انعدام الحيوانات المنوية: الأسباب وفرص الإنجاب

باختصار: انعدام الحيوانات المنوية هو غياب الحيوانات المنوية تمامًا من السائل المنوي، ويصيب نحو 1% من الرجال ونحو 10% إلى 15% من الرجال المصابين بالعقم.

يتكون السائل المنوي من سوائل تفرزها الحويصلات المنوية والبروستاتا وغدد صغيرة أخرى، تحمل معها الحيوانات المنوية القادمة من الخصيتين عبر البربخ والأسهر. ولهذا قد يبدو السائل المنوي طبيعيًا تمامًا في شكله وكميته رغم خلوه من الحيوانات المنوية، لأن أغلب حجمه لا يأتي من الخصيتين أصلًا. ولا يستطيع الرجل أن يعرف أن لديه انعدامًا في الحيوانات المنوية إلا بالتحليل.

وانعدام الحيوانات المنوية لا يؤثر عادة على الانتصاب أو القذف أو الرغبة، إلا إذا كان مصحوبًا بنقص في هرمون الذكورة. ولهذا يُكتشف غالبًا عند تقييم تأخر الإنجاب، لا بسبب أعراض.

مصطلحات قريبة يجب التمييز بينها

• انعدام الحيوانات المنوية: لا توجد حيوانات منوية في العينة ولا في الراسب بعد تدويرها.
• ندرة الحيوانات المنوية الشديدة (Cryptozoospermia): لا تظهر حيوانات منوية في الفحص المباشر، لكن توجد أعداد قليلة جدًا في الراسب بعد التدوير.
• القلة الشديدة (Severe oligozoospermia): توجد حيوانات منوية لكن بتركيز منخفض جدًا، أقل من نحو 5 ملايين في المليلتر.
• انعدام القذف: لا يخرج سائل منوي أصلًا، وهي حالة مختلفة لها أسباب أخرى.

والتمييز بين انعدام الحيوانات المنوية والندرة الشديدة مهم جدًا عمليًا، لأن وجود حيوانات منوية قليلة في الراسب قد يكفي للحقن المجهري دون جراحة، أو يمكن تجميدها احتياطًا.

ويؤكد إرشادات AUA/ASRM أن الرجل المصاب بانعدام الحيوانات المنوية يحتاج إلى تقييم كامل من طبيب مختص في الذكورة، لا للإنجاب فقط، بل لأن بعض الأسباب قد تكشف حالات صحية مهمة، مثل أورام الخصية أو الغدة النخامية أو الحالات الوراثية التي تؤثر على الصحة العامة.

باختصار: يُؤكد انعدام الحيوانات المنوية بتحليلين على الأقل، مع تدوير العينة وفحص الراسب، وتحليل البول بعد القذف إذا كان حجم السائل المنوي منخفضًا.

تتغير نتائج تحليل السائل المنوي طبيعيًا من عينة لأخرى، وقد تتأثر بالحرارة المرتفعة أو المرض الحاد أو بعض الأدوية خلال الأشهر السابقة. ولهذا لا يُبنى تشخيص بهذه الأهمية على عينة واحدة. ويوصي دليل منظمة الصحة العالمية لفحص السائل المنوي 2021 بأن يُفحص الراسب بعد تدوير العينة بجهاز الطرد المركزي قبل الحكم بانعدام الحيوانات المنوية، لأن أعدادًا قليلة جدًا قد تفوت في الفحص المباشر.

خطوات تأكيد التشخيص

1. تحليلان على الأقل بفاصل أسابيع، بعد امتناع عن القذف لمدة يومين إلى سبعة أيام تقريبًا.
2. تدوير العينة وفحص الراسب بعناية في مختبر متخصص.
3. قياس حجم السائل المنوي وحموضته، لأنهما يعطيان مؤشرات مهمة عن مكان المشكلة.
4. تحليل البول بعد القذف إذا كان الحجم منخفضًا، للبحث عن القذف الارتجاعي.
5. مراجعة أي حرارة مرتفعة أو مرض أو أدوية خلال الأشهر الثلاثة السابقة.

ماذا يعني انخفاض حجم السائل المنوي؟

الحد الأدنى المرجعي لحجم السائل المنوي في دليل منظمة الصحة العالمية 2021 هو 1.4 مل. فإذا كان الحجم منخفضًا مع انعدام الحيوانات المنوية، فقد يدل ذلك على غياب الأسهر والحويصلات المنوية الخلقي، أو انسداد القنوات القاذفة، أو القذف الارتجاعي، أو نقص هرمون الذكورة. أما إذا كان الحجم طبيعيًا، فالمشكلة غالبًا في الخصية نفسها أو في انسداد أعلى، مثل البربخ أو الأسهر. ونشرح قراءة باقي بنود التقرير في دليل تحليل السائل المنوي.

لا تتسرع في الحكم

أحيانًا تظهر نتيجة «صفر» في مختبر لا يدور العينة، ثم تظهر حيوانات منوية قليلة في مختبر متخصص. وأحيانًا يكون الانعدام مؤقتًا بعد مرض شديد مع حرارة مرتفعة، أو بعد تناول هرمون الذكورة أو المنشطات. ولهذا يحرص الطبيب على إعادة التحليل في مختبر موثوق، وعلى أخذ تاريخ مرضي دقيق، قبل الانتقال إلى أي فحوص متقدمة أو جراحة.

باختصار: يُقسم انعدام الحيوانات المنوية إلى انسدادي وغير انسدادي، مع مجموعة هرمونية قبل الخصية ومجموعة مشكلات القذف، ولكل منها علاج مختلف.

التقسيم الأهم عمليًا هو بين انعدام الحيوانات المنوية الانسدادي (Obstructive azoospermia) وغير الانسدادي (Non-obstructive azoospermia). وتشير المراجع إلى أن غير الانسدادي هو الأشيع، ويمثل نحو ستين في المئة تقريبًا من الحالات، بينما يمثل الانسدادي نحو أربعين في المئة تقريبًا، وإن اختلفت النسب بين المراكز. وتفرد لجنة الممارسة في ASRM لكل نوع رأيًا مستقلًا في طريقة التقييم والعلاج.

الانسدادي

تنتج الخصيتان الحيوانات المنوية بشكل طبيعي أو قريب من الطبيعي، لكن هناك انسداد أو غياب في الطريق: في البربخ، أو الأسهر، أو القنوات القاذفة. وتكون الخصيتان غالبًا بحجم طبيعي، والهرمونات طبيعية.

