قرحة المعدة المثقوبة: الأعراض والعلاج

باختصار: القرحة المثقوبة قرحة اخترقت جدار المعدة أو الاثني عشر بالكامل، فتسرب محتواهما إلى تجويف البطن.

القرحة الهضمية (Peptic ulcer) جرح مفتوح في بطانة المعدة أو الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة المسمى الاثني عشر (Duodenum). وتحدث عندما يختل التوازن بين الحمض والعصارات الهاضمة من جهة، وطبقة المخاط والبيكربونات وتدفق الدم التي تحمي البطانة من جهة أخرى.

وأغلب القرح تبقى سطحية، وتسبب ألمًا أو حرقة في أعلى البطن، أو لا تسبب أي أعراض. لكن عند نسبة قليلة من المرضى، تتعمق القرحة طبقة بعد طبقة حتى تخترق الجدار كاملًا. وهنا يتحول المرض من مشكلة هضمية مزعجة إلى حالة جراحية طارئة.

أين تحدث الثقوب غالبًا؟

• الجدار الأمامي للاثني عشر: أشيع مكان للثقب، قرب مخرج المعدة.
• منطقة ما قبل البواب في المعدة: الجزء الأخير من المعدة قبل الاثني عشر.
• جسم المعدة: أقل شيوعًا، ويحتاج إلى خزعة لأن بعض هذه القرح قد تكون أورامًا.
• مكان الوصلة بعد عمليات تحويل المسار: ما يسمى القرحة الهامشية، ونخصص لها قسمًا مستقلًا.

ماذا يحدث داخل البطن بعد الثقب؟

في الساعات الأولى يتسرب الحمض والعصارات إلى البطن، فيسبب «التهابًا كيميائيًا» في الصفاق، وهو الغشاء المبطن للبطن، وهذا مصدر الألم الشديد والتصلب. ومع مرور الوقت تنتقل البكتيريا من الجهاز الهضمي إلى البطن، فيتحول الالتهاب الكيميائي إلى التهاب جرثومي، ثم قد يتطور إلى تسمم في الدم (Sepsis) وفشل في أعضاء الجسم.

وأحيانًا يحاول الجسم حماية نفسه، فيلتصق الثرب، وهو نسيج دهني يتدلى من المعدة، أو الكبد أو المرارة بمكان الثقب فيسده جزئيًا أو كليًا. وهذا ما يفسر تحسن الألم عند بعض المرضى بعد ساعات، وهو تحسن خادع قد يؤخر طلب العلاج، كما يفسر إمكانية العلاج غير الجراحي في حالات قليلة مختارة.

باختصار: أهم أسباب القرحة المثقوبة مسكنات الالتهاب والأسبرين وجرثومة المعدة والتدخين، وتزيد الخطورة مع العمر والكورتيزون.

القرحة لا تُثقب فجأة دون مقدمات في الغالب، بل هي نهاية مسار من التآكل المستمر في جدار المعدة أو الاثني عشر. وتشير إرشادات الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ (WSES) والمراجعات الدولية إلى مجموعة من العوامل التي تزيد خطر الإصابة بالقرحة وثقبها:

• مسكنات الالتهاب غير الستيرويدية والأسبرين: من أقوى عوامل الخطر، خاصة بالجرعات العالية أو الاستخدام الطويل أو دون حماية للمعدة عند المعرضين للخطر.
• جرثومة المعدة (Helicobacter pylori): سبب رئيسي لقرح الاثني عشر والمعدة، وتوجد عند نسبة كبيرة من مرضى القرحة المثقوبة في كثير من الدراسات.
• التدخين: يرتبط بزيادة خطر القرحة وثقبها وتأخر التئامها، ويشمل السجائر والأرجيلة.
• الكورتيزون: يزيد الخطر خاصة عند استخدامه مع مسكنات الالتهاب، كما قد يخفي الأعراض.
• الجمع بين أدوية السيولة ومضادات الصفائح والمسكنات: يزيد خطر مضاعفات القرحة عمومًا.
• التقدم في العمر: كبار السن أكثر عرضة لمضاعفات القرحة، وأكثر تعرضًا لتأخر التشخيص.
• الكحول والكوكايين: يرتبطان بخطر أعلى للثقب في بعض الدراسات.
• الإجهاد الجسدي الشديد: مثل الحروق الواسعة والعمليات الكبرى والعناية المركزة، حيث تحدث ما تسمى قرح الشدة.

وتختلف خريطة الأسباب بين الفئات: فعند الشباب قد تكون جرثومة المعدة والتدخين أبرز الأسباب، بينما تبرز مسكنات الالتهاب والأسبرين عند كبار السن ومرضى المفاصل والقلب. وكثيرًا ما تجتمع أكثر من عامل عند المريض نفسه، مثل مدخن مصاب بالجرثومة يتناول مسكنات لآلام الظهر.

هل تُثقب القرحة دون أعراض سابقة؟

نعم، وهذا من أكثر ما يفاجئ المرضى. فنسبة غير قليلة من مرضى القرحة المثقوبة لم يشعروا قبلها بأعراض واضحة، أو كانت أعراضهم خفيفة على شكل حرقة أو عسر هضم عالجوه بأنفسهم. ولهذا لا يُستبعد التشخيص لأن المريض «لم يكن يشتكي من المعدة»، خاصة عند كبار السن ومن يتناولون المسكنات بانتظام.

ويستحق كل من العاملين الرئيسيين، المسكنات والجرثومة، شرحًا أوسع في القسم التالي، لأن فهمهما هو مفتاح منع عودة القرحة بعد العلاج. ولمعرفة المزيد عن العلاقة بين الجرثومة وأمراض المعدة الأخرى، راجع دليل جرثومة المعدة وسرطان المعدة.

باختصار: مسكنات الالتهاب تضعف حماية بطانة المعدة، وجرثومة المعدة تسبب التهابًا مزمنًا يمهد للقرحة، وعلاج الاثنين أساس الوقاية.

كيف تؤذي المسكنات المعدة؟

تعمل مسكنات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، مثل الإيبوبروفين والديكلوفيناك والنابروكسين والكيتوبروفين والأسبرين، على تثبيط إنزيمات تسمى «سيكلوأوكسيجيناز»، مما يقلل الالتهاب والألم. لكن هذه الإنزيمات نفسها تنتج مواد تحمي بطانة المعدة وتحافظ على تدفق الدم والمخاط فيها، ولذلك تضعف حماية المعدة مع هذه الأدوية، حتى لو أُخذت حقنًا أو تحاميل وليس حبوبًا.

