هبوط المستقيم: الأعراض والعلاج

باختصار: هبوط المستقيم انزلاق جدار المستقيم إلى الأسفل حتى يخرج من فتحة الشرج، كأن جزءًا من الأمعاء ينقلب على نفسه كإصبع القفاز.

المستقيم هو الجزء الأخير من الأمعاء الغليظة، طوله نحو 12 إلى 15 سنتيمترًا، ويقع في الحوض بين القولون السيني والقناة الشرجية. ووظيفته تخزين البراز حتى يحين وقت الإخراج. ويبقى المستقيم في مكانه بفضل أربطة وأنسجة داعمة تثبته في عظمة العجز وجدار الحوض، وبفضل عضلات قاع الحوض التي تشكل ما يشبه الأرجوحة تحته.

وعندما تضعف هذه الدعامات، يبدأ جدار المستقيم بالانزلاق إلى الأسفل مع الشد المتكرر، فينغلف على نفسه داخل التجويف، ثم ينزل تدريجيًا إلى القناة الشرجية، وفي النهاية يخرج من فتحة الشرج. وفي البداية يخرج فقط أثناء الإخراج ويعود وحده، ثم مع الوقت قد يخرج مع السعال أو الوقوف الطويل، ويحتاج إلى إرجاع باليد، وفي المراحل المتقدمة قد يبقى خارجًا معظم الوقت.

لماذا يسبب هذه الأعراض؟

• يمد الهبوط المتكرر العضلة العاصرة ويضعفها، فيضعف التحكم في الغازات والبراز.
• الغشاء المبطن للمستقيم يفرز مخاطًا، فيبلل الملابس عندما يكون خارج الشرج.
• الاحتكاك يسبب تقرحات ونزيفًا خفيفًا.
• الانغلاف داخل المستقيم يعيق خروج البراز، فيشعر المريض بإخراج غير مكتمل وإمساك.

هل هو مرض شائع؟

تشير التقديرات إلى أن هبوط المستقيم الكامل يصيب عددًا قليلًا من الناس مقارنة بالبواسير، بمعدل يُقدّر بنحو حالتين إلى ثلاث حالات لكل مئة ألف شخص سنويًا في بعض الدراسات. لكن الرقم الحقيقي قد يكون أكبر، لأن كثيرًا من المرضى لا يراجعون الطبيب بسبب الحرج. وتؤكد إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم أن المرض أكثر شيوعًا بكثير عند النساء فوق الخمسين.

والمهم أن تعرف أن هبوط المستقيم ليس ورمًا وليس مرضًا خبيثًا، لكنه مرض ميكانيكي يتفاقم غالبًا مع الوقت إذا لم يُعالج، ويؤثر على جودة الحياة أكثر مما يؤثر على سلامتها.

باختصار: يُقسم هبوط المستقيم إلى ثلاثة أنواع رئيسية: الهبوط الكامل بكل طبقات الجدار، والهبوط المخاطي الجزئي، والهبوط الداخلي الذي لا يخرج من الشرج.

الهبوط الكامل

هو النوع الذي يُقصد غالبًا عند الحديث عن هبوط المستقيم، وهو الذي تناقشه الإرشادات الجراحية بالتفصيل. ويخرج فيه جدار المستقيم بكل طبقاته، وقد يصل طوله إلى 10 سنتيمترات أو أكثر في الحالات المتقدمة. ويسمى أحيانًا «الهبوط الحقيقي» أو «الهبوط الخارجي».

الهبوط المخاطي

ينزلق فيه الغشاء المخاطي المبطن للمستقيم فقط، ويكثر مع البواسير الكبيرة، وقد يصعب تمييزه عنها. ويُعالج غالبًا بطرق تشبه علاج البواسير، مثل الربط المطاطي أو الاستئصال الجراحي، بحسب حجمه.

الهبوط الداخلي

في هذا النوع ينغلف جدار المستقيم العلوي داخل المستقيم السفلي دون أن يخرج من الشرج، ويُكتشف غالبًا بتصوير الإخراج. ويرتبط بما يسمى «انسداد مخرج الإخراج» (Obstructed defecation)، حيث يشد المريض طويلًا دون أن يفرغ أمعاءه بالكامل. وقد يصاحبه بروز جدار المستقيم نحو المهبل عند النساء، ويسمى القيلة المستقيمية (Rectocele).

قرحة المستقيم المنفردة

قد يصاحب الهبوط الداخلي أو الكامل ما يسمى «متلازمة قرحة المستقيم المنفردة» (Solitary rectal ulcer syndrome)، وهي قرحة أو منطقة ملتهبة في جدار المستقيم سببها الاحتكاك والشد المتكرر، وتسبب نزيفًا ومخاطًا. وقد تشبه الورم بالمنظار، فتؤخذ منها خزعة للتأكد.

باختصار: يحدث هبوط المستقيم غالبًا بسبب اجتماع ضعف الأنسجة الداعمة للمستقيم وقاع الحوض مع زيادة متكررة في الضغط داخل البطن، خاصة الشد المزمن أثناء الإخراج.

لا يوجد سبب واحد لهبوط المستقيم، بل مجموعة عوامل تتراكم على مدى سنوات. وتصف الإرشادات بعض الخصائص التشريحية التي تُلاحظ كثيرًا عند المرضى أثناء الجراحة، مثل ارتخاء ارتباط المستقيم بعظمة العجز، وعمق التجويف بين المستقيم والرحم أو المثانة، وطول القولون السيني، وضعف العضلة العاصرة وعضلات قاع الحوض. ولا يُعرف دائمًا هل هذه الخصائص سبب للهبوط أم نتيجة له.

