أورام الغدة الكظرية: متى تلزم الجراحة؟

باختصار: الغدة الكظرية غدتان صغيرتان على شكل مثلث فوق الكليتين، تفرز كل منهما هرمونات حيوية من طبقتين مختلفتين: القشرة واللب.

يمتلك كل إنسان غدتين كظريتين، واحدة فوق كل كلية، وتسمى أيضًا الغدة فوق الكلوية (Suprarenal gland). ويزن كل منهما عند البالغ بضعة غرامات فقط، وتقع في عمق البطن خلف الأمعاء والكبد على اليمين، وخلف المعدة والبنكرياس والطحال على اليسار. وهذا الموقع العميق يفسر لماذا لا تُحس أورامها باليد، ولماذا تُكتشف غالبًا في الأشعة.

ورغم صغرها، فالغدة الكظرية في الحقيقة غدتان في غلاف واحد. فالطبقة الخارجية، وتسمى القشرة (Adrenal cortex)، تصنع هرمونات ستيرويدية من الكوليسترول. أما الطبقة الداخلية، وتسمى اللب (Adrenal medulla)، فهي جزء من الجهاز العصبي الودي، وتفرز هرمونات «الكر والفر» عند الخطر أو التوتر.

هرمونات الغدة الكظرية ووظائفها

لماذا يهم هذا التقسيم؟

لأن نوع الورم يعتمد على الخلايا التي نشأ منها. فالورم الذي ينشأ من القشرة قد يفرز الألدوستيرون أو الكورتيزول أو الأندروجينات، أو لا يفرز شيئًا. أما الورم الذي ينشأ من اللب فهو ورم القواتم، ويفرز الأدرينالين ومشتقاته. ولكل نوع تحاليله وتحضيره وجراحته الخاصة.

وتعمل الغدة الكظرية ضمن شبكة هرمونية واحدة مع الغدة النخامية في الدماغ، ومع الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية في بعض المتلازمات الوراثية. ولهذا يتعامل مع أمراضها أطباء الغدد الصماء وجراحو الغدد الصماء. ولمعرفة أمراض الغدد الصماء في الرقبة، راجع دليل استئصال الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية.

باختصار: أورام الغدة الكظرية كتل تنشأ في القشرة أو اللب، وتُقسَّم حسب سلوكها إلى حميدة أو خبيثة، وحسب وظيفتها إلى فعالة تفرز هرمونات أو غير فعالة.

الورم في اللغة الطبية يعني نموًا زائدًا في الخلايا، ولا يعني بالضرورة السرطان. وفي الغدة الكظرية تحديدًا، فإن الغالبية العظمى من الأورام حميدة. وأشهرها الورم الغدي (Adrenal adenoma)، وهو تجمع صغير من خلايا القشرة يحتوي غالبًا على كمية من الدهون، مما يجعله يظهر بكثافة منخفضة في الأشعة المقطعية.

تقسيم الأورام حسب الوظيفة

• الأورام غير الفعالة (Non-functioning): لا تفرز هرمونات زائدة، وهي الأكثر شيوعًا، ولا تسبب أعراضًا غالبًا.
• الأورام الفعالة (Functioning): تفرز هرمونًا زائدًا، مثل الألدوستيرون أو الكورتيزول أو الأدرينالين، فتسبب أعراضًا ومضاعفات حتى لو كانت صغيرة وحميدة.
• الإفراز الذاتي الخفيف للكورتيزول (MACS): منطقة وسطى، يفرز فيها الورم كمية زائدة قليلة من الكورتيزول دون علامات كوشينغ الواضحة، لكنها قد ترتبط بالضغط والسكر وهشاشة العظام.

تقسيم الأورام حسب السلوك

• الحميدة: الورم الغدي، والورم الشحمي النقوي (Myelolipoma) المكون من دهون ونخاع، والأكياس، والورم العقدي العصبي، ومعظم أورام القواتم.
• الخبيثة الأولية: سرطان قشرة الكظر (Adrenocortical carcinoma)، وهو نادر جدًا، وبعض أورام القواتم التي تنتشر.
• النقائل: انتقال سرطان من عضو آخر إلى الغدة الكظرية، مثل سرطان الرئة أو الثدي أو الكلية أو الجلد (الميلانوما).

والجدول المختصر في هذا القسم يجمع أشهر الأنواع وما يفرزه كل منها وعلاجه المعتاد. والفكرة الأساسية التي يجب أن تخرج بها: حجم الورم وحده لا يكفي للحكم عليه. فورم ألدوستيرون قطره سنتيمتر واحد قد يكون سبب ضغط مرتفع لسنوات، بينما قد يبقى ورم غدي غير فعال قطره ثلاثة سنتيمترات هادئًا طوال الحياة.

هل أورام الغدة الكظرية شائعة؟

نعم، أكثر مما يتوقع الناس. فالدراسات التي راجعت الأشعة المقطعية للبطن، وكذلك دراسات التشريح بعد الوفاة، تشير إلى أن نسبة من البالغين لديهم كتلة كظرية صغيرة، وأن هذه النسبة ترتفع بوضوح مع العمر. وتذكر إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء أن الكتل الكظرية العارضة نادرة عند الشباب، وأكثر شيوعًا بعد سن الخمسين. أما الأورام الفعالة الواضحة وسرطان قشرة الكظر فأقل شيوعًا بكثير.

وقد تصيب أورام الغدة الكظرية الأطفال أيضًا، لكن أنواعها عندهم تختلف، مثل الورم الأرومي العصبي (Neuroblastoma) الذي يعالجه أطباء أورام الأطفال، وهو خارج نطاق هذا المقال.

باختصار: الكتلة الكظرية العارضة (Adrenal incidentaloma) كتلة قطرها سنتيمتر أو أكثر تظهر في أشعة أُجريت لسبب آخر، وأغلبها حميد، لكن كل واحدة تستحق تقييمًا منظمًا.

تعرف إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء والشبكة الأوروبية لدراسة أورام الكظر لعام 2023 الكتلة العارضة بأنها كتلة كظرية يبلغ قطرها سنتيمترًا واحدًا أو أكثر، اكتُشفت في صورة لم تكن تبحث عن مرض في الغدة الكظرية. وأشهر المواقف: صورة مقطعية بسبب ألم في البطن أو حصوة في الكلية، أو صورة للصدر تظهر أعلى البطن، أو رنين مغناطيسي للعمود الفقري.

ما الذي تكون عليه الكتلة العارضة غالبًا؟

في معظم السلاسل الكبيرة، يكون أغلب الكتل العارضة أورامًا غدية غير فعالة. وتكشف التحاليل عند نسبة منها إفرازًا خفيفًا للكورتيزول، بينما تكون نسبة أصغر أورام قواتم أو أورام ألدوستيرون. أما سرطان قشرة الكظر فنادر بين الكتل العارضة، ويرتبط غالبًا بالكتل الكبيرة ذات الشكل غير المطمئن. وعند مريض لديه سرطان معروف في عضو آخر، يرتفع احتمال أن تكون الكتلة نقيلة.