غير الانسدادي

يكون الخلل في إنتاج الخصية نفسه، فلا تنتج الحيوانات المنوية أو تنتجها بكميات ضئيلة جدًا لا تصل إلى السائل المنوي. وتكون الخصيتان صغيرتين غالبًا، والهرمون المنبه للجريب مرتفعًا، لأن الدماغ يحاول تحفيز خصيتين لا تستجيبان. لكن في كثير من هؤلاء الرجال توجد جيوب صغيرة متفرقة في الخصية ما زالت تنتج حيوانات منوية، وهذا أساس عملية Micro-TESE.

الهرموني قبل الخصية

الخصيتان سليمتان في الأصل، لكن الإشارات الهرمونية من الوطاء والغدة النخامية غائبة أو مثبطة، فلا تعمل الخصيتان. ويحدث ذلك في نقص الهرمونات المنشطة الخلقي أو المكتسب، وعند تناول هرمون الذكورة أو المنشطات البنائية. وهذه المجموعة من أكثر الحالات قابلية للعلاج.

وهذا الجدول تبسيط مفيد، لكن بعض الرجال لا ينطبق عليهم نمط واحد بوضوح، ويحتاجون إلى تقييم أدق قبل القرار.

باختصار: ينتج الانسدادي عن غياب خلقي في الأسهر، أو ربط الأسهر، أو التهابات، أو جراحات سابقة في الإربية والصفن، أو انسداد القنوات القاذفة.

الغياب الخلقي للأسهر في الجهتين

يولد بعض الرجال دون أسهر في الجهتين (CBAVD)، فتكون الخصيتان منتجتين لكن لا يوجد طريق لخروج الحيوانات المنوية. ويكون حجم السائل المنوي منخفضًا وحموضته منخفضة عادة، لأن الحويصلات المنوية تتأثر أيضًا. وترتبط هذه الحالة في أغلب الأحيان بطفرات في جين التليف الكيسي (CFTR)، حتى لو لم تظهر على الرجل أعراض التليف الكيسي، كما توضح لجنة الممارسة في ASRM.

ربط الأسهر

ربط الأسهر وسيلة لمنع الإنجاب عند الرجال، وهو سبب مقصود للانسداد. وقد يرغب بعض الرجال لاحقًا في الإنجاب، فيكون أمامهم خيار عكس الربط جراحيًا أو استخراج الحيوانات المنوية مباشرة.

الالتهابات

الالتهابات الشديدة في البربخ، بما فيها بعض الأمراض المنقولة جنسيًا، أو التهابات البروستاتا والحويصلات المنوية، قد تترك ندبات تسد القنوات في جهة أو في الجهتين.

الجراحات السابقة

قد تتأثر الأسهر أثناء جراحات في الإربية أو الصفن، مثل إصلاح الفتق الإربي، خاصة في الطفولة، أو جراحات عدم نزول الخصية أو القيلة المائية. وفي إصلاح الفتق بالشبكة عند البالغين، تذكر بعض الدراسات حدوث تفاعل ليفي حول الأسهر في حالات قليلة.

انسداد القنوات القاذفة

القنوات القاذفة قنوات قصيرة تمر عبر البروستاتا، وقد تنسد بسبب كيس خلقي أو التهاب أو تكلس. ويُشك فيه عند وجود حجم منخفض وحموضة منخفضة مع أسهر محسوس وخصيتين طبيعيتين، وقد يُشخص بالتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم.

ومعرفة سبب الانسداد ومكانه تحدد ما إذا كان الإصلاح ممكنًا، أو أن الاستخراج الجراحي هو الطريق الأنسب.

باختصار: ينتج غير الانسدادي عن أسباب وراثية مثل كلاينفلتر والحذف في الصبغي الذكري، أو عدم نزول الخصية، أو العلاج الكيميائي والإشعاعي، أو التهاب الخصية، ويبقى سببه مجهولًا عند نسبة كبيرة.

• متلازمة كلاينفلتر: أشيع سبب صبغي لانعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي، ونفرد لها قسمًا مستقلًا.
• الحذف الدقيق في الصبغي الذكري: فقدان أجزاء من الصبغي Y تحمل جينات ضرورية لإنتاج الحيوانات المنوية.
• عدم نزول الخصية: خاصة إذا كانت الخصيتان معًا، أو تأخر إنزالهما جراحيًا.
• العلاج الكيميائي والإشعاعي: قد يتلف الخلايا الجذعية المنوية مؤقتًا أو دائمًا حسب الدواء والجرعة.
• التهاب الخصية بالنكاف بعد البلوغ: إذا أصاب الخصيتين معًا.
• التواء الخصية أو إصاباتها: خاصة إذا أصيبت الخصيتان أو كانت الخصية الأخرى ضعيفة أصلًا.
• دوالي الخصية الكبيرة: نادرًا ما تكون السبب الوحيد، وقد تُناقش في حالات مختارة.
• أسباب مجهولة: نسبة كبيرة من الحالات لا يُعرف لها سبب واضح رغم التقييم الكامل.

أنماط النسيج داخل الخصية

عندما تُفحص أنسجة الخصية تحت المجهر في غير الانسدادي، تظهر أنماط مختلفة تساعد على فهم الحالة، وإن كانت لا تُعرف عادة إلا بعد الجراحة:

• نقص الإنتاج (Hypospermatogenesis): توجد كل مراحل الإنتاج لكن بكميات قليلة، وفرص العثور على حيوانات منوية فيه هي الأعلى.
• توقف النضج (Maturation arrest): يتوقف الإنتاج عند مرحلة معينة قبل تكون الحيوانات المنوية الناضجة، والفرص متوسطة.
• متلازمة خلايا سيرتولي فقط (Sertoli cell-only): تغيب الخلايا المنوية في أغلب الأنابيب، وتبقى خلايا سيرتولي الداعمة، والفرص أقل لكنها ليست معدومة دائمًا لأن بعض الأنابيب قد تكون منتجة.

ومن المهم أن نعرف أن الخصية في غير الانسدادي ليست متجانسة غالبًا، فقد تحتوي على مناطق مختلفة الأنماط. وهذا ما يجعل البحث المجهري الدقيق أفضل من أخذ عينة عشوائية واحدة. كما أن بعض أسباب غير الانسدادي، مثل دوالي الخصية، نشرحها بالتفصيل في دليل دوالي الخصية والعقم.

باختصار: نقص هرمونات الغدة النخامية وتناول هرمون الذكورة أو المنشطات من الأسباب التي يمكن علاجها أو عكسها دون جراحة في كثير من الحالات.

