أمراض الغدة الدرقية: الأعراض والتحاليل والعلاج

ما هي الغدة الدرقية؟

باختصار: غدة صغيرة على شكل فراشة في مقدمة الرقبة، أسفل تفاحة آدم.

تتكون الغدة الدرقية من فصين أيمن وأيسر يربطهما جسر رفيع، وتقع أمام القصبة الهوائية. ولا يشعر بها الإنسان عادة، ولا تُرى إلا إذا تضخمت أو ظهرت فيها عقد.

وتلتصق بها من الخلف أربع غدد صغيرة جدًا تسمى الغدد جارات الدرقية، وهي مختلفة في وظيفتها، إذ تنظم الكالسيوم في الدم. كما يمر بجانبها عصب الحنجرة الراجع المسؤول عن حركة الأحبال الصوتية، ولهذا يهتم الجراحون بحمايته في عمليات الغدة.

ماذا تفعل هرمونات الغدة الدرقية؟

باختصار: هرمونات الغدة تعمل كدواسة البنزين التي تتحكم في سرعة الجسم.

تفرز الغدة هرمونين رئيسيين: الثيروكسين T4، وهو الشكل الأكثر إنتاجًا، والتراي يودوثيرونين T3، وهو الشكل النشط. ويتحول معظم T3 في الجسم من T4 في الكبد والأنسجة.

• تنظم سرعة حرق الطاقة ودرجة حرارة الجسم.
• تؤثر على سرعة نبض القلب وقوته.
• ضرورية لنمو دماغ الجنين والطفل.
• تؤثر على حركة الأمعاء والجلد والشعر.
• تؤثر على الدورة الشهرية والخصوبة.
• تؤثر على المزاج والتركيز.

من يتحكم في الغدة الدرقية؟ دور الغدة النخامية

باختصار: الغدة النخامية في الدماغ تراقب مستوى الهرمونات وتعطي الأوامر للغدة الدرقية.

تفرز الغدة النخامية هرمونًا يسمى TSH، أي الهرمون المنبه للغدة الدرقية. فإذا انخفضت هرمونات الدرقية، ترفع النخامية TSH لتحفيزها. وإذا ارتفعت، تخفض النخامية TSH.

ولهذا يرتفع TSH في القصور ويرتفع جهد النخامية لتحفيز غدة كسولة، وينخفض في الفرط لأن النخامية تحاول تهدئة غدة نشطة زيادة. وهذا يفسر لماذا يعتبر TSH أكثر تحليل حساس لاكتشاف أمراض الغدة.

اليود: وقود الغدة الدرقية

باختصار: تحتاج الغدة إلى اليود لصنع هرموناتها.

اليود عنصر أساسي يدخل في تركيب هرمونات الغدة الدرقية، ولا يصنعه الجسم، بل نحصل عليه من الغذاء، مثل الملح المدعم باليود، والمأكولات البحرية، والحليب ومشتقاته، والبيض.

ونقص اليود ما زال من أشهر أسباب أمراض الغدة في العالم، ويسبب تضخم الغدة، وقد يؤثر على نمو دماغ الجنين عند نقصه الشديد أثناء الحمل. ولذلك توصي منظمة الصحة العالمية بتدعيم الملح باليود، وهو برنامج طُبق في دول كثيرة منها الأردن. وفي المقابل، الإفراط في اليود قد يضر الغدة أيضًا.

مدى انتشار أمراض الغدة الدرقية

باختصار: أمراض الغدة شائعة جدًا، والنساء أكثر عرضة بعدة أضعاف.

تشير المراجعات العالمية إلى أن قصور الغدة الصريح يصيب نسبة تتراوح تقريبًا بين أقل من 1% وأكثر من 5% من السكان حسب الدولة والعمر، ويرتفع القصور تحت السريري إلى نسب أعلى، خاصة عند النساء وكبار السن. أما فرط النشاط فأقل شيوعًا.

أما عقد الغدة فشائعة جدًا، وتظهر في الأشعة الصوتية عند نسبة كبيرة من البالغين، وتزداد مع العمر. والنساء أكثر عرضة لمعظم أمراض الغدة، خاصة أمراضها المناعية.

تحليل TSH: التحليل الأول

باختصار: TSH هو أفضل تحليل منفرد لفحص وظيفة الغدة.

توصي الإرشادات الدولية بأن يكون TSH أول تحليل لفحص وظيفة الغدة، لأنه حساس جدًا لأي تغير. ويتراوح المعدل الطبيعي في معظم المختبرات تقريبًا بين 0.4 و4.0 أو 4.5 ميلي وحدة دولية لكل لتر، ويختلف قليلًا بين المختبرات.

كما أن المعدل الطبيعي يرتفع قليلًا مع التقدم في العمر، فقد يكون TSH بين 4 و7 طبيعيًا عند بعض كبار السن. ويختلف المعدل أيضًا في الحمل حسب الثلث. ولذلك يجب تفسير النتيجة مع الطبيب لا بالمقارنة بورقة المختبر فقط.

تحليل T4 الحر وT3

باختصار: هذه التحاليل تقيس الهرمونات نفسها وتكمل صورة TSH.

يقيس تحليل T4 الحر كمية الهرمون غير المرتبط بالبروتينات، وهو الجزء الفعال. ويُطلب مع TSH لتحديد هل القصور أو الفرط صريح أم تحت سريري.

أما T3 فيفيد أكثر في تقييم فرط النشاط، لأنه قد يرتفع وحده في بعض الحالات المبكرة. ولا فائدة كبيرة منه في متابعة القصور عادة. ولا يحتاج معظم المرضى إلى تحليل T3 العكسي أو تحاليل كثيرة أخرى تُطلب أحيانًا دون داعٍ.

الأجسام المضادة للغدة

باختصار: تحاليل تكشف إذا كان سبب المرض مناعيًا.

• الأجسام المضادة لإنزيم البيروكسيداز TPO: ترتفع في التهاب هاشيموتو، وتتنبأ بزيادة خطر تطور القصور.
• الأجسام المضادة لمستقبل TSH، المعروفة بـ TRAb: ترتفع في مرض غريفز، وتفيد في التشخيص وأثناء الحمل.
• الأجسام المضادة للثيروغلوبيولين: تُستخدم أحيانًا، خاصة في متابعة سرطان الغدة.