الخطوات المنظمة لتقييم الكتلة العارضة

1. مراجعة الأشعة: هل الكتلة متجانسة؟ ما قطرها؟ وما كثافتها قبل الصبغة؟ وهل توجد أشعة قديمة للمقارنة؟
2. التاريخ المرضي والفحص: السؤال عن الضغط والسكر والبوتاسيوم والكسور والوزن ونوبات الخفقان والتعرق، وعن أي سرطان سابق.
3. التحاليل الهرمونية: للكورتيزول عند الجميع، وللميتانفرينات عند الكتل غير المحددة، وللألدوستيرون عند مرضى الضغط أو نقص البوتاسيوم.
4. القرار: إما الاكتفاء بالتقييم، أو متابعة محددة، أو تصوير إضافي، أو جراحة، ويُفضل أن يُناقش في فريق متعدد التخصصات عند الكتل غير الواضحة.

أخطاء شائعة في التعامل مع الكتلة العارضة

• تجاهلها تمامًا دون أي تحليل هرموني، فتمر سنوات على ورم يفرز الكورتيزول أو الألدوستيرون.
• تكرار الأشعة المقطعية سنويًا لسنوات لكتلة حميدة واضحة، مما يعرض المريض لإشعاع وقلق دون فائدة.
• طلب خزعة قبل استبعاد ورم القواتم، وهو أمر قد يكون خطيرًا.
• الاعتماد على تقرير مختصر لا يذكر الكثافة قبل الصبغة.

وتؤكد الإرشادات الحديثة أن الهدف هو تجنب طرفين: الإهمال الذي يفوت ورمًا فعالًا أو سرطانًا مبكرًا، والمبالغة التي تحول ورمًا غديًا بسيطًا إلى مصدر قلق وأشعة وتحاليل لا تنتهي. ولهذا أصبحت التوصيات أكثر وضوحًا في تحديد من يحتاج إلى متابعة ومن لا يحتاج.

باختصار: قبل أي علاج، يجيب الطبيب عن سؤالين: هل تفرز الكتلة هرمونًا زائدًا؟ وهل في شكلها ما يثير الشك بالخبث؟ وعلى إجابتهما يُبنى كل شيء.

تختصر إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء 2023 تقييم أي كتلة كظرية في هذين السؤالين. والإجابة عنهما لا تحتاج غالبًا إلى إجراءات معقدة، بل إلى أشعة مقطعية جيدة وعدد محدود من التحاليل الصحيحة في التوقيت الصحيح.

السؤال الأول: هل الكتلة فعالة هرمونيًا؟

حتى الورم الحميد الصغير قد يكون ضارًا إذا كان يفرز هرمونًا زائدًا. فالألدوستيرون الزائد يرهق القلب والكلى ويرفع خطر الجلطات واضطراب نظم القلب أكثر مما يرفعه الضغط المرتفع لأسباب أخرى بالدرجة نفسها، كما أظهرت دراسات مقارنة. والكورتيزول الزائد يرفع السكر والضغط ويضعف العظام والعضلات. أما الأدرينالين الزائد من ورم القواتم فقد يسبب نوبات ارتفاع ضغط خطيرة، خاصة أثناء التخدير أو بعد بعض الأدوية.

ولذلك تنصح الإرشادات بأن يخضع كل مريض لديه كتلة كظرية لتقييم هرموني، حتى لو لم يشعر بأي أعراض، لأن كثيرًا من الأورام الفعالة تكون علاماتها خفيفة أو مختلطة بأمراض شائعة مثل السكري والضغط والسمنة.

السؤال الثاني: هل شكل الكتلة مطمئن؟

هنا تأتي الأشعة. فالورم الغدي الحميد له صفات مميزة غالبًا: صغير، ومتجانس، وحوافه ناعمة، ويحتوي على دهون تجعل كثافته منخفضة. أما الصفات التي تثير القلق فتشمل الحجم الكبير، وعدم التجانس، والحواف غير المنتظمة، ووجود تكلسات أو مناطق متموتة، والكثافة العالية قبل الصبغة، والنمو السريع بين صورتين.

كيف تقود الإجابتان إلى القرار؟

وفي كثير من الحالات، تنتهي القصة عند الصف الأول من الجدول: كتلة غير فعالة وشكلها مطمئن، فيطمئن المريض ويعود إلى حياته الطبيعية. وهذا وحده سبب كافٍ لإجراء التقييم الصحيح مرة واحدة بدل القلق لسنوات.

باختصار: الأشعة المقطعية دون صبغة هي الفحص الأساسي لتقييم شكل الكتلة الكظرية، وأهم رقم فيها هو الكثافة بوحدات هاونسفيلد.

تقيس الأشعة المقطعية كثافة الأنسجة بوحدة تسمى هاونسفيلد (Hounsfield units, HU). فالماء صفر تقريبًا، والدهون بالسالب، والعظام بأرقام عالية. ولأن الورم الغدي الحميد غني بالدهون داخل خلاياه، فإنه يظهر غالبًا بكثافة منخفضة في الصورة قبل حقن الصبغة.

قاعدة العشر وحدات

تنص إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء 2023 على أن الكتلة المتجانسة التي تبلغ كثافتها 10 وحدات هاونسفيلد أو أقل في الأشعة المقطعية دون صبغة تكون ورمًا غديًا حميدًا في الغالبية العظمى من الحالات، ولا تحتاج إلى تصوير إضافي، مهما كان مصدر القلق الأول. وهذه القاعدة من أهم ما يطمئن المرضى ويوفر عليهم أشعة متكررة.

أما الكتل التي تزيد كثافتها على ذلك فتُسمى «غير محددة» (Indeterminate)، ولا يعني ذلك أنها خبيثة، فكثير منها أورام غدية فقيرة بالدهون. لكنها تحتاج إلى خطوة إضافية، يختارها الفريق حسب حجم الكتلة وتجانسها وعمر المريض وحالته.

صفات الكتلة في الأشعة

فحوص إضافية عند الكتل غير المحددة

• الأشعة المقطعية بمراحل الصبغة (Washout CT): تقيس سرعة خروج الصبغة من الكتلة، وتستخدمها بعض المراكز، مع أن الإرشادات الحديثة خففت الاعتماد عليها.
• الرنين المغناطيسي بتقنية الإزاحة الكيميائية (Chemical shift MRI): يكشف الدهون الدقيقة داخل الخلايا، ويفيد للحوامل والأطفال لتجنب الإشعاع.
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (FDG-PET/CT): يساعد في الكتل المشبوهة وعند مرضى السرطان لمعرفة النقائل.
• صورة متابعة: بعد نحو 6 إلى 12 شهرًا لبعض الكتل الصغيرة غير المحددة، لمعرفة هل تكبر.