نقص الهرمونات المنشطة للغدد التناسلية

في هذه الحالة لا يفرز الوطاء أو الغدة النخامية الهرمونين الملوتن (LH) والمنبه للجريب (FSH) بكمية كافية، فلا تتلقى الخصيتان الإشارة لإنتاج هرمون الذكورة والحيوانات المنوية. وقد يكون السبب خلقيًا، كما في متلازمة كالمان التي يرافقها غالبًا ضعف حاسة الشم وتأخر البلوغ، أو مكتسبًا بسبب أورام النخامية، أو إصابات الرأس، أو ارتفاع البرولاكتين، أو بعض الأدوية، أو أمراض مزمنة شديدة.

والخبر الجيد أن هذا النوع يُعالج بالحقن الهرمونية التي تحاكي الهرمون الملوتن، وقد يُضاف إليها الهرمون المنبه للجريب. وتذكر إرشادات AUA/ASRM وEAU أن هذا العلاج يعيد إنتاج الحيوانات المنوية عند غالبية الرجال، وإن كان ذلك يستغرق عادة عدة أشهر وقد يمتد إلى سنة أو سنتين. وعند وجود ورم في النخامية أو ارتفاع في البرولاكتين، يُعالج السبب أولًا.

هرمون الذكورة الخارجي والمنشطات البنائية

من أشيع الأسباب القابلة للعكس عند الشباب تناول هرمون الذكورة من الخارج، سواء بوصفة طبية لعلاج نقص الهرمون، أو بصورة منشطات بنائية لبناء العضلات. فالهرمون الخارجي يثبط إفراز الهرمونين الملوتن والمنبه للجريب، فتتوقف الخصيتان عن الإنتاج، وقد يصل الأمر إلى انعدام كامل للحيوانات المنوية. وبعد الإيقاف يعود الإنتاج غالبًا، لكن ذلك قد يستغرق أشهرًا طويلة. ونشرح هذا الموضوع بالتفصيل، مع البدائل الآمنة، في دليل التستوستيرون والخصوبة.

كيف يُكتشف السبب الهرموني؟

يظهر في التحاليل انخفاض في الهرمونين الملوتن والمنبه للجريب مع انخفاض في هرمون الذكورة، بخلاف غير الانسدادي الذي يرتفع فيه الهرمون المنبه للجريب. لكن عند تناول هرمون خارجي حديثًا، قد يكون هرمون الذكورة مرتفعًا أو طبيعيًا مع هرمونات منشطة منخفضة جدًا. ولهذا يجب أن يخبر الرجل طبيبه بصراحة عن أي هرمونات أو منشطات أو مكملات رياضية تناولها، لأن ذلك يغير التشخيص والعلاج بالكامل.

ولا يحتاج هؤلاء الرجال عادة إلى جراحة استخراج في البداية، بل إلى علاج السبب وانتظار عودة الإنتاج، مع متابعة التحليل كل بضعة أشهر.

باختصار: يعتمد التفريق بين الانسدادي وغير الانسدادي على حجم الخصيتين ووجود الأسهر وحجم السائل المنوي ومستوى الهرمون المنبه للجريب، وفي أغلب الحالات لا تحتاج إلى خزعة تشخيصية.

التاريخ المرضي

• هل أنجبت سابقًا، أو كان لديك تحليل طبيعي في الماضي؟
• هل لديك تاريخ عدم نزول الخصية، أو التهاب الخصية بالنكاف، أو التواء أو إصابة؟
• هل أُجريت لك جراحات في الإربية أو الصفن، أو ربط للأسهر؟
• هل تلقيت علاجًا كيميائيًا أو إشعاعيًا؟
• هل تناولت هرمون الذكورة أو منشطات أو مكملات رياضية؟
• هل لديك التهابات بولية أو تناسلية سابقة، أو ألم عند القذف؟
• هل لديك ضعف في حاسة الشم أو تأخر في البلوغ؟

الفحص السريري

يفحص الطبيب حجم الخصيتين وقوامهما، ويتحسس البربخ لمعرفة ما إذا كان ممتلئًا ومتوسعًا كما في الانسداد، ويتأكد من وجود الأسهر في الجهتين، ويبحث عن الدوالي، وعلامات نقص هرمون الذكورة مثل قلة الشعر أو تضخم الثدي.

الهرمونات

يُطلب عادة الهرمون المنبه للجريب وهرمون الذكورة، وقد يُضاف الهرمون الملوتن والبرولاكتين والإستراديول حسب الحالة. وقد وجدت دراسة شور وزملائه عام 2002 أن الجمع بين مستوى الهرمون المنبه للجريب وطول الخصية يفرق بين الانسدادي وغير الانسدادي عند الغالبية العظمى من الرجال، مما يقلل الحاجة إلى خزعة تشخيصية.

هل أحتاج إلى خزعة تشخيصية؟

في الماضي كانت الخزعة التشخيصية من الخصية تُجرى كثيرًا. أما اليوم، فتوصي إرشادات AUA/ASRM بعدم إجرائها روتينيًا لمجرد التشخيص في أغلب الحالات، لأن الفحص والهرمونات يكفيان غالبًا. وعندما تكون الجراحة مطلوبة، يُفضل أن تكون جراحة علاجية تُستخرج فيها الحيوانات المنوية وتُجمد في الوقت نفسه، بدل خزعة تشخيصية منفصلة.

باختصار: توصي الإرشادات بفحص الصبغيات والحذف الدقيق في الصبغي الذكري عند انعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي أو القلة الشديدة، وبفحص جين التليف الكيسي عند غياب الأسهر.

الفحوص الوراثية ليست إضافة اختيارية في انعدام الحيوانات المنوية، بل جزء أساسي من التقييم. وتوصي إرشادات AUA/ASRM بفحص الصبغيات (Karyotype) والحذف الدقيق في الصبغي الذكري (Y-chromosome microdeletion) عند الرجال الذين لديهم انعدام في الحيوانات المنوية أو قلة شديدة، أقل من نحو 5 ملايين في المليلتر، مع ارتفاع في الهرمون المنبه للجريب أو صغر في الخصيتين أو اشتباه في ضعف الإنتاج.

فحص الصبغيات

يكشف الخلل في عدد الصبغيات أو تركيبها، وأشهره متلازمة كلاينفلتر (47,XXY). كما قد يكشف انتقالات صبغية تؤثر على الإنتاج، وقد تزيد خطر الإجهاض أو الخلل الصبغي عند الأجنة، مما يستدعي استشارة وراثية.

