحون جيدون للزراعة، لكن يُنصح بالانتظار حتى يهدأ المرض لفترة كافية، غالبًا ستة أشهر أو أكثر، لتقليل خطر عودته في الكلية المزروعة.

كما يُفحص عند مرضى الذئبة وجود الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، لأنها ترفع خطر التجلط بعد الزراعة، وقد تحتاج إلى مميعات دم.

الغدة جار الدرقية والعظام

باختصار: فرط نشاط الغدة جار الدرقية الشديد قد يحتاج إلى علاج قبل الزراعة لحماية الكلية الجديدة والعظام.

يعاني كثير من مرضى الغسيل الطويل من فرط نشاط الغدة جار الدرقية، بسبب اضطراب الكالسيوم والفوسفور وفيتامين د. وقد يستمر هذا الفرط بعد الزراعة، فيرفع الكالسيوم، ويضر العظام، وقد يؤثر على الكلية المزروعة.

ولهذا يُقيم هرمون الغدة جار الدرقية قبل الزراعة، وقد يحتاج المرضى أصحاب المستويات العالية جدًا إلى علاج دوائي مكثف، أو استئصال جراحي لجزء من الغدد، قبل الزراعة أو بعدها حسب تقدير الفريق.

اضطرابات التخثر والنزيف

باختصار: بعض المرضى لديهم ميل للتجلط أو النزيف، ويُخطط لذلك قبل العملية.

يسأل الفريق عن تاريخ الجلطات في الساقين أو الرئتين، وتجلط الوصلات الوعائية المتكرر، والإجهاض المتكرر، لأنها قد تدل على اضطراب يزيد خطر التجلط. وتجلط شريان أو وريد الكلية المزروعة من أخطر المضاعفات المبكرة، وقد يؤدي إلى فقدانها.

كما يُراجع استخدام مميعات الدم ومضادات الصفائح، ويُخطط لإيقافها أو استبدالها حول موعد العملية، خاصة في الزراعة من متبرع حي التي يمكن التخطيط لموعدها.

المرأة وزراعة الكلى والحمل

باختصار: الخصوبة تتحسن غالبًا بعد الزراعة، والحمل ممكن بعد التخطيط والانتظار المناسب.

تقل الخصوبة كثيرًا عند النساء على الغسيل، لكنها تعود غالبًا خلال أشهر بعد الزراعة الناجحة. ولهذا تحتاج المرأة في سن الإنجاب إلى مناقشة وسائل منع الحمل قبل الزراعة وبعدها.

ويُنصح عادة بتأجيل الحمل سنة إلى سنتين بعد الزراعة، حتى تستقر وظيفة الكلية وجرعات الأدوية. كما أن بعض أدوية المناعة، مثل الميكوفينولات، تضر الجنين، ويجب تغييرها قبل الحمل بأسابيع تحت إشراف الفريق. وقد أنجبت آلاف النساء بعد زراعة الكلى بنجاح مع متابعة دقيقة.

الأطفال وزراعة الكلى

باختصار: الزراعة هي العلاج المفضل للأطفال المصابين بالفشل الكلوي، لأنها تحسن النمو والتطور.

يؤثر الفشل الكلوي والغسيل على نمو الطفل وتطوره الذهني ودراسته. ولهذا تُعد الزراعة، ويفضل الاستباقية من أحد الوالدين، العلاج المفضل للأطفال. وتُعطى الأولوية للأطفال على قوائم الانتظار في أغلب الأنظمة.

ويحقق الأطفال بعد الزراعة غالبًا تحسنًا واضحًا في الطول والوزن والطاقة والتحصيل الدراسي، ويعودون إلى المدرسة والأنشطة مع أقرانهم خلال أشهر.

ويحتاج تقييم الطفل إلى اهتمام خاص بالمسالك البولية، لأن التشوهات الخلقية أشيع سبب للفشل الكلوي عند الأطفال، وبالتطعيمات، والنمو، والدعم النفسي للطفل والأسرة. وتبقى مرحلة المراهقة تحديًا خاصًا، لأن الالتزام بالأدوية قد يضعف فيها.

يوم الاتصال: عندما تتوفر كلية من متبرع متوفى

باختصار: عند توفر كلية من متبرع متوفى، يُتصل بالمريض ليحضر فورًا، ويجب أن يكون مستعدًا في أي وقت.

الكلية من متبرع متوفى يجب زراعتها خلال ساعات قليلة من استخراجها، ويفضل في أقل من 24 ساعة، لأن طول فترة حفظها في البرودة يزيد خطر تأخر عملها. ولهذا قد يتصل المركز بالمريض في أي ساعة من الليل أو النهار.

• إبقاء الهاتف مشحونًا ومفتوحًا دائمًا، وإبلاغ المركز بأي رقم بديل.
• تجهيز حقيبة صغيرة فيها الأدوية والوثائق والملابس.
• التوقف عن الأكل والشرب فور الاتصال حتى توجيه الفريق.
• ترتيب وسيلة نقل سريعة إلى المستشفى.
• إبلاغ الفريق بأي حرارة أو التهاب أو مرض حديث، لأنه قد يؤجل الزراعة.

