مضاعفات عملية الغدة الدرقية وكيف تتجنبها

باختصار: المضاعفات غير شائعة ومعظمها مؤقت، لكن نسبها تختلف كثيرًا حسب نوع العملية وطبيعة المرض وخبرة الجراح.

استئصال الغدة الدرقية من أكثر العمليات دراسة في العالم، ولذلك نعرف جيدًا مضاعفاتها المحتملة. ومن المهم أن نفهم أن الأرقام المنشورة تختلف كثيرًا بين الدراسات، لأسباب عدة: طريقة تعريف المضاعفة، وهل فُحصت الأحبال الصوتية روتينيًا لكل المرضى أم لمن اشتكى فقط، ونوع العمليات المدروسة، وخبرة الجراحين المشاركين.

من أين تأتي المضاعفات؟

تقع الغدة الدرقية في منطقة مزدحمة. فخلف كل فص يمر عصب الحنجرة الراجع، وقرب قطبها العلوي يمر الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي، وتلتصق بسطحها الخلفي الغدد جارات الدرقية، وتحيط بها أوعية دموية غزيرة. ومعظم المضاعفات الخاصة بهذه العملية ترتبط بأحد هذه الجيران.

صورة عامة عن المضاعفات الرئيسية

وتؤكد إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء 2020 أن خطر المضاعفات أعلى في الاستئصال الكلي مقارنة باستئصال الفص، وفي إعادة الجراحة، وفي الدراق الكبير الممتد خلف عظم القص، وفي السرطان الذي يحتاج تشريح العقد اللمفاوية، وفي مرض غريفز. كما تؤكد أن خبرة الجراح من أهم العوامل التي تحدد هذه النسب.

وفي الأقسام التالية سنشرح كل مضاعفة: لماذا تحدث، وكيف تعرفها، وكيف يحاول الجراح منعها، وكيف تُعالج إذا حدثت.

باختصار: فهم التشريح البسيط للرقبة يفسر لماذا تحدث بحة الصوت ونقص الكالسيوم بعد العملية.

عصب الحنجرة الراجع (Recurrent Laryngeal Nerve)

هو فرع من العصب المبهم، يتفرع منه في أعلى الصدر، ثم «يرجع» صاعدًا إلى الرقبة، ولهذا سُمي بالراجع. ويمر في الأخدود بين القصبة الهوائية والمريء خلف الفص الدرقي، حتى يدخل الحنجرة قرب الحافة السفلية للغضروف الحلقي. ويحرك هذا العصب معظم عضلات الحبل الصوتي في الجهة نفسها، فيفتحه أثناء التنفس ويغلقه أثناء الكلام والبلع والسعال.

وعصب الجهة اليمنى يختلف في مساره قليلًا عن الأيسر، وقد يتفرع إلى فرعين أو أكثر قبل دخوله الحنجرة. كما يوجد عند نسبة صغيرة جدًا من الناس عصب حنجري «غير راجع» في الجهة اليمنى، يدخل الحنجرة مباشرة من العصب المبهم. ومعرفة هذه الاختلافات جزء أساسي من خبرة جراح الغدة.

الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve)

عصب رفيع يمر قرب القطب العلوي لكل فص درقي، ويغذي العضلة الحلقية الدرقية التي تشد الحبل الصوتي وتساعد على إخراج الطبقات العالية من الصوت وعلى قوة الصوت المرتفع. وإصابته لا تسبب بحة واضحة عادة، بل تغيرًا في الطبقات العالية وتعبًا في الصوت، ويلاحظها أكثر المغنون والمعلمون وأصحاب المهن الصوتية.

الغدد جارات الدرقية (Parathyroid Glands)

عادة أربع غدد صغيرة جدًا، بحجم حبة الأرز أو العدس تقريبًا، تقع خلف الغدة الدرقية، اثنتان في كل جهة: علوية وسفلية. ولونها أصفر بني يشبه الدهون المحيطة بها، وتغذيها شرايين دقيقة جدًا. وتفرز هرمون الجارات (PTH) الذي يحافظ على مستوى الكالسيوم في الدم، عبر سحب الكالسيوم من العظام، وزيادة امتصاصه من الأمعاء بتنشيط فيتامين د، وتقليل فقدانه في البول.

ومواقع هذه الغدد تختلف من شخص لآخر، فقد تكون السفلية منها في أسفل الرقبة أو حتى داخل الغدة الزعترية في أعلى الصدر، وقد تكون إحداها داخل نسيج الغدة الدرقية نفسه. ولهذا قد تُزال إحداها أحيانًا مع الغدة رغم حرص الجراح.

وإذا كنت تريد معرفة أمراض الغدد جارات الدرقية نفسها مثل فرط نشاطها وعلاجه الجراحي، فراجع دليل فرط نشاط الغدد جارات الدرقية.

باختصار: تغير الصوت في الأيام الأولى شائع، وأسبابه متعددة، ومعظمها مؤقت لا علاقة له بإصابة العصب.

يلاحظ كثير من المرضى بعد العملية أن صوتهم أضعف أو أكثر خشونة، أو أنه يتعب بسرعة، أو أن البلع مزعج قليلًا. وهذا لا يعني بالضرورة أن عصب الصوت قد أصيب. فهناك عدة أسباب لتغير الصوت بعد جراحة الغدة:

أعراض تغير الصوت الشائعة غير الخطيرة

• تعب الصوت بعد الكلام الطويل.
• صعوبة خفيفة في رفع الصوت أو الغناء.
• إحساس بشد في الحلق أو بشيء عالق عند البلع.
• حاجة متكررة إلى تنظيف الحلق.
• خشونة بسيطة في الصوت صباحًا.

وتشير دراسات استخدمت استبيانات الصوت إلى أن نسبة غير قليلة من المرضى يلاحظون تغيرًا خفيفًا في الصوت أو البلع في الأسابيع الأولى بعد جراحة الغدة حتى مع سلامة الأعصاب، وأن هذه الأعراض تتحسن عند معظمهم خلال الأشهر الأولى.

علامات تجعل الطبيب يشك في إصابة العصب

• بحة واضحة مع صوت هوائي ضعيف لا يتحسن بعد الأيام الأولى.
• ضعف في السعال، أو عدم القدرة على السعال بقوة.
• اختناق أو سعال عند شرب الماء والسوائل الخفيفة.
• ضيق في التنفس عند الجهد، أو الحاجة إلى أخذ نفس أثناء الكلام بعد كلمات قليلة.