ووجود الأجسام المضادة مع وظيفة طبيعية لا يحتاج علاجًا عادة، بل متابعة دورية لتحليل TSH.

عوامل تؤثر على نتائج التحاليل

باختصار: بعض الأدوية والمكملات والظروف تغير النتائج دون مرض حقيقي.

• مكملات البيوتين بجرعات عالية: قد تعطي نتائج مضللة توحي بفرط النشاط.
• الأمراض الحادة الشديدة والعمليات: قد تغير التحاليل مؤقتًا.
• الكورتيزون والدوبامين: قد يخفضان TSH.
• الأميودارون والليثيوم: يؤثران على الغدة نفسها.
• الحمل: يغير المعدلات الطبيعية.
• صبغات الأشعة الغنية باليود.

ولذلك قد يطلب الطبيب إعادة التحليل بعد الشفاء من مرض حاد قبل تشخيص مرض في الغدة.

قصور الغدة الدرقية: ما هو؟

باختصار: عجز الغدة عن إنتاج كمية كافية من الهرمونات، فيتباطأ الجسم.

قصور الغدة الدرقية، أو ما يسميه الناس الخمول، هو أشهر أمراض وظيفة الغدة. وفيه تنتج الغدة هرمونات أقل من حاجة الجسم، فتتباطأ معظم وظائفه.

ويقسمه الأطباء إلى قصور صريح، يكون فيه TSH مرتفعًا وT4 الحر منخفضًا، وقصور تحت سريري، يكون فيه TSH مرتفعًا وT4 الحر طبيعيًا. ويختلف علاج النوعين كما سنشرح.

أسباب قصور الغدة الدرقية

باختصار: التهاب هاشيموتو أشهر سبب في المناطق التي يكفيها اليود.

• التهاب الغدة المناعي المزمن، أو هاشيموتو.
• نقص اليود الشديد في بعض مناطق العالم.
• استئصال الغدة جراحيًا كليًا أو جزئيًا.
• العلاج باليود المشع لفرط النشاط.
• العلاج الإشعاعي للرقبة.
• بعض الأدوية مثل الأميودارون والليثيوم وبعض أدوية السرطان المناعية.
• التهاب الغدة بعد الولادة أو الالتهاب تحت الحاد.
• أمراض الغدة النخامية، وهي سبب نادر.

التهاب هاشيموتو

باختصار: مرض مناعي يهاجم فيه الجهاز المناعي الغدة الدرقية تدريجيًا.

في هاشيموتو، يصنع الجسم أجسامًا مضادة تهاجم الغدة، فتلتهب ببطء على مدى سنوات، وقد تتضخم أو تصغر، وتضعف قدرتها على إنتاج الهرمونات تدريجيًا.

وهو أكثر شيوعًا عند النساء، ويرتبط أحيانًا بأمراض مناعية أخرى مثل السكري من النوع الأول والسيلياك والبهاق وفقر الدم الخبيث. ووجود الأجسام المضادة لا يعني الحاجة إلى العلاج فورًا، فالعلاج يبدأ عند حدوث القصور. ولا توجد أدلة قوية على أن حميات معينة تشفي هاشيموتو.

أعراض قصور الغدة الدرقية

باختصار: الأعراض تتطور ببطء، وقد تُنسب للتقدم في العمر أو الإرهاق.

• التعب والخمول والنعاس.
• الشعور بالبرد أكثر من الآخرين.
• الإمساك.
• جفاف الجلد وخشونته.
• تساقط الشعر وتقصفه.
• زيادة بسيطة في الوزن.
• انتفاخ الوجه والجفون.
• بطء النبض.
• بحة الصوت.
• آلام العضلات والمفاصل.
• الاكتئاب وضعف التركيز والذاكرة.
• غزارة الدورة الشهرية أو اضطرابها.

علاج القصور بالثيروكسين

باختصار: حبة واحدة يوميًا تعوض الهرمون الناقص بشكل آمن وفعال.

علاج القصور الصريح هو الليفوثيروكسين، وهو نسخة مصنعة مطابقة لهرمون T4 الطبيعي. وتوصي إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2014 به كعلاج أساسي، وليس بالخلطات أو مستخلصات الغدة الحيوانية.

وتُحسب الجرعة الكاملة عادة بنحو 1.6 ميكروغرام لكل كيلوغرام يوميًا عند البالغين الأصحاء، بينما يبدأ كبار السن ومرضى القلب بجرعة منخفضة تُرفع تدريجيًا. ويُعاد تحليل TSH بعد 6 إلى 8 أسابيع من البدء أو أي تغيير، ثم سنويًا بعد الاستقرار عادة.

الطريقة الصحيحة لتناول الثيروكسين

باختصار: امتصاص الثيروكسين حساس جدًا للطعام والأدوية الأخرى.

1. تناوله يوميًا في الوقت نفسه.
2. على معدة فارغة مع كوب ماء فقط.
3. قبل الإفطار والقهوة بـ 30 إلى 60 دقيقة، أو قبل النوم بثلاث ساعات على الأقل من آخر وجبة.
4. افصله بنحو 4 ساعات عن الكالسيوم والحديد ومضادات الحموضة والمغنيسيوم.
5. أخبر طبيبك عند بدء أي دواء جديد، خاصة أدوية المعدة.
6. حاول ألا تغير الشركة المصنعة دون علم الطبيب.
7. إذا نسيت جرعة، تناولها حين تتذكر في اليوم نفسه.

لماذا يبقى التعب رغم العلاج؟

باختصار: بعض المرضى يستمر تعبهم رغم TSH طبيعي، ولذلك أسباب متعددة.

يشكو بعض المرضى من استمرار التعب رغم أن تحاليلهم أصبحت طبيعية. وقد يكون السبب أمراضًا أخرى مرافقة، مثل نقص الحديد أو فيتامين ب12 أو فيتامين د، أو انقطاع النفس أثناء النوم، أو الاكتئاب، أو السكري، أو السمنة.