عوامل تزيد الضغط على المستقيم

• الإمساك المزمن والشد: من أهم العوامل المرتبطة بالهبوط، وكثير من المرضى يعانون الإمساك لسنوات قبل ظهور الهبوط.
• الإسهال المزمن: يرتبط أيضًا بالهبوط عند بعض المرضى.
• السعال المزمن: مثل مرضى الربو أو الانسداد الرئوي المزمن والمدخنين.
• رفع الأثقال المتكرر: خاصة مع حبس النفس.
• تضخم البروستاتا: عند الرجال، بسبب الشد أثناء التبول.

عوامل تضعف الدعامات

• التقدم في العمر: مع ضعف الأنسجة الضامة والعضلات.
• الولادات: خاصة الولادات المتعددة أو الصعبة، وإن كانت نسبة من المصابات لم يلدن أبدًا.
• انقطاع الطمث: ونقص هرمون الإستروجين الذي يؤثر على أنسجة الحوض.
• عمليات الحوض السابقة: مثل استئصال الرحم في بعض الحالات.
• أمراض الأعصاب والعمود الفقري: مثل إصابات الحبل الشوكي والتصلب اللويحي، التي تضعف عضلات قاع الحوض.
• أمراض النسيج الضام: مثل بعض المتلازمات الوراثية التي تضعف الأنسجة.

هبوط أعضاء الحوض الأخرى

كثيرًا ما يكون هبوط المستقيم جزءًا من ضعف عام في قاع الحوض، فقد يصاحبه عند النساء هبوط الرحم أو المثانة أو بروز جدار المهبل. وفي هذه الحالات قد يحتاج التقييم والعلاج إلى تعاون بين جراح القولون والمستقيم وطبيب النسائية المختص بقاع الحوض، وأحيانًا جراح المسالك البولية.

باختصار: يصيب هبوط المستقيم غالبًا النساء بعد سن الخمسين، ويصيب الرجال بنسبة أقل وفي عمر أصغر غالبًا، ويظهر عند الأطفال الصغار لأسباب مختلفة.

لماذا النساء أكثر؟

تشير إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم إلى أن النساء فوق الخمسين أكثر عرضة لهبوط المستقيم من الرجال بعدة أضعاف. ويُعتقد أن ذلك يرتبط بالحوض الأوسع، وتأثير الولادات على قاع الحوض والعضلة العاصرة، وتغيرات الأنسجة بعد انقطاع الطمث. ومع ذلك، تذكر الدراسات أن نسبة غير قليلة من النساء المصابات لم يلدن، ما يدل على أن الولادة ليست السبب الوحيد.

الرجال والهبوط

عند الرجال، يظهر الهبوط غالبًا في عمر أصغر، وقد يصاحبه في بعض الدراسات اضطرابات نفسية أو نمائية، أو استخدام أدوية تسبب الإمساك، أو شد مزمن. ويحتاج الرجل المصاب إلى تقييم دقيق لأسباب الشد، مثل تضخم البروستاتا والإمساك.

عوامل خطر قابلة للتعديل

• الإمساك المزمن، الذي يمكن علاجه بالغذاء والسوائل والأدوية.
• عادة الجلوس الطويل على المرحاض والشد.
• السعال المزمن المرتبط بالتدخين.
• رفع الأثقال الخاطئ.
• ضعف عضلات قاع الحوض، الذي قد يتحسن بالتمارين والعلاج الطبيعي.

ومعرفة هذه العوامل مهمة ليس فقط للوقاية، بل أيضًا بعد العلاج، لأن استمرارها يزيد احتمال رجوع الهبوط بعد الجراحة.

باختصار: أشهر أعراض هبوط المستقيم خروج كتلة من فتحة الشرج أثناء الإخراج أو الشد، مع إفرازات مخاطية ونزيف خفيف، وكثيرًا ما يصاحبه ضعف التحكم في البراز أو الإمساك.

الأعراض الرئيسية

• كتلة بارزة من الشرج: تخرج أثناء الإخراج في البداية وتعود وحدها، ثم مع السعال أو المشي، وقد تحتاج إلى إرجاعها باليد.
• إفرازات مخاطية: تبلل الملابس الداخلية وتسبب تهيج الجلد حول الشرج.
• نزيف خفيف: دم أحمر على ورق التواليت أو الملابس بسبب احتكاك الغشاء المخاطي وتقرحه.
• ضعف التحكم في البراز: تسرب غازات أو براز سائل أو صلب، وهو من أكثر الأعراض إزعاجًا.
• الإمساك وعدم اكتمال الإخراج: الشعور بأن الأمعاء لم تفرغ، والحاجة إلى الشد الطويل.
• إحساس بالثقل أو الضغط: في منطقة الشرج والحوض، يزداد مع الوقوف الطويل.

ضعف التحكم والإمساك معًا

قد يبدو غريبًا أن يعاني المريض نفسه من الإمساك وضعف التحكم معًا، لكن هذا شائع في هبوط المستقيم. وتشير الإرشادات إلى أن ضعف التحكم يصيب نحو نصف المرضى أو أكثر، والإمساك يصيب نسبة كبيرة منهم أيضًا. فالهبوط يمد العضلة العاصرة ويضعفها، بينما يعيق الانغلاف خروج البراز بشكل طبيعي.

تطور الأعراض مع الوقت

الأثر النفسي والاجتماعي

يصف كثير من المرضى عزلة اجتماعية، وخوفًا من الخروج من المنزل أو السفر، وحرجًا من الرائحة والتسرب، وتأثيرًا على العلاقة الزوجية والعبادات اليومية. ولذلك فإن العلاج لا يهدف فقط إلى إرجاع المستقيم إلى مكانه، بل إلى استعادة الراحة والثقة والقدرة على ممارسة الحياة الطبيعية.

وإذا كان النزيف هو العرض الأبرز لديك، فمن المهم استبعاد الأسباب الأخرى للنزيف من الشرج، وهو ما نشرحه في دليل النزيف من فتحة الشرج.