ويزداد الخطر مع الجرعات العالية، والاستخدام المستمر، والجمع بين أكثر من مسكن، والعمر فوق 65 سنة تقريبًا، ووجود قرحة سابقة، والاستخدام مع الكورتيزون أو أدوية السيولة أو بعض مضادات الاكتئاب. والأسبرين بجرعة القلب المنخفضة ليس خاليًا من الخطر أيضًا، لكنه لا يُوقف دون استشارة طبيب القلب لأن فائدته كبيرة عند كثير من المرضى.

كيف تسبب الجرثومة القرحة؟

جرثومة المعدة بكتيريا حلزونية تعيش في طبقة المخاط المبطنة للمعدة، وتنتقل غالبًا في الطفولة داخل الأسرة. وتصيب نسبة كبيرة من سكان العالم، وتكون أكثر انتشارًا في الدول النامية ومنطقتنا. وأغلب المصابين لا يشعرون بشيء، لكنها تسبب عند بعضهم التهابًا مزمنًا في المعدة، وتزيد إفراز الحمض في بعض الحالات، فتمهد لقرحة المعدة والاثني عشر.

وتؤكد إرشادات WSES وإجماع ماستريخت السادس أن كل مريض بقرحة مثقوبة يجب أن يُفحص لجرثومة المعدة، وأن يُعالج منها إن وُجدت، لأن القضاء على الجرثومة يقلل خطر عودة القرحة بشكل واضح. كما يجب مراجعة كل الأدوية التي يتناولها المريض، بما فيها المسكنات التي يشتريها من الصيدلية دون وصفة.

باختصار: العرض الأساسي ألم مفاجئ شديد في أعلى البطن ينتشر بسرعة، مع تصلب البطن وتسارع النبض.

تتميز القرحة المثقوبة غالبًا بأن المريض يتذكر اللحظة التي بدأ فيها الألم بدقة، لأنه يأتي مفاجئًا وقويًا. وتصف المراجعات الطبية ثلاث مراحل تقريبية للأعراض، تتداخل أحيانًا:

المرحلة الأولى: الساعات الأولى

• ألم مفاجئ حاد جدًا في أعلى البطن أو منتصفه، يوصف غالبًا كطعنة.
• انتشار الألم بسرعة إلى كامل البطن.
• ألم في أحد الكتفين أو كليهما بسبب تهيج الحجاب الحاجز.
• تصلب عضلات البطن كاللوح، وألم شديد عند اللمس.
• يفضل المريض الاستلقاء ساكنًا، لأن أي حركة أو سعال يزيد الألم.
• غثيان أو قيء، وشحوب وتعرق، وتسارع في النبض.

المرحلة الثانية: تحسن خادع

بعد عدة ساعات قد يخف الألم قليلًا عند بعض المرضى، لأن السوائل في البطن تخفف الحمض أو لأن الثقب انسد جزئيًا. وهذا التحسن قد يجعل المريض يتردد في الذهاب إلى المستشفى، لكنه لا يعني أن المشكلة انتهت.

المرحلة الثالثة: التهاب جرثومي وتسمم

• حرارة أو انخفاض في الحرارة.
• انتفاخ البطن وتوقف خروج الغازات.
• تسارع شديد في النبض والتنفس.
• هبوط في ضغط الدم ودوخة وتشوش.
• قلة البول.

عندما تكون الأعراض أقل وضوحًا

قد تكون الصورة أخف أو غير نموذجية عند كبار السن، ومرضى السكري، ومن يتناولون الكورتيزون أو أدوية تثبيط المناعة، والمرضى في العناية المركزة أو بعد عمليات أخرى. وقد يقتصر الأمر عندهم على ألم بطني غير محدد أو تدهور عام أو تشوش، ولذلك يحتاجون إلى انتباه خاص وتصوير مبكر.

وإذا كان الثقب صغيرًا وانسد بسرعة، فقد تكون الأعراض محصورة في أعلى البطن أو في الجهة اليمنى، لأن السوائل المتسربة قد تنزل على طول الجهة اليمنى من البطن، فيُخلط الأمر أحيانًا مع التهاب الزائدة أو المرارة، كما نشرح في قسم الأمراض المشابهة.

باختصار: كل ساعة تمر دون علاج تزيد التلوث في البطن وخطر التسمم والمضاعفات، والدراسات تربط التأخير بارتفاع الوفيات.

في الساعات الأولى بعد الثقب يكون الالتهاب في البطن كيميائيًا غالبًا، وتكون حالة المريض العامة جيدة نسبيًا. لكن مع مرور الوقت تتكاثر البكتيريا، ويزداد التلوث، ويبدأ الجسم بالاستجابة الالتهابية الشاملة، فيتأثر ضغط الدم والكلى والرئتان. ولذلك فإن المريض نفسه بعد اثنتي عشرة ساعة أو أربع وعشرين ساعة قد يكون في حالة مختلفة تمامًا عن حالته في الساعة الأولى.

وقد درست أبحاث كثيرة أثر التأخير، ومنها دراسة دنماركية وطنية نشرها باك وزملاؤه في المجلة البريطانية للجراحة عام 2013، ووجدت أن كل ساعة تأخير في إجراء العملية بعد الوصول إلى المستشفى ارتبطت بانخفاض تدريجي في احتمال البقاء على قيد الحياة. كما يدخل التأخير أكثر من 24 ساعة ضمن عناصر مقياس Boey المستخدم لتقدير خطورة الحالة.

أسباب التأخير الشائعة

• انتظار المريض في البيت على أمل أن يهدأ الألم، أو تناوله مسكنات تخفي الأعراض.
• التحسن الخادع بعد ساعات من بدء الألم.
• الأعراض غير النموذجية عند كبار السن ومرضى السكري ومن يتناولون الكورتيزون.
• تأخر الوصول إلى مستشفى فيه جراح وغرفة عمليات متاحة.
• تأخر التصوير أو تفسيره عندما لا تُظهر صورة الصدر هواءً حرًا.