ولذلك يُنصح بالبحث عن هذه الأسباب قبل رفع جرعة الثيروكسين فوق الحاجة، لأن الجرعة الزائدة تضر القلب والعظام. ولمعرفة المزيد راجع دليل نقص الحديد ودليل نقص فيتامين د واضطرابات النوم.

القصور تحت السريري: هل يحتاج علاجًا؟

باختصار: ليس كل ارتفاع بسيط في TSH يحتاج دواءً.

توصي الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية 2013 بعلاج القصور تحت السريري عندما يكون TSH عشرة أو أكثر، لأنه يرتبط بخطر أعلى للتطور إلى قصور صريح ولأمراض القلب. أما عندما يكون TSH بين الحد الأعلى للطبيعي وعشرة، فالقرار فردي حسب العمر والأعراض ووجود الأجسام المضادة والرغبة في الحمل.

وأظهرت تجربة TRUST المنشورة في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2017 أن الثيروكسين لم يحسن الأعراض أو التعب عند كبار السن المصابين بقصور تحت سريري خفيف. ولذلك يُكتفى غالبًا بالمتابعة عند كبار السن.

فرط نشاط الغدة الدرقية: ما هو؟

باختصار: إنتاج زائد للهرمونات يسرّع الجسم كله.

في فرط النشاط، تنتج الغدة هرمونات أكثر من الحاجة، فيعمل الجسم بسرعة زائدة: يزيد النبض، ويحترق المزيد من الطاقة، ويفقد المريض وزنه رغم الأكل الجيد.

ويستخدم الأطباء مصطلح التسمم الدرقي لوصف ارتفاع الهرمونات في الدم من أي سبب، سواء من فرط إنتاج الغدة، أو تسرب الهرمونات من غدة ملتهبة، أو تناول جرعات زائدة من الثيروكسين. ويختلف العلاج حسب السبب.

أسباب فرط النشاط

باختصار: مرض غريفز أشهر الأسباب، تليه العقد النشطة.

• مرض غريفز: مرض مناعي يحفز الغدة بشكل مستمر.
• تضخم الغدة متعدد العقد النشطة، خاصة عند كبار السن.
• العقدة النشطة المفردة.
• التهاب الغدة: مثل الالتهاب تحت الحاد المؤلم بعد عدوى فيروسية، أو التهاب ما بعد الولادة، ويكون الفرط فيه مؤقتًا.
• تناول جرعات زائدة من الثيروكسين.
• التعرض لكميات كبيرة من اليود أو الأميودارون.

مرض غريفز

باختصار: مرض مناعي تصنع فيه أجسام مضادة تحفز الغدة كما يفعل TSH.

في غريفز، يصنع الجسم أجسامًا مضادة ترتبط بمستقبل TSH على الغدة، فتحفزها باستمرار، فتتضخم وتفرز هرمونات زائدة. وهو أكثر شيوعًا عند النساء بين 20 و50 عامًا، ويزيد التدخين خطره وشدة أعراضه العينية.

ومن علاماته المميزة جحوظ العينين، وتورم الجفون، والتهاب العين، وفي حالات نادرة تغيرات في جلد الساقين. ويتم التشخيص بالتحاليل والأجسام المضادة TRAb، وأحيانًا بفحص امتصاص اليود أو الأشعة الصوتية.

أعراض فرط النشاط

باختصار: الأعراض تعكس تسارع الجسم.

• خفقان وتسارع في النبض.
• نقص الوزن رغم الشهية الجيدة أو الزائدة.
• رجفة في اليدين.
• التعرق وعدم تحمل الحر.
• القلق والعصبية وسرعة الانفعال.
• صعوبة النوم.
• ضعف العضلات خاصة في الفخذين.
• كثرة التبرز أو الإسهال.
• قلة الدورة الشهرية أو انقطاعها.
• تضخم الغدة.
• أعراض العين في مرض غريفز.

وعند كبار السن، قد تكون الأعراض خفيفة، ويظهر المرض كرجفان أذيني أو نقص وزن أو تعب فقط.

فرط النشاط والقلب والعظام

باختصار: فرط النشاط غير المعالج يضر القلب والعظام.

يزيد فرط النشاط خطر الرجفان الأذيني، خاصة عند كبار السن، وهو اضطراب نظم يرفع خطر السكتة الدماغية. كما قد يسبب قصور القلب في الحالات الشديدة. ولذلك يُفحص TSH عند كل مريض يُشخص بالرجفان الأذيني. ولمعرفة المزيد راجع دليل أمراض القلب.

وعلى العظام، يسرع فرط النشاط فقدان الكتلة العظمية، فيزيد خطر الهشاشة والكسور خاصة عند النساء بعد انقطاع الطمث. وينطبق هذا أيضًا على الجرعات الزائدة من الثيروكسين التي تخفض TSH كثيرًا.

علاج فرط النشاط: ثلاثة خيارات رئيسية

باختصار: مضادات الغدة، أو اليود المشع، أو الجراحة، ولكل منها مزايا وعيوب.

توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2016 بمناقشة الخيارات الثلاثة مع المريض في مرض غريفز، واختيار الأنسب حسب العمر وشدة المرض وحجم الغدة ووجود أعراض العين والرغبة في الحمل وتفضيل المريض.

وفي البداية، تُستخدم غالبًا حاصرات بيتا مثل البروبرانولول لتخفيف الخفقان والرجفة والقلق بسرعة، حتى يبدأ مفعول العلاج الأساسي. أما فرط النشاط الناتج عن التهاب الغدة فيكون مؤقتًا، ولا يحتاج عادة إلى مضادات الغدة.

مضادات الغدة الدرقية

باختصار: أدوية تقلل إنتاج الهرمونات، وهي الخيار الأول لكثير من مرضى غريفز.

أشهرها الميثيمازول والكاربيمازول الذي يتحول إليه في الجسم، والبروبيلثيويوراسيل. ويفضل الميثيمازول في معظم الحالات، بينما يُفضل البروبيلثيويوراسيل في الثلث الأول من الحمل وفي عاصفة الغدة.