ومن المهم أن تحتفظ بكل صورك القديمة. فصورة مقطعية أُجريت قبل خمس سنوات لسبب آخر وتظهر الكتلة نفسها بالحجم نفسه، قد تكون أقوى دليل على أنها حميدة، وقد تغني عن فحوص إضافية.

باختصار: ثلاثة تحاليل أساسية تكشف معظم الأورام الفعالة: اختبار التثبيط بالديكساميثازون، والميتانفرينات، ونسبة الألدوستيرون إلى الرينين عند مرضى الضغط.

لا يحتاج المريض إلى عشرات التحاليل، بل إلى التحاليل المناسبة. وتختلف القائمة قليلًا حسب صورة الأشعة والأعراض، لكن الإرشادات تتفق على أساسيات واضحة.

أهم التحاليل ومتى تُطلب

اختبار الديكساميثازون: لماذا للجميع؟

الديكساميثازون كورتيزون صناعي قوي يُبلغ الغدة النخامية أن الجسم لديه ما يكفي، فتتوقف عن تحفيز الغدة الكظرية، وينخفض الكورتيزول صباحًا. أما الورم الذي يفرز الكورتيزول ذاتيًا فلا يستجيب لهذه الرسالة، فيبقى الكورتيزول مرتفعًا. وتوصي إرشادات 2023 بهذا الاختبار لكل مريض لديه كتلة عارضة، لأن الإفراز الخفيف للكورتيزول شائع نسبيًا ولا تظهر علاماته بوضوح.

الميتانفرينات: كيف تُجمع العينة بشكل صحيح؟

الميتانفرينات نواتج تكسر الأدرينالين والنورأدرينالين، وارتفاعها بوضوح، خاصة إلى عدة أضعاف الحد الأعلى، يرجح ورم القواتم بقوة. ويفضل في عينة البلازما أن تُسحب بعد استلقاء المريض نحو نصف ساعة إن أمكن. وقد ترفع بعض الأدوية النتيجة بشكل كاذب، مثل بعض مضادات الاكتئاب، فيراجع الطبيب قائمة أدويتك قبل التحليل. وتسمح الإرشادات الحديثة بالاستغناء عن هذا التحليل عند بعض المرضى الذين تظهر كتلتهم دهنية بوضوح في الأشعة.

نسبة الألدوستيرون إلى الرينين

في فرط الألدوستيرون الأولي، يرتفع الألدوستيرون وينخفض الرينين، فترتفع النسبة بينهما. وتُسحب العينة صباحًا بعد الاستيقاظ بساعتين تقريبًا وبعد الجلوس دقائق، مع تصحيح البوتاسيوم أولًا. وقد يطلب الطبيب تعديل بعض أدوية الضغط قبل التحليل إذا كان ذلك آمنًا، لكن لا تغير أدويتك من نفسك.

وإذا كانت لديك أمراض مرافقة مثل السكري أو السمنة، فإن ضبطها جزء من التقييم، لأن بعض أعراضها تتداخل مع علامات الكورتيزول الزائد. ولمعرفة المزيد، راجع دليل مرض السكري.

باختصار: فرط الألدوستيرون الأولي (Primary aldosteronism) سبب شائع وقابل للعلاج لارتفاع الضغط، وقد يكون سببه ورمًا في غدة واحدة يُشفى بالجراحة، أو نشاطًا زائدًا في الغدتين يُعالج بالأدوية.

يُعرف هذا المرض أيضًا باسم متلازمة كون (Conn's syndrome)، نسبة إلى الطبيب الذي وصفه في خمسينيات القرن الماضي. وفيه تفرز الغدة الكظرية كمية زائدة من الألدوستيرون دون حاجة، فيحتفظ الجسم بالملح والماء، ويرتفع الضغط، ويُطرح البوتاسيوم في البول فينخفض في الدم عند نسبة من المرضى.

وكان يُعتقد قديمًا أنه مرض نادر، لكن الدراسات الحديثة تقدره بنحو 5 إلى 10% من مرضى الضغط، وبنسبة أعلى عند مرضى الضغط المقاوم الذي لا ينضبط بثلاثة أدوية. وأهمية اكتشافه أن الألدوستيرون الزائد يضر القلب والكلى والأوعية بدرجة أكبر من الضغط العادي، وأن علاجه الموجه قد يحسن الضغط كثيرًا.

من يحتاج إلى فحص فرط الألدوستيرون؟

حددت إرشادات جمعية الغدد الصماء الأمريكية 2016 مجموعات يُنصح بفحصها، ثم وسّع تحديث 2025 الفحص ليشمل عددًا أكبر بكثير من مرضى الضغط. ومن أهم الحالات التي يُنصح فيها بالفحص:

• ضغط مرتفع لا ينضبط بثلاثة أدوية، أو يحتاج إلى أربعة أدوية أو أكثر.
• ضغط مرتفع مع انخفاض البوتاسيوم، سواء كان تلقائيًا أو بسبب مدرات البول.
• ضغط مرتفع مع كتلة كظرية عارضة.
• ضغط مرتفع مع انقطاع النفس أثناء النوم.
• ضغط مرتفع مع تاريخ عائلي لضغط مبكر أو جلطة دماغية قبل سن الأربعين.
• ضغط مرتفع مع اضطراب نظم القلب من نوع الرجفان الأذيني دون سبب واضح.

خطوات التشخيص

1. فحص أولي: نسبة الألدوستيرون إلى الرينين في الدم.
2. اختبار تأكيدي: في كثير من الحالات، مثل اختبار تحميل الملح، لإثبات أن الألدوستيرون لا ينخفض كما يجب.
3. الأشعة المقطعية: لرؤية الغدتين، واستبعاد الكتل الكبيرة المشبوهة.
4. سحب الدم من الأوردة الكظرية (Adrenal vein sampling): إجراء يُدخل فيه طبيب الأشعة التداخلية أنبوبًا رفيعًا إلى وريدي الغدتين، لمعرفة هل الألدوستيرون يأتي من جهة واحدة أم من الجهتين.

ولماذا لا تكفي الأشعة المقطعية؟ لأن الورم المسبب قد يكون صغيرًا جدًا لا يظهر، ولأن كتلة ظاهرة في جهة قد تكون ورمًا غديًا غير فعال بينما يأتي الهرمون من الجهة الأخرى. ولهذا تنصح الإرشادات بسحب الدم من الأوردة الكظرية عند معظم المرضى المرشحين للجراحة، مع استثناءات محدودة يقدرها الفريق، مثل بعض المرضى الشباب ذوي الصورة النموذجية الواضحة.