ما الذي يمكنك فعله؟

• عدم الانتظار عند ألم بطني مفاجئ شديد، والتوجه إلى الطوارئ فورًا.
• عدم تناول المسكنات القوية أو الطعام والشراب قبل التقييم، لأن المريض قد يحتاج إلى تخدير.
• إحضار قائمة بكل الأدوية، خاصة المسكنات والأسبرين وأدوية السيولة والكورتيزون.
• إخبار الطبيب بأي قرحة سابقة أو عمليات سابقة في المعدة، مثل تحويل المسار أو التكميم.

ولا يعني هذا أن كل ألم في المعدة يستدعي الذعر، فأغلب آلام البطن لها أسباب بسيطة. لكن الألم المفاجئ الشديد الذي يجعلك لا تستطيع الحركة، أو المصحوب بتصلب البطن أو الدوخة أو القيء المستمر، ليس من النوع الذي يُعالج في البيت.

باختصار: ألم البطن المفاجئ الشديد له أسباب أخرى خطيرة، ولذلك يعتمد التشخيص على الفحص والتحاليل والتصوير معًا.

لا يكفي وصف الألم وحده للتفريق بين القرحة المثقوبة وأمراض أخرى تسبب ألمًا بطنيًا حادًا، فبعضها يحتاج إلى جراحة وبعضها لا يحتاج إليها أبدًا، بل قد تضر الجراحة فيه. ولذلك يفكر طبيب الطوارئ والجراح دائمًا في قائمة من الاحتمالات قبل اتخاذ القرار.

ومن الفروق السريرية المفيدة أن مريض القرحة المثقوبة يبقى غالبًا ساكنًا تمامًا لأن الحركة تؤلمه، بينما يتقلب مريض المغص الكلوي أو المراري بحثًا عن وضعية مريحة. لكن هذه الفروق ليست قاطعة، ولذلك لا يُعتمد عليها وحدها.

وتتشابه القرحة المثقوبة التي يتسرب محتواها على الجهة اليمنى مع التهاب الزائدة الدودية، لأن السوائل قد تتجمع في أسفل يمين البطن. كما قد تختلط مع حصوات المرارة والتهابها. وفي الحالات الملتبسة يحسم التصوير الطبقي التشخيص غالبًا، وقد يكتشف الجراح السبب الحقيقي أثناء الجراحة بالمنظار، وهي من مزايا المنظار في الحالات غير الواضحة.

كما يجب تذكر أن مريض القرحة المثقوبة قد يكون لديه مرض آخر في الوقت نفسه، مثل مشكلة قلبية تزيد خطورة التخدير، ولذلك تُجرى تحاليل وتخطيط قلب لمعظم المرضى قبل العملية، حتى في الحالات الطارئة.

باختصار: يعتمد التشخيص على القصة والفحص السريري، وتأكيده بالأشعة: صورة الصدر واقفًا أولًا غالبًا، والتصوير الطبقي هو الأدق.

القصة والفحص

يسأل الطبيب عن بداية الألم وطبيعته وانتشاره، وعن الأدوية، خاصة المسكنات والأسبرين والكورتيزون وأدوية السيولة، وعن التدخين، وعن أي قرحة أو عملية سابقة في المعدة. ثم يفحص البطن بحثًا عن التصلب والألم عند اللمس وغياب أصوات الأمعاء، ويقيس النبض والضغط والحرارة ومعدل التنفس.

صورة الصدر أو البطن واقفًا

عند ثقب المعدة يتسرب الهواء من داخلها إلى تجويف البطن، فيصعد إلى أعلى ويتجمع تحت الحجاب الحاجز. وتُظهر صورة الصدر البسيطة والمريض واقف هذا الهواء الحر (Pneumoperitoneum) في نسبة كبيرة من الحالات، تقدر بنحو ثلاثة أرباعها تقريبًا في الدراسات. لكن غياب الهواء في الصورة لا ينفي الثقب.

التصوير الطبقي المحوري (CT)

توصي إرشادات WSES بالتصوير الطبقي عندما تكون صورة الصدر غير حاسمة والاشتباه قائمًا، لأنه أدق بكثير في كشف الهواء الحر حتى بكميات صغيرة، والسوائل في البطن، وأحيانًا مكان الثقب نفسه. كما يكشف أسبابًا أخرى للألم مثل التهاب البنكرياس أو انسداد الأمعاء أو الزائدة. وقد تُستخدم أحيانًا صبغة تُشرب أو تُعطى عبر الأنبوب الأنفي لمعرفة ما إذا كان الثقب ما يزال مفتوحًا.

تحاليل الدم

• صورة الدم لكشف الالتهاب وفقر الدم.
• وظائف الكلى والأملاح، لأن الجفاف والتسمم يؤثران فيها.
• اللاكتات، وارتفاعها مؤشر على شدة التسمم وضعف التروية.
• إنزيمات البنكرياس لاستبعاد التهاب البنكرياس، مع العلم أنها قد ترتفع قليلًا في القرحة المثقوبة أيضًا.
• فصيلة الدم والتخثر استعدادًا للعملية.
• تخطيط القلب وإنزيمات القلب عند الحاجة.

هل يُجرى منظار المعدة في الطوارئ؟

لا يُجرى منظار المعدة عادة عند الاشتباه بثقب، لأن نفخ الهواء أثناء المنظار قد يزيد تسرب المحتوى إلى البطن. أما بعد إصلاح الثقب والتعافي، فقد يُجرى منظار متابعة لقرحة المعدة بعد أسابيع، كما نشرح لاحقًا. ولمعرفة ما يحدث في منظار المعدة المخطط، راجع دليل التحضير لمنظار المعدة.

باختصار: يستخدم الأطباء مقاييس بسيطة مثل Boey وPULP لتقدير خطورة الحالة ومناقشتها بوضوح مع المريض وعائلته.

لا يتساوى كل مرضى القرحة المثقوبة في الخطورة. فالشاب السليم الذي يصل خلال ساعات يختلف كثيرًا عن مريض مسن مصاب بأمراض القلب والكلى يصل بعد يوم كامل بهبوط في الضغط. ولذلك طُورت مقاييس تساعد الفريق الطبي على تقدير الخطورة، وتوجيه العناية بعد العملية، وتوضيح الصورة للعائلة.