وعند الوصول، تُعاد بعض التحاليل واختبار التطابق النهائي، وقد يحتاج المريض إلى جلسة غسيل قبل العملية لضبط البوتاسيوم والسوائل. وأحيانًا تُلغى الزراعة في اللحظة الأخيرة بسبب نتيجة التطابق أو حالة الكلية، وهو أمر مخيب لكنه يحمي المريض.

التكلفة والتغطية المالية

باختصار: تكلفة الزراعة وأدوية المناعة كبيرة، والتخطيط المالي جزء من التحضير.

تشمل تكاليف الزراعة الفحوص قبلها، والعملية والإقامة في المستشفى، والأهم أدوية المناعة التي يحتاجها المريض مدى الحياة، إضافة إلى التحاليل والمتابعات المتكررة. ومع ذلك، تشير الدراسات إلى أن الزراعة أقل تكلفة من الغسيل على المدى الطويل في أغلب الأنظمة الصحية.

ولهذا يُنصح المريض بالتأكد مبكرًا من تغطية التأمين الصحي أو الجهات الحكومية للعملية والأدوية، والتحدث مع الأخصائي الاجتماعي في مركز الزراعة عن الدعم المتاح، لأن انقطاع أدوية المناعة لأسباب مالية من أسباب فقدان الكلية المزروعة.

منسق الزراعة: دليلك في الرحلة

باختصار: منسق الزراعة هو حلقة الوصل بين المريض والمتبرع وفريق الزراعة.

في أغلب مراكز الزراعة، يوجد منسق زراعة، غالبًا ممرض متخصص، يتولى تنظيم مواعيد الفحوص، وجمع النتائج، والتواصل بين المريض والمتبرع والأطباء، والإجابة عن الأسئلة اليومية.

ومن المفيد أن يتعرف المريض على منسقه منذ البداية، ويحتفظ برقم التواصل معه، ويبلغه بأي تغير في حالته أو في الفحوص. فالتواصل الجيد مع المنسق يختصر وقت التحضير كثيرًا، ويقلل احتمال ضياع فحص أو انتهاء صلاحيته.

كما يتواصل المنسق مع المتبرع الحي المحتمل بشكل مستقل عن المريض، لضمان أن يكون قرار التبرع حرًا وطوعيًا دون ضغط، وأن يحصل المتبرع على كل المعلومات عن المخاطر والفحوص قبل أن يقرر.

باختصار: في مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي نساعد مرضى الفشل الكلوي المصابين بالسمنة على الوصول إلى الزراعة بأمان.

السمنة الشديدة من أشيع أسباب تأجيل الزراعة في منطقتنا. ونستقبل في مركزنا مرضى فشل كلوي، على الغسيل أو قبله، أُبلغوا بأنهم يحتاجون إلى إنقاص الوزن قبل قبولهم للزراعة. ونقيمهم بالتنسيق مع طبيب الكلى وفريق الزراعة، لاختيار الطريقة الأنسب لإنقاص الوزن.

وفي الحالات المناسبة، نجري تكميم المعدة بالمنظار، لأنه يحقق فقدان وزن جيدًا، ولا يؤثر كثيرًا على امتصاص أدوية المناعة لاحقًا. ونتابع المريض حتى يستقر وزنه وتغذيته، ثم ننسق مع فريق زراعة الكلى لتحديد الموعد المناسب.

هدفنا أن تكون السمنة سببًا قابلًا للعلاج، لا عائقًا دائمًا أمام أفضل علاج للفشل الكلوي.

باختصار: أسئلة تساعدك على بدء رحلة الزراعة بوضوح.

1. هل أنا مرشح لزراعة الكلى؟
2. متى يجب أن أُحال إلى مركز الزراعة؟
3. هل يمكن أن أُجري زراعة استباقية قبل الغسيل؟
4. من يمكن أن يتبرع لي، وما الفحوص التي يحتاجها؟
5. ما الفحوص التي أحتاجها، وكم تستغرق؟
6. هل لدي ما يمنع الزراعة أو يؤخرها، وكيف نعالجه؟
7. ما خياراتي إذا لم يتوافق المتبرع؟
8. كم سأنتظر إذا لم يكن لدي متبرع حي؟

وبعد الزراعة، ستبدأ مرحلة جديدة نشرحها في دليل الحياة بعد زراعة الكلى.

باختصار: خرافات منتشرة عن زراعة الكلى، وتصحيحها.

• خرافة:: الزراعة لمن هم دون الستين فقط. الحقيقة: العمر وحده ليس مانعًا.
• خرافة:: يجب أن أبدأ الغسيل أولًا. الحقيقة: الزراعة الاستباقية هي الأفضل.
• خرافة:: المتبرع يجب أن يكون من الدرجة الأولى. الحقيقة: يمكن التبرع من الزوج أو أقارب أبعد حسب القوانين.
• خرافة:: اختلاف فصيلة الدم يمنع الزراعة نهائيًا. الحقيقة: هناك التبادل وإزالة التحسس.
• خرافة:: السكري يمنع الزراعة. الحقيقة: مرضى السكري يستفيدون كثيرًا منها.
• خرافة:: الزراعة في الخارج بمقابل مادي أسرع وأفضل. الحقيقة: ترتبط بمضاعفات ونتائج أسوأ ومشكلات أخلاقية.