باختصار: يُخلط كثيرًا بين هبوط المستقيم والبواسير البارزة، والفرق الأساسي في شكل الكتلة: ثنيات دائرية متتابعة في الهبوط، وكتل منفصلة بأخاديد طولية في البواسير.

البواسير وسائد وعائية طبيعية في القناة الشرجية، تنتفخ وتبرز مع الوقت، خاصة مع الإمساك والشد. وعندما تبرز البواسير الكبيرة من فتحة الشرج، قد تبدو للمريض مثل هبوط المستقيم. لكن الطبيب يستطيع غالبًا التمييز بينهما بالفحص.

لماذا يهم التمييز؟

لأن العلاج مختلف تمامًا. فإجراء عملية بواسير لمريض لديه هبوط مستقيم كامل لا يعالج المشكلة، وقد يضر العضلة العاصرة. وبالمقابل، فإن الهبوط المخاطي البسيط المصاحب للبواسير قد يُعالج بإجراءات البواسير نفسها.

حالات أخرى قد تشبه الهبوط

• الزوائد الجلدية الشرجية.
• البوليبات أو الأورام في المستقيم التي تتدلى من الشرج.
• الثآليل الشرجية الكبيرة.
• هبوط الرحم أو المهبل عند النساء، الذي قد يُظن أنه من الشرج.

ولمعرفة المزيد عن البواسير ودرجاتها، راجع دليل البواسير وصفحة عملية البواسير. وللتعرف على الثآليل الشرجية، راجع مقال الثآليل الشرجية.

باختصار: إذا خرج المستقيم ولم يعد رغم المحاولة، وتورم وصار مؤلمًا جدًا أو تغير لونه إلى الداكن، فهذه حالة طارئة تحتاج إلى المستشفى فورًا.

في أغلب الحالات يعود المستقيم الهابط إلى مكانه وحده أو بإرجاع لطيف باليد. لكن أحيانًا يخرج جزء كبير منه ويبقى محبوسًا خارج الشرج، فتضغط عليه العضلة العاصرة، ويتجمع فيه السائل فيتورم، فيصعب إرجاعه أكثر. ويسمى ذلك الهبوط المحبوس (Incarcerated prolapse). وإذا استمر الضغط وانقطع الدم عن جدار المستقيم، يصبح هبوطًا مختنقًا (Strangulated prolapse)، وقد يتعرض النسيج للتلف، وهي حالة نادرة لكنها خطيرة.

علامات تستدعي الطوارئ

• كتلة خرجت من الشرج ولم تعد خلال وقت قصير رغم محاولة إرجاعها بلطف.
• ألم شديد ومتزايد في الكتلة أو الشرج.
• تغير لون الكتلة إلى الأزرق الداكن أو الأسود أو الرمادي.
• نزيف غزير.
• حرارة أو قيء أو انتفاخ في البطن.
• عدم القدرة على إخراج الغازات أو البراز.

كيف تحاول الإرجاع في البيت؟

إذا كان الطبيب قد شخّص الهبوط سابقًا وعلمك طريقة إرجاعه، فيمكنك الاستلقاء على جانبك أو على البطن مع رفع الحوض، ثم الضغط بلطف على الكتلة بقطعة قماش نظيفة مبللة أو بقفاز مع مادة مزلقة، حتى تعود. ولا تضغط بقوة، ولا تكرر المحاولة طويلًا إذا كانت مؤلمة. وإذا فشلت المحاولة أو ظهرت أي من العلامات السابقة، توجه إلى الطوارئ.

ماذا يحدث في الطوارئ؟

يحاول الفريق الطبي إرجاع الهبوط بلطف، أحيانًا مع مسكن أو مهدئ. وفي حالات التورم الشديد، قد يُستخدم السكر الحبيبي الموضوع على الكتلة، وهي طريقة معروفة في الأدبيات الطبية، لأن السكر يسحب السوائل من النسيج المتورم فيصغر حجمه ويسهل إرجاعه. وإذا نجح الإرجاع، يُخطط للعلاج الجراحي لاحقًا بشكل مخطط. أما إذا تبين أن النسيج تالف، فقد يحتاج المريض إلى جراحة عاجلة، غالبًا باستئصال الجزء الهابط عن طريق الشرج.

ولا يعني ذلك أن كل هبوط سيصل إلى هذه المرحلة، فالاختناق نادر. لكن معرفة علاماته تحمي المريض من التأخير الخطير، وهي أيضًا سبب وجيه لعدم تأجيل علاج الهبوط الكبير سنوات طويلة.

باختصار: يُشخّص هبوط المستقيم الكامل غالبًا بالفحص السريري أثناء الشد، ثم تُطلب فحوص إضافية لاستبعاد أمراض أخرى وتقييم الإمساك والتحكم وأعضاء الحوض.

التاريخ المرضي

يسأل الطبيب متى بدأ البروز، ومتى يخرج، وهل يعود وحده، وعن عادات الإخراج والإمساك والشد، والتحكم في الغازات والبراز، والنزيف، والولادات، والعمليات السابقة، والأمراض المزمنة مثل السعال والسكري وأمراض الأعصاب، والأدوية. كما يسأل عن أعراض هبوط الرحم أو المثانة وسلس البول عند النساء.

الفحص السريري

يفحص الطبيب منطقة الشرج، ثم يفحص بالإصبع لتقدير قوة العضلة العاصرة. وقد لا يظهر الهبوط والمريض مستلقٍ، فيطلب الطبيب من المريض أن يشد كما لو كان يُخرج، أو يجلس على المرحاض ويشد، ثم يفحصه في هذه الوضعية. وهذه الخطوة البسيطة تكشف التشخيص في أغلب حالات الهبوط الكامل. وقد يطلب الطبيب أحيانًا صورة بالهاتف للبروز في المنزل إذا لم يظهر في العيادة.