الحذف الدقيق في الصبغي الذكري

يحتوي الصبغي Y على مناطق تسمى مناطق عامل انعدام النطاف (AZF)، أشهرها ثلاث: AZFa وAZFb وAZFc. وقد يحدث حذف دقيق لا يظهر في فحص الصبغيات العادي، ويحتاج إلى فحص جزيئي خاص. ونوع الحذف يغير القرار جذريًا:

ومن المهم أن يعرف الزوجان أن الحذف في الصبغي الذكري ينتقل إلى كل الأبناء الذكور إذا حدث الحمل بالحقن المجهري، فيرثون الحالة نفسها غالبًا. ولهذا يُنصح بالاستشارة الوراثية قبل البدء.

جين التليف الكيسي

عند غياب الأسهر في الجهتين أو في جهة واحدة، يُنصح بفحص جين التليف الكيسي عند الرجل، وعند الزوجة أيضًا إذا كان الرجل حاملًا لطفرة، لتقدير خطر إصابة الأطفال بالتليف الكيسي. وعند غياب الأسهر في جهة واحدة، قد يُطلب تصوير للكليتين لأن هذه الحالة قد ترتبط بغياب الكلية في الجهة نفسها، كما تذكر لجنة الممارسة في ASRM.

باختصار: متلازمة كلاينفلتر أشيع سبب صبغي لانعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي، ويمكن العثور على حيوانات منوية بالاستخراج المجهري عند نسبة ملحوظة من المصابين.

في متلازمة كلاينفلتر يولد الرجل بصبغي X إضافي، فتكون صبغياته 47,XXY بدل 46,XY. وتصيب نحو رجل من كل خمسمئة إلى ألف رجل تقريبًا بحسب المراجع، لكن كثيرًا من المصابين لا يُشخصون إلا عند تقييم العقم في سن البلوغ أو بعده.

كيف تظهر المتلازمة؟

• خصيتان صغيرتان وقاسيتان، وهي العلامة الأكثر ثباتًا.
• انعدام الحيوانات المنوية عند أغلب المصابين.
• هرمون منبه للجريب مرتفع جدًا، وهرمون ذكورة منخفض أو في الحد الأدنى.
• طول زائد، أو تضخم في الثدي، أو قلة شعر الجسم عند بعضهم.
• صعوبات تعلم بسيطة عند بعضهم، وإن كان كثيرون بلا أي علامات واضحة.

فرص الإنجاب

انعدام الحيوانات المنوية في كلاينفلتر لا يعني استحالة الإنجاب. فقد وجد تحليل تجميعي نشره كورونا وزملاؤه عام 2017 أن الاستخراج الجراحي من الخصية نجح في العثور على حيوانات منوية عند نحو أربعين إلى خمسين في المئة تقريبًا من المصابين، وأن نتائج الحقن المجهري بهذه الحيوانات المنوية مشجعة. ولا يبدو أن الأطفال المولودين بهذه الطريقة يحملون المتلازمة غالبًا، وإن كانت الاستشارة الوراثية ضرورية.

التوقيت وهرمون الذكورة

يحتاج كثير من رجال كلاينفلتر إلى علاج بهرمون الذكورة لنقصه، لكن هرمون الذكورة الخارجي يثبط ما تبقى من إنتاج الخصية. ولهذا إذا كان الرجل يرغب في الإنجاب، يُفضل غالبًا مناقشة الاستخراج الجراحي وتجميد الحيوانات المنوية قبل بدء العلاج بالهرمون، أو استخدام بدائل لا تثبط الخصية. ونشرح هذه البدائل في دليل التستوستيرون والخصوبة.

كما يحتاج رجال كلاينفلتر إلى متابعة طبية شاملة لكثافة العظام والصحة الاستقلابية والقلبية، لأن المتلازمة تؤثر على الصحة العامة لا على الخصوبة فقط. وتُناقش في بعض المراكز إمكانية الاستخراج المبكر عند المراهقين، وهو موضوع ما زال قيد البحث.

باختصار: في الانسدادي يمكن إصلاح الانسداد جراحيًا بالمجهر لاستعادة الحمل الطبيعي، أو استخراج الحيوانات المنوية مباشرة للحقن المجهري، ويعتمد الاختيار على السبب وعمر الزوجة ورغبة الزوجين.

لأن الخصية منتجة في الانسدادي، فالحل إما أن نفتح الطريق، أو أن نأخذ الحيوانات المنوية من مصدرها. وتوضح لجنة الممارسة في ASRM أن كلا الخيارين مقبول، وأن المقارنة بينهما تعتمد على عوامل عند الزوجين.

الإصلاح المجهري

في حالة ربط الأسهر، يمكن توصيل طرفي الأسهر تحت المجهر (Vasovasostomy). وإذا كان الانسداد في البربخ، يمكن توصيل الأسهر بالبربخ مباشرة (Vasoepididymostomy)، وهي جراحة أدق وتحتاج إلى خبرة عالية. وعند انسداد القنوات القاذفة، قد تُفتح بالمنظار عبر مجرى البول في حالات مختارة.

وتعتمد نتائج عكس ربط الأسهر كثيرًا على المدة منذ الربط. ففي سلسلة مجموعة دراسة عكس ربط الأسهر التي نشرها بيلكر وزملاؤه عام 1991 وشملت 1469 رجلًا، عادت الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي عند نحو 97% وحدث حمل عند نحو 76% عندما كانت المدة أقل من ثلاث سنوات، بينما انخفضت النسبتان إلى نحو 71% و30% تقريبًا عندما تجاوزت المدة خمس عشرة سنة.

الاستخراج الجراحي

يمكن استخراج الحيوانات المنوية من البربخ أو الخصية بإجراءات بسيطة نسبيًا، وتكون فرص العثور عليها مرتفعة جدًا في الانسدادي لأن الإنتاج طبيعي. ثم تُستخدم في الحقن المجهري، أو تُجمد لاستخدامها لاحقًا.

وفي الغياب الخلقي للأسهر، لا يمكن الإصلاح، ويكون الاستخراج الجراحي مع الحقن المجهري هو الطريق، بعد الفحص الوراثي للتليف الكيسي.

باختصار: تتنوع طرق استخراج الحيوانات المنوية من السحب بالإبرة من البربخ أو الخصية إلى الخزعة المفتوحة والاستخراج المجهري، ويُختار منها ما يناسب نوع انعدام الحيوانات المنوية.

تُعرف هذه الإجراءات مجتمعة باسم استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا (Surgical sperm retrieval). وتختلف في مصدر العينة، وطريقة الوصول إليه، ودرجة التدخل، وفرص النجاح حسب نوع الحالة.