وفي هذه الحالات يُفحص الحبل الصوتي بالمنظار، وهو فحص بسيط في العيادة بمنظار رفيع عبر الأنف أو الفم، يُظهر ما إذا كان الحبلان يتحركان بشكل طبيعي. وتوصي إرشادات AAO-HNS بتقييم الصوت بعد العملية بين أسبوعين وشهرين، وبفحص حركة الأحبال الصوتية أو تحويل المريض للفحص إذا تغير صوته.

باختصار: معظم إصابات العصب مؤقتة يستعيد بعدها الحبل الصوتي حركته، والإصابة الدائمة نادرة عند الجراح المتمرس.

إصابة عصب الحنجرة الراجع (Recurrent Laryngeal Nerve Injury) تعني أن العصب لم يعد ينقل الإشارة إلى عضلات الحبل الصوتي بشكل طبيعي، فيضعف الحبل الصوتي في تلك الجهة أو يتوقف عن الحركة. وقد يحدث ذلك حتى لو بقي العصب سليمًا ظاهريًا، بسبب الشد أو الضغط أو الحرارة أو التورم حوله.

الفرق بين المؤقتة والدائمة

• الإصابة المؤقتة: يكون العصب سليمًا تشريحيًا لكنه «مصدوم» مؤقتًا، فيستعيد وظيفته تدريجيًا خلال أسابيع إلى أشهر. وتتعافى معظم الحالات خلال 6 أشهر تقريبًا، وقد يستمر التحسن حتى سنة.
• الإصابة الدائمة: يُطلق هذا الوصف عادة عندما يبقى الحبل الصوتي مشلولًا بعد 6 إلى 12 شهرًا من العملية، وهي نادرة عند الجراحين المتمرسين.

كيف يتكيف الجسم مع شلل حبل صوتي واحد؟

حتى عندما يبقى أحد الحبلين الصوتيين ضعيفًا، يتعلم الحبل الآخر مع الوقت أن يعبر خط المنتصف قليلًا ليلتقي بالحبل الضعيف، فيتحسن الصوت تدريجيًا عند كثير من المرضى حتى دون علاج. كما قد يستقر الحبل المشلول في وضع قريب من المنتصف، فيكون الصوت مقبولًا. ولهذا تختلف شدة الأعراض كثيرًا بين المرضى رغم تشابه الإصابة.

عوامل تزيد خطر إصابة العصب

هل يقطع الجراح العصب أحيانًا عمدًا؟

في حالات نادرة جدًا من السرطان المتقدم، قد يكون الورم قد غزا العصب بالكامل. وإذا كان الحبل الصوتي في تلك الجهة مشلولًا أصلًا قبل العملية بسبب الورم، فقد يكون استئصال الجزء المصاب من العصب مع الورم ضروريًا. أما إذا كان العصب يعمل قبل العملية، فيحاول الجراح عادة الحفاظ عليه وتقشير الورم عنه قدر الإمكان، وتُستكمل المعالجة بوسائل أخرى. ويُناقش هذا القرار مسبقًا مع المريض عند وجود ورم متقدم.

ولمعرفة أنواع سرطان الغدة الدرقية ومراحله وعلاقتها بخطة الجراحة، راجع دليل سرطان الغدة الدرقية.

باختصار: إصابة العصبين معًا نادرة جدًا، لكنها قد تضيق مجرى التنفس، ولذلك يتخذ الجراح خطوات خاصة لتجنبها.

عندما يُصاب عصبا الحنجرة الراجعان معًا، قد يستقر الحبلان الصوتيان في وضع قريب من المنتصف، فيضيق الممر الذي يمر منه الهواء بين الحبلين. والمفارقة أن الصوت قد يكون مقبولًا نسبيًا في هذه الحالة، لكن التنفس يصبح صعبًا، خاصة عند الجهد.

كيف تظهر؟

• صوت صفير أو خشخشة مع الشهيق (Stridor) بعد إزالة أنبوب التنفس أو خلال الساعات الأولى.
• ضيق تنفس واضح أو صعوبة في إزالة أنبوب التنفس بعد العملية.
• في الحالات الأخف: ضيق تنفس عند الجهد يظهر بعد أيام.

كيف تُعالج؟

إذا كان الضيق شديدًا، قد يحتاج المريض إلى إعادة أنبوب التنفس مؤقتًا، أو إلى فتحة مؤقتة في القصبة الهوائية في بعض الحالات، حتى يتضح ما إذا كانت الأعصاب ستستعيد وظيفتها. وفي كثير من الحالات تكون الإصابة مؤقتة وتتحسن خلال أسابيع إلى أشهر. أما إذا بقيت دائمة، فهناك إجراءات جراحية في الحنجرة لتوسيع مجرى الهواء، يحددها طبيب الأنف والأذن والحنجرة.

كيف يتجنب الجراح هذه المضاعفة؟

1. فحص الأحبال الصوتية قبل العملية عند الحاجة، لمعرفة ما إذا كان أحدهما ضعيفًا أصلًا.
2. البدء بالجهة الأهم أو المصابة بالمرض الأكبر، ورؤية العصب وتتبعه طوال العمل.
3. التأكد من سلامة إشارة العصب في نهاية العمل على الجهة الأولى، خاصة عند استخدام جهاز مراقبة الأعصاب.
4. إذا فُقدت الإشارة في الجهة الأولى ولم تعد، يمكن تأجيل العمل على الجهة الثانية إلى عملية لاحقة بعد تعافي العصب، حسب إرشادات المجموعة الدولية لمراقبة الأعصاب 2018.
5. في المريض الذي لديه حبل صوتي واحد يعمل فقط، يكون الحرص على العصب السليم مضاعفًا، وقد يُعدل نطاق العملية.

مفهوم الجراحة على مرحلتين

تُسمى استراتيجية تأجيل الجهة الثانية «الاستئصال المرحلي» (Staged Thyroidectomy). وقد وضعت المجموعة الدولية لدراسة مراقبة الأعصاب عام 2018 إرشادات لها: فإذا فُقدت إشارة العصب في الجهة الأولى، ينبغي أن يناقش الجراح تأجيل الجهة الثانية في الحالات غير العاجلة، لأن إكمال العملية في الجهة الثانية مع وجود عصب لا يعمل في الأولى يعرض المريض لخطر إصابة العصبين معًا. وفي معظم الحالات يتعافى العصب المصاب خلال أسابيع إلى أشهر، فتُستكمل العملية بأمان.