الفحوص الإضافية

كيف تستعد لموعد الفحص؟

يفيد أن تكتب قبل الموعد متى بدأت الأعراض، وكم مرة يخرج البروز، وهل يعود وحده، ونوع البراز وعدد مرات الإخراج، ومرات التسرب إن وُجدت، والأدوية التي تتناولها. ويساعد الاحتفاظ بمفكرة إخراج لأسبوعين قبل الموعد على تقييم الإمساك وضعف التحكم بدقة أكبر. ولا تتردد في ذكر كل التفاصيل، حتى المحرجة منها، فهي أساس اختيار العلاج المناسب، والطبيب معتاد على سماعها.

وتذكر إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم أن منظار القولون يُجرى حسب إرشادات الكشف عن سرطان القولون والأعراض، وأن الفحوص الوظيفية مثل تصوير الإخراج وقياس الضغط قد تفيد في حالات مختارة، خاصة عندما يكون التشخيص غير واضح أو هناك أعراض معقدة في قاع الحوض.

ولمعرفة كيفية التحضير لمنظار القولون، راجع التحضير لمنظار القولون، ولمعرفة علامات سرطان القولون والمستقيم راجع سرطان القولون والمستقيم.

باختصار: العلاج غير الجراحي لا يُشفي الهبوط الكامل عند البالغين غالبًا، لكنه يخفف الأعراض، ويمنع التفاقم، وهو العلاج الأول للهبوط الداخلي والأعراض الخفيفة، والخيار الأساسي لمن لا يستطيع الخضوع لعملية.

تنظيم الإخراج

• الألياف: من الخضار والفواكه والحبوب الكاملة والبقوليات، ومكملات الألياف مثل قشور السيليوم إذا لزم.
• السوائل: شرب كمية كافية من الماء يوميًا ما لم يمنع الطبيب ذلك لسبب صحي.
• الملينات: حسب وصف الطبيب، لتليين البراز وتقليل الشد.
• علاج الإسهال: إذا كان الإسهال المزمن هو المشكلة، يُبحث عن سببه ويُعالج.

عادات الإخراج

• عدم تأجيل الإخراج عند الشعور بالحاجة.
• تجنب الجلوس الطويل على المرحاض واستخدام الهاتف أثناءه.
• رفع القدمين على مسند صغير أثناء الإخراج لتسهيل خروج البراز.
• تجنب الشد القوي وحبس النفس.

العلاج الطبيعي لقاع الحوض

يساعد أخصائي العلاج الطبيعي لقاع الحوض المريض على تقوية العضلات وتنسيق عملها أثناء الإخراج، وقد يستخدم الارتجاع البيولوجي (Biofeedback)، وهو تقنية تُظهر للمريض على شاشة كيف تعمل عضلاته ليتعلم التحكم بها. وتفيد هذه الطريقة خاصة في الهبوط الداخلي، وضعف التحكم، والإمساك الناتج عن عدم تنسيق عضلات الحوض. لكنها لا تُعيد المستقيم الهابط هبوطًا كاملًا إلى مكانه.

متى يكون العلاج التحفظي هو الخيار الأساسي؟

• الهبوط الداخلي دون أعراض شديدة.
• المرضى ذوو الحالة الصحية التي تجعل أي جراحة عالية الخطورة جدًا.
• المرضى الذين لا يرغبون في الجراحة بعد فهم الخيارات.
• الأطفال الصغار، في أغلب الحالات.
• قبل الجراحة وبعدها، لتحسين النتائج وتقليل الرجوع.

ومن المهم أن يعرف المريض أن تأجيل الجراحة في الهبوط الكامل الكبير قد يؤدي إلى ضعف أكبر في العضلة العاصرة مع الوقت. ولذلك يُناقش الطبيب توقيت الجراحة بحسب الأعراض والحالة الصحية.

باختصار: هبوط المستقيم عند الأطفال يختلف عن البالغين: يظهر غالبًا قبل سن الرابعة، ويتحسن عادة بعلاج الإمساك أو الإسهال، ونادرًا ما يحتاج إلى جراحة.

قد يرى الأهل كتلة حمراء تخرج من فتحة الشرج عند الطفل أثناء الإخراج، فيصيبهم الهلع. والحقيقة أن هبوط المستقيم عند الأطفال الصغار حالة معروفة، وغالبًا ما تكون مؤقتة. ويُعتقد أن السبب هو أن المستقيم عند الطفل الصغير يكون أكثر استقامة وأقل تثبيتًا، فينزلق بسهولة مع الشد.

الأسباب الشائعة عند الأطفال

• الإمساك والشد أثناء الإخراج.
• الإسهال المزمن أو الالتهابات المعوية والطفيليات.
• سوء التغذية.
• السعال الشديد المتكرر.
• التليف الكيسي (Cystic fibrosis)، وقد يطلب الطبيب فحص العرق في بعض الحالات.
• تشوهات خلقية أو أمراض عصبية في حالات نادرة.

العلاج

يعتمد العلاج غالبًا على معالجة السبب: علاج الإمساك بالسوائل والألياف والملينات المناسبة للأطفال، وعلاج الإسهال أو الطفيليات، وتحسين عادات الإخراج، مثل عدم ترك الطفل يجلس طويلًا على النونية مع قدميه معلقتين. ويتحسن أغلب الأطفال خلال أشهر قليلة. ونادرًا ما يحتاج الطفل إلى إجراء مثل الحقن المصلّب أو الجراحة، إذا استمر الهبوط رغم العلاج.

متى يراجع الأهل الطبيب فورًا؟

• إذا لم تعد الكتلة إلى مكانها خلال وقت قصير.
• إذا كانت الكتلة داكنة اللون أو تنزف بغزارة.
• إذا كان الطفل يتألم بشدة أو يتقيأ.
• إذا تكرر الهبوط مع سعال مزمن أو ضعف في النمو أو إسهال دهني.