ويستمر العلاج في غريفز عادة من 12 إلى 18 شهرًا، ثم يُحاول إيقافه، ويحدث الشفاء الدائم عند نسبة من المرضى، بينما ينتكس آخرون. وتشير إرشادات حديثة إلى إمكانية الاستمرار بجرعة منخفضة لفترة أطول عند بعض المرضى كبديل عن العلاجات الجذرية.

تحذير مهم: آثار مضادات الغدة الجانبية

باختصار: أثر نادر لكنه خطير يجب أن يعرفه كل مريض.

أكثر الآثار الجانبية شيوعًا الطفح الجلدي والحكة وآلام المفاصل. لكن الأثر الأخطر، وهو نادر، انخفاض شديد في كريات الدم البيضاء، يحدث غالبًا في الأشهر الأولى من العلاج.

لذلك يجب على كل مريض يتناول هذه الأدوية أن يتوقف عنها فورًا ويراجع الطبيب ويجري تحليل صورة دم إذا أصيب بحرارة أو التهاب حلق أو تقرحات في الفم. كما قد تسبب نادرًا أذى في الكبد، فيجب الإبلاغ عن اصفرار العينين أو البول الداكن أو ألم البطن.

العلاج باليود المشع

باختصار: كبسولة أو سائل يُبلع يدمر خلايا الغدة النشطة تدريجيًا.

اليود المشع علاج فعال وشائع لفرط النشاط، خاصة في الولايات المتحدة. تمتصه الغدة لأنها تستخدم اليود، فيدمر خلاياها تدريجيًا خلال أسابيع إلى أشهر. وينتهي الأمر غالبًا بقصور في الغدة يحتاج ثيروكسين مدى الحياة، وهو علاج سهل وآمن.

ولا يُستخدم أثناء الحمل والرضاعة، ويجب تأجيل الحمل عدة أشهر بعده. وقد يزيد أعراض العين في غريفز عند بعض المرضى، خاصة المدخنين، ولذلك قد يُعطى الكورتيزون للوقاية أو يُختار علاج آخر.

جراحة الغدة الدرقية

باختصار: استئصال الغدة كليًا أو جزئيًا خيار نهائي لبعض الحالات.

• تضخم الغدة الكبير الذي يضغط على الرقبة أو يسبب صعوبة البلع أو التنفس.
• الاشتباه بسرطان أو تأكيده.
• فرط النشاط مع أعراض عين متوسطة أو شديدة.
• فشل العلاج الدوائي أو عدم تحمله.
• الرغبة في الحمل قريبًا مع علاج نهائي سريع.
• تفضيل المريض.

وتُجرى الجراحة عادة بأمان في أيدي جراحين ذوي خبرة، ومن مضاعفاتها النادرة بحة الصوت وانخفاض الكالسيوم.

عاصفة الغدة الدرقية

باختصار: حالة طارئة نادرة لكنها مهددة للحياة.

عاصفة الغدة الدرقية تفاقم شديد في فرط النشاط، يحدث غالبًا عند مريض غير معالج أو غير ملتزم، بعد محفز مثل عدوى أو عملية أو ولادة أو إيقاف مفاجئ للعلاج.

ومن علاماتها: حرارة مرتفعة، وتسارع شديد في النبض، وتعرق غزير، وقيء وإسهال، وتشوش أو هياج، وقد تتطور إلى قصور القلب والغيبوبة. وتحتاج علاجًا فوريًا في العناية المركزة. ولذلك يجب ضبط فرط النشاط قبل أي عملية جراحية مخطط لها.

تضخم الغدة الدرقية

باختصار: التضخم يعني زيادة حجم الغدة، وقد تكون وظيفتها طبيعية أو مضطربة.

قد تتضخم الغدة بشكل منتظم، كما في هاشيموتو وغريفز ونقص اليود، أو بشكل متعدد العقد. وكثير من حالات التضخم لا تسبب أعراضًا، وتُكتشف عند الفحص أو بالصدفة في الأشعة.

وتستدعي التقييم أعراض الضغط مثل صعوبة البلع، أو ضيق التنفس عند الاستلقاء، أو بحة الصوت، أو نمو سريع. ويشمل التقييم تحليل TSH والأشعة الصوتية، وأحيانًا التصوير المقطعي للتضخم الممتد خلف عظم القص.

عقد الغدة الدرقية: شائعة ومعظمها حميد

باختصار: العقد شائعة جدًا، ومعظمها لا يشكل خطرًا.

العقدة كتلة داخل الغدة تختلف عن نسيجها الطبيعي. وتشير إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2015 إلى أن العقد التي يمكن لمسها باليد تصيب نحو 5% من النساء و1% من الرجال في المناطق التي يكفيها اليود، بينما تكشف الأشعة الصوتية عقدًا عند نسبة أكبر بكثير من البالغين.

والأهم أن نسبة صغيرة فقط من العقد سرطانية، تقدر بين 7 و15% تقريبًا من العقد التي تخضع للتقييم. ولهذا فإن هدف التقييم هو تحديد العقد التي تستحق الخزعة، وتجنب الإجراءات غير الضرورية للعقد الحميدة.

تقييم العقدة: الخطوات

باختصار: خطوات منظمة تحدد مستوى الخطورة والحاجة إلى الخزعة.

1. القصة المرضية والفحص: عوامل الخطر مثل التعرض للإشعاع في الطفولة والتاريخ العائلي.
2. تحليل TSH: إذا كان منخفضًا، قد تكون العقدة نشطة، وغالبًا حميدة، ويُجرى مسح بالنظائر.
3. الأشعة الصوتية للغدة والعقد اللمفاوية في الرقبة.
4. تصنيف العقدة حسب شكلها في الأشعة الصوتية.
5. الخزعة بالإبرة الدقيقة حسب الحجم والتصنيف.
6. قراءة النتيجة حسب نظام بيثيسدا.

الأشعة الصوتية للغدة: ماذا تكشف؟

باختصار: الأشعة الصوتية أهم أداة لتقييم العقد وتحديد خطورتها.