مقياس Boey

من أقدم المقاييس وأبسطها، ويعطي نقطة واحدة لكل عامل من ثلاثة عوامل:

ويرتفع خطر المضاعفات والوفاة بوضوح مع كل نقطة إضافية. والمريض الذي لا يحمل أيًا من هذه العوامل تكون فرصه أفضل بكثير من الذي يحملها جميعًا.

مقياس PULP ومقاييس أخرى

مقياس PULP (Peptic Ulcer Perforation score) طُور في الدنمارك، ويضم عوامل إضافية مثل العمر ووجود سرطان نشط أو أمراض الكبد أو استخدام الكورتيزون ووظائف الكلى ودرجة التصنيف الصحي لطبيب التخدير (ASA). كما تُستخدم مقاييس عامة لشدة المرض في العناية المركزة. وتذكر إرشادات WSES هذه المقاييس أدوات مساعدة، لكنها تؤكد أن قرار العلاج يُبنى على الحالة السريرية كاملة.

عوامل تزيد الخطورة

• العمر فوق 65 أو 70 سنة تقريبًا.
• التأخر في الوصول إلى المستشفى.
• هبوط الضغط وارتفاع اللاكتات عند الوصول.
• أمراض القلب والكلى والكبد والرئة المزمنة.
• استخدام الكورتيزون أو أدوية تثبيط المناعة.
• السرطان النشط وسوء التغذية.

ومعرفة هذه العوامل لا تعني أن الحالة ميؤوس منها، بل تساعد على التخطيط: فقد يحتاج المريض الأعلى خطورة إلى عناية مركزة بعد العملية، أو إلى تقنية جراحية أسرع وأبسط، أو إلى نقاش صريح مع العائلة حول التوقعات والأهداف.

باختصار: يبدأ العلاج فور الاشتباه بالتشخيص، بالسوائل والمضادات الحيوية وأدوية الحموضة الوريدية وأنبوب المعدة، تمهيدًا للعملية.

لا ينتظر الفريق الطبي التأكد الكامل من التشخيص ليبدأ العلاج، بل يبدأ الإنعاش بالتوازي مع الفحوص. والهدف تثبيت حالة المريض، وتقليل التلوث المستمر في البطن، وتجهيزه للعملية بأمان في أسرع وقت.

خطوات العلاج الأولي

1. الصيام التام: يُمنع الأكل والشرب تمامًا، لأن أي شيء يدخل المعدة قد يتسرب إلى البطن، ولأن المريض سيحتاج إلى تخدير.
2. السوائل الوريدية: لتعويض الجفاف والسوائل المتسربة إلى البطن، ودعم ضغط الدم ووظائف الكلى.
3. أنبوب أنفي معدي: أنبوب رفيع يُدخل عبر الأنف إلى المعدة لشفط محتواها، فيقلل التسرب والقيء والانتفاخ.
4. المضادات الحيوية الوريدية: واسعة الطيف، تُبدأ مبكرًا لأن البطن يتعرض للتلوث البكتيري، وقد يُضاف مضاد للفطريات في حالات مختارة.
5. مثبطات مضخة البروتون الوريدية: مثل البانتوبرازول أو الإيزوميبرازول، لتقليل إفراز الحمض.
6. المسكنات: يُعطى المريض مسكنًا مناسبًا للألم، ولا يُمنع عنه بحجة عدم إخفاء الأعراض كما كان يُعتقد قديمًا.
7. قسطرة بولية: لمراقبة كمية البول، وهي مؤشر مهم على كفاية السوائل والتروية.
8. مراقبة مستمرة: للنبض والضغط والتنفس ونسبة الأكسجين والحرارة.

وفي المرضى المصابين بالتسمم والصدمة، تُطبق مبادئ علاج الإنتان المعروفة: سوائل سريعة، ومضادات حيوية خلال الساعة الأولى قدر الإمكان، وأدوية رافعة للضغط عند الحاجة، والسيطرة على مصدر العدوى، وهو هنا إغلاق الثقب، في أسرع وقت بعد الإنعاش.

التحضير للتخدير

يقيّم طبيب التخدير المريض بسرعة، ويراجع أمراضه وأدويته، خاصة أدوية السيولة التي قد تحتاج إلى عكس مفعولها قبل العملية. ولأن المعدة قد تكون ممتلئة بالسوائل، يتبع طبيب التخدير طريقة خاصة لإدخال أنبوب التنفس بسرعة وأمان. ولمعرفة المزيد عن التخدير بشكل عام، راجع دليل التخدير العام قبل العملية.

وخلال هذه المرحلة يشرح الجراح للمريض وعائلته التشخيص، وخطة العملية، والطريقة المقترحة بالمنظار أو بالفتح، والمخاطر المتوقعة، ويأخذ الموافقة. ومن حق المريض والعائلة طرح الأسئلة، لكن دون تأخير لا داعي له، لأن الوقت جزء من العلاج.

باختصار: العلاج غير الجراحي خيار لعدد قليل من المرضى المستقرين المختارين بعناية، الذين انغلق الثقب لديهم من تلقاء نفسه.

يعرف الجراحون منذ عقود أن بعض الثقوب الصغيرة تنغلق تلقائيًا بالتصاق الثرب أو الكبد بها. ومن هنا جاءت فكرة العلاج غير الجراحي، التي تُنسب غالبًا إلى الجراح البريطاني تايلور في منتصف القرن العشرين، وتقوم على الصيام التام، وشفط المعدة بالأنبوب، والسوائل الوريدية، والمضادات الحيوية، ومثبطات مضخة البروتون، مع مراقبة دقيقة.

ماذا تقول الأدلة؟

أجرى كروفتس وزملاؤه في هونغ كونغ تجربة عشوائية نُشرت في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 1989، قارنت بين العلاج غير الجراحي المبدئي والجراحة الفورية. ووجدت أن نسبة كبيرة من المرضى في مجموعة العلاج غير الجراحي تحسنوا دون عملية، دون فرق واضح في الوفيات، لكن نسبة منهم احتاجوا إلى الجراحة لاحقًا لعدم التحسن، وكان المرضى فوق السبعين أقل استجابة لهذا النهج.