وقد يبدو للمريض أن عمليتين أسوأ من عملية واحدة، لكن هذه الخطوة تحميه من مضاعفة قد تحتاج فتحة في القصبة الهوائية. ولهذا يناقش الجراح هذا الاحتمال مع المريض قبل العملية، خاصة في الحالات التي يُتوقع أن تكون معقدة.

باختصار: إصابة الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي لا تسبب بحة واضحة، بل صعوبة في الطبقات العالية وتعبًا في الصوت.

ينال عصب الحنجرة الراجع معظم الاهتمام عند الحديث عن مضاعفات الصوت، لكن الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي مهم أيضًا، خاصة لمن يعتمد على صوته في عمله. فهذا العصب يمر قرب الأوعية الدموية التي تغذي القطب العلوي للغدة، ويقع أحيانًا بينها مباشرة، فيكون عرضة للأذى عند ربط هذه الأوعية.

ما أعراض إصابته؟

• صعوبة في الوصول إلى الطبقات العالية في الغناء أو الكلام.
• صوت أضعف عند محاولة رفعه أو الصراخ.
• تعب الصوت بسرعة بعد الكلام الطويل.
• تغير في نبرة الصوت يلاحظه المريض أكثر مما يلاحظه الآخرون.

وقد لا يلاحظ معظم الناس هذه التغيرات في حياتهم اليومية، لكنها قد تكون مزعجة جدًا للمغنين والمنشدين وقراء القرآن والمعلمين والمحاضرين ومقدمي البرامج. ولهذا يُنصح أصحاب المهن الصوتية بإخبار الجراح بطبيعة عملهم قبل العملية.

كيف يحمي الجراح هذا العصب؟

توصي إرشادات AAO-HNS 2013 الجراح باتخاذ خطوات للحفاظ على الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي. ومن أهم هذه الخطوات ربط أوعية القطب العلوي فرعًا فرعًا وقريبًا من سطح الغدة، بدل ربطها كتلة واحدة بعيدًا عن الغدة. كما وضعت المجموعة الدولية لمراقبة الأعصاب عام 2013 إرشادات لاستخدام جهاز المراقبة في تحديد هذا العصب، إذ يمكن للجراح تحفيزه ورؤية انقباض العضلة الحلقية الدرقية أو تسجيل استجابة الحبل الصوتي.

ماذا يحدث بعد الإصابة؟

تتحسن الأعراض عند كثير من المرضى مع الوقت، خاصة إذا كانت الإصابة ناتجة عن تهيج لا عن قطع. ويساعد العلاج الصوتي مع أخصائي النطق واللغة على تعلم طرق للتعويض وتقليل إجهاد الصوت. ويحتاج تشخيص هذه الإصابة أحيانًا إلى فحص متخصص للحنجرة، لأن حركة الحبلين الصوتيين قد تبدو طبيعية في المنظار العادي.

باختصار: رؤية العصب وتتبعه هي المعيار الأساسي لحمايته، وجهاز مراقبة الأعصاب أداة مساعدة تزيد الأمان في حالات كثيرة.

الرؤية المباشرة للعصب

في الماضي، كان بعض الجراحين يتجنبون منطقة العصب دون البحث عنه، ظنًا منهم أن عدم الاقتراب منه أكثر أمانًا. لكن الدراسات أظهرت أن تحديد العصب ورؤيته وتتبع مساره طوال العملية يقلل الإصابات بوضوح. ولذلك أصبح تحديد عصب الحنجرة الراجع بصريًا هو المعيار في الإرشادات الحديثة، ومنها إرشادات AAO-HNS 2013 وإرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء 2020.

ويستخدم الجراح علامات تشريحية ثابتة للعثور على العصب، ثم يتتبعه حتى نقطة دخوله الحنجرة، ويتعامل مع الأنسجة حوله بلطف، ويتجنب الشد الزائد والحرارة القريبة منه عند استخدام أجهزة الكي، لأن الحرارة قد تؤذي العصب دون أن يُرى أي قطع.

جهاز مراقبة الأعصاب أثناء العملية (Intraoperative Nerve Monitoring)

يتكون الجهاز من أنبوب تنفس خاص عليه أقطاب كهربائية تلامس الحبال الصوتية، ومسبار صغير يمسكه الجراح. فعندما يلمس الجراح العصب بالمسبار، تصل إشارة كهربائية خفيفة إلى الحبل الصوتي، فيسجل الجهاز الاستجابة ويصدر صوتًا. وقد وضعت المجموعة الدولية لدراسة مراقبة الأعصاب عام 2011 معايير موحدة لاستخدامه، تشمل فحص الحبال الصوتية قبل العملية وبعدها، وتحفيز العصب المبهم في بداية العمل ونهايته.

ماذا يضيف الجهاز؟

• يساعد على تحديد العصب بسرعة، خاصة في الحالات الصعبة وإعادة الجراحة.
• يميز العصب عن الأنسجة الشبيهة به.
• يؤكد سلامة وظيفة العصب في نهاية العمل على كل جهة.
• يتيح قرار تأجيل الجهة الثانية عند فقدان الإشارة، لتجنب إصابة العصبين معًا.
• في المراقبة المستمرة للعصب المبهم، يمكن أن ينبه الجراح إلى بداية تأثر العصب بالشد قبل حدوث أذى دائم.

حدود الجهاز

جهاز المراقبة لا يغني عن رؤية العصب وخبرة الجراح، ولا يمنع الإصابة بذاته. كما أن نتائجه ليست مثالية: فقد تحدث أحيانًا إشارات خاطئة بسبب وضع الأنبوب أو مشكلات تقنية. ولذلك تعتبره إرشادات AAO-HNS خيارًا يمكن للجراح استخدامه، لا شرطًا إلزاميًا لكل عملية، بينما يفضّل كثير من جراحي الغدد استخدامه روتينيًا، خاصة في الاستئصال الكلي والسرطان وإعادة الجراحة والدراق الكبير.

ولمعرفة خطوات العملية كاملة وأين تأتي حماية العصب ضمنها، راجع دليل استئصال الغدة الدرقية.