في الانسدادي

لأن الإنتاج طبيعي، تنجح الطرق البسيطة غالبًا، مثل السحب بالإبرة من البربخ أو الخصية، وتكون فرص العثور على حيوانات منوية مرتفعة جدًا. ويُفضل في كثير من المراكز أخذ كمية كافية لتجميد عدة عينات، حتى لا يحتاج الرجل إلى إجراء جديد في كل دورة حقن مجهري.

في غير الانسدادي

لأن الإنتاج متفرق في جيوب صغيرة، فإن السحب العشوائي بالإبرة قد يفوت المناطق المنتجة. ولهذا توصي إرشادات AUA/ASRM بأن يكون الاستخراج في غير الانسدادي بالخزعة المفتوحة، ويُفضل أن يكون بالاستخراج المجهري، بدل السحب بالإبرة. وتوصي إرشادات EAU بالاتجاه نفسه.

الحيوانات المنوية الخصوية عند غير المصابين بانعدام الحيوانات المنوية

يُروج أحيانًا لاستخدام الحيوانات المنوية المستخرجة من الخصية عند رجال لديهم حيوانات منوية في السائل المنوي، بحجة ارتفاع تفتت الحمض النووي. لكن توصيات الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري وعلم الأجنة ESHRE عن الإضافات في الطب الإنجابي 2023 لا توصي بذلك روتينيًا، لعدم كفاية الأدلة. ونناقش هذا الموضوع في دليل تفتت الحمض النووي للحيوانات المنوية.

باختصار: عملية Micro-TESE هي استخراج الحيوانات المنوية من الخصية بالمجهر الجراحي، طُورت لزيادة فرص العثور على حيوانات منوية في غير الانسدادي مع إزالة أقل قدر ممكن من نسيج الخصية.

في انعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي، كانت الطريقة التقليدية أخذ عدة خزعات عشوائية من الخصية على أمل أن تصيب إحداها منطقة منتجة. وكانت هذه الطريقة تزيل كمية كبيرة نسبيًا من النسيج، وقد تفوت المناطق المنتجة الصغيرة، وقد تؤثر على تروية الخصية وإنتاجها لهرمون الذكورة.

وفي عام 1999، نشر بيتر شليغل دراسة مرجعية قدم فيها فكرة الاستخراج المجهري: فتح الخصية وفحص أنسجتها تحت مجهر جراحي عالي التكبير، والبحث عن الأنابيب المنوية الأكبر حجمًا والأكثر امتلاءً وعتامة، لأنها الأكثر احتمالًا لاحتواء خلايا منتجة، ثم أخذ عينات صغيرة منها فقط. ووجدت تلك الدراسة أن الطريقة المجهرية عثرت على حيوانات منوية عند نسبة أعلى من الرجال مقارنة بالخزعة التقليدية، نحو 63% مقابل 45% في تلك السلسلة، مع إزالة كمية أقل بكثير من النسيج.

الفكرة ببساطة

تخيل حقلًا جافًا فيه بضع نباتات خضراء متفرقة. يمكنك أن تحفر عشوائيًا في أماكن مختلفة على أمل أن تصيب إحداها، أو أن تستخدم منظارًا يكبر الرؤية فتعرف أين النباتات الخضراء وتأخذ منها مباشرة. هذا هو الفرق بين الخزعة التقليدية والاستخراج المجهري.

ماذا تقول الأدلة المجمعة؟

قارن تحليل تجميعي نشره بيرني وزملاؤه عام 2015 بين الاستخراج المجهري والخزعة التقليدية والسحب بالإبرة في غير الانسدادي، ووجد أن الاستخراج المجهري ارتبط بفرص أعلى للعثور على حيوانات منوية من الخزعة التقليدية، وأن الخزعة التقليدية كانت بدورها أفضل من السحب بالإبرة. ولهذا صار الاستخراج المجهري الطريقة المفضلة في غير الانسدادي في الإرشادات الأمريكية والأوروبية.

لكن الاستخراج المجهري ليس عصا سحرية: فهو لا يخلق حيوانات منوية غير موجودة، بل يزيد فرصة العثور على الموجود منها. ونجاحه يعتمد على وجود مناطق منتجة أصلًا، وعلى خبرة الجراح في التمييز المجهري، وعلى خبرة أخصائي الأجنة في البحث داخل العينات.

باختصار: تُجرى عملية Micro-TESE تحت التخدير عبر جرح صغير في الصفن، ويفحص الجراح أنسجة الخصية بالمجهر بينما يبحث أخصائي الأجنة عن الحيوانات المنوية في العينات، ويعود المريض غالبًا إلى منزله في اليوم نفسه.

قبل العملية

• تأكيد التشخيص بتحليلين مع تدوير العينة.
• اكتمال الفحوص الهرمونية والوراثية، واستبعاد الحذف الكامل في AZFa أو AZFb.
• الاستشارة الوراثية عند وجود خلل صبغي أو حذف في الصبغي الذكري.
• التنسيق مع فريق أطفال الأنابيب: هل تُجرى العملية في يوم سحب البويضات، أم قبله مع تجميد الحيوانات المنوية؟
• فحوص ما قبل التخدير، ومراجعة الأدوية، خاصة مميعات الدم.

أثناء العملية

1. يُعطى المريض تخديرًا عامًا غالبًا، أو تخديرًا نصفيًا حسب المركز.
2. يُجري الجراح جرحًا صغيرًا في منتصف الصفن أو فوق الخصية، ويخرج الخصية برفق.
3. يُفتح الغلاف الخارجي للخصية فتحًا واسعًا مع تجنب الأوعية الدموية الرئيسية.
4. يفحص الجراح أنسجة الخصية تحت المجهر الجراحي بتكبير عالٍ، ويبحث عن الأنابيب الأكبر والأكثر امتلاءً.
5. تُؤخذ عينات صغيرة جدًا من هذه الأنابيب، وتُرسل فورًا إلى أخصائي الأجنة.
6. يفحص أخصائي الأجنة العينات بالمجهر المخبري، ويبلغ الجراح عند العثور على حيوانات منوية.
7. إذا لم يُعثر على حيوانات منوية في الخصية الأولى، قد ينتقل الجراح إلى الخصية الأخرى حسب الخطة المتفق عليها.
8. يُغلق غلاف الخصية والجرح بغرز قابلة للذوبان غالبًا.

وقد تستغرق العملية من ساعة إلى عدة ساعات، حسب صعوبة العثور على مناطق منتجة، وهل تُفحص خصية واحدة أم الخصيتان.