من قد يناسبه هذا الخيار؟

• مريض مستقر في النبض والضغط دون علامات تسمم.
• ألم محصور في أعلى البطن دون التهاب منتشر في كامل البطن.
• تصوير بالصبغة يُظهر أن الثقب مغلق ولا يتسرب منه شيء.
• غالبًا مريض أصغر سنًا، دون أمراض مزمنة شديدة.
• توفر مراقبة دقيقة وإمكانية الجراحة الفورية في أي وقت.

متى يُتخلى عنه؟

إذا لم يتحسن المريض خلال فترة قصيرة، عادة خلال 12 إلى 24 ساعة تقريبًا حسب تقدير الفريق، أو ظهرت علامات تدهور مثل زيادة الألم أو الحرارة أو تسارع النبض أو هبوط الضغط، يُنقل المريض إلى الجراحة فورًا. ولذلك فإن هذا الخيار يحتاج إلى مستشفى فيه جراح متاح طوال الوقت.

وتعتبر إرشادات WSES العلاج غير الجراحي خيارًا ممكنًا في حالات مختارة جدًا، وتؤكد أنه لا ينبغي أن يُستخدم عند المرضى المصابين بالتهاب صفاقي منتشر أو تسمم، ولا عند كبار السن عالي الخطورة في الغالب. وفي الممارسة اليومية، تبقى الجراحة هي العلاج الأساسي لأغلب المرضى.

باختصار: العملية الأشيع إغلاق الثقب بالخياطة مع رقعة من الثرب، ثم غسل البطن جيدًا، وتُجرى بالمنظار أو بالفتح.

الهدف الأساسي من العملية بسيط وواضح: إغلاق الثقب لوقف التسرب، وتنظيف البطن من السوائل والطعام والحمض المتسرب. ولم يعد الجراحون يجرون في أغلب الحالات العمليات الكبيرة القديمة لتقليل الحمض، مثل قطع العصب المبهم أو استئصال جزء من المعدة، لأن أدوية الحموضة الحديثة وعلاج جرثومة المعدة أصبحت تقوم بهذا الدور بفعالية.

الرقعة الثربية

الثرب (Omentum) نسيج دهني غني بالأوعية الدموية يتدلى من المعدة كالمريلة داخل البطن. ويستخدم الجراح جزءًا منه، دون فصله عن تروية الدم، كرقعة حية تُثبت فوق الثقب بالغرز، فتسده وتساعد على التئامه. وتسمى هذه الطريقة غالبًا «رقعة غراهام» (Graham patch) نسبة إلى الجراح الذي وصفها. وفي الثقوب الصغيرة جدًا قد يكتفي الجراح بالخياطة البسيطة مع الرقعة أو دونها.

خطوات العملية بشكل مبسط

1. التخدير العام: ينام المريض تمامًا طوال العملية.
2. الوصول إلى البطن: بالمنظار عبر فتحات صغيرة، أو بجرح في منتصف البطن العلوي.
3. تحديد مكان الثقب: وفحص حجمه وحالة الأنسجة حوله.
4. أخذ خزعة: من حافة القرحة إذا كانت في المعدة، لاستبعاد الورم.
5. إغلاق الثقب: بالغرز مع تثبيت الرقعة الثربية فوقه.
6. غسل البطن: بكميات كبيرة من المحلول الملحي الدافئ لإزالة التلوث.
7. وضع أنبوب تصريف: في بعض الحالات حسب تقدير الجراح.
8. إغلاق الجروح: ثم نقل المريض إلى الإفاقة أو العناية المركزة حسب حالته.

وقد يختبر الجراح سلامة الإصلاح أثناء العملية بملء البطن بالمحلول ونفخ المعدة بالهواء أو حقن صبغة عبر الأنبوب الأنفي، للتأكد من عدم وجود تسرب. وتستغرق العملية عادة ما بين ساعة وساعتين تقريبًا، وقد تطول في الحالات المعقدة أو مع التلوث الشديد.

ويستقبل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، استشاري الجراحة العامة وجراحة المناظير، المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة ومضاعفاتها لتقييم حالتهم ومناقشة الخيارات المناسبة. وفي الحالات الطارئة يبقى التوجه إلى أقرب قسم طوارئ مجهز هو الخطوة الأولى دائمًا، ويمكن طلب استشارة للمتابعة بعد الخروج.

باختصار: الإصلاح بالمنظار خيار جيد للمرضى المستقرين عند توفر الخبرة، والجراحة المفتوحة تبقى الأنسب في حالات كثيرة.

مع انتشار جراحة المناظير، أصبح إصلاح القرحة المثقوبة بالمنظار شائعًا في كثير من المراكز. ويسمح المنظار للجراح برؤية البطن كاملًا، وتأكيد التشخيص، وإغلاق الثقب، وغسل البطن عبر فتحات صغيرة.

ماذا تقول الدراسات؟

قارنت تجارب عشوائية، منها تجربة LAMA الهولندية المنشورة عام 2009، بين الإصلاح بالمنظار والجراحة المفتوحة، ووجدت أن المنظار ارتبط بألم أقل بعد العملية في بعض النتائج، دون فرق واضح في المضاعفات الرئيسية. أما مراجعة كوكرين التي نشرها سانابريا وزملاؤه عام 2013، فخلصت إلى أن الأدلة المتاحة لا تُظهر فرقًا مهمًا في المضاعفات الكبرى أو الوفيات بين الطريقتين، مع التنبيه إلى أن جودة الأدلة محدودة. وتقترح إرشادات WSES 2020 النهج بالمنظار للمرضى المستقرين عندما تتوفر الخبرة الجراحية.

متى تُفضل الجراحة المفتوحة؟

• المريض في صدمة أو غير مستقر.
• التأخر الطويل مع تلوث شديد والتصاقات كثيرة.
• الثقوب الكبيرة أو قرب البواب التي تحتاج إلى تقنيات أعقد.
• عمليات بطنية كبيرة سابقة مع التصاقات كثيرة.
• عدم توفر الخبرة أو التجهيزات الكافية للمنظار في ذلك الوقت.

وقد يبدأ الجراح بالمنظار ثم يحول العملية إلى جراحة مفتوحة إذا وجد صعوبة أو تلوثًا شديدًا أو ثقبًا لا يمكن إصلاحه بأمان بالمنظار. وهذا قرار لسلامة المريض وليس فشلًا. والأهم من الطريقة أن يُغلق الثقب بإحكام ويُنظف البطن جيدًا وفي الوقت المناسب.