باختصار: وضعت الأكاديمية الأمريكية لطب وجراحة الأنف والأذن والحنجرة خطوات واضحة لحماية الصوت قبل العملية وأثناءها وبعدها.

في عام 2013 نشرت الأكاديمية الأمريكية لطب وجراحة الأنف والأذن والحنجرة (AAO-HNS) إرشادات سريرية بعنوان «تحسين نتائج الصوت بعد جراحة الغدة الدرقية». وهي من أهم المراجع في هذا الموضوع، لأنها تنظر إلى الصوت كجزء من نجاح العملية لا كأمر ثانوي. ويمكن تلخيص أبرز توصياتها كما يلي:

قبل العملية

• توثيق تقييم صوت المريض بمجرد اتخاذ قرار الجراحة.
• فحص حركة الأحبال الصوتية، أو تحويل المريض للفحص، إذا كان الصوت متغيرًا قبل العملية.
• فحص الأحبال الصوتية حتى لو كان الصوت طبيعيًا، إذا كان هناك اشتباه بسرطان ممتد خارج الغدة، أو جراحة سابقة في الرقبة أو الصدر قد تكون أثرت على الأعصاب.
• توعية المريض بأثر الجراحة المحتمل على الصوت.
• إبلاغ طبيب التخدير بأي اضطراب في حركة الأحبال الصوتية قبل العملية.

أثناء العملية

• اتخاذ خطوات للحفاظ على عصب الحنجرة الراجع، وأهمها تحديده.
• إمكانية استخدام مراقبة الأعصاب أثناء العملية كخيار.
• اتخاذ خطوات للحفاظ على الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي.

بعد العملية

• توثيق تقييم الصوت بعد العملية في فترة تتراوح بين أسبوعين وشهرين.
• فحص حركة الأحبال الصوتية، أو تحويل المريض للفحص، إذا تغير الصوت.
• تحويل المريض الذي يعاني تغيرًا في الصوت أو ضعفًا في حركة الحبل الصوتي إلى المختصين لمناقشة خيارات إعادة التأهيل والعلاج.

ويُفهم من هذه التوصيات أن حماية الصوت عملية متكاملة: تبدأ بتقييم دقيق قبل الجراحة، وتستمر بتقنية جراحية حريصة، وتنتهي بمتابعة منظمة تكتشف أي مشكلة مبكرًا وتعالجها.

باختصار: البحة المستمرة لها علاجات فعالة، والتقييم المبكر يساعد على اختيار العلاج المناسب في الوقت المناسب.

التشخيص

إذا استمرت البحة بعد الأيام الأولى، أو كانت شديدة، أو صاحبها اختناق بالسوائل أو ضعف في السعال، يُفحص الحبل الصوتي بالمنظار المرن عبر الأنف أو بالمنظار الصلب عبر الفم. ويُظهر الفحص ما إذا كان الحبلان يتحركان بشكل طبيعي، أو أن أحدهما ضعيف أو ثابت، وفي أي وضع يستقر. وقد يُستخدم التصوير الوماضي للحنجرة لتقييم اهتزاز الحبال الصوتية بتفصيل أكبر.

العلاج الصوتي

العلاج الصوتي مع أخصائي النطق واللغة هو الخطوة الأولى في معظم الحالات. فهو يعلّم المريض تمارين تقوي إغلاق الحبلين الصوتيين، وطرقًا للتنفس والكلام تقلل إجهاد الصوت، وطرقًا آمنة للبلع إذا كان هناك اختناق بالسوائل. ويفيد هذا العلاج سواء كانت الإصابة مؤقتة أو دائمة.

الحقن في الحبل الصوتي

إذا كان الحبل المشلول بعيدًا عن المنتصف فيترك فجوة يتسرب منها الهواء، يمكن حقن مادة مؤقتة أو طويلة الأمد في الحبل الصوتي لدفعه نحو المنتصف، فيلتقي بالحبل السليم ويتحسن الصوت والبلع فورًا تقريبًا. ويمكن إجراء الحقن المؤقت مبكرًا، حتى خلال أسابيع من العملية، لتحسين الصوت والبلع بينما ينتظر المريض تعافي العصب.

الجراحات التصحيحية

• رأب الحنجرة لتقريب الحبل الصوتي (Medialization Thyroplasty): يُوضع فيه جزء صغير عبر نافذة في غضروف الحنجرة لدفع الحبل المشلول نحو المنتصف بشكل دائم، ويُجرى عادة بعد التأكد من أن العصب لن يتعافى.
• إعادة تعصيب الحنجرة (Laryngeal Reinnervation): يُوصل فيه عصب قريب بعصب الحنجرة لاستعادة توتر الحبل الصوتي وكتلته، ويُستخدم في حالات مختارة.
• إجراءات توسيع مجرى الهواء: في حالات شلل الحبلين الدائم التي تضيق التنفس.

والرسالة الأهم أن البحة المستمرة ليست نهاية الطريق، وأن التقييم المبكر عند طبيب الأنف والأذن والحنجرة وأخصائي النطق يفتح خيارات كثيرة لتحسين الصوت ونوعية الحياة.

باختصار: نقص الكالسيوم بعد الاستئصال الكلي ناتج غالبًا عن تأثر مؤقت للغدد جارات الدرقية، وهو أشهر مضاعفات هذه العملية.

بعد الاستئصال الكلي للغدة الدرقية، قد ينخفض مستوى الكالسيوم في الدم خلال الأيام الأولى. والسبب الرئيسي هو قصور الغدد جارات الدرقية بعد الجراحة (Postoperative Hypoparathyroidism)، أي أن هذه الغدد الصغيرة لا تفرز كمية كافية من هرمون الجارات لفترة، فينخفض الكالسيوم.

لماذا تتأثر الغدد جارات الدرقية؟

• تأثر ترويتها: الشرايين التي تغذيها دقيقة جدًا، وتمر قرب الغدة الدرقية، فقد تتأثر عند ربط أوعية الغدة.
• التعامل الجراحي: قد تُصاب بكدمة أو تورم مؤقت حتى لو بقيت في مكانها.
• إزالتها غير المقصودة: قد تكون إحداها داخل نسيج الغدة أو ملتصقة بها، فتُزال معها.
• إزالة العقد اللمفاوية المركزية: تقع الغدد السفلية غالبًا بين هذه العقد، فيزيد خطر تأثرها.