بعد العملية

يعود المريض غالبًا إلى منزله في اليوم نفسه. ويكون الألم في الأيام الأولى متوسطًا عادة، ويُسيطر عليه بالمسكنات والكمادات الباردة والملابس الداخلية الداعمة. ويستطيع كثير من المرضى العودة إلى العمل المكتبي خلال أيام إلى أسبوع، مع تجنب المجهود العنيف ورفع الأثقال لفترة يحددها الجراح، عادة أسبوعين تقريبًا.

التوقيت مع الزوجة

هناك طريقتان شائعتان: أن تُجرى العملية في يوم سحب البويضات أو قبله بيوم، فتُستخدم الحيوانات المنوية طازجة، أو أن تُجرى في يوم مستقل وتُجمد الحيوانات المنوية لاستخدامها لاحقًا. والطريقة الثانية تجنب الزوجة تحفيز المبايض وسحب البويضات دون فائدة إذا لم يُعثر على حيوانات منوية، لكن بعض المراكز تفضل الطازجة. ويحدد فريق الخصوبة الأنسب حسب خبرته وحالة الزوجين.

باختصار: تتراوح فرص العثور على حيوانات منوية بعملية Micro-TESE في غير الانسدادي بين 40% و60% تقريبًا في كثير من الدراسات، وتتأثر بالسبب ونمط النسيج وخبرة الفريق، ولا يوجد فحص يتنبأ بها بدقة.

تؤكد لجنة الممارسة في ASRM أن نحو نصف الرجال المصابين بانعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي تقريبًا يمكن العثور عندهم على حيوانات منوية بالجراحة، مع اختلاف كبير بين الحالات والمراكز. والأهم أن نفهم ما الذي يرفع هذه الفرص أو يخفضها.

ماذا عن الهرمونات وحجم الخصية؟

قد يتوقع البعض أن الرجل الذي لديه هرمون منبه للجريب مرتفع جدًا أو خصيتان صغيرتان جدًا لن يُعثر عنده على حيوانات منوية. لكن الدراسات تظهر أن هذه المؤشرات لا تتنبأ بدقة بنتيجة الاستخراج المجهري، وأن رجالًا كثيرين بهرمونات مرتفعة جدًا وخصيتين صغيرتين عُثر عندهم على حيوانات منوية. ولهذا لا تُستخدم الهرمونات وحدها لمنع رجل من محاولة الاستخراج، باستثناء الحذف الكامل في AZFa أو AZFb.

الخبرة عامل حاسم

تعتمد النتيجة كثيرًا على خبرة الجراح في الجراحة المجهرية للخصية وقدرته على التمييز بين الأنابيب، وعلى خبرة أخصائي الأجنة الذي قد يقضي ساعات في البحث عن حيوانات منوية قليلة جدًا داخل العينات. ولهذا من حقك أن تسأل الفريق عن عدد العمليات التي يجريها، وعن طريقة عمل المختبر.

هل يمكن إعادة العملية؟

إذا لم يُعثر على حيوانات منوية في المحاولة الأولى، فقد تُناقش محاولة ثانية في حالات مختارة، بعد فترة لا تقل عادة عن ستة أشهر لتتعافى الخصية. وإذا عُثر على حيوانات منوية سابقًا وانتهت العينات المجمدة، فإن فرص النجاح في المحاولة التالية تكون غالبًا أفضل.

باختصار: العلاج الهرموني قبل Micro-TESE فعال بوضوح في نقص الهرمونات المنشطة، أما في غير الانسدادي مع هرمونات مرتفعة فالأدلة محدودة، وكذلك إصلاح الدوالي، وتُناقش فرديًا.

العلاج الهرموني

في غير الانسدادي، تُستخدم في بعض المراكز أدوية قبل الجراحة بهدف رفع هرمون الذكورة داخل الخصية وتحسين فرص العثور على حيوانات منوية، مثل مُعدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية كالكلوميفين، أو مثبطات إنزيم الأروماتاز، أو الحقن التي تحاكي الهرمون الملوتن. وتذكر إرشادات AUA/ASRM أن الأدلة التي تدعم هذا العلاج قبل الجراحة محدودة، وأنه يمكن النظر فيه مع إعلام المريض بذلك. وتشير إرشادات EAU إلى أن التحفيز الهرموني لا يُنصح به روتينيًا في غير الانسدادي مع هرمونات مرتفعة.

وتختلف الصورة تمامًا في نقص الهرمونات المنشطة، إذ يكون العلاج الهرموني هو العلاج الأساسي، وقد يعيد الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي دون أي جراحة. وإذا لم تعد بعد فترة كافية من العلاج، قد يُلجأ إلى الاستخراج الجراحي.

إصلاح الدوالي في غير الانسدادي

عند وجود دوالي محسوسة مع انعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي، تشير بعض الدراسات إلى أن إصلاحها قد يعيد حيوانات منوية قليلة إلى السائل المنوي عند نسبة من الرجال، أو قد يحسن فرص الاستخراج. لكن الأدلة محدودة، والانتظار بعد الإصلاح يستغرق أشهرًا. ولهذا يُناقش القرار فرديًا، مع مراعاة عمر الزوجة. ونشرح هذا الموضوع في دليل دوالي الخصية والعقم.

نمط الحياة والوزن

ترتبط السمنة بانخفاض هرمون الذكورة وارتفاع الإستروجين، وقد تؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية. وتشير بعض التقارير إلى ظهور حيوانات منوية بعد إنقاص الوزن عند قلة من الرجال، لكن ذلك ليس قاعدة. وعلى أي حال، فإن تحسين الوزن والتوقف عن التدخين وضبط السكري خطوات مفيدة للصحة العامة، ويمكن أن تسير بالتوازي مع خطة الخصوبة. وقد شرحنا هذه العلاقة في دليل السمنة والخصوبة عند الرجال.

الخلاصة

قبل Micro-TESE، لا يوجد علاج دوائي يضمن تحسين النتيجة في غير الانسدادي. لكن يجب علاج أي سبب واضح قابل للعلاج، مثل نقص الهرمونات المنشطة أو ارتفاع البرولاكتين أو تناول هرمون خارجي، قبل الانتقال إلى الجراحة.

باختصار: تُستخدم الحيوانات المنوية المستخرجة جراحيًا في الحقن المجهري، وتعتمد فرص الحمل كثيرًا على عمر الزوجة وجودة بويضاتها، إضافة إلى نوع انعدام الحيوانات المنوية.