باختصار: الثقوب الكبيرة قد تحتاج إلى تقنيات جراحية أعقد، وقرحة المعدة المثقوبة تحتاج دائمًا إلى خزعة أو منظار متابعة لاستبعاد الورم.

أغلب القرح المثقوبة صغيرة، لا يتجاوز قطرها سنتيمترًا تقريبًا، ويكفي فيها الإغلاق مع الرقعة الثربية. لكن نسبة قليلة من الثقوب تكون كبيرة، أو في أماكن صعبة، أو في أنسجة ملتهبة هشة لا تمسك الغرز جيدًا، مما يجعل الإصلاح البسيط غير آمن.

خيارات الجراح في الثقوب الكبيرة

• سد الثقب بالثرب: إدخال جزء من الثرب داخل الثقب كالسدادة بدل وضعه فوقه.
• استئصال جزء من المعدة: في بعض الثقوب الكبيرة في المعدة أو المشتبه بأنها ورم، خاصة إذا كانت حالة المريض تسمح.
• تحويل مسار محتوى المعدة مؤقتًا: بتقنيات تحمي مكان الإصلاح في ثقوب الاثني عشر الكبيرة.
• أنابيب تصريف وتغذية: مثل أنبوب تغذية في الأمعاء الدقيقة يساعد على التغذية أثناء فترة الالتئام في الحالات المعقدة.

وتذكر إرشادات WSES أن اختيار التقنية في الثقوب الكبيرة يعتمد على حجم الثقب وموقعه وحالة الأنسجة وحالة المريض العامة وخبرة الجراح، وأنه لا توجد طريقة واحدة تناسب كل الحالات. وفي المرضى غير المستقرين جدًا، قد يلجأ الجراح إلى ما يسمى «جراحة السيطرة على الضرر»: إغلاق سريع للتسرب وتنظيف البطن، ثم استكمال العلاج بعد استقرار المريض.

لماذا تُفحص قرحة المعدة لاستبعاد الورم؟

قرح الاثني عشر حميدة في الغالب الساحق، أما قرح المعدة فقد يكون جزء صغير منها سرطانًا متقرحًا يشبه القرحة الحميدة في الشكل. وقد يكون الثقب أول ظهور لسرطان المعدة عند بعض المرضى، خاصة كبار السن. ولذلك يأخذ الجراح غالبًا خزعة من حافة قرحة المعدة أثناء العملية، ويُنصح بمنظار متابعة بعد 6 إلى 8 أسابيع تقريبًا، للتأكد من التئام القرحة وأخذ خزعات إضافية إذا لزم.

وإذا أظهرت الخزعة ورمًا، تتغير الخطة كليًا، ويحتاج المريض إلى تقييم كامل لمرحلة الورم ومناقشة حالته ضمن فريق متعدد التخصصات، كما نشرح في صفحة جراحة سرطان المعدة. ولمعرفة العلاقة بين جرثومة المعدة وسرطانها، راجع دليل جرثومة المعدة وسرطان المعدة.

ولهذا السبب لا ينبغي أن يُهمل منظار المتابعة بعد التعافي من قرحة المعدة المثقوبة، حتى لو شعر المريض بأنه بخير تمامًا. فهذا الفحص البسيط قد يكشف ورمًا في مرحلة يمكن علاجها، أو يطمئن المريض نهائيًا.

باختصار: أشيع المضاعفات التهاب الرئة والجرح والخراج داخل البطن، وأخطرها التسرب من مكان الإصلاح والتسمم المستمر.

عملية القرحة المثقوبة عملية طارئة في بطن ملوث، ولذلك تكون مضاعفاتها أكثر من العمليات المخططة. وتتأثر نسبتها بعمر المريض وأمراضه، ووقت وصوله، وشدة التلوث، وحالة الأنسجة. ومعرفتها تساعد المريض والعائلة على فهم ما قد يحدث، والإبلاغ المبكر عن أي علامة.

وتُظهر المراجعات الدولية أن الوفيات بعد القرحة المثقوبة تختلف كثيرًا بين الفئات: فهي منخفضة عند الشباب الأصحاء الذين يصلون مبكرًا، لكنها قد ترتفع كثيرًا عند كبار السن والمصابين بأمراض مزمنة شديدة والذين يصلون في حالة صدمة أو بعد تأخير طويل. ولهذا يكرر الأطباء رسالة الوقت والوصول المبكر.

كيف تُقلل المضاعفات؟

• الوصول المبكر إلى المستشفى والعملية في أسرع وقت.
• الحركة المبكرة والمشي بعد العملية بأسرع ما يسمح به الفريق.
• تمارين التنفس العميق والسعال، واستخدام جهاز تمرين التنفس إن وُجد.
• الإقلاع عن التدخين فورًا.
• الالتزام بأدوية الوقاية من الجلطات والمضادات الحيوية حسب الخطة.
• التغذية الجيدة تدريجيًا بعد السماح بالأكل.
• ضبط السكر عند مرضى السكري.

وإذا لاحظت بعد الخروج حرارة، أو ألمًا متزايدًا، أو انتفاخًا، أو قيئًا مستمرًا، أو إفرازات من الجرح، أو ضيقًا في النفس، فلا تنتظر الموعد التالي، بل اتصل بالفريق الجراحي أو توجه إلى الطوارئ.

باختصار: يتدرج التعافي من الصيام إلى السوائل ثم الطعام، ومن السرير إلى المشي، ويعود أغلب المرضى إلى نشاطهم خلال أسابيع.

في المستشفى

• الأيام الأولى: مراقبة النبض والحرارة والضغط وكمية البول، واستمرار المضادات الحيوية ومثبطات مضخة البروتون والمسكنات.
• الأنبوب الأنفي: يُزال غالبًا عندما تقل كمية ما يُشفط منه وتبدأ الأمعاء بالعمل.
• الأكل: يبدأ المريض بالسوائل الصافية بعد أيام قليلة حسب الحالة، وأحيانًا بعد صورة بالصبغة للتأكد من عدم التسرب، ثم الطعام اللين.
• الحركة: الجلوس والمشي في اليوم الأول أو الثاني بعد العملية إن أمكن.
• أنبوب التصريف: إن وُجد، يُزال عندما تقل إفرازاته.