المؤقت والدائم

يوضح بيان الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2018 عن قصور الغدد جارات الدرقية بعد العملية أن معظم الحالات مؤقتة، تستعيد فيها الغدد عملها خلال أيام إلى أسابيع، وأحيانًا خلال أشهر. أما إذا استمر القصور أكثر من 6 أشهر تقريبًا، وتستخدم بعض المراجع مدة 12 شهرًا، فيُعد دائمًا. ويختلف معدل الحالات الدائمة بين الدراسات والجراحين، وهو أقل بوضوح عند الجراحين ذوي الخبرة.

من الأكثر عرضة لنقص الكالسيوم؟

ظاهرة العظام الجائعة

عند بعض المرضى الذين كانوا يعانون فرط نشاط الغدة الدرقية الشديد، مثل مرضى غريفز، أو فرط نشاط الغدد جارات الدرقية، تكون العظام قد فقدت كثيرًا من الكالسيوم قبل العملية. وبعد العملية، تبدأ العظام في سحب الكالسيوم بقوة لإعادة بناء نفسها، فينخفض الكالسيوم في الدم حتى لو كانت الغدد جارات الدرقية تعمل. وتسمى هذه الحالة «العظام الجائعة» (Hungry Bone Syndrome)، وقد تحتاج جرعات أكبر من الكالسيوم وفيتامين د لفترة.

ولمعرفة العلاقة بين فرط نشاط الغدة والجراحة، راجع دليل داء غريفز وفرط نشاط الغدة الدرقية. ولأن نقص فيتامين د شائع جدًا في منطقتنا ويؤثر على الكالسيوم بعد العملية، راجع دليل نقص فيتامين د.

باختصار: التنميل حول الفم وفي الأصابع أول علامة غالبًا، والتشنجات وضيق التنفس والخفقان علامات طارئة.

تظهر أعراض نقص الكالسيوم غالبًا خلال اليوم الأول إلى الثالث بعد الاستئصال الكلي، وقد تظهر بعد خروج المريض إلى البيت. ولذلك من المهم أن يعرفها المريض وأسرته جيدًا قبل العملية.

درجات الأعراض

علامات يبحث عنها الطبيب

• علامة شفوستيك (Chvostek's Sign): عند النقر الخفيف على الوجه أمام الأذن، ترتعش عضلات الفم أو الوجه في الجهة نفسها.
• علامة تروسو (Trousseau's Sign): عند نفخ جهاز قياس الضغط على الذراع لبضع دقائق، تتقلص اليد في وضع مميز.
• تخطيط القلب: قد يُظهر تغيرات في النقص الشديد.

ومن المهم أن نعرف أن بعض الأشخاص لديهم علامة شفوستيك بشكل طبيعي دون نقص كالسيوم، ولذلك يعتمد الطبيب على الأعراض والتحاليل معًا.

أعراض قد يخلط بينها المريض

قد يسبب القلق والتنفس السريع بعد العملية تنميلًا حول الفم والأصابع يشبه أعراض نقص الكالسيوم. لكن لا ينبغي للمريض أن يفترض ذلك من تلقاء نفسه، بل يتعامل مع أي تنميل على أنه نقص كالسيوم محتمل، فيتناول الجرعة الموصوفة ويتواصل مع الفريق الطبي، الذي يقرر إن كان يحتاج تحليلًا.

نقص الكالسيوم المزمن

إذا استمر النقص لفترة طويلة، قد تظهر أعراض أقل وضوحًا مثل التعب، وتقلبات المزاج، وضعف التركيز، وجفاف الجلد، وتشنجات عضلية متكررة. كما يحتاج المريض متابعة لوظائف الكلى والكالسيوم في البول، لأن العلاج طويل الأمد قد يؤثر عليهما. ولهذا يحتاج قصور الغدد جارات الدرقية الدائم متابعة منتظمة مع طبيب الغدد الصماء.

• احتفظ بحبوب الكالسيوم في متناول يدك في الأيام الأولى بعد الخروج من المستشفى.
• اكتب الجرعات وأوقاتها في ورقة أو على هاتفك.
• أخبر أفراد أسرتك بالعلامات الخطرة حتى يتصرفوا بسرعة إذا لزم الأمر.
• لا توقف الكالسيوم من تلقاء نفسك قبل أن يخبرك الطبيب بذلك.

باختصار: قياس هرمون الجارات بعد الاستئصال الكلي يساعد على اكتشاف المرضى المعرضين لنقص الكالسيوم وعلاجهم مبكرًا.

يوصي بيان الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2018 بقياس الكالسيوم أو هرمون الجارات بعد الاستئصال الكلي للغدة، لأن هذه التحاليل تساعد على التمييز بين المرضى المعرضين لنقص الكالسيوم والمرضى الذين يمكن إخراجهم بأمان دون علاج مكثف.

هرمون الجارات بعد العملية

يُقاس هرمون الجارات (PTH) عادة بعد ساعات من العملية أو في صباح اليوم التالي. فإذا كان مستواه منخفضًا جدًا، فهذا يشير إلى أن الغدد جارات الدرقية متأثرة، وأن الكالسيوم مرشح للانخفاض خلال الساعات أو الأيام القادمة، فيبدأ الطبيب العلاج مبكرًا قبل ظهور الأعراض. أما إذا كان مستواه جيدًا، فالخطر منخفض. وتستخدم المراكز المختلفة عتبات مختلفة قليلًا لتفسير النتيجة، ويحددها الفريق الطبي حسب البروتوكول المعتمد لديه.

الكالسيوم في الدم

يُقاس الكالسيوم في الدم بعد العملية، وقد يُكرر القياس لمعرفة اتجاهه: هل هو مستقر أم ينخفض؟ وفي بعض المراكز يُقاس الكالسيوم المتأين، وفي أخرى يُقاس الكالسيوم الكلي مع تصحيحه حسب مستوى الألبومين. والمهم أن تُقرأ النتيجة مع الأعراض ومع مستوى هرمون الجارات.

استراتيجيات مختلفة حسب المراكز

ويذكر بيان الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية أن كل هذه الاستراتيجيات مقبولة، وأن المهم أن يكون لدى الفريق الطبي بروتوكول واضح لاكتشاف نقص الكالسيوم وعلاجه، وأن يعرف المريض ما يفعله بعد الخروج من المستشفى.