العلاج: جراحة أم أدوية؟

• المرض أحادي الجانب: يُعالج غالبًا باستئصال الغدة المصابة بالمنظار. وقد أظهرت دراسة PASO الدولية أن البوتاسيوم يعود إلى الطبيعي ويختفي فرط الألدوستيرون عند الغالبية العظمى، وأن الضغط يتحسن عند معظم المرضى، ويستغني نحو ثلثهم تقريبًا عن أدوية الضغط كليًا.
• المرض ثنائي الجانب: يُعالج بأدوية تحجب مستقبل الألدوستيرون، مثل السبيرونولاكتون والإبليرينون، مع أدوية الضغط الأخرى عند الحاجة، وتقليل الملح.

ولمعرفة الأسباب الأخرى لارتفاع الضغط وطرق علاجه، راجع دليل ارتفاع ضغط الدم.

باختصار: ورم القواتم (Pheochromocytoma) ورم في لب الغدة الكظرية يفرز الأدرينالين والنورأدرينالين، وقد يسبب نوبات ضغط خطيرة، ويحتاج إلى تشخيص دقيق وتحضير خاص قبل استئصاله.

ينشأ ورم القواتم من خلايا لب الغدة الكظرية، وهي الخلايا التي تفرز هرمونات الاستجابة للخطر. وعندما تفرز هذه الخلايا الهرمونات بشكل زائد ومتقطع، يمر المريض بنوبات مفاجئة يرتفع فيها الضغط والنبض. وإذا نشأ ورم مشابه خارج الغدة الكظرية، على امتداد الأعصاب الودية في البطن أو الصدر أو الرقبة، يسمى الورم المجاور للعقد العصبية (Paraganglioma).

الأعراض الكلاسيكية

يُذكر في الكتب ثلاثي شهير: صداع، وتعرق غزير، وخفقان، تأتي معًا على شكل نوبات. ومع ذلك، فكثير من المرضى اليوم يُكتشفون صدفة في الأشعة دون أعراض واضحة.

• نوبات صداع شديد مع تعرق وخفقان وشحوب.
• ضغط مرتفع ثابت، أو نوبات ارتفاع مفاجئة، أو ضغط متقلب جدًا.
• رجفة وقلق وإحساس بالخطر الوشيك أثناء النوبة.
• نقص في الوزن، أو ارتفاع في السكر.
• نوبات تثيرها الجراحة أو التخدير أو بعض الأدوية أو الضغط على البطن.

التشخيص

تنصح إرشادات جمعية الغدد الصماء الأمريكية 2014 بقياس الميتانفرينات الحرة في البلازما أو الميتانفرينات المجزأة في بول 24 ساعة كخطوة أولى. فإذا كانت مرتفعة بوضوح، يُبحث عن الورم بالأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي، وقد يُستخدم التصوير الوظيفي لمعرفة وجود أورام أخرى أو انتشار. وقاعدة ذهبية في هذا المرض: لا تُؤخذ خزعة من كتلة كظرية قبل استبعاد ورم القواتم، لأن وخزها قد يطلق كميات كبيرة من الهرمونات.

أدوية يجب الحذر منها

قد تثير بعض الأدوية نوبة خطيرة عند مريض لديه ورم قواتم غير مكتشف أو غير محضَّر، مثل الميتوكلوبراميد المستخدم للغثيان، وجرعات عالية من الكورتيزون، وبعض أدوية التخدير، وحاصرات بيتا إذا أُعطيت وحدها قبل حاصرات ألفا. ولهذا يجب أن يعرف كل طبيب يعالجك بوجود الورم.

العلاج

العلاج الشافي هو الاستئصال الجراحي، وغالبًا بالمنظار. لكن العملية لا تُجرى إلا بعد تحضير دوائي بحاصرات ألفا لمدة 7 إلى 14 يومًا تقريبًا، كما توصي الإرشادات، ثم تُضاف حاصرات بيتا عند الحاجة لضبط النبض. وسنشرح هذا التحضير في قسم التحضير قبل العملية.

الوراثة في ورم القواتم

ترتبط نسبة كبيرة من أورام القواتم بطفرات وراثية، مثل متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النوع الثاني (MEN2) التي تجمع ورم القواتم مع سرطان الغدة الدرقية النخاعي وفرط نشاط الغدد جارات الدرقية، ومتلازمة فون هيبل لينداو، والورم الليفي العصبي من النوع الأول، وطفرات جينات SDH. ولذلك تنصح الإرشادات بمناقشة الفحص الجيني مع كل مريض. ولمعرفة المزيد عن سرطان الغدة الدرقية النخاعي، راجع دليل سرطان الغدة الدرقية، وعن الأورام العصبية الصماوية الأخرى راجع دليل الأورام العصبية الصماوية.

باختصار: ورم الغدة الكظرية الذي يفرز الكورتيزول قد يسبب متلازمة كوشينغ الواضحة، أو إفرازًا خفيفًا للكورتيزول دون علامات ظاهرة، ولكل منهما قرار مختلف.

الكورتيزول هرمون ضروري للحياة، لكن زيادته المستمرة تؤذي الجسم كله. ومتلازمة كوشينغ (Cushing's syndrome) هي مجموعة العلامات التي تنتج عن الكورتيزول الزائد لفترة طويلة. وأشهر أسبابها في الحياة اليومية تناول الكورتيزون دوائيًا لفترات طويلة، ثم أورام الغدة النخامية، ثم أورام الغدة الكظرية.

علامات متلازمة كوشينغ

• سمنة تتركز في البطن والوجه وأعلى الظهر، مع ذراعين وساقين نحيلتين نسبيًا.
• وجه مستدير ممتلئ ومحمر.
• تشققات جلدية عريضة بلون بنفسجي على البطن، تختلف عن التشققات البيضاء الرفيعة المعتادة.
• سهولة ظهور الكدمات ورقة الجلد.
• ضعف في عضلات الفخذين والكتفين، وصعوبة في النهوض من الكرسي.
• ضغط مرتفع وسكري يصعب ضبطهما.
• هشاشة العظام وكسور غير متوقعة.
• اضطراب المزاج والنوم، واضطراب الدورة عند النساء.

وتوصي إرشادات جمعية الغدد الصماء لتشخيص متلازمة كوشينغ باختبارات مثل التثبيط بالديكساميثازون، والكورتيزول في اللعاب ليلًا، والكورتيزول الحر في بول 24 ساعة. ثم يُقاس الهرمون المنشط لقشرة الكظر (ACTH)، فإذا كان منخفضًا، فالمصدر غالبًا الغدة الكظرية نفسها.