تصنف الإرشادات العقد حسب مظهرها في الأشعة الصوتية إلى مستويات خطورة. ومن العلامات التي ترفع الشك: أن تكون العقدة صلبة وداكنة، أو حوافها غير منتظمة، أو تحتوي تكلسات دقيقة، أو يكون طولها أكبر من عرضها، أو امتدادها خارج الغدة، أو وجود عقد لمفاوية مشبوهة.

أما العقد الكيسية المملوءة بالسائل تمامًا، أو الإسفنجية الشكل، فخطورتها منخفضة جدًا. وتساعد هذه التصنيفات في تحديد العقد التي تحتاج خزعة، والحجم الذي تُجرى عنده.

متى تحتاج العقدة إلى خزعة؟

باختصار: القرار يعتمد على الحجم والشكل في الأشعة معًا.

• العقد عالية الشك: يُنصح بالخزعة غالبًا عند حجم 1 سم فأكثر.
• العقد متوسطة الشك: عند حجم 1 سم فأكثر.
• العقد منخفضة الشك: عند حجم 1.5 سم فأكثر.
• العقد منخفضة الشك جدًا مثل الإسفنجية: عند 2 سم فأكثر، أو المتابعة فقط.
• العقد الكيسية تمامًا: لا تحتاج خزعة للتشخيص.

هذه أرقام إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2015، وقد يعدلها الطبيب حسب عوامل الخطر الأخرى.

الخزعة بالإبرة الدقيقة ونظام بيثيسدا

باختصار: إجراء بسيط في العيادة يحدد طبيعة العقدة في معظم الحالات.

تؤخذ الخزعة بإبرة رفيعة جدًا بتوجيه الأشعة الصوتية، وتستغرق دقائق، وغالبًا دون تخدير عام. وتُقرأ النتيجة حسب نظام بيثيسدا الذي يقسمها إلى ست فئات:

1. غير كافية للتشخيص: تُعاد الخزعة.
2. حميدة: متابعة غالبًا.
3. غير محددة الأهمية: قد تُعاد الخزعة أو تُجرى فحوص جزيئية.
4. مشتبه بورم جريبي: غالبًا جراحة تشخيصية أو فحوص جزيئية.
5. مشتبه بالسرطان: غالبًا جراحة.
6. سرطان: جراحة في معظم الحالات.

سرطان الغدة الدرقية: الأنواع

باختصار: معظم سرطانات الغدة بطيئة النمو ونتائجها ممتازة.

• السرطان الحليمي: الأكثر شيوعًا بفارق كبير، بطيء النمو، ونتائجه ممتازة في معظم الحالات.
• السرطان الجريبي: أقل شيوعًا، وقد ينتشر عبر الدم.
• السرطان النخاعي: ينشأ من خلايا مختلفة، وقد يكون وراثيًا في بعض الحالات.
• السرطان الكشمي أو اللاتمايزي: نادر وعدواني، ويصيب كبار السن غالبًا.
• الليمفوما في الغدة: نادرة، وترتبط أحيانًا بهاشيموتو.

ويُسمى الحليمي والجريبي معًا السرطان المتمايز، وهو يمثل الغالبية العظمى من الحالات.

علاج سرطان الغدة المتمايز

باختصار: العلاج أصبح أكثر تخصيصًا وأقل جذرية في الحالات منخفضة الخطورة.

الجراحة هي العلاج الأساسي، وتشمل استئصال فص واحد في بعض الأورام الصغيرة منخفضة الخطورة، أو استئصال الغدة كاملة مع العقد اللمفاوية عند الحاجة. ويُستخدم اليود المشع بعد الجراحة بشكل انتقائي، لا لكل المرضى.

وتسمح إرشادات 2015 بخيار المراقبة النشطة لبعض السرطانات الحليمية الصغيرة جدًا أقل من 1 سم ومنخفضة الخطورة، بدل الجراحة الفورية. ويُتابع المرضى بعد العلاج بتحليل الثيروغلوبيولين والأشعة الصوتية.

الإفراط في تشخيص سرطان الغدة: درس من كوريا

باختصار: الفحص الواسع بالأشعة الصوتية للأصحاء قد يضر أكثر مما ينفع.

في كوريا الجنوبية، انتشر فحص الغدة بالأشعة الصوتية للأصحاء ضمن برامج الفحص الشامل، فارتفعت حالات سرطان الغدة المكتشفة بنحو 15 ضعفًا خلال عقدين تقريبًا، معظمها سرطانات صغيرة جدًا. لكن الوفيات بسبب سرطان الغدة بقيت ثابتة تقريبًا، كما نشرت مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 2014.

وهذا يعني أن كثيرًا من هذه السرطانات لم تكن ستسبب ضررًا، لكن المرضى خضعوا لجراحات ومضاعفات. ولذلك لا توصي الجهات الدولية بفحص الغدة بالأشعة للأصحاء دون أعراض أو عوامل خطر.

الغدة الدرقية والحمل

باختصار: هرمونات الأم ضرورية لنمو دماغ الجنين، خاصة في الأشهر الأولى.

في الأشهر الأولى من الحمل، يعتمد الجنين على هرمونات أمه بشكل كامل تقريبًا. والقصور الصريح غير المعالج يرتبط بزيادة الإجهاض والولادة المبكرة وتأثر نمو الدماغ. ولذلك توصي الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2017 بضبط الغدة قبل الحمل لمن لديهن مرض معروف.

وتختلف المعدلات الطبيعية لتحليل TSH أثناء الحمل، ويُفسرها الطبيب حسب الثلث. كما توصي الإرشادات بمكمل يحتوي نحو 150 ميكروغرامًا من اليود يوميًا للحوامل والمرضعات في كثير من الدول.

زيادة جرعة الثيروكسين عند الحمل

باختصار: حاجة الأم للثيروكسين تزيد بمجرد حدوث الحمل.

تزداد حاجة الجسم إلى هرمون الغدة في الحمل بنسبة تقدر بنحو 20 إلى 30% أو أكثر. ولذلك توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية 2017 المرأة التي تتناول الثيروكسين بزيادة جرعتها فور تأكيد الحمل، مثلًا بإضافة جرعتين إضافيتين أسبوعيًا، والتواصل مع طبيبها.