ويُقيّم الطفل عادة عند طبيب الأطفال أو جراح الأطفال، لأن أسباب الهبوط وطرق علاجه عندهم تختلف عن البالغين، ولا تنطبق عليهم العمليات التي نشرحها في الأقسام التالية.

باختصار: الجراحة هي العلاج الأساسي للهبوط الكامل عند البالغين، وتنقسم العمليات إلى مجموعتين: عمليات عبر البطن تثبت المستقيم، وعمليات عن طريق الشرج تستأصل الجزء الهابط أو تطويه.

تذكر إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم أن الهبوط الكامل للمستقيم عند البالغين يُعالج أساسًا بالجراحة، لأن العلاج التحفظي لا يعيد المستقيم إلى مكانه بشكل دائم. وهدف الجراحة ثلاثي: تصحيح الهبوط، وتحسين التحكم في البراز، وعدم زيادة الإمساك أو التسبب في إمساك جديد.

من يحتاج إلى جراحة؟

• الهبوط الكامل الذي يخرج من الشرج ويسبب أعراضًا.
• الهبوط الذي يحتاج إلى إرجاع باليد بشكل متكرر.
• الهبوط المصحوب بضعف تحكم أو تقرح أو نزيف.
• الهبوط الداخلي الشديد الذي لم يتحسن بالعلاج التحفظي، في حالات مختارة جدًا.
• الهبوط المختنق الذي لا يمكن إرجاعه، كجراحة عاجلة.

المجموعتان الرئيسيتان

1. العمليات عبر البطن (Abdominal approach): يُحرّر فيها المستقيم من داخل البطن ويُرفع ويُثبت إلى عظمة العجز بالخياطة أو بشبكة طبية، وقد يُستأصل جزء من القولون السيني. وتُجرى اليوم غالبًا بالمنظار، وأحيانًا بالروبوت.
2. العمليات عن طريق الشرج أو العجان (Perineal approach): يُعالج فيها الهبوط من الأسفل، إما بطي جدار المستقيم بعد إزالة الغشاء المخاطي، أو باستئصال الجزء الهابط من المستقيم والقولون ووصل الطرفين.

ماذا تقول الإرشادات عن الاختيار؟

توصي الإرشادات بأن تُفضّل العمليات عبر البطن للمرضى القادرين على تحمل التخدير العام والجراحة، لأنها ترتبط في كثير من الدراسات برجوع أقل، وأن يكون النهج بالمنظار متى أمكن لما يوفره من ألم أقل وإقامة أقصر في المستشفى. أما المرضى المسنون جدًا أو ذوو الأمراض المرافقة الشديدة، فتناسبهم غالبًا العمليات عن طريق الشرج. وفي الجدول التالي مقارنة مبسطة بين المجموعتين.

وتبقى هذه توجهات عامة، إذ يتأثر القرار أيضًا بطول الهبوط، والإمساك، والتحكم، والعمليات السابقة، وتفضيل المريض.

باختصار: في تثبيت المستقيم (Rectopexy) يُحرّر المستقيم من داخل البطن ويُرفع إلى مكانه ويُثبت إلى عظمة العجز، وتُجرى العملية غالبًا بالمنظار.

في هذه العمليات يدخل الجراح إلى الحوض عبر البطن، غالبًا من خلال فتحات صغيرة بالمنظار، فيحرر المستقيم من الأنسجة المحيطة بالقدر اللازم، ثم يرفعه إلى الأعلى ويثبته في الغشاء المغطي لعظمة العجز، بحيث لا يعود للانزلاق. ومع الوقت يتكون نسيج ليفي يساعد على تثبيت المستقيم في مكانه.

أنواع التثبيت عبر البطن

المنظار والروبوت

تشير الإرشادات والدراسات إلى أن تثبيت المستقيم بالمنظار يعطي نتائج مماثلة للجراحة المفتوحة من حيث الرجوع، مع ألم أقل، وإقامة أقصر في المستشفى، وعودة أسرع إلى النشاط. وتُستخدم الجراحة الروبوتية في بعض المراكز، خاصة لتسهيل الخياطة في عمق الحوض الضيق، ولم تُثبت الدراسات حتى الآن تفوقًا واضحًا لها في النتائج النهائية على المنظار التقليدي.

كيف تبدو العملية من جهة المريض؟

يدخل المريض المستشفى غالبًا في يوم العملية بعد صيام وتحضير خفيف للأمعاء حسب التعليمات. وبعد التخدير العام، يُجري الجراح عدة فتحات صغيرة في البطن بطول نصف سنتيمتر إلى سنتيمتر تقريبًا، يمرر منها الكاميرا والأدوات. وبعد الاستيقاظ، يشعر المريض بألم خفيف إلى متوسط في البطن والكتفين أحيانًا بسبب الغاز المستخدم في المنظار، ويبدأ المشي والأكل الخفيف خلال ساعات إلى يوم غالبًا. وقد يوضع قسطرة بولية مؤقتة تُزال عادة خلال يوم.

ما الذي يقلق الجراح في هذه العمليات؟

• الأعصاب الذاتية في الحوض: تتحكم في وظيفة المستقيم والمثانة والوظيفة الجنسية، ويحرص الجراح على حمايتها أثناء التحرير.
• الإمساك بعد العملية: قد يظهر أو يزداد بعد التحرير الخلفي الواسع، ولذلك يفضل كثير من الجراحين اليوم التقنيات التي تقلل التحرير الخلفي.
• تسرب الوصلة: إذا استُؤصل جزء من القولون، وهو خطر غير موجود في التثبيت دون استئصال.