الإفراز الذاتي الخفيف للكورتيزول

هذه الحالة أكثر شيوعًا بكثير بين الكتل العارضة. فالمريض لا تظهر عليه علامات كوشينغ الواضحة، لكن اختبار الديكساميثازون يُظهر أن الكورتيزول لا ينخفض كما يجب. وقد ربطتها دراسات بزيادة الضغط والسكري وهشاشة العظام وأمراض القلب. وتنصح إرشادات الجمعية الأوروبية 2023 بالبحث عن هذه الأمراض المرافقة وعلاجها، وبمناقشة الجراحة بشكل فردي مع المرضى الذين لديهم أمراض مرافقة قد تتحسن بإزالة الورم، مع مراعاة العمر والحالة العامة ورغبة المريض.

ماذا يحدث بعد استئصال ورم الكورتيزول؟

عندما يفرز الورم الكورتيزول لفترة طويلة، تخمل الغدة الكظرية الأخرى لأنها لم تكن مطلوبة. وبعد إزالة الورم، يحتاج الجسم إلى وقت حتى تستعيد الغدة المتبقية نشاطها، قد يمتد لعدة أشهر وأحيانًا أكثر من سنة. ولذلك يُعطى المريض الكورتيزون حول العملية وبعدها، ثم تُخفض الجرعة تدريجيًا حسب التحاليل. ويُتوقع مع الوقت تحسن الوزن والضغط والسكر والعظام عند كثير من المرضى، بدرجات متفاوتة.

وإذا كانت لديك سمنة مع ضغط وسكري صعب الضبط وتشققات بنفسجية، فمن المفيد أن يسأل طبيبك عن احتمال زيادة الكورتيزول قبل اعتبارها سمنة عادية. ولمعرفة أسباب السمنة الأخرى، راجع دليل السمنة.

باختصار: سرطان قشرة الكظر (Adrenocortical carcinoma) نادر جدًا لكنه عدواني، ويظهر غالبًا ككتلة كبيرة غير متجانسة، وأهم علاج له استئصال كامل في مركز ذي خبرة.

يُقدّر حدوث سرطان قشرة الكظر بنحو حالة إلى حالتين لكل مليون شخص سنويًا، أي أنه من أندر السرطانات. ويصيب الأطفال الصغار ومتوسطي العمر أكثر من غيرهم. وتكمن خطورته في أنه قد يُكتشف متأخرًا، وفي أن فرص الشفاء تعتمد كثيرًا على إزالته كاملًا من المرة الأولى.

متى يُشتبه به؟

• كتلة كظرية كبيرة، والخطر يزداد بوضوح مع زيادة الحجم.
• كثافة عالية قبل الصبغة وعدم تجانس ومناطق متموتة أو تكلسات.
• نمو سريع بين صورتين خلال أشهر.
• ظهور سريع لعلامات كوشينغ، أو علامات ذكورة عند امرأة، مثل خشونة الصوت وزيادة الشعر واضطراب الدورة.
• إفراز أكثر من هرمون في الوقت نفسه.
• امتداد الكتلة إلى الوريد الأجوف أو الأعضاء المجاورة أو وجود نقائل.

كيف يُعالج؟

توصي إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء لسرطان قشرة الكظر 2018 بأن يجري الجراحة جراح متمرس في جراحة الغدة الكظرية والأورام، بهدف الاستئصال الكامل للورم مع غلافه دون تمزيقه، ومع ما حوله من أنسجة مصابة عند الحاجة. وتُفضل الجراحة المفتوحة غالبًا في الأورام الكبيرة أو التي تغزو ما حولها، بينما قد يُقبل المنظار في أورام مختارة أصغر حجمًا دون غزو، وفي مراكز ذات خبرة.

وبعد الجراحة، قد يُنصح بعلاج مكمل بدواء الميتوتين (Mitotane) عند المرضى ذوي الخطر المرتفع للرجوع، وأحيانًا بالعلاج الإشعاعي، وتُناقش العلاجات الكيميائية في الحالات المتقدمة. وتتطلب المتابعة أشعة دورية لسنوات. ويُتخذ كل ذلك ضمن فريق أورام متعدد التخصصات، ويشرحه المعهد الوطني الأمريكي للسرطان في صفحته المخصصة للمرضى.

لماذا تهم خبرة المركز؟

لأن تمزق غلاف الورم أثناء الجراحة، أو بقاء جزء منه، يرتبط برجوع المرض. ولهذا تنصح الإرشادات بإحالة أي كتلة يُشتبه بأنها سرطان قشرة الكظر إلى مركز يتعامل مع هذه الأورام بانتظام، قبل أي جراحة أو خزعة. ولا يُنصح بأخذ خزعة من كتلة يُشتبه بأنها سرطان قشرة كظر أولي إذا كانت قابلة للاستئصال، لأن الخزعة لا تغير القرار وقد تنشر الخلايا.

ونكرر هنا للتطمين: الغالبية العظمى من الكتل الكظرية الصغيرة المتجانسة ليست سرطانًا. والهدف من معرفة هذه العلامات ليس التخويف، بل أن تعرف لماذا يطلب الطبيب أحيانًا أشعة إضافية أو يحيلك إلى مركز متخصص.

باختصار: ليست كل كتلة كظرية ورمًا غديًا أو سرطانًا أوليًا؛ فقد تكون نقيلة من سرطان آخر، أو ورمًا دهنيًا نقويًا، أو كيسًا، أو نزفًا، ولكل منها تعامل مختلف.

النقائل الكظرية

الغدة الكظرية من الأماكن التي تنتقل إليها بعض السرطانات، مثل سرطان الرئة والثدي والكلية والجلد (الميلانوما) والقولون. وعند مريض لديه سرطان معروف، يرتفع احتمال أن تكون الكتلة الكظرية الجديدة نقيلة، خاصة إذا كانت كثافتها عالية أو ظهرت في الغدتين. ويُستخدم التصوير بالإصدار البوزيتروني كثيرًا في هذه الحالات.

وهنا فقط قد تفيد الخزعة، كما تنص الإرشادات الأوروبية: عندما يكون المريض مصابًا بسرطان خارج الغدة، وتغير النتيجة الخطة العلاجية، وبعد استبعاد ورم القواتم بالتحاليل. ويُقرر علاج النقيلة فريق الأورام حسب السرطان الأصلي ومرحلته، وقد يشمل الاستئصال في حالات مختارة.

الورم الشحمي النقوي (Myelolipoma)

ورم حميد يتكون من دهون ونسيج يشبه نخاع العظم، ويظهر في الأشعة بوضوح بسبب محتواه الدهني الكبير. ولا يتحول إلى سرطان، ولا يحتاج غالبًا إلى علاج. وقد تُناقش الجراحة إذا كان كبيرًا جدًا ويسبب ألمًا أو ضغطًا، أو إذا حدث فيه نزف.

الأكياس الكظرية والنزف

الأكياس الكظرية غير شائعة، وأغلبها حميد. أما النزف داخل الغدة الكظرية فقد يحدث مع الإصابات أو الأمراض الشديدة أو أدوية السيولة، ويظهر ككتلة تتغير مع الوقت. والنزف في الغدتين معًا قد يسبب قصورًا كظريًا حادًا يحتاج إلى علاج عاجل.