الكالسيوم بعد استئصال فص واحد

بعد استئصال فص واحد، تبقى الغدد جارات الدرقية في الجهة الأخرى سليمة، فتكفي لتنظيم الكالسيوم. ولذلك لا يحتاج هؤلاء المرضى عادة إلى قياس هرمون الجارات أو إلى الكالسيوم الوقائي، إلا إذا كانت لديهم عملية سابقة في الجهة الأخرى.

متى يُعاد التحليل بعد الخروج؟

إذا خرج المريض من المستشفى وهو يتناول الكالسيوم أو فيتامين د النشط، يحدد الطبيب موعدًا لتحليل الكالسيوم وأحيانًا هرمون الجارات خلال الأيام أو الأسابيع الأولى، ثم تُخفض الجرعات تدريجيًا حسب النتائج حتى يتوقف العلاج عند معظم المرضى. ومن المهم الالتزام بهذه التحاليل، لأن الجرعة الزائدة من الكالسيوم وفيتامين د قد ترفع الكالسيوم أكثر من اللازم، كما أن التوقف المبكر قد يعيد الأعراض.

باختصار: الحفاظ على الغدد جارات الدرقية وترويتها، وزرع ما يُزال منها، أهم وسائل منع نقص الكالسيوم.

حماية الغدد جارات الدرقية فن جراحي دقيق، لأن هذه الغدد صغيرة جدًا، ولونها قريب من لون الدهون والعقد اللمفاوية، ومواقعها تختلف من شخص لآخر، وتغذيها أوعية دقيقة يسهل أن تتأثر.

خطوات الحماية أثناء العملية

1. العمل قريبًا من سطح الغدة الدرقية: يربط الجراح أوعية الغدة الدرقية في فروعها القريبة من سطح الغدة، لا في جذوعها البعيدة، حتى تبقى الفروع التي تغذي الغدد جارات الدرقية سليمة.
2. البحث عن كل غدة جار درقية: يحاول الجراح رؤية الغدد في مواقعها المعتادة والمحتملة، ويتركها في مكانها مع أوعيتها.
3. فحص الغدة المستأصلة: بعد إزالة الغدة الدرقية، يفحص الجراح سطحها للتأكد من عدم وجود غدة جار درقية ملتصقة بها بالخطأ.
4. الزرع الذاتي (Parathyroid Autotransplantation): إذا أزيلت إحدى الغدد أو فقدت ترويتها وتغير لونها، يقطعها الجراح إلى قطع صغيرة جدًا ويزرعها في عضلة الرقبة، حيث تستعيد عملها غالبًا خلال أسابيع.
5. تجنب الحرارة الزائدة: يتجنب الجراح استخدام أجهزة الكي الحراري قرب الغدد وأوعيتها.

التقنيات الحديثة: التوهج الذاتي بالأشعة تحت الحمراء القريبة

من الاكتشافات المفيدة في السنوات الأخيرة أن نسيج الغدد جارات الدرقية يتوهج تلقائيًا عند تعريضه لضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة (Near-Infrared Autofluorescence)، أكثر من الأنسجة المحيطة. وتستخدم بعض المراكز كاميرات خاصة تُظهر هذا التوهج أثناء العملية، فتساعد الجراح على التعرف على الغدد. كما يمكن حقن صبغة خاصة لتقييم تروية الغدد. وتشير دراسات إلى أن هذه التقنيات قد تساعد في تقليل نقص الكالسيوم المؤقت، لكنها تبقى أداة مساعدة لا تغني عن الخبرة الجراحية، ولا تتوفر في كل المراكز.

ما الذي يحدد نجاح الحماية؟

ماذا يمكنك أنت أن تفعل؟

• افحص فيتامين د قبل العملية وعوضه إذا كان ناقصًا، حسب تعليمات الطبيب.
• أخبر الجراح إذا كنت قد خضعت لعملية سمنة مثل تحويل المسار، لأنها تؤثر على امتصاص الكالسيوم.
• أخبره بأي عملية سابقة في الرقبة، حتى لو كانت قديمة.
• اسأل الجراح عن خطته لحماية الغدد جارات الدرقية، وعن احتمال حاجتك إلى الكالسيوم بعد العملية.

وتوضح إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء 2020 أن الحفاظ على الغدد جارات الدرقية وتروية كل منها من أساسيات جراحة الغدة الدرقية، إلى جانب حماية الأعصاب. ولمعرفة المزيد عن هذه الغدد ووظيفتها، راجع دليل فرط نشاط الغدد جارات الدرقية.

باختصار: النقص المؤقت يُعالج بالكالسيوم الفموي وأحيانًا فيتامين د النشط لفترة قصيرة، والدائم يحتاج خطة علاج ومتابعة طويلة.

علاج النقص المؤقت

• الكالسيوم الفموي: مثل كربونات الكالسيوم أو سترات الكالسيوم، بجرعات مقسمة خلال اليوم. وتُمتص كربونات الكالسيوم أفضل مع الطعام، بينما تُمتص السترات بشكل جيد مع الطعام أو بدونه.
• فيتامين د النشط (الكالسيتريول): يُضاف عندما يكون هرمون الجارات منخفضًا أو الأعراض أوضح، لأنه يزيد امتصاص الكالسيوم من الأمعاء بسرعة دون الحاجة إلى هرمون الجارات.
• الكالسيوم بالوريد: في الأعراض الشديدة أو الانخفاض الكبير، داخل المستشفى، مع مراقبة القلب.
• تصحيح المغنيسيوم: لأن نقص المغنيسيوم يضعف إفراز هرمون الجارات ويصعّب تصحيح الكالسيوم.

ومع تعافي الغدد جارات الدرقية، تُخفض الجرعات تدريجيًا حسب التحاليل حتى يتوقف العلاج. ويستطيع معظم المرضى إيقاف الكالسيوم خلال أيام إلى أسابيع، وقد يحتاج بعضهم بضعة أشهر.

الحبوب والثيروكسين

إذا كنت تتناول الكالسيوم والثيروكسين معًا بعد الاستئصال الكلي، فمن المهم الفصل بينهما بنحو 4 ساعات، لأن الكالسيوم يقلل امتصاص الثيروكسين. ولتفاصيل تناول الثيروكسين وتعديل جرعته، راجع دليل الحياة بعد استئصال الغدة الدرقية.