وتُجرى هذه العمليات تحت التخدير العام، وتستغرق عادة بين ساعة وثلاث ساعات حسب التقنية. ولمعرفة ما يحدث أثناء التخدير وكيف تستعد له، راجع التخدير العام قبل العملية.

باختصار: التثبيت الأمامي بالشبكة بالمنظار تقنية انتشرت في أوروبا خلال العقدين الأخيرين، تثبت المستقيم دون تحرير خلفي واسع، وترتبط بإمساك جديد أقل، لكنها تتطلب اختيارًا دقيقًا للمرضى وشرحًا واضحًا لمخاطر الشبكة.

وصف الجراح البلجيكي أندريه دهور وزملاؤه هذه التقنية في أوائل الألفية، ونشروا نتائجها طويلة المدى عام 2004. وفيها يفتح الجراح الغشاء البريتوني على الجهة الأمامية للمستقيم، ويُحرّره من المهبل عند النساء أو من الحويصلات المنوية عند الرجال، ثم يثبت شبكة طبية على الجدار الأمامي للمستقيم من الأسفل، ويثبت طرفها العلوي في عظمة العجز، ثم يغلق البريتون فوقها.

لماذا انتشرت؟

• تتجنب تحرير المستقيم من الخلف، فتحمي الأعصاب الذاتية بشكل أفضل.
• ترتبط في الدراسات بإمساك جديد أقل من التثبيت الخلفي التقليدي، وتحسن الإمساك عند بعض المرضى.
• تعالج في الوقت نفسه بروز المستقيم نحو المهبل والتجويف العميق بين المستقيم والمهبل عند النساء.
• تُجرى بالمنظار، مع تعافٍ سريع نسبيًا.

الشبكة: ما المخاطر؟

أكثر ما يقلق المرضى هو الشبكة نفسها، خاصة بعد الجدل العالمي حول شبكات الحوض التي استُخدمت عبر المهبل لعلاج هبوط الرحم والسلس البولي. والمهم معرفته أن التثبيت الأمامي بالشبكة يُجرى عبر البطن، وأن الدراسات تشير إلى أن مضاعفات الشبكة فيه قليلة نسبيًا، وأشهرها تآكل الشبكة إلى المستقيم أو المهبل، والتهابها، والألم المزمن، وهي نادرة لكنها قد تكون مزعجة وتحتاج أحيانًا إلى جراحة لإزالة الشبكة.

وقد أصدر المعهد الوطني البريطاني للصحة والرعاية NICE توصيات بشأن تثبيت المستقيم بالشبكة بالمنظار للهبوط الداخلي، أكد فيها ضرورة الاختيار الدقيق للمرضى من خلال فريق متعدد التخصصات لقاع الحوض، والموافقة المستنيرة التي تشرح مخاطر الشبكة واحتمال عدم تحسن الأعراض، ومتابعة النتائج. كما نشر خبراء أوروبيون بيان إجماع عن التقنية يؤكد أهمية الخبرة الجراحية والتدريب.

أسئلة تطرحها عن الشبكة

• ما نوع الشبكة المستخدمة: صناعية أم حيوية؟ ولماذا؟
• ما احتمال المضاعفات المرتبطة بالشبكة حسب الدراسات؟
• ما الأعراض التي يجب أن أنتبه لها بعد العملية؟
• هل هناك بديل دون شبكة يناسب حالتي؟

والشبكة ليست إلزامية في كل تثبيت عبر البطن، فالتثبيت بالخياطة خيار قائم. ويناقش الجراح الخيار المناسب حسب نوع الهبوط والأعراض وخبرته.

باختصار: العمليات عن طريق الشرج أو العجان تعالج الهبوط من الأسفل دون فتح البطن، وتناسب غالبًا كبار السن وذوي الأمراض المرافقة الشديدة، لكن الرجوع بعدها أعلى في أغلب الدراسات.

لا يستطيع كل المرضى تحمل التخدير العام والجراحة داخل البطن، خاصة المسنين جدًا ومرضى القلب والرئة الشديدة. ولهؤلاء طُورت عمليات تُجرى من خلال فتحة الشرج، وقد تُجرى تحت التخدير النصفي أو أحيانًا الموضعي مع مهدئ.

عملية ديلورم

في عملية ديلورم (Delorme procedure) يُخرج الجراح الجزء الهابط، ثم يزيل الغشاء المخاطي المبطن له فقط، ويطوي الطبقة العضلية للمستقيم بغرز متتالية مثل الأكورديون، ثم يخيط الغشاء المخاطي فوقها، فيقصر المستقيم ويعود إلى الداخل. وتناسب غالبًا الهبوط القصير نسبيًا، وتُعد من أخف العمليات على المريض.

استئصال المستقيم والقولون عبر العجان (ألتماير)

في عملية ألتماير (Altemeier procedure) أو استئصال المستقيم والقولون السيني عبر العجان (Perineal rectosigmoidectomy)، يُخرج الجراح الجزء الهابط بالكامل، ويستأصله بكل طبقاته، ثم يصل الطرف المتبقي من الأمعاء بالقناة الشرجية. وتناسب غالبًا الهبوط الطويل، وتُستخدم أيضًا في الحالات الطارئة للهبوط المختنق إذا كان النسيج تالفًا. وقد يُضاف إليها طي عضلات قاع الحوض من الأمام لتحسين التحكم.

عمليات أقدم

هناك عملية قديمة تسمى حلقة ثيرش (Thiersch procedure)، تُوضع فيها حلقة حول فتحة الشرج لتضييقها ومنع خروج المستقيم. ولم تعد تُستخدم إلا نادرًا جدًا عند المرضى الذين لا يتحملون أي عملية أخرى، لأنها لا تعالج الهبوط فعليًا وترتبط بمشكلات مثل الانسداد والالتهاب.