كتل في الغدتين

عندما تظهر كتل في الغدتين، تتغير الاحتمالات: فقد يكون السبب أورامًا غدية ثنائية، أو تضخمًا في الغدتين، أو نقائل، أو أمراضًا التهابية، أو حالات وراثية. وتنصح الإرشادات بتقييم كل كتلة على حدة، مع البحث عن اضطرابات خاصة مثل نقص الهرمونات أو زيادة سلائف الستيرويد.

ملخص الكتل الأخرى

باختصار: تُنصح الجراحة غالبًا في الأورام التي تفرز هرمونات بوضوح، والكتل المشبوهة بالخبث، والكتل التي تكبر بوضوح، ويُناقش القرار فرديًا في الحالات الوسطى.

تجمع إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء لاستئصال الكظر 2022 وإرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء 2023 على مبادئ واضحة لقرار الجراحة. والمهم أن القرار يُبنى على الوظيفة الهرمونية وصفات الأشعة، لا على الحجم وحده ولا على قلق المريض وحده.

دواعي الجراحة الأساسية

ماذا عن الحجم؟

كان الحجم قديمًا المعيار الأشهر، وكان كثير من الأطباء يستأصلون كل كتلة يزيد قطرها على 4 أو 6 سم. أما اليوم، فتقول الإرشادات إن الحجم عامل مهم لكنه ليس الوحيد. فالكتلة الكبيرة غير المتجانسة أو عالية الكثافة تُستأصل غالبًا، بينما قد تُتابع كتلة كبيرة نسبيًا لكنها دهنية ومتجانسة بوضوح بعد مناقشة الفريق. والكتل الكبيرة غير المحددة تُناقش في فريق متعدد التخصصات.

عوامل تؤثر في القرار

• عمر المريض وحالته الصحية العامة وقدرته على تحمل الجراحة والتخدير.
• شدة الأمراض المرافقة التي قد تتحسن بإزالة الورم، مثل الضغط والسكري والهشاشة.
• رغبة المريض بعد فهم الفوائد والمخاطر والبدائل.
• وجود متلازمة وراثية أو أورام في الغدتين.
• خبرة المركز والجراح في جراحة الغدة الكظرية.

هل توجد بدائل للجراحة؟

في فرط الألدوستيرون ثنائي الجانب، أو عند من لا يرغب أو لا يستطيع إجراء الجراحة، تُستخدم أدوية تحجب مستقبل الألدوستيرون. وفي متلازمة كوشينغ عند من لا تناسبهم الجراحة، توجد أدوية تقلل إنتاج الكورتيزول. وتُدرس تقنيات الكي بالحرارة لأورام الألدوستيرون الصغيرة في بعض المراكز، لكنها ما زالت في طور الدراسة. أما ورم القواتم فالجراحة علاجه الأساسي، والأدوية فيه للتحضير أو للحالات المتقدمة.

وإذا تقرر إجراء الجراحة، فمن المفيد أن تتعرف مسبقًا على التحضير للعملية الجراحية والتخدير العام، لأن التحضير الجيد يقلل المضاعفات ويسرّع التعافي.

باختصار: الورم الغدي غير الفعال ذو الشكل المطمئن لا يحتاج غالبًا إلى متابعة بالأشعة، أما الكتل غير المحددة والإفراز الخفيف للكورتيزول فلهما خطة متابعة محددة.

من أهم ما غيرته إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء في 2016 ثم 2023 أنها أوقفت ما كان شائعًا من تكرار الأشعة والتحاليل سنويًا لسنوات طويلة لكل كتلة كظرية. فالدراسات الطويلة أظهرت أن الورم الغدي الحميد غير الفعال نادرًا ما يتحول إلى سرطان، ونادرًا ما يبدأ بإفراز هرمونات مهمة لاحقًا.

من لا يحتاج إلى متابعة بالأشعة؟

الكتلة المتجانسة التي تبلغ كثافتها 10 وحدات هاونسفيلد أو أقل قبل الصبغة، ولا تفرز هرمونات، لا تحتاج غالبًا إلى أشعة إضافية حسب إرشادات 2023. وهذا يعني أن كثيرًا من المرضى ينتهي تقييمهم بزيارة أو زيارتين، مع نصيحة بمتابعة الضغط والسكر كما يفعل أي شخص في عمرهم.

من يحتاج إلى متابعة؟

• الكتل غير المحددة الصغيرة: قد يُكتفى بصورة متابعة بعد نحو 6 إلى 12 شهرًا لمعرفة هل تكبر، أو تُجرى صورة إضافية فورًا حسب تقدير الفريق.
• الإفراز الخفيف للكورتيزول: متابعة سنوية تقريبًا للضغط والسكر والدهون والعظام، وإعادة تقييم قرار الجراحة إذا ساءت هذه الأمراض.
• مرضى الأورام الوراثية: متابعة خاصة حسب المتلازمة، تشمل التحاليل وأحيانًا الأشعة.
• الكتل في الغدتين: تقييم دوري لوظيفة الغدتين حسب الحالة.

متى يتغير القرار أثناء المتابعة؟

تذكر الإرشادات الأوروبية أن النمو الواضح للكتلة بين صورتين، كأن يزيد حجمها بنحو الخمس أو أكثر مع زيادة لا تقل عن بضعة مليمترات خلال سنة تقريبًا، يستدعي إعادة النظر في الجراحة. وكذلك ظهور علامات هرمونية جديدة، مثل ارتفاع ضغط لم يكن موجودًا أو انخفاض البوتاسيوم أو نوبات خفقان وتعرق.

خرافات شائعة

والرسالة العملية: المتابعة ليست قاعدة عامة، بل قرار مبني على صفات كل كتلة. فإذا قال لك الطبيب إن كتلتك لا تحتاج إلى متابعة، فهذا غالبًا تطبيق للإرشادات وليس إهمالًا.

باختصار: استئصال الغدة الكظرية بالمنظار (Laparoscopic adrenalectomy) هو الطريقة المعتادة لمعظم الأورام الحميدة، عبر فتحات صغيرة من البطن أو الظهر، مع ألم أقل وتعافٍ أسرع من الجراحة المفتوحة.

أُجريت أول عملية استئصال للغدة الكظرية بالمنظار عام 1992، كما نشر الجراح الكندي ميشيل غانييه وزملاؤه في مجلة نيو إنجلاند الطبية. ومنذ ذلك الحين أصبح المنظار الطريقة القياسية لمعظم أورام الغدة الكظرية الحميدة، وتوصي به إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء 2022 لأغلب المرضى عندما لا يُشتبه بسرطان غازٍ.