الحيوانات المنوية المستخرجة من الخصية أو البربخ قليلة العدد غالبًا، وقد تكون حركتها ضعيفة أو غائبة، ولهذا لا تصلح للتلقيح داخل الرحم أو أطفال الأنابيب التقليدية. والطريقة المستخدمة هي الحقن المجهري (ICSI)، إذ يُحقن حيوان منوي واحد مباشرة داخل كل بويضة تحت المجهر. وقد غير الحقن المجهري مستقبل رجال انعدام الحيوانات المنوية، إذ صار حيوان منوي واحد سليم لكل بويضة كافيًا من حيث المبدأ.

ما الذي يحدد فرص الحمل؟

• عمر الزوجة ومخزون مبايضها: العامل الأهم غالبًا في نجاح الحقن المجهري.
• نوع انعدام الحيوانات المنوية: النتائج في الانسدادي أفضل غالبًا من غير الانسدادي.
• عدد الحيوانات المنوية المستخرجة وجودتها: ووجود حيوانات منوية متحركة.
• طازجة أم مجمدة: تختلف ممارسات المراكز، والنتائج متقاربة في كثير من الدراسات.
• خبرة مختبر الأجنة: في التعامل مع الحيوانات المنوية الخصوية القليلة.

التجميد وأهميته

يُنصح في كثير من الحالات بتجميد ما يزيد من الحيوانات المنوية المستخرجة، حتى يمكن استخدامها في دورات لاحقة دون جراحة جديدة. ولا تتحمل كل الحيوانات المنوية الخصوية القليلة التجميد بالقدر نفسه، ولهذا يناقش الفريق مع الزوجين الاستراتيجية المناسبة.

الاستشارة الوراثية

بعض أسباب انعدام الحيوانات المنوية قد تنتقل إلى الأبناء عبر الحقن المجهري، مثل الحذف في الصبغي الذكري الذي ينتقل إلى الأبناء الذكور، أو طفرات التليف الكيسي إذا كانت الزوجة حاملة أيضًا، أو بعض الانتقالات الصبغية. ولهذا تُعد الاستشارة الوراثية جزءًا من الرعاية الجيدة قبل البدء، وقد تُناقش خيارات مثل الفحص الوراثي للأجنة في حالات مختارة.

توقعات واقعية

العثور على حيوانات منوية خطوة كبيرة، لكنه ليس نهاية الرحلة. فقد تحتاج بعض الأسر إلى أكثر من دورة حقن مجهري، وقد لا يحدث حمل رغم وجود حيوانات منوية. والمعرفة المسبقة بذلك تساعد الزوجين على الاستعداد نفسيًا وماديًا، واتخاذ قرارات متوازنة.

باختصار: عملية Micro-TESE آمنة غالبًا، وأشيع مضاعفاتها الألم والتورم والتجمع الدموي، وقد ينخفض هرمون الذكورة مؤقتًا بعدها، ويعود عند أغلب الرجال خلال أشهر.

المضاعفات المحتملة

• الألم والتورم: شائعان في الأيام الأولى، ويتحسنان تدريجيًا خلال أسبوع إلى أسبوعين.
• التجمع الدموي في الصفن: غير شائع، وقد يحتاج نادرًا إلى تدخل.
• التهاب الجرح: غير شائع، ويُعالج بالمضادات الحيوية.
• انخفاض هرمون الذكورة: قد يحدث مؤقتًا بعد العملية، ويعود عند أغلب الرجال خلال أشهر، لكنه قد يستمر عند قلة منهم، خاصة من كانت هرموناتهم منخفضة أصلًا.
• ضمور الخصية: نادر مع التقنية المجهرية التي تحافظ على الأوعية الدموية.

لماذا ينخفض هرمون الذكورة أحيانًا؟

تنتج خلايا لايدغ في الخصية هرمون الذكورة، وهي تقع بين الأنابيب المنوية. والجراحة على الخصية، مع ما يرافقها من تورم والتهاب، قد تؤثر على هذه الخلايا مؤقتًا. وتشير الدراسات إلى أن هرمون الذكورة قد ينخفض في الأشهر الأولى بعد الاستخراج، ثم يعود إلى مستواه السابق عند أغلب الرجال خلال سنة إلى سنة ونصف تقريبًا. وتكون الحاجة إلى المتابعة أكبر عند رجال كلاينفلتر والرجال الذين لديهم هرمون منخفض قبل الجراحة.

ولهذا قد يُقاس هرمون الذكورة قبل العملية وفي المتابعة بعدها، ويُعالج النقص المستمر حسب الحالة، مع مراعاة خطط الإنجاب المستقبلية، لأن هرمون الذكورة الخارجي يثبط ما تبقى من الإنتاج.

ميزة الطريقة المجهرية

أحد أهم أسباب تفضيل الطريقة المجهرية أنها تزيل كمية أقل من النسيج، وتسمح للجراح برؤية الأوعية الدموية تحت غلاف الخصية وتجنبها، مما يقلل خطر الإضرار بتروية الخصية مقارنة بالخزعات المتعددة العشوائية. وهذا يحافظ على قدرة الخصية على إنتاج الهرمون، وعلى إمكانية إعادة المحاولة مستقبلًا إذا لزم الأمر.

متى تراجع الطبيب بعد العملية؟

• تورم كبير متزايد في الصفن.
• حرارة مرتفعة أو قشعريرة.
• احمرار شديد أو إفرازات من الجرح.
• ألم شديد لا يستجيب للمسكنات الموصوفة.

باختصار: عدم العثور على حيوانات منوية تجربة صعبة، وتُناقش بعدها خيارات مثل المحاولة الثانية في حالات مختارة أو البدائل المتاحة وفق القيم والأحكام المحلية، مع دعم نفسي للزوجين.

رغم كل التقدم، لن يُعثر على حيوانات منوية عند نسبة من الرجال المصابين بانعدام الحيوانات المنوية غير الانسدادي. وهذه لحظة مؤلمة، يشعر فيها الرجل بالحزن والخسارة، وأحيانًا بالذنب أو الخجل، وقد تتأثر العلاقة الزوجية.

ما الخيارات المتاحة؟

• محاولة ثانية في حالات مختارة، بعد مراجعة نتيجة الأنسجة وخبرة الفريق، وبعد فترة كافية.
• مراجعة التشخيص الوراثي والهرموني، والتأكد من عدم وجود سبب قابل للعلاج فات في المرة الأولى.
• متابعة الأبحاث في مجالات مثل حفظ أنسجة الخصية وتطوير الخلايا المنوية في المختبر، مع معرفة أنها ما زالت تجريبية.
• البدائل التي تختلف حسب القوانين والأحكام الشرعية والقيم الشخصية في كل بلد.