قصور الغدد جارات الدرقية الدائم

إذا استمر القصور أكثر من 6 إلى 12 شهرًا، يُعد دائمًا، ويحتاج المريض علاجًا طويل الأمد ومتابعة مع طبيب الغدد الصماء. وقد وضعت الورشة الدولية الثانية لقصور الغدد جارات الدرقية عام 2022 إرشادات لعلاجه، أبرزها:

نصائح غذائية

• تناول مصادر الكالسيوم الغذائية مثل الحليب واللبن والجبن والسردين واللوز، حسب توجيه الطبيب.
• اشرب كمية كافية من الماء، خاصة إذا كنت تتناول الكالسيوم لفترة طويلة.
• قلل المشروبات الغازية الغنية بالفوسفات.
• لا تضاعف جرعات الكالسيوم أو فيتامين د من تلقاء نفسك، فالزيادة قد تكون ضارة كالنقص.

والخبر المطمئن أن معظم المرضى الذين يحتاجون الكالسيوم بعد العملية يتوقفون عنه خلال فترة قصيرة، وأن الحالات الدائمة غير شائعة، ويمكن التعايش معها بشكل جيد مع العلاج والمتابعة.

باختصار: مضاعفة نادرة لكنها طارئة، تحدث غالبًا في الساعات الأولى، وتحتاج تدخلًا فوريًا لحماية مجرى التنفس.

قد يحدث بعد العملية نزيف داخل الرقبة، فيتجمع الدم تحت العضلات والجلد في مساحة مغلقة. وخطورة هذا التجمع (Neck Hematoma) أنه قد يضغط على القصبة الهوائية والأوردة، فيسبب تورم الحنجرة وضيق التنفس. وتشير المراجعات إلى أنه يحدث عند نحو 1% من المرضى أو أقل، وأن معظمه يحدث خلال الساعات الأولى بعد العملية، وغالبًا خلال أول 24 ساعة.

علامات تجمع الدم

• تورم سريع ومتزايد في الرقبة تحت الجرح أو حوله.
• إحساس بالضغط أو الشد الشديد أو الاختناق في الرقبة.
• صعوبة متزايدة في البلع أو التنفس.
• تغير في الصوت أو صوت صفير مع التنفس.
• قلق مفاجئ أو شعور بعدم الارتياح.
• تسرب دم من الجرح أو تغير لون الجلد حوله.

كيف يتعامل الفريق الطبي معه؟

نشرت جمعيات بريطانية متعددة، منها جمعية مجرى الهواء الصعب والجمعية البريطانية لجراحي الغدد الصماء والدرقية، عام 2022 إجماعًا للتعامل مع تجمع الدم بعد جراحة الغدة. ويؤكد على مراقبة الرقبة بانتظام في الساعات الأولى، وتدريب الطاقم الطبي والتمريضي على التعرف المبكر على العلامات، وعلى طريقة فتح الجرح فورًا عند ضيق التنفس لإخراج الدم وتخفيف الضغط، ثم نقل المريض إلى غرفة العمليات لإيقاف النزيف.

عوامل قد تزيد خطر النزيف

ماذا تفعل أنت؟

• أخبر الجراح بكل الأدوية والمكملات قبل العملية، خاصة المميعات والأسبرين.
• إذا لاحظت تورمًا سريعًا أو ضيقًا في التنفس، فأبلغ الممرض أو الطبيب فورًا ولا تنتظر.
• بعد الخروج، تجنب حمل الأوزان الثقيلة والجهد الشديد في الأيام الأولى حسب تعليمات الجراح.
• إذا ظهر التورم السريع بعد الخروج من المستشفى، فتوجه إلى الطوارئ فورًا.

ولهذا السبب يبقى معظم المرضى ليلة في المستشفى بعد الاستئصال الكلي، حتى تمر الساعات التي يحدث فيها معظم النزيف تحت المراقبة. ولمعرفة المزيد عن التحضير للتخدير والعملية، راجع دليل التخدير العام قبل العملية.

باختصار: مضاعفات نادرة أو بسيطة يحسن معرفتها، ومعظمها يتحسن مع الوقت أو يُعالج بسهولة.

قصور الغدة بعد استئصال فص واحد

يعتقد كثير من المرضى أن استئصال فص واحد يعني أنهم لن يحتاجوا أبدًا إلى حبوب الغدة. والحقيقة أن الفص المتبقي يكفي غالبًا، لكن نسبة من المرضى تحتاج الثيروكسين لاحقًا، خاصة من لديهم التهاب هاشيموتو أو كان TSH لديهم مرتفعًا قليلًا قبل العملية. ولذلك يُعاد تحليل TSH بعد 6 إلى 8 أسابيع من العملية، ثم دوريًا.

الألم والتعب بعد العملية

الألم بعد عملية الغدة الدرقية بسيط إلى متوسط غالبًا، ويُسيطر عليه بالمسكنات العادية. والتعب العام شائع في الأيام الأولى. لكن الألم الشديد المتزايد، أو الحرارة المرتفعة، أو الاحمرار المنتشر حول الجرح، ليست من مسار التعافي الطبيعي، وتحتاج مراجعة الطبيب.

تغير شكل الرقبة

قد يلاحظ بعض المرضى تورمًا خفيفًا فوق الجرح أو إحساسًا بالامتلاء في الأسابيع الأولى، وهذا جزء طبيعي من الالتئام ويتحسن تدريجيًا. كما قد يلتصق الجرح بالأنسجة تحته فيتحرك مع البلع، ويتحسن ذلك عادة مع الوقت والتدليك اللطيف بعد التئام الجرح حسب تعليمات الجراح.

ولمعرفة ما يتوقعه المريض على المدى الطويل، من جرعة الثيروكسين إلى التحاليل والوزن والحمل، راجع دليل الحياة بعد استئصال الغدة الدرقية.

باختصار: اختيار جراح متمرس والتحضير الجيد قبل العملية من أقوى وسائل تقليل المضاعفات.