طرق الوصول إلى الغدة

خطوات العملية باختصار

1. التخدير العام، ووضع المريض على جنبه أو بطنه حسب الطريقة.
2. إدخال المنظار والأدوات عبر ثلاث أو أربع فتحات صغيرة.
3. الوصول إلى الغدة بعد إبعاد الكبد على اليمين أو الطحال والبنكرياس على اليسار.
4. تحديد الوريد الكظري وربطه، وهو خطوة مهمة خاصة في ورم القواتم.
5. استئصال الغدة كاملة مع الورم داخل كيس خاص، ثم إخراجها من إحدى الفتحات.
6. التأكد من عدم وجود نزف وإغلاق الفتحات.

وتستغرق العملية غالبًا من ساعة إلى ثلاث ساعات تقريبًا حسب حجم الورم وموقعه وطريقة الوصول. وفي حالات قليلة، قد يتحول الجراح من المنظار إلى الجراحة المفتوحة إذا واجه نزفًا أو التصاقات أو وجد الورم أكبر أو أكثر التصاقًا مما يُتوقع، وهذا قرار آمن وليس فشلًا.

الاستئصال الجزئي للغدة

في بعض الحالات الخاصة، مثل أورام القواتم الوراثية في الغدتين، قد يحاول الجراح استئصال الورم مع ترك جزء سليم من الغدة، لتجنب الحاجة إلى الكورتيزون مدى الحياة. وهذا خيار متخصص يُناقش في المراكز ذات الخبرة.

ما مخاطر العملية؟

• النزف، وقد يحتاج نادرًا إلى نقل دم أو تحويل إلى جراحة مفتوحة.
• إصابة الأعضاء المجاورة مثل الكبد أو الطحال أو البنكرياس أو الأوعية، وهي غير شائعة.
• التهاب الجرح أو تجمع سوائل.
• تقلبات الضغط والسكر بعد ورم القواتم.
• نقص الكورتيزول بعد أورام الكورتيزول، أو ارتفاع البوتاسيوم مؤقتًا بعد ورم الألدوستيرون.
• مخاطر التخدير العامة والجلطات.

وتظهر الدراسات أن المضاعفات أقل عند الجراحين الذين يجرون هذه العملية بانتظام، ولذلك تنصح الإرشادات بأن تُجرى في مراكز ذات خبرة في جراحة الغدة الكظرية.

باختصار: لكل نوع من أورام الغدة الكظرية تحضير خاص قبل الجراحة: حاصرات ألفا لورم القواتم، وتصحيح البوتاسيوم والضغط لورم الألدوستيرون، وخطة كورتيزون لأورام الكورتيزول.

الفرق بين عملية كظرية سلسة وعملية مضطربة يبدأ غالبًا قبل دخول غرفة العمليات بأيام أو أسابيع. فالهرمونات التي يفرزها الورم تؤثر في القلب والأوعية والأملاح والسكر، ويجب ضبطها قبل التخدير.

تحضير ورم القواتم

هذا أهم تحضير في جراحة الغدة الكظرية. فتوصي إرشادات جمعية الغدد الصماء الأمريكية 2014 بإعطاء حاصرات ألفا، مثل الفينوكسي بنزامين أو الدوكسازوسين، لمدة 7 إلى 14 يومًا تقريبًا قبل العملية، بهدف توسيع الأوعية وضبط الضغط. ثم تُضاف حاصرات بيتا لضبط النبض بعد بدء حاصرات ألفا وليس قبلها. ويُنصح المريض بزيادة الملح والسوائل في هذه الفترة، لأن الأوعية المنقبضة لفترة طويلة تتوسع، فيحتاج الجسم إلى سوائل أكثر لتجنب هبوط الضغط بعد إزالة الورم.

وقد يشعر المريض أثناء التحضير بدوخة عند الوقوف أو انسداد في الأنف، وهي آثار متوقعة لحاصرات ألفا. ويتابع الفريق الضغط جالسًا وواقفًا والنبض حتى يصل إلى الأهداف المطلوبة.

تحضير ورم الألدوستيرون

• تصحيح البوتاسيوم قبل العملية، بالحبوب أو بأدوية تحجب الألدوستيرون.
• ضبط الضغط قدر الإمكان.
• مراجعة وظائف الكلى، لأن بعض المرضى تنخفض وظائف كلاهم قليلًا بعد العملية بعد زوال تأثير الألدوستيرون.

تحضير أورام الكورتيزول

• خطة لإعطاء الكورتيزون أثناء العملية وبعدها، لأن الغدة الأخرى قد تكون خاملة.
• ضبط السكر والضغط قبل العملية.
• الوقاية من الجلطات، لأن الكورتيزول الزائد يزيد قابلية التجلط.
• الانتباه لهشاشة الجلد والعظام وسهولة الالتهاب.

التحضير العام لكل المرضى

• إخبار الفريق بكل الأدوية، خاصة مميعات الدم وأدوية الضغط والسكر.
• الإقلاع عن التدخين قدر الإمكان قبل العملية.
• تحاليل الدم وتقييم القلب والتخدير حسب العمر والحالة.
• مراجعة الأشعة مع الجراح لفهم موقع الورم وطريقة الوصول.
• اتباع تعليمات الصيام بدقة.

ولمعرفة التحضير العام لأي عملية، راجع دليل التحضير للعملية الجراحية، وعن التخدير راجع دليل التخدير العام.

باختصار: يعود معظم المرضى إلى بيوتهم خلال يوم إلى يومين بعد الاستئصال بالمنظار، وإلى نشاطهم المعتاد خلال أسابيع قليلة، مع متابعة هرمونية خاصة حسب نوع الورم.

في المستشفى

بعد استئصال الغدة الكظرية بالمنظار، يبدأ المريض عادة بالشرب والمشي في اليوم نفسه أو اليوم التالي. ويُراقب الضغط والنبض والسكر والأملاح حسب نوع الورم. وبعد ورم القواتم تحديدًا، قد يهبط الضغط أو السكر في الساعات الأولى بعد زوال تأثير الأدرينالين، ولذلك يُراقب المريض بعناية، وقد يحتاج إلى سوائل إضافية أو مراقبة في وحدة متخصصة لفترة قصيرة.

ما يُتوقع حسب نوع الورم

العودة إلى الحياة الطبيعية

• المشي من اليوم الأول، وزيادة النشاط تدريجيًا.
• الأعمال المكتبية غالبًا خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع بعد المنظار.
• تجنب حمل الأوزان الثقيلة لعدة أسابيع حسب تعليمات الجراح.
• القيادة عندما تتحرك بحرية دون ألم ولا تتناول مسكنات تسبب النعاس.
• التعافي بعد الجراحة المفتوحة أطول، وقد يمتد لأسابيع أكثر.