ويخرج المريض عادة عندما يستطيع الأكل والشرب، ويمشي، ويتحكم بالألم بالحبوب، ولا تظهر عليه علامات التهاب. وتختلف مدة الإقامة كثيرًا بين المرضى، من أيام قليلة عند الشباب بعد الإصلاح بالمنظار إلى أسابيع عند كبار السن أو عند حدوث مضاعفات.

بعد الخروج من المستشفى

• الأكل: وجبات صغيرة متكررة سهلة الهضم في البداية، ثم العودة تدريجيًا إلى الطعام المتوازن. ولا توجد حمية خاصة صارمة للقرحة، لكن تجنب ما يزيد الأعراض عندك.
• الأدوية: إكمال مثبط مضخة البروتون للمدة التي يحددها الطبيب، غالبًا عدة أسابيع، وإكمال علاج الجرثومة إن وُصف.
• المسكنات: الباراسيتامول غالبًا، مع تجنب مسكنات الالتهاب تمامًا إلا بإذن الطبيب.
• الجرح: إبقاؤه نظيفًا وجافًا، والاستحمام حسب تعليمات الجراح.
• رفع الأوزان: تجنب رفع الأوزان الثقيلة لعدة أسابيع، خاصة بعد الجراحة المفتوحة، لتقليل خطر الفتق.
• العمل: الأعمال المكتبية غالبًا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع تقريبًا، والأعمال الشاقة بعد فترة أطول حسب نوع العملية والتعافي.
• القيادة: بعد التوقف عن المسكنات القوية والقدرة على الحركة المفاجئة والتفات الجسم دون ألم.

مواعيد المتابعة

تشمل المتابعة غالبًا زيارة للجراح بعد أسبوع إلى أسبوعين للاطمئنان على الجرح والتعافي، ومراجعة نتيجة الخزعة إن أُخذت، ثم ترتيب علاج الجرثومة وفحص التأكد من القضاء عليها، ومنظار المتابعة لقرحة المعدة بعد 6 إلى 8 أسابيع تقريبًا. وقد يشعر المريض بالتعب والإرهاق لأسابيع بعد العملية والتسمم، وهذا طبيعي ويتحسن تدريجيًا مع التغذية الجيدة والنوم الكافي والحركة اليومية.

باختصار: فحص جرثومة المعدة وعلاجها والتأكد من القضاء عليها خطوة أساسية لمنع عودة القرحة، وليست خيارًا إضافيًا.

تتفق إرشادات WSES وإجماع ماستريخت السادس وإرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (ACG 2024) على أن كل مريض بقرحة هضمية، بما فيها القرحة المثقوبة، يجب أن يُفحص لجرثومة المعدة، وأن يُعالج منها إن كانت موجودة، ثم يُتأكد من القضاء عليها بفحص لاحق.

كيف تُفحص الجرثومة؟

• خزعة أثناء العملية أو المنظار: تُفحص للجرثومة في المختبر.
• فحص التنفس باليوريا: دقيق وبسيط، ويُستخدم كثيرًا للتأكد من القضاء على الجرثومة.
• فحص مستضد الجرثومة في البراز: دقيق أيضًا، ومناسب للتشخيص والتأكد بعد العلاج.
• تحليل الأجسام المضادة في الدم: قد يُستخدم في الفترة الحادة، لكنه لا يصلح للتأكد من الشفاء لأنه يبقى إيجابيًا بعد القضاء على الجرثومة.

ومن المهم معرفة أن مثبطات مضخة البروتون والمضادات الحيوية قد تجعل فحوص التنفس والبراز والخزعة سلبية بشكل كاذب. ولذلك يُطلب غالبًا إيقاف مثبطات مضخة البروتون قبل فحص التأكد بأسبوعين تقريبًا، وإجراؤه بعد 4 أسابيع على الأقل من انتهاء المضادات الحيوية، حسب تعليمات الطبيب.

أنظمة العلاج الحديثة

ولا نذكر هنا جرعات محددة، لأن الطبيب يختار النظام والجرعة حسب تاريخك الدوائي، وحساسيتك للبنسلين، وأي علاج سابق للجرثومة، ونمط المقاومة في منطقتك. والأهم أن تلتزم بالعلاج كاملًا طوال المدة، حتى لو شعرت بالتحسن، لأن العلاج الناقص من أهم أسباب فشل القضاء على الجرثومة وزيادة مقاومتها.

وتشمل الأعراض الجانبية الشائعة طعمًا معدنيًا في الفم، وغثيانًا، وإسهالًا خفيفًا، واسوداد البراز مع البزموت، وهو أمر غير ضار. وإذا فشل العلاج الأول، يُختار نظام مختلف، وقد يُطلب اختبار حساسية للجرثومة. وللمزيد عن جرثومة المعدة وتأثيرها على المدى الطويل، راجع دليل جرثومة المعدة وسرطان المعدة.

باختصار: تمنع عودة القرحة بالقضاء على جرثومة المعدة، وتجنب مسكنات الالتهاب أو حماية المعدة منها، والإقلاع عن التدخين.

بعد التعافي من القرحة المثقوبة، يصبح السؤال الأهم: كيف لا تتكرر؟ والجواب يكمن في معالجة الأسباب التي أدت إليها، لأن إغلاق الثقب جراحيًا يعالج النتيجة لا السبب.

خطوات عملية للوقاية

1. القضاء على جرثومة المعدة: والتأكد من ذلك بفحص التنفس أو البراز بعد العلاج.
2. تجنب مسكنات الالتهاب: واستخدام الباراسيتامول بدلًا منها عندما يكون مناسبًا، وقراءة مكونات أدوية البرد والصداع لأن بعضها يحتوي على مسكنات التهاب.
3. حماية المعدة عند الضرورة: إذا احتجت إلى مسكنات الالتهاب أو الأسبرين لسبب طبي، فقد يصف الطبيب مثبط مضخة البروتون معها، أو يختار بدائل أقل ضررًا على المعدة، وفق تقييم خطرك.
4. الإقلاع عن التدخين: بما فيه الأرجيلة والسجائر الإلكترونية، لأن التدخين يزيد خطر القرحة ويؤخر التئامها.
5. مراجعة الأدوية دوريًا: خاصة الكورتيزون وأدوية السيولة ومضادات الصفائح، مع طبيبك.
6. تقليل الكحول: أو تجنبه تمامًا.