ومن المهم أن نعرف أن الخيارات المتاحة تختلف كثيرًا بين الدول والثقافات. ففي كثير من الدول العربية والإسلامية لا يُعمل عادة بالتبرع بالحيوانات المنوية وفق الأحكام المعتمدة، ولهذا يختلف النقاش عما يُطرح في المراجع الغربية. ويناقش الطبيب مع الزوجين ما يتوافق مع قيمهما والقوانين المحلية.

الأثر النفسي على الرجل والزوجين

يعيش كثير من الرجال تشخيص انعدام الحيوانات المنوية بوصفه صدمة لهويتهم وذكورتهم، رغم أن الخصوبة لا علاقة لها بالرجولة أو القدرة الجنسية. وقد يتأخر بعضهم في طلب المساعدة أو يرفضون الحديث عن الأمر. كما يمكن أن تتعرض الزوجة لضغط اجتماعي رغم أن العامل عند الزوج.

• تعامل مع الأمر بوصفه مشكلة طبية مشتركة، لا ذنب فيها لأحد.
• اطلبا المعلومات من مصادر موثوقة، فالمعلومات الدقيقة تقلل القلق.
• خذا وقتًا كافيًا قبل كل قرار كبير، ولا تتخذاه تحت الضغط.
• لا تترددا في طلب دعم نفسي متخصص عند الحاجة.
• احرصا على التواصل الصريح بينكما طوال الرحلة.

والدعم النفسي ليس علامة ضعف، بل جزء من الرعاية الجيدة في العقم، تعترف به الإرشادات الحديثة.

باختصار: تشخيص انعدام الحيوانات المنوية وعملية Micro-TESE والحقن المجهري من اختصاص طبيب المسالك وطب الذكورة وفريق الخصوبة، أما دور المركز فيتعلق بالجوانب الاستقلابية كالسمنة.

نوضح هذا بصراحة: يتركز عمل الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي في الجراحة العامة وجراحة السمنة والمنظار، وهذا المقال تثقيفي ولا يعرض عملية Micro-TESE أو علاج العقم خدمةً من خدمات المركز. فتأكيد التشخيص، وطلب الفحوص الوراثية، وقرار الجراحة واختيار طريقتها، والتنسيق مع الحقن المجهري، كلها قرارات يتخذها طبيب المسالك البولية وطب الذكورة مع فريق الخصوبة والمريض وزوجته.

انعدام الحيوانات المنوية مرآة للصحة العامة

تشير الإرشادات إلى أن تقييم الرجل المصاب بالعقم قد يكشف حالات صحية مهمة، مثل نقص هرمون الذكورة وأثره على العظام والعضلات والأيض، أو الحالات الوراثية مثل كلاينفلتر التي تحتاج إلى متابعة طويلة، أو أورام الخصية النادرة. ولهذا فإن رعاية الرجل لا تنتهي بقرار الإنجاب.

وكثير من الرجال الذين يعانون من السمنة الشديدة لديهم انخفاض في هرمون الذكورة، وقد يرافق ذلك ضعف في جودة السائل المنوي أو في الانتصاب. وفي هؤلاء قد يكون علاج السمنة جزءًا مكملًا للخطة، بالتنسيق مع طبيب المسالك. ويمكنك قراءة المزيد في دليل السمنة والخصوبة عند الرجال، وعن عملية تكميم المعدة إذا كانت السمنة الشديدة جزءًا من الصورة، على ألا يكون ذلك بديلًا عن تقييم الخصوبة لدى المختص.

كما أن بعض رجال انعدام الحيوانات المنوية، خاصة مع نقص هرمون الذكورة، يعانون من ضعف في الرغبة أو الانتصاب، وهذا يستحق تقييمًا مستقلًا. ويمكنك الاطلاع على صفحة ضعف الانتصاب عند الرجال.

نصيحة للشباب

إذا كنت شابًا وتفكر في استخدام المنشطات البنائية أو هرمون الذكورة لبناء العضلات، فاعلم أنها من الأسباب الشائعة لانعدام الحيوانات المنوية المكتسب، وأن التعافي بعدها قد يستغرق أشهرًا طويلة. وراجع دليل التستوستيرون والخصوبة قبل أي قرار.

باختصار: راجع طبيب المسالك وطب الذكورة فور ظهور انعدام الحيوانات المنوية في التحليل، ولا تتخذ قرار الجراحة قبل اكتمال الفحوص الهرمونية والوراثية.

متى تراجع الطبيب؟

• عند ظهور «لا توجد حيوانات منوية» في تحليل السائل المنوي، حتى لو مرة واحدة.
• بعد سنة من محاولة الإنجاب دون حمل، أو ستة أشهر إذا تجاوز عمر الزوجة 35 عامًا.
• عند تاريخ عدم نزول الخصية أو التهابها أو جراحة في الإربية أو الصفن.
• عند استخدام سابق أو حالي لهرمون الذكورة أو المنشطات.
• قبل العلاج الكيميائي أو الإشعاعي، لمناقشة تجميد الحيوانات المنوية.
• عند ملاحظة كتلة في الخصية، أو صغر واضح فيها، أو أعراض نقص هرمون الذكورة.

أسئلة تطرحها على طبيب المسالك

1. هل تأكد التشخيص بتحليلين مع تدوير العينة؟
2. هل حالتي انسدادية أم غير انسدادية أم هرمونية، ولماذا؟
3. هل أحتاج إلى فحص الصبغيات والحذف في الصبغي الذكري وجين التليف الكيسي؟
4. هل يوجد سبب قابل للعلاج قبل التفكير في الجراحة؟
5. ما الطريقة الجراحية المناسبة لحالتي، ولماذا؟
6. ما خبرتك في عملية Micro-TESE، ومن يفحص العينات في المختبر؟
7. هل تُجرى العملية في يوم سحب البويضات أم تُجمد الحيوانات المنوية مسبقًا؟
8. ما فرص العثور على حيوانات منوية في حالتي بواقعية؟
9. ما أثر العملية على هرمون الذكورة، وكيف تُتابع؟
10. هل هناك خطر وراثي على الأبناء، وهل أحتاج إلى استشارة وراثية؟

والطبيب الجيد يشرح لك الصورة بصدق، لا بتفاؤل زائد ولا بتشاؤم، ويضع معك ومع فريق الخصوبة خطة واضحة تراعي عمر الزوجة وقيمكما.