نقص الكورتيزول: علامات يجب معرفتها

المرضى الذين استُؤصل لهم ورم يفرز الكورتيزول، أو استُؤصلت لهم الغدتان، معرضون لنقص الكورتيزول. وتشرح إرشادات جمعية الغدد الصماء لقصور الكظر 2016 أهمية تثقيف المريض بقواعد أيام المرض. ومن علامات النقص: تعب شديد، وغثيان وقيء، وألم في البطن، ودوخة عند الوقوف، وانخفاض الضغط. وإذا اشتدت هذه الأعراض مع قيء متكرر أو تشوش، فهي أزمة كظرية تحتاج إلى حقنة هيدروكورتيزون وذهاب فوري إلى الطوارئ.

نتيجة الفحص النسيجي

تُرسل الغدة المستأصلة إلى المختبر، وتظهر النتيجة عادة خلال أيام إلى أسبوعين. وفي ورم القواتم وسرطان قشرة الكظر، يقدم التقرير معلومات تساعد في تقدير خطر الرجوع وتحديد خطة المتابعة. وناقش النتيجة مع طبيبك حتى لو كانت حميدة، لتعرف هل تحتاج إلى أي متابعة.

باختصار: بعض أورام الغدة الكظرية جزء من متلازمات وراثية، ومعرفة ذلك تغير خطة العلاج والمتابعة وقد تحمي أفراد العائلة.

معظم أورام الغدة الكظرية تحدث صدفة دون سبب وراثي. لكن ورم القواتم والورم المجاور للعقد العصبية تحديدًا يرتبطان بطفرات وراثية في نسبة ملحوظة من المرضى، ولذلك توصي إرشادات جمعية الغدد الصماء الأمريكية 2014 بمناقشة الفحص الجيني مع كل مريض بورم القواتم. كما قد يرتبط سرطان قشرة الكظر ببعض المتلازمات الوراثية، خاصة عند الأطفال.

أشهر المتلازمات الوراثية

لماذا يهم الفحص الجيني؟

• قد يغير نوع الجراحة، كاللجوء إلى الاستئصال الجزئي في الأورام الثنائية الوراثية.
• يحدد مدة المتابعة وشدتها، لأن الأورام الوراثية قد ترجع أو تظهر في أماكن أخرى.
• يكشف أورامًا أخرى مبكرًا، مثل سرطان الغدة الدرقية النخاعي في MEN2.
• يتيح فحص الأقارب واكتشاف الحاملين للطفرة قبل ظهور المرض.

وفي متلازمة MEN2، يحتاج المريض وأقاربه الحاملون للطفرة إلى متابعة الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية أيضًا. ولمعرفة المزيد عن فرط نشاط الغدد جارات الدرقية، راجع دليل فرط نشاط الغدد جارات الدرقية.

المتابعة الطويلة حسب نوع الورم

• ورم القواتم: تحليل الميتانفرينات بعد أسابيع من العملية، ثم سنويًا لسنوات طويلة، كما توصي الإرشادات، لأن الرجوع ممكن حتى بعد سنوات.
• ورم الألدوستيرون: متابعة الضغط والبوتاسيوم، وإعادة التحاليل إذا عاد الضغط إلى الارتفاع.
• ورم الكورتيزول: متابعة استعادة الغدة المتبقية لنشاطها حتى إيقاف الكورتيزون بأمان، ومتابعة العظام والسكر.
• سرطان قشرة الكظر: أشعة وتحاليل دورية ضمن خطة فريق الأورام لسنوات.
• الورم الغدي غير الفعال المستأصل: لا يحتاج غالبًا إلى متابعة خاصة بعد ظهور النتيجة النسيجية الحميدة.

باختصار: راجع طبيبك عند اكتشاف أي كتلة كظرية لإجراء التقييم الهرموني، وعند الضغط المقاوم أو نقص البوتاسيوم، واذهب إلى الطوارئ عند نوبات الضغط الشديدة أو علامات الأزمة الكظرية.

راجع الطبيب في موعد قريب إذا

• ذكر تقرير أشعة وجود كتلة في الغدة الكظرية، حتى لو لم تكن لديك أعراض.
• كان ضغطك مرتفعًا رغم ثلاثة أدوية، أو بدأ في سن صغيرة.
• ظهر انخفاض في البوتاسيوم في التحاليل دون سبب واضح.
• تكررت لديك نوبات صداع مع تعرق وخفقان وشحوب.
• لاحظت زيادة وزن في البطن والوجه مع تشققات بنفسجية وضعف في العضلات.
• كان في عائلتك ورم قواتم أو متلازمة MEN أو فون هيبل لينداو.

اذهب إلى الطوارئ فورًا إذا

• حدث ارتفاع شديد ومفاجئ في الضغط مع صداع قوي أو ألم في الصدر أو ضعف في أحد الأطراف أو تشوش في الرؤية.
• ظهرت بعد عملية كظرية علامات أزمة كظرية: قيء متكرر، وألم في البطن، ودوخة شديدة، وتشوش.
• ظهر بعد العملية نزف أو ألم شديد متزايد في البطن أو الخاصرة، أو حرارة مرتفعة.
• ضعف شديد في العضلات أو اضطراب في نبض القلب، فقد يكون بسبب اضطراب البوتاسيوم.

أسئلة تطرحها على طبيبك

• هل كتلتي تفرز هرمونات؟ وما التحاليل التي تؤكد ذلك؟
• ما كثافتها قبل الصبغة؟ وهل شكلها مطمئن؟
• هل أحتاج إلى متابعة بالأشعة؟ ومتى؟
• هل الجراحة مفيدة في حالتي، أم يمكن الاكتفاء بالمتابعة أو الأدوية؟
• هل ستُجرى العملية بالمنظار؟ ومن الجراح؟ وما خبرته في جراحة الغدة الكظرية؟
• ما التحضير المطلوب قبل العملية؟ وهل سأحتاج إلى الكورتيزون بعدها؟
• هل أحتاج إلى فحص جيني؟ وهل يجب أن يُفحص أقاربي؟

دور الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي

الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي متخصص في جراحة الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية في عمّان، ضمن تخصص جراحة الغدة الدرقية والجارات الدرقية. وهذا المقال تثقيفي لمساعدتك على فهم أورام الغدة الكظرية وطرح الأسئلة الصحيحة. أما قرار علاج ورم الغدة الكظرية، سواء بالمتابعة أو الأدوية أو الجراحة، فيُتخذ مع طبيب الغدد الصماء وجراح متمرس في جراحة الغدة الكظرية، وفريق الأورام عند الحاجة.

وإذا كانت لديك مع ورم الغدة الكظرية مشكلة في الغدة الدرقية أو الغدد جارات الدرقية، كما يحدث في بعض المتلازمات الوراثية، فيمكنك مراجعة العيادة لتقييم هذا الجانب. ولمعرفة المزيد عن الطبيب، زر صفحة الدكتور محمد عبد الوهاب الزيتاوي.