وميزة العمليات عن طريق الشرج أنها قابلة للتكرار إذا رجع الهبوط، وأن التعافي بعدها سريع نسبيًا، وأن الألم في البطن أقل. لكن الرجوع بعدها أعلى غالبًا من العمليات عبر البطن، وهو ما يجب أن يعرفه المريض قبل الاختيار.

باختصار: يعتمد اختيار العملية على عمر المريض وحالته الصحية، وطول الهبوط، ووجود الإمساك أو ضعف التحكم، والعمليات السابقة، وتفضيل المريض، وخبرة الجراح.

ماذا أظهرت تجربة PROSPER؟

تجربة PROSPER من أكبر التجارب العشوائية في جراحة هبوط المستقيم، أُجريت في المملكة المتحدة ونُشرت نتائجها عام 2013. قارنت التجربة بين العمليات عبر البطن والعمليات عن طريق الشرج، وبين عمليتي ديلورم وألتماير، وبين التثبيت بالخياطة والتثبيت مع الاستئصال. ولم تجد فروقًا واضحة ذات دلالة إحصائية في الرجوع أو تحسن الأعراض بين المجموعات المقارنة، مع ملاحظة أن الرجوع كان شائعًا نسبيًا في كل المجموعات، وأن عدد المرضى في بعض المقارنات كان محدودًا.

وتعني هذه النتائج أن الفرق بين العمليات ليس كبيرًا بالقدر الذي كان يُعتقد، وأن الاختيار ينبغي أن يُبنى على حالة المريض وتفضيلاته وخبرة الجراح، لا على قاعدة واحدة ثابتة. ومع ذلك، تبقى الإرشادات والدراسات الرصدية الكبيرة تميل إلى رجوع أقل بعد العمليات عبر البطن.

عوامل تؤثر في الاختيار

قرار مشترك

الطريقة المثلى هي أن يشرح الجراح للمريض الخيارات المتاحة، ومزايا كل منها وعيوبها، ونسب الرجوع والمضاعفات المتوقعة حسب الدراسات، ثم يُتخذ القرار معًا. وفي الحالات المعقدة، خاصة مع هبوط عدة أعضاء في الحوض، تنصح الإرشادات بمناقشة الحالة في فريق متعدد التخصصات لقاع الحوض.

وتُجرى هذه العمليات عادة في أقسام جراحة القولون والمستقيم أو الجراحة العامة ذات الخبرة في جراحة الحوض بالمنظار.

باختصار: يشمل التحضير ضبط الأمراض المزمنة وعلاج الإمساك، ويختلف التعافي حسب نوع العملية: بضعة أيام في المستشفى بعد التثبيت بالمنظار غالبًا، وإقامة قصيرة بعد العمليات عن طريق الشرج.

قبل العملية

• الفحوص: تحاليل الدم، وتقييم القلب والرئة حسب العمر والحالة، ومنظار القولون إذا لزم.
• ضبط الأمراض المزمنة: مثل السكري والضغط وأمراض القلب والرئة.
• التوقف عن التدخين: لتقليل مضاعفات التخدير والسعال بعد العملية.
• مراجعة الأدوية: خاصة أدوية السيولة، وتوقيت إيقافها حسب تعليمات الطبيب.
• تحضير الأمعاء: قد يُطلب تحضير خفيف أو حقنة شرجية حسب نوع العملية.
• علاج الإمساك: تنظيم الإخراج قبل العملية يساعد على تعافٍ أفضل.

ولمعرفة التفاصيل العامة للفحوص والصيام قبل العمليات، راجع التحضير للعملية الجراحية.

بعد العملية

نصائح للتعافي

• المشي المبكر لتقليل خطر الجلطات وتحسين حركة الأمعاء.
• الألياف والسوائل والملينات حسب التعليمات، لتجنب الإمساك والشد.
• تجنب الشد القوي أثناء الإخراج، خاصة في الأسابيع الأولى.
• تجنب رفع الأثقال حتى يسمح الجراح.
• الالتزام بمواعيد المتابعة لتقييم النتائج ووظيفة الأمعاء.
• البدء بالعلاج الطبيعي لقاع الحوض عند الحاجة، بعد موافقة الجراح.

متى تتصل بالجراح بعد العملية؟

اتصل بالجراح أو راجع الطوارئ عند ظهور حرارة، أو ألم متزايد في البطن أو الحوض لا يخف بالمسكنات، أو انتفاخ مع قيء، أو نزيف غزير من الشرج، أو احمرار وإفرازات من الجروح، أو صعوبة في التبول، أو ألم وتورم في الساق قد يدل على جلطة. فهذه العلامات قليلة الحدوث، لكن التعامل المبكر معها يمنع تفاقمها.

وقد يلاحظ المريض في الأسابيع الأولى تغيرًا في عادات الإخراج، مثل الإلحاح أو تكرار الإخراج أو بعض الإمساك، وغالبًا ما يتحسن تدريجيًا. ويستمر تحسن التحكم في البراز عدة أشهر بعد العملية، لأن العضلة العاصرة تحتاج إلى وقت لتستعيد قوتها بعد توقف التمدد المتكرر.

باختصار: مضاعفات جراحة هبوط المستقيم قليلة نسبيًا مع الجراح الخبير، وأهم ما يُناقش قبلها: احتمال الرجوع، وتغير وظيفة الأمعاء، والمضاعفات الخاصة بكل تقنية.

المضاعفات العامة

• النزيف والتهاب الجرح.
• التهابات المسالك البولية واحتباس البول المؤقت.
• الجلطات الوريدية، ويقل خطرها بالمشي المبكر والوقاية الدوائية حسب الحالة.
• مضاعفات التخدير، خاصة عند كبار السن ومرضى القلب والرئة.