ماذا تقول الدراسات عن خبرة الجراح؟

من أكثر النتائج ثباتًا في أبحاث جراحة الغدة الدرقية أن خبرة الجراح ترتبط بالنتائج. فقد نشر باحثون من جامعة جونز هوبكنز عام 1998 دراسة في مجلة حوليات الجراحة أظهرت أن المرضى الذين أجرى عملياتهم جراحون يجرون عددًا كبيرًا من عمليات الغدة سنويًا كانت مضاعفاتهم أقل وإقامتهم في المستشفى أقصر. ثم أظهرت دراسة من جامعة ديوك عام 2017 أن خطر المضاعفات يرتفع بوضوح عند الجراحين الذين يجرون أقل من نحو 25 عملية غدة درقية في السنة.

كما تجمع الجمعية البريطانية لجراحي الغدد الصماء والدرقية (BAETS) بيانات عمليات أعضائها في سجل وطني، وتنشر تقارير دورية عن النتائج مثل نقص الكالسيوم وإصابة الأعصاب. وتهدف هذه السجلات إلى تحسين الجودة ومساعدة الجراحين على مقارنة نتائجهم بالمعايير.

عوامل يمكنك التأثير فيها

أسئلة تكشف خبرة الجراح

• كم عملية غدة درقية تجري سنويًا؟
• هل ترى عصب الصوت وتتبعه في كل عملية؟ وهل تستخدم جهاز مراقبة الأعصاب؟
• ماذا تفعل إذا فُقدت إشارة العصب في الجهة الأولى؟
• كيف تحمي الغدد جارات الدرقية؟ وهل تزرعها إذا أزيلت؟
• ما بروتوكولك لقياس الكالسيوم وهرمون الجارات بعد العملية؟
• من أتواصل معه إذا ظهرت أعراض بعد خروجي من المستشفى؟

العلاقة بين نوع العملية والمخاطر

ليس من الصحيح أن يُختار الاستئصال الكلي دائمًا «للاحتياط». فاستئصال الفص يحمل خطرًا أقل على الكالسيوم والصوت، ويكفي في كثير من الحالات، كما توضح إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2015 والجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء 2020. والاستئصال الكلي ضروري في حالات أخرى. ولذلك يُبنى نطاق العملية على التشخيص الدقيق لا على الحذر الزائد. ولفهم هذه الدواعي، راجع دليل تضخم الغدة الدرقية ومتى يحتاج إلى عملية ودليل استئصال الغدة الدرقية.

باختصار: بعض العلامات بعد العملية لا تحتمل الانتظار، ومعرفتها مسبقًا تحميك.

اذهب إلى الطوارئ فورًا عند

• تورم سريع ومتزايد في الرقبة، أو إحساس بالاختناق.
• ضيق في التنفس، أو صوت صفير مع التنفس.
• تشنجات عضلية مستمرة، أو تقلص في اليدين لا يتحسن، أو نوبة تشنج.
• خفقان شديد أو ألم في الصدر.
• حرارة مرتفعة مع خفقان وتعرق وتشوش عند مريض فرط نشاط.

تواصل مع فريقك الطبي في اليوم نفسه عند

• تنميل حول الفم أو في الأصابع، حتى لو تحسن بالكالسيوم.
• احمرار أو حرارة أو إفرازات من الجرح.
• صعوبة متزايدة في البلع أو الشرب.
• اختناق أو سعال متكرر عند شرب السوائل.
• بحة تزداد سوءًا بدل أن تتحسن.

راجع في الموعد المحدد أو قبله عند

• بحة مستمرة لأكثر من أسبوعين إلى ثلاثة.
• تعب الصوت الشديد أو صعوبة الطبقات العالية إذا كانت مهنتك تعتمد على صوتك.
• حاجة مستمرة إلى الكالسيوم بعد الأسابيع الأولى.
• أعراض قصور أو فرط نشاط بعد بدء الثيروكسين، مثل التعب الشديد أو الخفقان.

قائمة أسئلة قبل الخروج من المستشفى

1. هل أحتاج إلى الكالسيوم أو فيتامين د النشط؟ وما الجرعة ومتى أخفضها؟
2. متى أبدأ الثيروكسين، وما الجرعة، ومتى أعيد تحليل TSH؟
3. متى أعيد تحليل الكالسيوم؟
4. كيف أعتني بالجرح؟ ومتى يمكنني الاستحمام؟
5. متى أعود إلى العمل والقيادة والرياضة؟
6. متى تظهر نتيجة الفحص النسيجي، ومن سيشرحها لي؟
7. ما رقم التواصل في حالة الطوارئ؟

واحتفظ بهذه القائمة مع تقرير خروجك، وشاركها مع من يرافقك في الأيام الأولى، حتى يعرف الجميع ما يجب فعله إذا ظهرت أي علامة مقلقة.

باختصار: الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي متخصص في استئصال الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية في عمّان، ويضع حماية الصوت والكالسيوم في مقدمة أولوياته.

يقدم الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي جراحة الغدة الدرقية بأنواعها: استئصال الفص الواحد، والاستئصال الكلي، وجراحة التضخم الضاغط والممتد خلف عظم القص، وجراحة عقد الغدة وسرطانها مع العقد اللمفاوية عند الحاجة، وجراحة فرط نشاط الغدة. كما يجري جراحة الغدد جارات الدرقية لعلاج فرط نشاطها.

ويعتمد في عمله على الإرشادات الطبية العالمية التي شرحناها في هذا الدليل: تقييم دقيق قبل العملية يشمل الأشعة الصوتية والخزعة وتحليل الكالسيوم وفيتامين د وفحص الصوت عند الحاجة، وضبط فرط النشاط قبل الجراحة، وحماية عصب الصوت والغدد جارات الدرقية أثناء العملية، ومتابعة الكالسيوم والهرمونات والجرح بعدها، بالتنسيق مع أطباء الغدد الصماء والأورام والأشعة والأنف والأذن والحنجرة.

وننبه إلى أن هذا المقال للتثقيف الصحي العام، ولم يخضع بعد للمراجعة الطبية النهائية، وأن الأرقام الواردة فيه تقديرات من الدراسات والإرشادات العالمية وليست نتائج خاصة بمركز بعينه، وأن تقييم المخاطر في كل حالة يكون مع الجراح بعد الفحص المباشر.

ولمعرفة المزيد عن الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي وخبرته، راجع صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، أو تصفح تخصص جراحة الغدة الدرقية والجارات الدرقية. ولصورة عامة عن أمراض الغدة، راجع دليل أمراض الغدة الدرقية.