خرافات شائعة

وتوصي إرشادات NICE البريطانية لعسر الهضم بمراجعة الأدوية التي قد تسبب أعراض المعدة أو القرحة، وبفحص جرثومة المعدة وعلاجها عند المرضى المصابين بعسر الهضم المستمر أو القرحة. وتطبيق هذه المبادئ قبل حدوث المضاعفات قد يمنع كثيرًا من حالات القرحة المثقوبة أصلًا.

وإذا ظهرت لديك بعد العلاج أعراض مثل ألم المعدة المتكرر، أو القيء الدموي، أو البراز الأسود، أو نقص الوزن، أو فقر الدم، فراجع طبيبك. فالقرحة النازفة البطيئة قد تسبب نقص الحديد وفقر الدم دون أعراض واضحة في المعدة.

باختصار: قد تحدث قرحة عند الوصلة بعد عمليات تحويل المسار، وقد تُثقب، وأهم أسبابها التدخين ومسكنات الالتهاب.

بعد عمليات تحويل المسار الكلاسيكي وتحويل المسار المصغر، تتكون وصلة بين جيب المعدة الصغير والأمعاء الدقيقة. وقد تتكون عند هذه الوصلة قرحة تسمى «القرحة الهامشية» (Marginal ulcer)، لأن بطانة الأمعاء الدقيقة أقل تحملًا للحمض من بطانة الاثني عشر.

عوامل الخطر

• التدخين بأنواعه، وهو من أقوى عوامل الخطر.
• مسكنات الالتهاب غير الستيرويدية والأسبرين.
• الكورتيزون.
• جرثومة المعدة في بعض الدراسات.
• مرض السكري وضعف التروية في بعض الحالات.
• عوامل تقنية متعلقة بالوصلة.

الأعراض

قد تسبب القرحة الهامشية ألمًا في أعلى البطن، خاصة بعد الأكل، أو صعوبة في الأكل، أو غثيانًا، أو نزيفًا. وإذا ثُقبت، تظهر أعراض مشابهة للقرحة المثقوبة العادية: ألم مفاجئ شديد وتصلب البطن. لكن صورة الأشعة قد تختلف، وقد لا يظهر هواء حر كثير، ولذلك يحتاج مرضى عمليات السمنة إلى تقييم سريع وتصوير طبقي عند أي ألم بطني شديد.

ماذا يجب أن يعرف مريض تحويل المسار؟

• أخبر طبيب الطوارئ دائمًا أنك أجريت عملية تحويل مسار، ونوعها، وتاريخها.
• تجنب مسكنات الالتهاب بعد العملية إلا بإذن جراح السمنة.
• الإقلاع التام عن التدخين قبل العملية وبعدها.
• التزم بمثبط مضخة البروتون إذا وصفه الجراح في الأشهر الأولى أو مع عوامل الخطر.
• راجع الجراح عند ألم متكرر في أعلى البطن بعد الأكل.

أما بعد تكميم المعدة، فالمضاعفة الطارئة الأشهر في الأسابيع الأولى هي التسريب من خط الدبابيس، وليس القرحة الهامشية، ونشرحها في دليل التسريب بعد تكميم المعدة. ولفهم الفرق بين العمليتين وتأثير كل منهما، راجع الفرق بين التكميم وتحويل المسار.

وفي كل الأحوال، فإن أي ألم بطني مفاجئ شديد عند مريض أجرى عملية سمنة يستحق تقييمًا عاجلًا، ويفضل التواصل مع الفريق الذي أجرى العملية لأنه يعرف تفاصيلها.

باختصار: أي ألم بطني مفاجئ شديد مع تصلب البطن أو قيء أو دوخة يحتاج إلى طوارئ فورًا، ولا يُعالج في البيت.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• شعرت بألم مفاجئ شديد في أعلى البطن، خاصة إذا انتشر إلى كامل البطن أو إلى الكتفين.
• أصبح بطنك صلبًا ومؤلمًا جدًا عند اللمس، أو أصبحت الحركة والسعال مؤلمين جدًا.
• صاحب الألم قيء متكرر أو دوخة أو تعرق بارد أو تسارع في النبض.
• تقيأت دمًا أو مادة تشبه البن، أو أصبح برازك أسود كالقطران.
• كنت تتناول مسكنات الالتهاب أو الكورتيزون، أو لديك قرحة سابقة، أو أجريت عملية تحويل مسار، وشعرت بألم بطني شديد مفاجئ.

راجع الطبيب قريبًا إذا

• عانيت من ألم أو حرقة في أعلى البطن لأكثر من بضعة أسابيع.
• كنت تتناول مسكنات الالتهاب بانتظام وتشعر بألم في المعدة.
• لديك عسر هضم مع نقص وزن غير مقصود أو فقر دم أو صعوبة في البلع.
• أنهيت علاج جرثومة المعدة ولم تُجرِ فحص التأكد من القضاء عليها.

أسئلة تطرحها على الجراح وطبيبك

1. ما سبب القرحة في حالتي برأيك؟
2. هل فُحصت لجرثومة المعدة؟ وما النظام العلاجي المناسب لي؟
3. متى أُجري فحص التأكد من القضاء على الجرثومة؟
4. هل أحتاج إلى منظار متابعة؟ ومتى؟
5. ما المسكن الآمن لي مستقبلًا؟ وهل أحتاج إلى حماية للمعدة مع أدويتي الحالية؟
6. متى أعود إلى العمل والرياضة ورفع الأوزان؟

ويستقبل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، استشاري الجراحة العامة وجراحة المناظير، مرضى قرحة المعدة ومضاعفاتها ومرضى ما بعد عمليات السمنة، لتقييم حالتهم ومتابعتهم ضمن تخصص الجهاز الهضمي والمناظير. ويمكنك التعرف على خبرته في صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي. أما ألم البطن المفاجئ الشديد، فمكانه الصحيح أقرب قسم طوارئ مجهز، دون تأخير. ولمعرفة أسباب أخرى لألم البطن الحاد تحتاج إلى جراحة، اطلع على صفحة عملية الزائدة الدودية بالمنظار.