ويُعاد تحليل TSH كل 4 أسابيع تقريبًا في النصف الأول من الحمل، ثم مرة في نحو الأسبوع 30. وبعد الولادة، تعود الجرعة غالبًا إلى ما كانت عليه قبل الحمل.

فرط النشاط أثناء الحمل

باختصار: يحتاج علاجًا دقيقًا لحماية الأم والجنين.

قد يرتفع هرمون الحمل في الأشهر الأولى فيحفز الغدة مؤقتًا، خاصة مع الغثيان الشديد، ويختفي غالبًا دون علاج. أما غريفز فيحتاج علاجًا بأقل جرعة فعالة من مضادات الغدة، مع تفضيل البروبيلثيويوراسيل في الثلث الأول ثم التحول غالبًا إلى الميثيمازول.

ولا يُستخدم اليود المشع أثناء الحمل أبدًا. ويُقاس TRAb في الحمل لأن ارتفاعه قد يؤثر على غدة الجنين. والمتابعة المشتركة بين طبيب الغدد وطبيب النسائية ضرورية.

التهاب الغدة بعد الولادة

باختصار: اضطراب مؤقت يصيب بعض النساء في السنة الأولى بعد الولادة.

قد تمر بعض النساء بعد الولادة بفترة فرط نشاط مؤقت، تليها فترة قصور مؤقت، ثم تعود الغدة طبيعية غالبًا خلال سنة. وتكون أكثر عرضة له النساء اللواتي لديهن أجسام مضادة TPO إيجابية أو سكري من النوع الأول.

وقد تُخلط أعراضه مع الإرهاق والاكتئاب بعد الولادة، ولذلك يُنصح بفحص الغدة عند ظهور أعراض مثل التعب الشديد أو الخفقان أو تقلب المزاج. ويتطور القصور الدائم لاحقًا عند نسبة من المصابات. ولمعرفة المزيد عن الصحة النفسية راجع دليل الصحة النفسية.

الغدة الدرقية عند الأطفال

باختصار: قصور الغدة الخلقي من الأسباب القابلة للعلاج لتأخر النمو والذكاء.

يولد بعض الأطفال بقصور في الغدة، وإذا لم يُعالج مبكرًا، قد يسبب تأخرًا في النمو والذكاء. ولذلك يُجرى فحص حديثي الولادة في كثير من الدول، ومنها الأردن، عبر عينة دم من الكعب في الأيام الأولى.

والعلاج بالثيروكسين المبكر يسمح بنمو طبيعي في معظم الحالات. أما عند الأطفال الأكبر والمراهقين، فقد يظهر القصور كتأخر في الطول أو البلوغ أو تراجع في الأداء الدراسي.

الغدة الدرقية عند كبار السن

باختصار: الأعراض عند كبار السن قد تكون خفيفة أو مضللة.

عند كبار السن، قد يظهر القصور كتعب أو بطء أو ضعف ذاكرة يُنسب للعمر، وقد يظهر الفرط كنقص وزن أو رجفان أذيني أو اكتئاب بدل النشاط الزائد المعتاد.

كما أن المعدل الطبيعي لـ TSH يرتفع قليلًا مع العمر، والعلاج الزائد بالثيروكسين عند كبار السن قد يزيد خطر الرجفان والهشاشة. ولذلك تكون الأهداف العلاجية أكثر مرونة، وتبدأ الجرعات منخفضة.

الغدة الدرقية والوزن: الحقيقة

باختصار: القصور يسبب زيادة بسيطة، لا سمنة كبيرة في الغالب.

يعتقد كثيرون أن الغدة سبب سمنتهم. لكن الحقيقة أن القصور الصريح يسبب عادة زيادة بسيطة ببضعة كيلوغرامات، معظمها احتباس سوائل وأملاح، وينزل جزء منها بعد العلاج. أما القصور تحت السريري فأثره على الوزن أقل.

ولذلك إذا كان المريض مصابًا بسمنة كبيرة، فالغدة نادرًا ما تكون السبب الرئيسي، حتى لو كان لديه قصور معالج. والبحث عن الأسباب الأخرى للسمنة وعلاجها هو الطريق الصحيح. راجع دليل السمنة.

السمنة وتحاليل الغدة

باختصار: السمنة نفسها قد ترفع TSH قليلًا دون مرض حقيقي في الغدة.

لوحظ أن كثيرًا من مرضى السمنة لديهم TSH أعلى قليلًا من غيرهم، مع T4 طبيعي. ويعتقد الباحثون أن السبب قد يكون تكيفًا مع زيادة الدهون وهرمون اللبتين، لا مرضًا في الغدة.

وفي بعض هذه الحالات، يعود TSH إلى الطبيعي بعد نزول الوزن دون علاج. ولذلك لا يُنصح بالبدء بالثيروكسين لمجرد ارتفاع بسيط في TSH عند مريض السمنة، بل بتقييم شامل ومتابعة، ما لم يكن القصور واضحًا.

تحذير: لا تستخدم الثيروكسين للتنحيف

باختصار: استخدام هرمون الغدة لإنقاص الوزن خطير وغير فعال على المدى البعيد.

يلجأ بعض الناس إلى الثيروكسين أو مستخلصات الغدة لإنقاص الوزن، أو يرفعون جرعتهم دون استشارة. وهذا يسبب فرط نشاط مصطنعًا، مع خطر الرجفان الأذيني وفقدان العضلات وهشاشة العظام، والوزن الذي ينزل غالبًا يكون من العضلات والماء.

كما توجد منتجات تنحيف غير مرخصة تحتوي هرمونات الغدة دون ذكرها على الملصق. لذلك لا تتناول أي منتج يعد بتسريع الأيض دون استشارة طبية.

الغدة الدرقية قبل جراحة السمنة

باختصار: تحليل الغدة جزء من التقييم الروتيني قبل جراحة السمنة.