مضاعفات خاصة بكل نوع

رجوع الهبوط

يختلف الرجوع كثيرًا بين الدراسات حسب التقنية والمريض ومدة المتابعة. وتميل أغلب الدراسات إلى رجوع أقل بعد العمليات عبر البطن مقارنة بالعمليات عن طريق الشرج، وإن لم تؤكد تجربة PROSPER فرقًا واضحًا بين المجموعات التي قارنتها. وقد يظهر الرجوع بعد سنوات، لذلك تحتاج النتائج إلى متابعة طويلة.

عوامل تزيد الرجوع

• استمرار الإمساك والشد بعد العملية.
• السعال المزمن ورفع الأثقال.
• ضعف الأنسجة الشديد.
• الهبوط الطويل جدًا قبل العملية.
• العمليات السابقة للهبوط.

إذا رجع الهبوط

لا يعني الرجوع نهاية الطريق، فيمكن غالبًا إعادة إصلاح الهبوط بعد تقييم دقيق لسبب الرجوع ونوع العملية السابقة. ويختار الجراح التقنية الجديدة بحذر، مع مراعاة التروية الدموية للمستقيم إذا كانت هناك عملية استئصال سابقة.

باختصار: تحسين التحكم وتجنب الإمساك هدفان أساسيان من علاج هبوط المستقيم، وكثير من المرضى يتحسن عندهم التحكم بعد الجراحة، بينما يحتاج بعضهم إلى علاج إضافي.

التحكم في البراز

تشير الدراسات إلى أن التحكم في البراز يتحسن عند نسبة كبيرة من المرضى بعد إصلاح الهبوط، لأن العضلة العاصرة لم تعد تتعرض للتمدد المتكرر، فتستعيد جزءًا من قوتها تدريجيًا على مدى أشهر. لكن قد يبقى عند بعض المرضى ضعف في التحكم، خاصة إذا كانت العضلة متضررة منذ فترة طويلة أو بسبب الولادات.

ماذا لو بقي ضعف التحكم؟

• تنظيم قوام البراز: البراز المتماسك أسهل في التحكم من البراز السائل، وقد تساعد الألياف أو بعض الأدوية.
• العلاج الطبيعي لقاع الحوض: تمارين تقوية العضلات والارتجاع البيولوجي.
• تنظيم أوقات الإخراج: مثل الإخراج بعد الوجبات بوقت محدد.
• علاجات متقدمة: مثل تحفيز العصب العجزي (Sacral nerve stimulation) في حالات مختارة، في مراكز متخصصة.

ويشرح المعهد الوطني الأمريكي للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى NIDDK أن ضعف التحكم في البراز مشكلة شائعة لها علاجات متعددة، وأن الحديث عنها مع الطبيب هو الخطوة الأولى، فلا داعي للحرج.

الإمساك

قد يتحسن الإمساك بعد إصلاح الهبوط عند بعض المرضى، خاصة إذا كان سببه الانغلاف الذي يعيق خروج البراز، وقد يستمر أو يظهر من جديد عند آخرين، خاصة بعد التحرير الخلفي الواسع. ولهذا يحرص الجراح على اختيار التقنية التي تقلل هذا الاحتمال عند المرضى الذين يعانون الإمساك أصلًا.

عادات تحمي الإصلاح

1. الألياف اليومية من الطعام ومكملاتها عند الحاجة.
2. شرب الماء بانتظام.
3. وضعية الإخراج الصحيحة مع رفع القدمين على مسند.
4. عدم الجلوس الطويل على المرحاض أو الشد القوي.
5. علاج السعال المزمن والإقلاع عن التدخين.
6. رفع الأشياء الثقيلة بطريقة صحيحة، مع ثني الركبتين وعدم حبس النفس.
7. المحافظة على النشاط البدني المعتدل والوزن الصحي.

باختصار: راجع الطبيب عند أي بروز من فتحة الشرج أو ضعف في التحكم، واذهب إلى الطوارئ إذا خرج المستقيم ولم يعد مع ألم شديد أو تغير لونه.

راجع الطبيب في موعد قريب إذا

• لاحظت كتلة تخرج من فتحة الشرج أثناء الإخراج أو السعال أو المشي.
• صرت تحتاج إلى إرجاع شيء باليد بعد الإخراج.
• ظهرت إفرازات مخاطية أو نزيف متكرر من الشرج.
• بدأت تعاني ضعف التحكم في الغازات أو البراز.
• تعاني إمساكًا مزمنًا مع إحساس بعدم اكتمال الإخراج.
• رجعت الأعراض بعد عملية سابقة.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• خرج المستقيم ولم يعد رغم المحاولة اللطيفة.
• صار البروز داكن اللون أو أزرق أو أسود.
• ظهر ألم شديد متزايد، أو نزيف غزير.
• ظهرت حرارة أو قيء أو انتفاخ في البطن أو توقف خروج الغازات.

أسئلة تطرحها على الجراح

• هل ما لدي هبوط مستقيم كامل أم مخاطي أم بواسير؟
• هل أحتاج إلى فحوص إضافية مثل منظار القولون أو تصوير الإخراج؟
• هل تنصح بالعملية عبر البطن أم عن طريق الشرج في حالتي؟ ولماذا؟
• هل ستُستخدم شبكة؟ وما مخاطرها؟
• ما احتمال الرجوع، وكيف سيؤثر ذلك على الإمساك والتحكم؟
• كم يومًا سأبقى في المستشفى، ومتى أعود إلى نشاطي؟

ويمكنك مراجعة عيادة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، استشاري الجراحة العامة وجراحة المناظير، لتقييم حالتك ومناقشة الخيارات المناسبة لها، وتوجيهك عند الحاجة إلى الفريق المختص بأمراض قاع الحوض. ولمعرفة المزيد عن الطبيب، زر صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي، أو تصفح مقالات قسم الجهاز الهضمي والمناظير.