يشمل تقييم مرضى السمنة قبل الجراحة عادة تحليل TSH، لاكتشاف القصور أو الفرط غير المشخص. والقصور غير المعالج قد يزيد مخاطر التخدير، وفرط النشاط غير المضبوط قد يسبب مضاعفات قلبية خطيرة أثناء العملية.

ولذلك يجب ضبط وظيفة الغدة قبل أي عملية مخططة. أما المرضى الذين يتناولون الثيروكسين بانتظام وتحاليلهم مستقرة، فيمكنهم إجراء الجراحة بأمان. ولمعرفة المزيد عن التحضير للتخدير، راجع دليل التخدير العام.

الغدة الدرقية بعد جراحة السمنة

باختصار: جرعة الثيروكسين قد تتغير بعد العملية، فالمتابعة ضرورية.

بعد جراحة السمنة، قد تتغير حاجة المريض إلى الثيروكسين لسببين: نزول الوزن الذي قد يقلل الجرعة المطلوبة لأن الجرعة ترتبط بوزن الجسم، وتغير الامتصاص خاصة بعد عمليات تحويل المسار التي تتجاوز جزءًا من الأمعاء الدقيقة.

ولذلك يُنصح بتحليل TSH بعد 6 إلى 8 أسابيع من العملية، ثم بشكل دوري. كما يجب الانتباه إلى فصل الثيروكسين عن مكملات الكالسيوم والحديد التي يتناولها المرضى بعد العملية. راجع الفيتامينات بعد التكميم وتحويل المسار.

الغدة الدرقية والصحة النفسية

باختصار: اضطرابات الغدة قد تبدو كمرض نفسي.

القصور قد يسبب أعراضًا تشبه الاكتئاب: الحزن والخمول وضعف التركيز والذاكرة. أما الفرط فقد يسبب القلق والعصبية والأرق ونوبات تشبه الهلع.

ولذلك يطلب الأطباء النفسيون غالبًا تحليل TSH عند تقييم الاكتئاب أو القلق لأول مرة. وفي المقابل، ليس كل اكتئاب سببه الغدة، وعلاج الغدة وحده قد لا يكفي إذا كان هناك اكتئاب مستقل يحتاج علاجًا خاصًا.

الغدة الدرقية والخصوبة والدورة الشهرية

باختصار: اضطراب الغدة قد يؤثر على الإباضة والخصوبة.

قد يسبب القصور غزارة الدورة أو عدم انتظامها، وقد يؤثر على الإباضة ويرتبط بارتفاع هرمون الحليب. أما الفرط فقد يسبب قلة الدورة أو انقطاعها.

ولذلك يُفحص TSH عند تقييم تأخر الحمل أو اضطراب الدورة. وتوصي الإرشادات النساء اللواتي يخططن للحمل ولديهن مرض في الغدة بضبطه قبل الحمل، لتحسين فرص الحمل وتقليل المضاعفات.

الأعشاب والمكملات والحميات الخاصة بالغدة

باختصار: كثير من الادعاءات حول علاج الغدة طبيعيًا غير مثبتة.

• مكملات اليود العالية: قد تضر الغدة، خاصة عند مرضى هاشيموتو.
• مستخلصات الغدة الحيوانية: لا توصي بها الإرشادات كعلاج أساسي.
• السيلينيوم: قد يفيد في أعراض العين الخفيفة في غريفز، والأدلة لغير ذلك محدودة.
• الحميات الخالية من الغلوتين: مفيدة لمرضى السيلياك فقط، لا لكل مرضى هاشيموتو.
• البيوتين: يشوش التحاليل.

استشر طبيبك قبل أي مكمل، ولا توقف الثيروكسين لصالح علاجات بديلة.

هل يأكل مريض الغدة الملفوف والبروكلي؟

باختصار: نعم، بكميات طبيعية.

ينتشر تحذير من الخضار الصليبية مثل الملفوف والبروكلي والقرنبيط لمرضى الغدة. والحقيقة أن هذه الخضار تحتوي مواد قد تؤثر على الغدة فقط عند تناول كميات هائلة نيئة، خاصة مع نقص اليود.

أما الكميات الطبيعية في الطعام اليومي، خاصة المطبوخة، فهي آمنة ومفيدة لغناها بالألياف والفيتامينات. وكذلك الصويا لا تمنع على مرضى الغدة، لكن يُنصح بفصلها عن حبة الثيروكسين لأنها قد تقلل امتصاصها.

متى تراجع الطبيب؟

باختصار: بعض العلامات تستدعي فحص الغدة.

• تعب مستمر مع شعور بالبرد وإمساك وجفاف جلد.
• خفقان ونقص وزن غير مبرر ورجفة وتعرق.
• تورم أو كتلة في مقدمة الرقبة.
• صعوبة البلع أو بحة صوت مستمرة.
• جحوظ العينين أو تورمهما.
• اضطراب الدورة الشهرية أو تأخر الحمل.
• تاريخ عائلي قوي لأمراض الغدة مع أعراض.

وتستدعي الطوارئ الحرارة العالية مع النبض السريع جدًا والتشوش عند مريض فرط النشاط، أو الحرارة والتهاب الحلق عند من يتناول مضادات الغدة.

أسئلة تطرحها على طبيبك

باختصار: أسئلة تساعدك على فهم حالتك وخطتك.

• ما سبب اضطراب الغدة عندي؟
• هل أحتاج علاجًا الآن أم متابعة فقط؟
• ما هدف TSH المناسب لي؟
• كيف أتناول الدواء، وما الأدوية التي يجب أن أفصلها عنه؟
• متى أعيد التحليل؟
• هل تحتاج العقدة إلى خزعة؟
• ماذا أفعل إذا خططت للحمل؟

الغدة الدرقية والكوليسترول

باختصار: القصور من الأسباب الثانوية المعروفة لارتفاع الكوليسترول.

هرمونات الغدة تساعد الكبد على التخلص من الكوليسترول الضار LDL. وعند القصور، يتباطأ هذا التخلص فيرتفع الكوليسترول الضار، وقد يكون الارتفاع ملحوظًا في القصور الصريح.

ولذلك توصي الإرشادات بفحص TSH عند اكتشاف ارتفاع جديد في الكوليسترول، خاصة قبل بدء أدوية الستاتين، لأن علاج القصور قد يخفض الكوليسترول دون الحاجة إلى دواء إضافي في بعض الحالات. كما أن القصور غير المعالج قد يزيد احتمال آلام العضلات مع الستاتين. ولمعرفة المزيد عن الكوليسترول والقلب راجع دليل أمراض القلب.

الغدة الدرقية وتساقط الشعر وفقر الدم

باختصار: تساقط الشعر قد يكون من الغدة، لكنه كثيرًا ما يكون من نقص الحديد أيضًا.

القصور والفرط كلاهما قد يسبب تساقطًا منتشرًا في الشعر، يتحسن غالبًا بعد ضبط الغدة خلال أشهر. لكن نقص الحديد سبب شائع جدًا لتساقط الشعر عند النساء، وقد يجتمع مع أمراض الغدة.

كما أن القصور قد يسبب فقر دم بسيطًا، وقد يرتبط هاشيموتو بفقر الدم الخبيث الناتج عن نقص فيتامين ب12. ولذلك يُنصح عند تقييم تساقط الشعر أو التعب بفحص الحديد والفيريتين وفيتامين ب12 إلى جانب الغدة. راجع دليل نقص الحديد والفيريتين.

أعراض العين في مرض غريفز

باختصار: أمراض العين المرتبطة بالغدة تحتاج متابعة خاصة، والتدخين أكبر عدو لها.

تصيب أعراض العين نسبة من مرضى غريفز، وتشمل جحوظ العينين، والإحساس بالرمل، والدموع، والاحمرار، وتورم الجفون، وأحيانًا ازدواج الرؤية. وفي حالات نادرة شديدة، قد يتأثر العصب البصري، وهذه حالة طارئة.

وأهم نصيحة لمرضى غريفز هي ترك التدخين، لأنه يزيد خطر أعراض العين وشدتها ويقلل استجابتها للعلاج. وتشمل العلاجات البسيطة القطرات المرطبة والنظارات الشمسية ورفع الرأس أثناء النوم، والسيلينيوم في الحالات الخفيفة، بينما تحتاج الحالات المتوسطة والشديدة إلى طبيب عيون متخصص وعلاجات أخرى.

الحياة بعد استئصال الغدة الدرقية

باختصار: يعيش معظم المرضى حياة طبيعية بعد الاستئصال مع حبة يومية.

بعد استئصال الغدة كاملة، يحتاج المريض الثيروكسين يوميًا مدى الحياة، ويُعدل حسب التحاليل. وبعد استئصال فص واحد، قد لا يحتاج كثير من المرضى إلى علاج، ويكفي متابعة TSH.

وفي الأيام الأولى بعد استئصال الغدة كاملة، قد ينخفض الكالسيوم مؤقتًا بسبب تأثر الغدد جارات الدرقية، فيشعر المريض بتنميل حول الفم أو في الأصابع، ويُعالج بالكالسيوم وأحيانًا فيتامين د النشط. كما قد تحدث بحة مؤقتة في الصوت تتحسن غالبًا خلال أسابيع.

غيبوبة الخمول: حالة طارئة نادرة

باختصار: القصور الشديد غير المعالج قد يتطور إلى حالة مهددة للحياة.

غيبوبة الخمول، أو الوذمة المخاطية الشديدة، حالة نادرة تحدث غالبًا عند كبار السن المصابين بقصور شديد غير معالج، بعد محفز مثل عدوى أو برد شديد أو أدوية مهدئة أو عملية.

ومن علاماتها: انخفاض حرارة الجسم، والنعاس الشديد أو التشوش، وبطء التنفس والنبض، وانخفاض الضغط والصوديوم. وتحتاج علاجًا فوريًا في العناية المركزة بهرمون الغدة الوريدي والكورتيزون. والوقاية بسيطة: تشخيص القصور وعلاجه والالتزام بالدواء.

مريض الغدة الدرقية في رمضان

باختصار: يمكن لمعظم مرضى الغدة الصيام مع تعديل توقيت الدواء.

يستطيع معظم مرضى القصور الصيام بأمان. ويمكن تناول الثيروكسين قبل السحور بـ 30 إلى 60 دقيقة، أو بعد الإفطار بثلاث إلى أربع ساعات على معدة فارغة نسبيًا، مع الالتزام بالتوقيت نفسه طوال الشهر وفصله عن الكالسيوم والحديد.

وقد يتغير TSH قليلًا بسبب تغير التوقيت، فلا داعي للقلق من تغير بسيط بعد رمضان. أما مرضى فرط النشاط غير المضبوط، فقد يُنصحون بتأجيل الصيام حتى استقرار حالتهم، حسب تقييم الطبيب.

باختصار: يهتم مركز الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي بتقييم الغدة الدرقية كجزء من رعاية مرضى السمنة.

يشمل تقييم مرضى السمنة قبل الجراحة تحليل وظائف الغدة الدرقية، وضبط أي اضطراب قبل العملية بالتنسيق مع أطباء الغدد. وبعد العملية، يُتابع المرضى الذين يتناولون الثيروكسين بتحاليل دورية لتعديل الجرعة حسب نزول الوزن وتغير الامتصاص، مع خطة واضحة للفيتامينات والمكملات.

ولمعرفة المزيد عن الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، راجع صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، أو تعرف على عملية تكميم المعدة.

باختصار: أمراض الغدة الدرقية شائعة، لكن تشخيصها سهل وعلاجها فعال.

• تحليل TSH هو الأساس، مع T4 الحر عند الحاجة.
• القصور يُعالج بالثيروكسين يوميًا على معدة فارغة.
• الفرط يُعالج بمضادات الغدة أو اليود المشع أو الجراحة.
• معظم العقد حميدة، والخزعة حسب الحجم والشكل.
• الحمل يحتاج متابعة ورفع جرعة الثيروكسين.
• الغدة نادرًا ما تكون السبب الرئيسي للسمنة الكبيرة.
• الثيروكسين ليس دواءً للتنحيف.